ALLEGATO C alla deliberazione di Giunta Regionale n. del DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI POSSESSO DI TITOLI DI STUDIO E DI CARRIERA

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1 2286 Bollettino Ufficiale della Regione Puglia - n. 25 del ALLEGATO C alla deliberazione di Giunta Regionale n. del DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI POSSESSO DI TITOLI DI STUDIO E DI CARRIERA (ai fini dell attribuzione del punteggio previsto dal D.P.C.M , n 298) ATTENZIONE: la dichiarazione dovrà essere redatta in modo da poter soddisfare le esigenze di valutazione della Commissione esaminatrice e di controllo da parte della Regione Puglia. Pertanto, il candidato deve compilare il presente modulo in ogni parte in stampatello o a macchima o con le modalità previste per la trasmissione informatica; barrare le caselle di interesse e sottoscrivere. Il/la sottoscritta/a Nato/a il / / / Residente nel Comune di ( ) In via n. cap. Con riferimento alla domanda di concorso pubblico, per titoli ed esami, per l inserimento nella graduatoria unica regionale per l assegnazione di sedi farmaceutiche disponibili per il privato esercizio nella Regione Puglia, Delibera di Giunta Regionale n. del, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/00 e consapevole delle conseguenze e delle sanzioni penali previste dagli artt 75 e 76 del suddetto D.P.R. in caso di dichiarazione false o comunque non corrispondenti al vero sotto la proria responsabilità DICHIARA di aver preso visione dell art. 6 del bando di concorso; di essere in possesso dei seguenti titoli di studio e di carriera: altra Laurea in conseguita presso l Università di il ; altra Laurea in conseguita presso l università di il ; Specializzazioni universitarie o borse di studio o di ricerca relative alla facoltà di Farmacia o Chimica e Tecnologia Farmaceutica, erogate ai sensi o dell art. 80 del decreto del Presidente della Repubblica 11 luglio 1980, n. 382, o dell art. 8 della legge 30 novembre 1989, n. 398:

2 Bollettino Ufficiale della Regione Puglia - n. 25 del Materia Presso l Università di Facoltà di Periodo 2. Materia Presso l Università di Facoltà di Periodo 3. Materia Presso l Università di Facoltà di Periodo 4. Materia Presso l Università di Facoltà di Periodo idoneità conseguita nel concorso per sedi farmaceutiche della provincia di estremi dell atto di approvazione della graduatoria n. del con punti ; Idoneità nazionale a farmacista dirigente conseguita presso il ; altri titoli di studio: 1. _ Durata Rilasciato da In data Note 2. _ Durata Rilasciato da In data Note

3 2288 Bollettino Ufficiale della Regione Puglia - n. 25 del Corsi di aggionamento (esclusi E.C.M.):

4 Bollettino Ufficiale della Regione Puglia - n. 25 del Titolo..... N. B. In caso di spazio insufficiente per elencare i corsi di aggioranamento non ECM procedere effettuando il numero di copie necessario della presente pagina e numerare i corsi progressivamente nello spazio.

5 2290 Bollettino Ufficiale della Regione Puglia - n. 25 del Corsi di aggiornamento (SOLO E.C.M.) - Debito formativo assolto SI NO - Numero globale dei crediti acquisiti nell ambito del programma Nazionale E.C.M. nel periodo 2002/2008: - Eventuale esenzione: (specificare la categoria) per il periodo Elencare i corsi di aggiornamento E.C.M. frequentati (indicare i corsi che soddisfano il debito formativo previsto dal Programma Nazionale)

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7 2292 Bollettino Ufficiale della Regione Puglia - n. 25 del N. B. In caso di spazio insufficiente per elencare i corsi di aggioranamento SOLO ECM procedere effettuando il numero di copie necessario della presente pagina e numerare i corsi progressivamente nello spazio

8 Bollettino Ufficiale della Regione Puglia - n. 25 del Pubblicazioni scientifiche: 1. Autore 2. Autore 3. Autore 4. Autore 5. Autore 6. Autore 7. Autore - Tutte le pubblicazioni elencate sono allegate in originale o in copia conforme all originale. - Il presente allegato C è composto da n. pagine Luogo e data Firma ( non soggetta ad autenticazione)