Intermittente o continua: revisione critica della letteratura. Dott. Colombano Sacco S.O.C. Nefrologia e Dialisi di Alessandria

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1 Intermittente o continua: revisione critica della letteratura Dott. Colombano Sacco S.O.C. Nefrologia e Dialisi di Alessandria Torino 14 Novembre 2008

2 Insufficienza renale acuta in area critica con necessità di RRT Incidenza 5 % Mortalità % (rischio IRA>non IRA)

3 Incidenza di IRA in area critica con necessità di RRT: Australia

4 Mortalità per IRA in area critica ( ) Ympa et al, AJM August 2005

5 Insufficienza renale acuta in area critica con necessità di RRT Mortalità stabile nel corso degli anni FATTORI RESPONSABILI Età Numerosità Comorbidità (IRC, DM, IPA, IC, BPCO etc.) Complessità (cardiochir.) Criticità (sepsi, MOF)

6 Trend mortalità: : USA NIS Nationwide Inpatient Sample pz con IRA pz con IRA con necessità di RRT (40,4% > > 20,3%) (41,3% > > 28,1%) WAIKAR S JASN :

7 Trend mortalità: : Australia

8 Insufficienza renale acuta in area critica con necessità di RRT Modalità di trattamento Intermittenti: emodialisi (IHD) Ibride: SLED (sustained( low-efficiency dialysis) Continue (CRRT): CVVH (emofiltrazione( emofiltrazione) CVVHDF (emodiafiltrazione( emodiafiltrazione) CVVHD (emodialisi) SCUF (ultrafiltrazione isolata)

9 EMODIALISI INTERMITTENTE (IHD) CARATTERISTICHE OPERATIVE Macchine utilizzate per la dialisi cronica Impianti di trattamento dell acqua portatili Filtri con membrane biocompatibili Durata: h Possibilmente tutti i giorni (Shiffl( H. NEJM 2002) Qb: : ml/min Qd: : 500 ml/min Na dialisato >150 meq/l Temperatura 35 C Anticoagulazione (eparina, citrato, etc.)

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11 EMODIALISI INTERMITTENTE (IHD) Dose dialitica Clearance frazionale dell urea Kt/V urea >1.2/seduta (> 6/wk wk) Rapporto di riduzione dell urea URR: (BUN pre - BUN post)/ BUN pre > 65%

12 EMODIALISI INTERMITTENTE (IHD) Vantaggi: Breve durata (> più tempo per altre procedure) Basso rischio di sanguinamento (minor uso di anticoagulante) Più efficiente nella rimozione di soluti (urea, potassio) Bassi costi Svantaggi: Richiesta di specifiche attrezzature per il trattamento dell acqua Controllo dei soluti solo temporaneo (successivi rebound) Episodi di ipotensione più frequenti (se UF elevata)

13 TRATTAMENTI CONTINUI (CRRT) CARATTERISTICHE OPERATIVE Macchine dedicate Sacche di liquido di dialisi preconfezionate sterili Filtri con membrane biocompatibili Durata > 24 h Qb: : < 200 ml/min Qd: : < 40 ml/min Anticoagulazione (eparina, citrato, etc.) Possibilità di reinfusione pre o post filtro (CVVHF, CVVHDF)

14 TRATTAMENTI CONTINUI (CRRT) Vantaggi: Non richiedono specifiche attrezzature per il trattamento dell acqua La rimozione graduale e prolungata di volume e soluti permette un miglior controllo degli stessi L ultrafiltrazione distribuita in un periodo più lungo riduce il rischio di ipotensione (migliore stabilità emodinamica) Possibilità di un adeguato supporto nutrizionale Svantaggi: Maggiore richiesta di anticoagulante ed aumentato rischio di sanguinamento Minore efficienza dialitica (compensata dalla maggior durata) Ridotta mobilizzazione del paziente Frequente interruzione del trattamento per problemi dovuti al filtro di dialisi, alla necessità di procedure diagnostiche o terapeutiche Costi più elevati (soluzioni sterili,etc.)

15 TRATTAMENTI CONTINUI (CRRT) Dose dialitica Clearance = Sieving coefficient x volume Ultrafiltrato (CVVH postdiluizione) Sieving coefficient delle piccole molecole (urea) = 1 Kurea = Qf (CVVH postdiluizione) Kurea =Qf + Qd (CVVHDF postdiluizione) La prediluizione prevede un fattore di correzione Fd = Qb x 0,7/Qf +(Qb x 0,7) Kurea = Qf x Fd (CVVH prediluizione) Kurea = (Qf( + Qd) ) x Fd (CVVHDF in prediluizione)

16 Dose dialitica: almeno 35 ml/kg/h (CVVHF postdiluizione) Volume ultrafiltrato indicizzato per il peso corporeo(kg) e il tempo (h)

17 42 ml/kg/h 59% 25 ml/kg/h 34%

18 SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS (SLED) CARATTERISTICHE OPERATIVE Macchine utilizzate per la dialisi cronica Il dialisato viene preparato come per IHD Dialisi diffusiva Filtri con membrane biocompatibili Durata: h Possibilmente tutti i giorni (almeno 5 d/wk wk) Qb: : ml/min Qd: : ml/min Anticoagulazione (eparina, citrato, etc.)

19 SUSTAINED LOW-EFFICIENCY DIALYSIS (SLED) Vantaggi: Buona efficienza nella clearance dei piccoli soluti Buona tollerabilità cardiovascolare Costi ridotti Svantaggi: Bassa clearance di soluti di maggiore dimensione Rebound post-trattamento trattamento

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21 Insufficienza renale acuta in area critica con necessità di RRT Intermittente o continua, quale modalità è da preferire?

22 CRRT vs IHD (metanalisi( metanalisi) Tonelli M AJKD 2002 Kellum JA Int Care Med 2002 Rabindranath K Cochrane Datab Syst Rev 2007 Bagshaw SM Crit Care Med 2008 Pannu N JAMA 2008 n Mode of RRT RR mortality (IC) > 600 CRRT vs IHD 0.96 ( ) 1400 CRRT vs IHD 0.93 ( CRRT vs IHD 1.06 ( ) 1.01 ( ) 1403 CRRT vs IHD 0.99 ( ) 918 CRRT vs IHD 1.10 ( ) All cause mortality All cause mortality ICU mortality Hospital mortality All cause mortality All cause mortality

23 Bagshaw et al, Crit Care Med, 2008

24 Pannu N, JAMA 2008

25 CRRT vs IHD (RCT) n Mode of RRT ICU mortality Hospital mortality Mehta RL Kidney Int 2001 Gasparovich V Renal Failure 2003 Augustine JJ AJKD 2004 Uehlinger DE NDT 2005 Vinsonneau C Lancet CAVHDF vs IHD CVVHDF vs IHD 104 CVVHF vs IHD 71.1% vs 59.6% 59.5% vs 41.5% 65.5% vs 47.6% 80 CVVHD vs IHD 67.5% vs 70% 125 CVVHDF vs IHD 34% vs 38% 47% vs 51% 360 CVVHDF vs IHD 32.6% vs 31.5% (60-day mortality)

26 166 pz: CRRT > 25 h (CAVHDF, CVVHDF) 84pz IHD > 3h 82pz Differenze nella randomizzazione: sesso maschile (83.3% CRRT vs 68.3% IHD) insufficienza epatica (42.9% CRRT vs 29.3% IHD) APACHE III score (96.4 % CRRT vs 87.7% IHD) NS: permanenza in ICU, recupero della funzione renale Costi più elevati per CRRT ($ 543 vs $ 282) ICU mortality: : 59.5% CRRT vs 41.5% IHD (p < 0.02) Hospital mortality: : 65.5% CRRT vs 47.6% IHD (p < 0.02)

27 80 pz: CVVHD 40pz IHD 40 pz (durata fino a 6 h) Alcuni interrogativi: dose target Kt/Vurea 3.6/wk sia in CVVHD che in IHD uso di membrane dialitiche low-flux durata follow up breve riduzione della MAP maggiore nei pz IHD Mortalità: : 67.5% CVVHD vs 70% IHD (p = NS)

28 125 pz: CRRT (CVVHDF prediluizione) ) 70 pz (clearance 30 ml/min) IHD 50 pz (clearance 200 ml/min) Alcuni interrogativi: differenze nella randomizzazione a seconda della disponibilità delle macchine per CRRT dose CRRT ((Qf +Qd) ) x Fd) ) circa 27 ml/kg/h (inferiore ai 42 ml/kg/h dello studio di Saudan) NS: permanenza in ICU, recupero della funzione renale ICU mortality: : 34% CRRT vs 38% IHD (p = 0.71) Hospital mortality 47% CRRT vs 51% IHD (p = 0.72)

29 HEMODIAFE STUDY 360 pz: CRRT (CVVHDF prediluizione) ) 176 pz IHD 184 pz 60-day mortality: : 32.6% CRRT vs 31.5% IHD (p = 0.98)

30 HEMODIAFE STUDYHEMODIAFE STUDY

31 HEMODIAFE STUDY

32 HEMODIAFE STUDY

33 HEMODIAFE STUDY

34 HEMODIAFE STUDY

35 HEMODIAFE STUDY Alcuni interrogativi: durata IHD 5.2 h (> HD Standard) dose CRRT (Qf( +Qd) ) circa 29 ml/kg/h (inferiore ai 42 ml/kg/h dello studio di Saudan) maggiore prevalenza di sepsi nel gruppo IHD

36 CONCLUSIONI 1 Gli studi clinici randomizzati non hanno dimostrato la superiorit ità di una metodica rispetto all altra (almeno per quanto riguarda la mortalità) Le critiche mosse nei confronti di questi (errori metodologici riguardanti la numerosità del campione, i criteri di esclusione la randomizzazione, il follow up, la dose somministrata etc.) non permettono di trarre conclusioni definitive Anche le metanalisi sono influenzate dagli stessi problemi oltre che dalla non uniformità delle popolazioni studiate e dalle differenze negli end-point considerati

37 CONCLUSIONI 2 Le varie modalità sono probabilmente tra loro complementari e non antagoniste, e possono essere utilizzate e interscambiate a seconda delle varie situazioni in rapporto alle esigenze del singolo paziente Nel trattamento dell IRA in area critica altre problematiche appaiono importanti, ad es. quando iniziare il trattamento sostitutivo (ricerca di biomarkers precoci di danno renale), la dose dialitica, l l anticoagulazione, le membrane dialitiche