Tecnica Operatoria VARION

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1 Tecnica Operatoria VARION

2 Caratteristiche e vantaggi del sistema VARION ( 1. Il chiodo omerale VARION è bilaterale ( 2. Chiodo cannulato per la messa in opera su filo guida ( 3. L angolo laterale di 7,5 permette una via d accesso senza rischi e una posizione ottimale dell impianto nell osso ( 4. Diametro prossimale di 11 mm. consente l uso di testa protesica nel caso di frattura della stessa ( 5. Sistema di bloccaggio prossimale angolato ed a scivolamento ( 6. Ottime possibilità per il fissaggio del grande e basso tubercolo e frammenti a destra o a sinistra ( 7. Viti da 4,5 mm con un filetto a profilo particolare per un buon ancoraggio nell osso sia spongioso che corticale ( 8. Dischi asolati di 10 mm per fissaggio ottimale dei tendini o dei frammenti ossei e per evitare la penetrazione della testa della vite nel caso di osso di cattiva qualità ( 9. Limitazione distale per la testa protesica di frattura (10. Diametro distale del chiodo di 8,5 e 10 mm, non è necessario alesare il canale midollare (11. Le viti ascendenti garantiscono un buon fissaggio delle corticali della testa (12. Ancoraggio distale sicuro con 3 viti (13. Punta conica rastremata per un facile inserimento (14. Sei differenti teste (15. Fissaggio ventrale della testa intraoperatoriamente (16. Alette per la fissazione addizionale della cuffia dei rotatori con materiali di sutura (17. Viti discendenti per la stabilizzazione del chiodo (18. La lunghezza del chiodo di 120 mm permette l inserzione di tutte le possibilità di bloccaggio con un solo dispositivo di mira Variante I 8 Variante II

3 ))) Sistema omerale VARION Il nuovo sistema VARION della TANTUM è flessibile e con un ottimo rapporto costo/beneficio, particolarmente adatto ai soggetti anziani con scarsa qualità ossea. In questo stadio della vita, fratture del terzo prossimale sono molto frequenti. Per le fratture sottocapitate e della testa dell omero in continuo aumento - contano circa il 70% di tutte le fratture omerali - sono disponibili oggigiorno diversi tipi di sistema intra ed extra midollare. I sistemi intramidollari senza dubbio offrono il miglior supporto biomeccanico. La maggior parte di questi sistemi sono disponibili sul mercato con inserzione ante o retrograda. L alto numero di complicanze iatrogene con l approccio retrogrado, e l aumentato rischio di frattura nel terzo prossimale, ha spinto il team della Tantum a sviluppare assieme a diversi chirurghi di vari Centri, un nuovo sistema d impianto. Questo impianto, specialmente dedicato a questa area delle fratture, è basato sull esperienza di vari trattamenti delle fratture prossimali dell omero. Il nuovo sistema VARION, con le sue due varianti, è altamente flessibile rispetto ai sistemi esistenti, poiché offre al chirurgo l opzione di passare intraoperatoriamente alla sostituzione della testa se necessario. Gli utilizzatori hanno quindi la possibilità di cambiare la loro strategia per fare ciò. Si può quindi evitare in alcuni casi la TAC pre-operatoria. Con i sistemi usuali, i costi di impianto e processo aumentano notevolmente se si rende necessario durante l intervento passare dall osteosintesi alla sostituzione protesica. L intervento diventa quindi più lungo e si aumentano sia i rischi per il paziente, che i costi di sala operatoria. Per l impianto del VARION sono disponibili strumentari altamente precisi. Indicazioni Variante I: Il sistema VARION omerale è indicato per le fratture omerali sottocapitate e per tubercolari. Indicazioni Variante II: Nel caso di fratture non ricostruibili nell anziano. Scelta degli impianti Chiodi, viti e teste sono disponibili in diverse misure secondo le varianti anatomiche. 3

4 ))) Tecnica Operatoria VARIANTE I 1. Posizionamento del paziente Posizionamento sulla sedia : il paziente è posto supino con la parte superiore del tronco alzato a 30. Per l uso dell amplificatore sul piano verticale, l arto superiore eccede il tavolo operatorio. Occorre prestare particolare attenzione affinché la diafisi possa essere mossa all indietro al fine di esporre la testa omerale ventralmente, se necessario. 2. Via d accesso Piccola incisione antero-laterale (Split del Deltoide). Dopo l incisione longitudinale del muscolo e della borsa subacromiale si divide la cuffia dei rotatori in direzione del muscolo sovraspinoso, partendo dalla grande tuberosità. 3. Apertura della cavità midollare Sotto controllo ampliscopico nel piano AP, si posiziona il filo guida lateralmente dal bordo della calotta utilizzando apposito mandrino. Nel piano sagittale, deve essere posizionato centralmente sulla grande tuberosità. Si introduce quindi il filo guida nel canale midollare (Fig. 1.1). Chiodo omerale VARION Il manicotto di protezione dei tessuti molli viene introdotto con il suo otturatore sul filo guida (Fig. 1.2). Si rimuove quindi l otturatore e, per aprire la cavità midollare prossimale, si introduce l alesatore cannulato da 12 mm. sul filo guida fino allo stop (Fig. 1.3). Fig. 1.1 Fig. 1.2 Fig

5 Fig. 2.1 Fig. 2.2 Fig. 3.1 Fig. 3.2 ~25 4. Inserimento del chiodo Si fissa il chiodo sul dispositivo di mira mediante la sua vite apposita e viene introdotto completamente nel canale midollare sul filo guida (Fig ). Sul dispositivo di mira è incorporato un repere che serve a determinare il livello di introduzione del chiodo utilizzando l amplificatore. Per evitare una sindrome da impingement, la parte prossimale del chiodo deve essere posizionata 2 3 mm sottocondrale. Grazie al repere praticato sul dispositivo di mira, la posizione laterale della vite ascendente deve essere verificata (Fig. 3.1). Si deve evitare una protusione della vite attraverso la corticale mediale. La vite deve essere posizionata 2 3 mm sotto la corticale. E importante assicurarsi che il chiodo durante tutto il processo di introduzione non si muova rispetto al dispositivo di mira. Non si deve utilizzare nessuna forzatura in nessun caso, ad esempio martellamenti, l inserimento deve essere fatto strettamente manualmente. Dopo l inserimento del chiodo, si rimuove il filo guida. Per una giusta retrotorsione, si deve posizionare il braccio angolato a 90 e, guardando l arto dall alto, il giusto posizionamento del dispositivo di mira rispetto al braccio deve formare un angolo di circa 25 (Fig. 3.2). Nota: Il cacciavite SW5, inserito nel foro ventrale del dispositivo di mira, può servire come elemento direzionale. Fig. 4 Si mantiene l ottenuta riduzione introducendo per prima la punta da trapano prossimale LM lasciata in situ mentre si inseriscono le viti ascendenti. Procedendo con l usuale tecnica di protezione delle parti molli e preparazione della cute, si introduce il manicotto Ø 9, Ø 7, L 110 con l otturatore Ø 7, L 130. Si procede quindi alla rimozione dell otturatore e si introduce il manicotto di guida Ø 3.2, L 124 nel manicotto. Si perfora la corticale con la punta da Ø 3.2, L 205 (Fig. 4). 5

6 Fig Bloccaggio del chiodo Bloccaggio distale Per il bloccaggio distale procedere come d abitudine, il manicotto Ø 9, Ø 7, L 110 con otturatore Ø 7, L 130, è guidato contro l osso (Fig ). Si rimuove l otturatore, si inserisce il manicotto di guida Ø 3.2, L 124 nel manicotto stesso, la corticale deve essere aperta con la punta Ø 3.2, L 124. I marchi sulla punta permettono la determinazione della lunghezza della vite leggendolo sulla punta della guida stessa (Fig. 5.1a). Fig. 5.1a Nota per bloccaggio bicorticale: Se la lunghezza della vite letta alla punta del trapano è contro la corticale opposta, si deve scegliere una vite che è 8 10 mm più lunga della lunghezza determinata. Fig. 5.2 Dopo la perforazione della seconda corticale, si rimuove la guida e si inserisce la vite di bloccaggio con il cacciavite SW 3.5, sempre attraverso il manicotto di protezione dei tessuti. La testa della vite tocca la corticale quando il segno sul cacciavite raggiunge il manicotto di protezione dei tessuti (Fig. 5.2a). Nota: Al fine di evitare fessurazioni, la vite distale non deve essere stretta troppo sulla corticale. Distalmente, si possono mettere sino a 3 viti per cui è sufficiente ripetere la procedura sopradescritta. Fig. 5.2a 6

7 Fig. 6 Fig. 7 Fig. 6a Fig. 6b Bloccaggio ascendente Si procede con l usuale incisione e preparazione senza danneggiare le parti molli, evitando il nervo ascellare ed utilizzando il manicotto di protezione delle parti molli Ø 9, Ø 7, L 160 dotato di otturatore Ø 7, L 180 (Fig. 6). Si rimuove l otturatore e si mantiene il manicotto ben contro l osso. La parte terminale del manicotto è angolato medialmente. Al fine di garantire un buon contatto con l osso, la linea di marcatura sulla parte laterale del manicotto deve essere diretta cranialmente e fissata con la vite di fissaggio sul dispositivo di mira. Il manicotto Ø 3.2, L 178 deve essere inserito dentro il manicotto di protezione dei tessuti e poi con la punta Ø 3.2, L 300 si fresa sino alla posizione desiderata della punta della vite ascendente. La lunghezza della vite viene determinata leggendo direttamente la misura sulla punta da trapano (Fig. 6a). Si rimuove quindi il manicotto e si introduce una vite completamente filettata attraverso il manicotto che protegge i tessuti, utilizzando il cacciavite SW 3.5. Si procede analogamente per introdurre la seconda vite ascendente. Fig. 7a Bloccaggio prossimale Con l abituale procedura di preparazione e incisione si introduce il manicotto Ø 9, Ø 7, L 110 dotato di otturatore Ø 7, L 130. Si rimuove l otturatore e si spinge il manicotto ben contro l osso, mettendo poi la guida Ø 3.2, L 124. La punta da trapano Ø 3.2, L 205 (Fig. 7), serve a perforare la corticale. La lunghezza della vite viene determinata leggendo direttamente il valore sulla punta da trapano (Fig. 7a). Al fine di evitare errori nella misura, ricordarsi di tenere sempre la guida ben contro l osso. 7

8 Fig. 8.1 Fig. 8.2 Fig. 8.3 Fig. 8.3a Fig. 9 Attraverso il manicotto di protezione si inseriscono, con il cacciavite SW 3.5, le viti di bloccaggio (Fig ). Nel caso di un osso di scarsa qualità si raccomanda l uso della rondella. Per inserire la rondella si deve rimuovere il manicotto di protezione delle parti molli molto lentamente ed attentamente, si posiziona la rondella tra il manicotto di protezione e l osso e viene fissata con la vite di bloccaggio (Fig. 8.3a). Dopo aver rimosso il dispositivo di mira (Fig. 9), si può introdurre il tappo prossimale con il cacciavite SW 3.5 (Fig. 9a). Fig. 9a 6. Trattamento post-operatorio Il trattamento post-operatorio è basato sui principi della terapia funzionale: Durata Terapia Raccomandazioni 1 2 settimane funzionalità nessuna passiva rotazione 3 6 settimane funzionalità inclusa attiva rotazione 6 mesi rimozione opzionale del chiodo Nota: Come per tutti gli alri metodi di osteosintesi, la posizione dell impianto nel caso di sistema VARION deve essere monitorato post-operativamente. 8

9 ))) Tecnica Operatoria VARIANTE II 1. Posizionamento della testa protesica Il sistema di chiodo omerale VARION permette al chirurgo l opzione di passare alla sostituzione della testa intraoperatoriamente. 2. Avvitamento o cementato Il chiodo omerale VARION con testa può essere ancorato con viti o cementato. La cementazione è raccomandabile nel caso in cui si debba sostituire la testa omerale e la cavità midollare è estremamente larga o sostanzialmente osteoporotica. La decisione di cementare il chiodo, che è di acciaio inossidabile e quindi ben compatibile con la cementazione, dipende dal chirurgo ed è raccomandato solo dopo un attenta valutazione. 3. Posizionamento del paziente Il paziente viene posizionato nello stesso modo come precedentemente descritto nel caso dell osteosintesi (V. pag. 4). Chiodo omerale VARION con testa protesica 4. Preparazione e via d accesso Il chiodo VARION viene impiantato e bloccato distalmente secondo le tecniche della Variante I. Eventualmente, le viti ascendenti ed i bloccaggi prossimali devono essere rimossi. L approccio deve essere allungato distalmente. Nota: Fare particolare attenzione al nervo ascellare che non deve essere danneggiato. Fig Il frammento della calotta deve essere rimosso o resecato, se necessario. Si posiziona il dispositivo di mira sul chiodo e lo si fissa con la sua vite di fissaggio. 5. Bloccaggio del chiodo Bloccaggio discendente Si deve bloccare in modo discendente per stabilizzare il chiodo sulla diafisi omerale. Si procede nel modo usuale, evitando attentamente il nervo ascellare ed utilizzando il solito protettore delle parti molli Ø 9, Ø 7, L 110 dotato di otturatore Ø 7, L 130 (Fig. 10.1). Si rimuove l otturatore, si introduce la guida Ø 3.2, L 124 e si procede ad aprire la corticale con la punta Ø 3.2, L 205 (Fig. 10.1). 9

10 Fig Nota: Non appena la punta da trapano intacca la corticale opposta, si determina la lunghezza della vite leggendo direttamente sulla punta da trapano la misura definita. Si deve poi scegliere una vite di 8-10 mm più lunga di quella determinata. Ricordarsi di tenere la guida ben contro l osso. Dopo aver perforato la seconda corticale, si rimuove la guida e si inserisce la vite di bloccaggio con il cacciavite SW 3.5. Si rimuove quindi il dispositivo di mira (Fig. 10.2). Fig Assemblaggio della testa protesica La vite di fissaggio della testa viene introdotta ventralmente sulla testa protesica (Fig. 11). La testa protesica, spinta sul chiodo prossimale, permette una ricostruzione anatomicamente corretta della lunghezza dell omero ed anche della retroversione dell omero. La retroversione viene fissata stringendo la vite di fissaggio in modo ben serrato con il cacciavite SW 3.5. Le tuberosità vengono fissate orizzontalmente tramite suture che corrono attorno al collo dell impianto ed attraverso le inserzioni tendinee. Punti di sicurezza possono essere posizionati ulteriormente attraverso i forellini sull aletta laterale della testa protesica. 7. Trattamento post-operatorio Il trattamento post-operatorio è basato sui principi della terapia funzionale: Durata Terapia Raccomandazioni 1 2 settimane funzionalità nessuna passiva rotazione 3 6 settimane funzionalità rotazione passiva permessa dalla 6^ settimana rinforzo attivo muscolare. Nota: Il principale obiettivo dell uso della testa protesica è di ottenere un articolazione stabile e libera da ogni dolore, particolarmente indicata per i pazienti biologicamente anziani. La posizione dell impianto deve essere controllata ad intervalli regolari al fine di controllare l eventuale mobilizzazione dell impianto. 10

11 VARION-Strumentario VARION-Componenti Mandrino Cacciavite SW Cacciavite SW 3.5, L 305 Chiodo Omerale VARION Materiale: ISO Art. No. Art. No. Dimension non sterile sterile Ø 8.5, L Ø 10, L Cannula protezione tessuti Ø 9, Ø 7, L Cannula protezione tessuti Ø 9, Ø 7, L Cannula protezione tessuti Ø 14, Ø Cannula guida Ø 7, Ø 3.2, L Cannula guida Ø 7, Ø 3.2, L Punta da trapano Ø 3.2, L Otturatore Ø 7, L Otturatore Ø 7, L Fresa cannulata Ø 12, Ø Otturatore Ø Punta di centraggio Ø 7, Ø Punta da trapano Ø 3.2, L 300 Viti interamente filettate Materiale: ISO Art. No. Dimension non sterile Ø 4.5, L Ø 4.5, L Ø 4.5, L Ø 4.5, L Ø 4.5, L Ø 4.5, L Ø 4.5, L Ø 4.5, L Ø 4.5, L Ø 4.5, L Ø 4.5, L Ø 4.5, L Vite di fissaggio VARION Materiale: ISO Art. No. Dimension non sterile L Art. No. Dimension non sterile Ø 4.5, L Ø 4.5, L Ø 4.5, L Ø 4.5, L Ø 4.5, L Ø 4.5, L Ø 4.5, L Ø 4.5, L Ø 4.5, L Ø 4.5, L Ø 4.5, L Testa protesica VARION Materiale: ISO Art. No. Art. No. Dimension non sterile sterile Ø 43, H Ø 46, H Ø 46, H Ø 49, H Ø 49, H Ø 52, H Le figure sono schematiche e non riproducono in modo preciso le misure originali. Possono intervenire cambiamenti di tecnica Dispositivo di mira Vite tieni-chiodo Tappo prossimale VARION Materiale: ISO Art. No. Dimension non sterile M Filo guida Ø 2.5, L Vassoio per Impianti (vuoto) Vassoio per Strumentario (vuoto) Rondella VARION Materiale: ISO Art. No. Dimension non sterile Ø

12 tantum AG Memellandstraße 2 D Neumünster Fon Fax info@tantum-ag.de tantum Tecnica Operatoria VARION B 04/03