MVE:Gestione clinica e diagnostica differenziale

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1 MVE:Gestione clinica e diagnostica differenziale Nicola Petrosillo INMI L. Spallanzani La malattia da virus Ebola (MVE) è caratterizzata dall insorgere improvviso di febbre e malessere generale, accompagnata da altri sintomi aspecifici come mialgie, cefalea, vomito e diarrea. Tra i pazienti con MVE, il 30-50% ha sintomi emorragici più o meno importanti, dalle emorragie congiuntivali, alle epistassi, fino a forme più gravi. Dal 1976 ci sono stati più di 20 epidemie di febbri emorragiche virali in Africa Centrale, la maggior parte dei quali causati da Ebola (specie Zaire) causa della più elevata percentuali di decessi tra i casi (fino al 90% in alcuni episodi) WHO 2014 Baize S et al. NEJM 2014

2 La fornitura di assistenza medica a pazienti critici con MVE può essere difficile in qualsiasi istituzione sanitaria, specialmente in quelle a risorse-limitate (in termini di personale, attrezzature e dispositivi). Gli operatori sanitari hanno il dovere di fornire la migliore assistenza per garantire la sopravvivenza dei pazienti ed eventualmente una terapia di supporto e palliativa, e al tempo stesso di evitare la trasmissione dell infezione ad altri pazienti e al personale sanitario stesso.

3 Un assistenza inadeguata a pazienti con MVE o una mancanza di accurata comunicazione può portare ad una certa riluttanza da parte della popolazione interessata al problema ad identificare ed isolare possibili pazienti. Tutto ciò può rendere difficile il triage comunitario e la ricerca dei contatti con possibili effetti negativi sul controllo di focolai epidemici. Caratteristiche cliniche delle infezioni da virus responsabili di febbri emorragiche (Ebola, Marburg, Lassa, CCHF) Le manifestazioni cliniche iniziali sono aspecifiche e possono simulare altre infezioni più comuni (influenza, gastroenterite, infezione delle vie urinarie, malaria, dengue, febbre tifoide etc.) rendendo difficile una diagnosi precoce. Per questo motivo è importante avere una chiara definizione di caso ed espandere la diagnostica differenziale anche ad altre cause di febbre e sintomi aspecifici.

4 Sebbene si parli di febbri emorragiche, la presentazione clinica in queste malattie comprende fenomeni emorragici in meno della metà dei casi confermati di MVE. Peraltro le manifestazioni emorragiche sono tardive e si verificano in una fase avanzata di malattia. Tuttavia, oltre alla distinzione tra sintomi della fase precoce e avanzata di malattia, è importante ricordare che i pazienti possono ricorrere all assistenza medica in differenti momenti del decorso clinico della loro malattia. La gravità della malattia può dipendere da vari fattori: - Presenza di co-morbidità - Risposta immune dell individuo - Modalità e durata di esposizione - Dose infettante - Fase di infezione del caso

5 La MVE in genere inizia con una sindrome similinfluenzale con febbre e profonda astenia, spesso accompagnata da artralgie, mialgie, cefalea, anoressia e, talora, singhiozzo. Questa sintomatologia è spesso seguita da sintomi gastrointestinali: nausea, vomito e diarrea. Talora i pazienti lamentano disfagia I fenomeni emorragici sono in genere tardivi e in genere di modesta entità. Qualora il sanguinamento è grave, esso è spesso interno, rendendo difficile la diagnosi.

6 Caratteristiche cliniche precoci della MVE Intensa stanchezza, astenia Comparsa improvvisa di febbre (sopra il 38 C ascellare) Cefalea Mialgia Artralgie Singhiozzo Congiuntivite (1/3 casi) Nausea ed anoressia Mal di gola e disfagia Dolore addominale Diarrea (sanguinolenta o meno) I sintomi possono spesso sovrapporsi o non svilupparsi tutti insieme Caratteristiche cliniche tardive della MVE Confusione ed irritabilità Crisi convulsive Dolore toracico Diarrea (acquosa o sanguinolenta) Vomito (talora emorragico) Rash cutaneo Sanguinamento interno o esterno Aborto nelle gravide Distress respiratorio Shock Nella fase tardiva la febbre può essere assente, ovvero si può avere un periodo di iperpiressia seguito da ripresa febbrile (andamento bifasico)

7 Caratteristiche del sanguinamento (interno ed esterno) -Stillicidio da punti di prelievo -Epistassi -Ecchimosi, petecchie -Ematemesi -Emottisi -Emorragia gengivale -Emorragia congiuntivale -Sanguinamento vaginale non spiegabile -Ematuria I pazienti con MVE possono presentarsi in shock per una emorragia (attenzione: può essere interna!) o per una sepsi (shock settico). La fisiopatologia e la terapia intensiva di supporto per MVE è la stessa delle infezioni batteriche, malaria ed altre cause di shock settico Il supporto intensivo è la sola modalità di gestione clinica con impatto positivo sull outcome del paziente Lo shock emorragico può derivare da un quadro complesso di emorragia+cid+sepsi.

8 Disidratazione Ciò che più frequentemente presentano i pazienti con MVE è la disidratazione da: -Febbre -Vomito -Diarrea -Ridotta assunzione di liquidi e cibi (anoressia, disfagia, cefalea, dolori addominali). In questi casi, valutare l idratazione della cute e somministrare liquidi con elettroliti (se il paziente può bere, favorire la via orale). Principles of clinical management Currently EVD patients can be managed only with a supportive treatment; clinicians should be skilled in recognizing timely the severity of the disease and the appearance of complications, including internal bleeding. Symptom management, control of pain and psychological support are an important component of the global treatment.

9 Principles of clinical management EVD patients are sometimes affected by other infections (e.g. malaria, dengue, etc ) or other comorbidities that should be recognized and eventually treated. Careful monitoring of vital signs and early recognition of complication is required for EVD patients; the level of care and interventions required varies across the spectrum of disease severity, including complex management of septic shock and palliation when indicated. Principles of clinical management The clinical management of EVD patients, especially if they are critically ill, is sometimes challenging, because health care workers should provide them the best medical care to improve patient survival, but also to provide symptom relief and palliation when required, and should also minimize the risk of transmitting this infection to other patients and healthcare workers within to the facility where the patients is cared for.

10 Treating symptoms and signs of EVD Fever should be controlled by the use of paracetamol, 1 gram every 4 6 hours - no more than 4 grams in 24 hours should be given. All anti-febrile medications that can affect platelet count (aspirin, diclofenac, ibuprofen, etc ) should be avoided. Broad spectrum antibiotics (i.e. amoxicillinclavulanate, 1gx3 daily per os) can be empirically given in order to treat any superimposed bacterial infection Treating symptoms and signs of EVD - Mild pain should be controlled with paracetamol; if pain is moderate/severe use morphine (morphine sulphate mg every 4 hours, increased by 30% 50% if pain persists. - Reduce the dosage in elderly patients and in those patients with respiratory symptoms); avoid aspirin, diclofenac and ibuprofen for platelet effects.

11 Treating symptoms and signs of EVD Dehydration due to fever, vomiting or diarrhoea should be early recognized and treated. If the patients can drink, they should be counseled to drink at least 3 litres per day (if not controindicated by co-morbidites); oral rehydration solutions can be added in case of diarrhoea and vomiting. In case of vomiting, antiemetic medications may provide some relief and facilitate oral rehydration. For adult, give chlorpromazine mg, 4 times daily IM or orally or metoclopramide 10 mg IV/ orally 3 times daily until vomiting stops. Treating symptoms and signs of EVD Severe dehydration should be treated with IV fluid immediately: Ringer s lactate solution or normal saline solution should be given once or more according to the hydration status, blood pressure and pulse rate. Patients should be reassessed every 1-2 hours od the hydration status.

12 Treating symptoms and signs of EVD Dyspepsia can be treated in adults by giving omeprazole 20 mg orally daily. Seizures should be carefully approached; if symptoms are prolonged give diazepam preferably rectally (20 mg in adults) or intravenously. Phenobarbital should be later given for avoiding further convulsions. Acute bleeding leading to signs of haemorragic shock should be timely treated with wholy blood transfusion and supportive care Treating symptoms and signs of EVD Septic shock should be treated as usually with an intensive care support, according with general principles of managing patients with septic shock: - manage airways - give oxigen - give IV fluid rapidly - give IV empirical antimicrobials withing 1st hour - trat underlying cause - if systolic blood pressure is lower tha 90 mmhg and signs of inadequate perfusion after fluid resuscitation are present, consider vasopressors - monitoring, recording and responding.

13 Un attenta anamnesi che includa, oltre ai rilievi epidemiologici (storia di contatti a rischio), le terapie in corso, l assenza di profilassi, co-morbidità, etc.. è essenziale nella corretta valutazione di tutti i pazienti che giungono in PS e specialmente di quelli provenienti da zone con focolai di MVE. Se necessario servirsi di mediatori linguistici. Spiegare correttamente ai pazienti le misure da tenere, le modalità di un eventuale isolamento e la corretta igiene respiratoria. Anamnesi Dati personali, numero di telefono, residenza Eventuali familiari, altre persone con cui è venuto in contatto (indirizzi, telefoni) Da dove proviene? Da quanto tempo? Che zone precise ha visitato? E stato in precedenza vaccinato (febbre gialla, febbre tifoide, etc..)? Profilassi antimalarica? Ha avuto contatti con sospetti o con contatti di MVE? Tipo e modalità di esposizione? Ha partecipato a riti funerari nei paesi interessati? Da quanto tempo ha la sintomatologia?

14 Sintomatologia Febbre: caratteristiche, T C, da quanto tempo!_! Vomito!_! Diarrea!_! Astenia!_! Mialgie!_! Artralgie!_! Singhiozzo!_! Congiuntivite!_! Nausea!_! Mal di gola e disfagia!_! Dolore addominale!_! Diarrea (sanguinolenta o meno)!_! Altri fenomeni emorragici (descrivere)!_!. Corso di formazione per formatori sulla malattia da virus Ebola per i medici dei servizi di Pronto Soccorso del Lazio Istituto Nazionale per le Malattie Infettive (INMI) Lazzaro Spallanzani, Roma 22, 23,