Trattamento antiaggregante orale oltre i 12 mesi. Contro..

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1 Trattamento antiaggregante orale oltre i 12 mesi. Contro.. Convention della Cardiologia Lombarda Como 31 Marzo-1 Aprile Nuccia Morici SS UTIC/ SC Cardiologia 1-Emodinamica ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano

2 I termini del problema PROTEZIONE DA TROMBOSI INTRASTENT (mandatory DAPT) = PREVENZIONE DELL INFARTO MIOCARDICO SPONTANEO «possibly beneficial» DAPT Intensità e durata della terapia antitrombotica

3 «Una storia di quattro decadi» Terapia antipiastrinica testata contro la restenosi/trombosi 1977: Grüntzig, asa e anticoagulante 1988: aspirina e dipiridamolo testati come agenti antirestenosi (Schwartz, NEJM) 1995: aspirina e ticlopidina (1 mese) dopo impianto ottimale di BMS (Colombo, Circulation) 2000: aspirina e clopidogrel superiori per sicurezza ed efficacia (Bertrand, Circulation) 2001: FIM Cypher asa e clop x 60 gg 2003: SIRIUS asa e clop x 90 gg Meta:Nordmann,Camenzind Bern-Rotterdam Registry FDA: DAPT dopo DES 12 mesi basata su opinioni esperti

4 «Una storia di quattro decadi» 1986: BMS First-Generation, Durable Polymer DES (2003) Second-Generation, Durable Polymer DES (2008) Third-generation DES without durable Polymer (2009) last generation Bioresorbable Scaffolds (2013) DEVICE ADVANTAGE CONCERNS Bx Velocity sirolimus Express paclitaxel LIBERTE paclitaxel Reduced early restenosis Late-catch up phenomenon Late in-stent restenosis Malapposition Early and late stent fracture Neo-athrosclerosis CoCr everolimus CoCr zotarolimus (E-ZES) CoCr zotarolimus (R-ZES) Thinner struts and less proinflammatory polymer coating: low subacute and late definite ST rates permanent polymer evoking hypersensitivity reactions,chronic inflammation and neo-atherosclerosis remained a limitation of this technology Biolimus Sirolimus Everolimus Novolimus Paclitaxel Biodegradable polyimer polymer-free DES Permanent metallic remants preclude surgical revascularization, prevent expansive remodelling, poly-l-lactic acid(plla) magnesium Restore vessel integrity; favorable effect on blood flow; alow vasomotor function are not completely free from subacute thrombosis and similar risk factors for metallic stents should be considered Morici N et al Current Pharmaceutical Design, 2017, 23, 1-12

5 «Una storia di quattro decadi» Durata DAPT in discussione 2009: il trial DAPT inizia l arruolamento 2010: il primo RCT di confronto con una DAPT prolungata (12 vs >12 mo) (Park, NEJM) 2012: il primo RCT SAPT vs DAPT (6 vs 24 mo) (Valgimigli, Circulation); prima metanalisi durata DAPT (Cassese, Eur Heart J); Abbott, 3 mesi DAPT sicuri per Xience DAPT in discussione (monoterapia P2Y 12 ) 2010: ticagrelor e prasugrel inclusi nelle linee guida ESC 2013: il trial GLOBAL LEADERS inizia l arruolamento 2015: il trial TWILIGHT inizia l arruolamento 2015: il trial STOPDAPT-2 inizia l arruolamento DAPT in discussione in pazienti con rischio tromboembolico 2013: PIONEER AF-PCI 2014: REDUAL PCI

6 «A paradigm shift» RAZIONALE DELLA DURATA DELLA DUPLICE TERAPIA ANTIAGGREGANTE PROTEZIONE DA TROMBOSI INTRASTENT PREVENZIONE DELL INFARTO MIOCARDICO SPONTANEO «mandatory DAPT» «possibly beneficial» DAPT: a matter of debate

7 «A paradigm shift» Three, six, or twelve months of dual antiplatelet therapy after DES implantation in patients with or without acute coronary syndromes: an individual patient data pairwise and network meta-analysis of six randomized trials and patients Tullio Palmerini et al. Eur Heart J month DAPT, but not 6-month DAPT, was associated with higher rates of MI or ST in ACS, whereas no significant differences were apparent in stable patients. Short DAPT was associated with lower rates of major bleeding compared with 1-year DAPT, irrespective of clinical presentation. All-cause mortality was not significantly different with short vs. long DAPT in both patients with stable CAD and ACS.

8 «Cosa Fare: ACC/AHA 2016»

9 Yin & Yang J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:

10 Basso potere di discriminazione «Only a modest number of publications reported adequate quantification of the model s capacity to discriminate the outcome of interest (just 63% reported a c-statistic) and even fewer reported a measure of calibration to help readers understand how the model s predictions are compared with observed event rates (only 36% reported a Hosmer Lemeshow statistic or a calibration plot) the latter being critically important in prospectively using models to tailor treatment to risk».

11 PEGASUS Un IMA 1-3 anni prima, almeno 50 nni e uno dei seguenti: age of 65 years or older diabetes mellitus requiring medication a second prior spontaneous MI, multivessel coronary artery disease chronic egfr <= 60 ml per minute

12 Assenza di evidenze pazienti (ACS 33%). Età, globuli bianchi, emoglobina, pregresso sanguinamento, creatinina clearance ischemia (myocardial infarction, definite stent thrombosis or stroke) bleeding (TIMI major or minor) 25% Costa F, Lancet 2017

13 «Conclusioni» Stent related outcomes Patient related outcomes Il burden di patologia cardiovascolare «residua» dopo un evento coronarico è ancora elevato con ricorrenza di eventi nel 21% dei casi I dati attuali indicano che il prolungamento della duplice terapia antiaggregante oltre un anno con cardioaspirin e ticagrelor nei soggetti con precedente infarto miocardico e un favorevole rapporto beneficio- rischio possa essere indicato, ma il modello «ottimale» di rapporto rischio beneficio è ancora da definire Il prolungamento della duplice terapia antiaggregante potrebbe essere una, ma non l unica, delle armi terapeutiche disponibili

14 Grazie