DATI ANAGRAFICI (del compilante genitore o tutore): Cognome e Nome. Codice Fiscale. Data nascita Sesso. Comune nascita Prov. Comune residenza CAP

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1 ACCERTAMENTO DEGLI STATI DI INVALIDITÀ CIVILE ED HANDICAP, DELLE CONDIZIONI VISIVE, DEL SORDOMUTISMO E DELLA DISABILITA PER MINORE DI 18 ANNI O INTERDETTO Alla ASL della provincia di Como - Commissione Medica per l'accertamento degli stati di Invalidità Civile, delle Condizioni Visive e Sordomutismo Distretto Socio Sanitario di DATI ANAGRAFICI (del compilante genitore o tutore): Cognome e Nome Codice Fiscale Data nascita Sesso Comune nascita Prov Comune residenza CAP Via/P.zza n. Telefono: nella sua qualità di del minore o interdetto sotto indicato DATI ANAGRAFICI (del minore di 18 anni o interdetto): Cognome e Nome Codice Fiscale N Tessera Sanitaria Data nascita Sesso Comune nascita Prov Comune residenza CAP Mod.:PREV/SML/AIC 02 - rev. 2 pag. 1 di 5

2 Via/P.zza n. Tel.: Professione: Stato Civile: Eventuale diverso recapito dove si desidera ricevere la corrispondenza: CHIEDE che il predetto minore o interdetto venga sottoposto ad accertamento sanitario, ai sensi dell art. 11 della Legge 24 dicembre 1993, n. 537 e del relativo regolamento (DPR 21 settembre 1994, n. 698) per il [ ] riconoscimento [ ] aggravamento dell'invalidità civile quale: [ ] INVALIDO CIVILE ai sensi della legge 30 marzo 1971, n 118 e successive modifiche e integrazioni - indicare ai soli fini dell'art. 1, comma 3, della legge 15 ottobre 1990 n. 295, se minorato psichico [ ] SI [ ] NO; [ ] CIECO CIVILE ai sensi della legge 27 maggio 1970, n 382 [ ] SORDOMUTO ai sensi della legge 26 maggio 1970, n 381 [ ] PORTATORE DI HANDICAP ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n 104 [ ] PERSONA DISABILE ai sensi della legge 12 marzo 1999, n 68 e (accertamento riservato esclusivamente ai successive modifiche e integrazioni soggetti in età lavorativa) (inserimento lavorativo dei disabili) (avvertenze: selezionare la casella corrispondente al riconoscimento richiesto) Nel caso si barri la sola casella "portatore di handicap" o "persona disabile" e in tutti i casi per cittadini stranieri muniti di permesso di soggiorno compilare il modello solamente fino alla lettera d). Con lo scopo di ottenere i benefici che la legge prevede in relazione allo stato di invalidità civile o alla minorazione che sarà riconosciuta da codesta Commissione; sin d ora CHIEDE con la presente istanza che gli/le siano concessi i benefici economici eventualmente spettanti in relazione alla percentuale di invalidità o alla minorazione riconosciuta. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro nel caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 (Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) Mod.:PREV/SML/AIC 02 - rev. 2 pag. 2 di 5

3 che il predetto minore o interdetto, DICHIARA a) è nato (VEDI DATI ANAGRAFICI) b) è cittadino: [ ] Italiano [ ] dell'unione Europea [ ] Straniero Se straniero ai sensi del D.Lgs 25 Luglio 1998 n. 286 e del DPR 31 agosto 1999 n Regolamento di attuazione del Testo Unico sull'immigrazione - in possesso di: [ ] permesso di soggiorno scadente il gg/mm/aaaa [ ] carta di soggiorno rilasciata il gg/mm/aaaa c) è residente (VEDI DATI ANAGRAFICI) d) che le infermità per le quali richiede il riconoscimento dell invalidità civile non dipendono da cause di guerra, di lavoro o di servizio. e) [ ] di svolgere attività lavorativa; [ ] di essere occupato, ai sensi della Legge 68/99 e del D.Lgs 276/03, presso cooperative sociali e nell ambito di convenzioni quadro ; [ ] di non svolgere attività lavorativa. (barrare la casella che interessa solo per i richiedenti di età compresa tra 18 e 64 anni) DA COMPILARE SOLO PER INTERDETTI DI ETA' INFERIORE AI 65 ANNI, MINORI E CIECHI f) [ ] non ha percepito nell'anno scorso redditi lordi propri calcolati agli effetti dell'irpef g) [ ] ha percepito nell'anno scorso redditi lordi propri calcolati agli effetti dell'irpef per un ammontare di derivanti da A) Pensione corrisposta: da categoria B) Attività lavorativa C) Rendita derivante da h) non è ricoverato in istituto ( per fini riabilitativi o in reparti di lungodegenza). i) è ricoverato in istituto (per fini riabilitativi o in reparti di lungodegenza ). In caso affermativo Indicare il luogo del ricovero Indicare la data del ricovero e se la retta di ricovero è a TOTALE carico di Ente Pubblico: [ ] Si [ ] No Mod.:PREV/SML/AIC 02 - rev. 2 pag. 3 di 5

4 DA COMPILARE SOLO PER MINORI FREQUENTANTI SCUOLE PUBBLICHE O PRIVATE, A PARTIRE DALL'ASILO NIDO O I CENTRI SOTTOINDICATI frequenta dal al - la scuola - il centro ambulatoriale o il centro diurno specializzato nel trattamento terapeutico, nel recupero o nella riabilitazione accreditato dalla Regione Lombardia [ ] Si [ ] No - il centro di formazione o addestramento professionale Il sottoscritto si obbliga a comunicare sotto la sua responsabilità ai sensi dell art 2 comma 3 Legge n. 289 dell 11/10/1990 la cessazione della frequenza del minore assistito. DICHIARA INOLTRE CHE IL PREDETTO j) (da compilare solo per gli interdetti) è titolare di indennità percepita per cause di guerra, lavoro o servizio (art. 1, comma 4 L. 508/88): [ ] Si [ ] No k) [ ] desidera riscuotere le eventuali provvidenze economiche spettanti presso l ufficio postale di Via eventuale c.c. postale (indicare lo stesso Ufficio Postale ove vengono riscosse eventuali altre pensioni INPS) [ ] desidera riscuotere le eventuali provvidenze economiche spettanti tramite accredito in conto corrente bancario (indicare lo stesso Istituto Bancario ove vengono riscosse eventuali altre pensioni INPS) Il/la sottoscritto/a: si impegna a comunicare tempestivamente le eventuali variazioni relative al ricovero in istituto, alle condizioni economiche, ai cambiamenti anagrafici e a ogni altro evento che modifichi le dichiarazioni rese ai fini della erogazione di eventuali provvidenze economiche. DICHIARA di essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali e sensibili di cui al D.Lgs n.196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali e successive modificazioni e integrazioni, avverrà solo ai fini istituzionali e nei limiti della normativa richiamata. Mod.:PREV/SML/AIC 02 - rev. 2 pag. 4 di 5

5 ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA: [ ] CERTIFICATO MEDICO attestante la natura delle infermità invalidanti rilasciato in data gg/mm/aaaa da [ ] DOCUMENTAZIONE SANITARIA INTEGRATIVA in copia (cartelle cliniche, referti di visite specialistiche o di indagini diagnostiche strumentali) che verrà trattenuta dall ufficio ricevente e conservata nel rispetto della tutela della riservatezza dei dati di natura sanitaria. [ ] FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA', DEL CODICE FISCALE E DELLA TESSERA SANITARIA DEL MINORE O INTERDETTO [ ] per i cittadini stranieri non appartenenti alla comunità europea: - permesso di soggiorno* (ai fini del riconoscimento dei benefici non economici) o - carta di soggiorno* (ai fini del riconoscimento dei benefici economici). * (attenzione: deve essere allegata copia che verrà trattenuta dall'ufficio ricevente) data FIRMA Mod.:PREV/SML/AIC 02 rev. 2 pag. 5 di 5