Trattamento Medico dell Angina Stabile. Degenza Cardiologica Medico-Chirurgica Direttore Prof N. Marchionni AOU- Careggi

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1 Trattamento Medico dell Angina Stabile Stefano Del Pace Antonio Martellini Degenza Cardiologica Medico-Chirurgica Direttore Prof N. Marchionni AOU- Careggi

2 Nessun conflitto di interessi con le aziende produttrici di farmaci o device impiegati nell angina

3 Definizione di angina «stabile» L esordio dell angina pectoris rappresenta sempre, per definizione, un momento di instabilità: successivamente la forma, se non evolve verso eventi coronarici maggiori oppure mostra remissione clinica, può entrare nella forma cosiddetta stabile o cronica. Confusione terminologica e nosografica con «cardiopatia ischemica stabile» e «cardiopatia ischemica cronica»

4 Paolo C 73 aa. FRCV: ipertensione, fumatore (10 sigarette/die) APR: 03 ictus lacunare. Claudicatio classe IIa. APP: Da 2 mesi dolore retrosternale basso da sforzo, con dispnea e segni di attivazione neurovegetativa; risoluzione sintomi a riposo dopo pochi minuti. Mai dolore a riposo EcoTT: VSn nei limiti per dimensioni e funzione, assenza valvulopatia

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7 Quindi Paolo ha una angina da sforzo con una diagnosi clinica Non sono necessari altri test per iniziare una terapia di base Nessuno studio funzionale potra mai negare la diagnosi

8 TERAPIE in tutti i pazienti con angina Cessazione del fumo, correzione obesita, terapia diabete Aspirina Riduzione della pressione <120\85 ( SPRINT NEJM 2015) Statine con potenza > 30% Statine con potenza > 50% in alcuni studi hanno ridotto gli episodi anginosi

9 Paolo tuttavia vorrebbe conoscere la sua prognosi L angina stabile e una condizione clinica benigna?

10 EHJ 2014

11 Modelli strumentali ESC 2013

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13 10003 pazienti. Probabilità pretest media Atypical angina 70% Primary end point: CV events (death, myocardial infarction, hospitalization) Functional test 66% nuclear stress test

14 Stress testing, compared with CTA, is preferred as the first diagnostic strategy 50% of 12% of patients in functional testing who performed angiography at 90 days had no coronary obstruction

15 Il valore del dato angiografico Califf Circulation 2004

16 Gravita della stenosi concetto diverso da vulnerabilita della placca Dissocazione tra gravita angiografica (ma anche clinica) di una stenosi e ateroma sottostante e sua tendenza a divenire una placca instabile L aterosclerosi e una malattia sistemica con interessamento coronarico diffuso La terapia medica ha cambiato la biologia e la storia naturale della malattia aterotrombotica.

17 Paolo esegue test ergometrico negativo massimale a 120 watt

18 Stratificazione del rischio

19 Strategia di trattamento basata sulla valutazione del rischio

20 Studi clinici randomizzati sulla strategia nei pazienti con angina stabile CABG vs «terapia medica» PCI (BMS) vs terapia medica «parziale ( ) PCI vs terapia medica ottimale (OMT) dal 2000 ad oggi ( soprattutto COURAGE e FAME 2)

21 COURAGE TRIAL, OMT VS PCI

22 Risultati COURAGE Screening pazienti

23 Courage Medical terapy: 1. Metoprololo, amlodipina, isosorbide mononintrato (soli o in combinazione) 2. Lisinopril o Losartan 3. Aggressive terapy to lower LDLc

24 Terapia medica nel FAME 2 ASA 80 to 325 mg Metoprolol 50 to 200 mg (or any other beta-1 selective blocker alone or in combination with a Ca-channel blocker or a long-acting nitrate) Lisinopril 5 mg or more (or another ACE inhibitor or angiotensin II receptor blocker) Atorvastatin 20 to 80 mg (or another statin of similar potency alone or in combination with exetimibe to less LDL level to less than 70 mg per deciliter)

25 La terapia medica e altamente efficace

26 Angina stabile, terapia medica

27 15603 patients prior MI cohort, n= 4772 Known atherothrombotic cohort, n= 7804 risk factors alone cohort, n=2101 Patients (n= 926) with a history oh heart failure were excluded

28 Prior MI cohort

29 Known atherothrombotic cohort

30 FARMACI DI II LINEA

31 Ranolazina: un farmaco metabolico

32 1185 patients Primary end point: average number of episodes per week Ranolazine (n= 462) vs Placebo group (1 or 2 antianginal therapies) JACC 2013

33 Ranolazine was more effective than placebo in reducing the primary outcome of average weekly angina episodes, as well as average weekly sublingual nitroglycerin use.

34 Angina stabile e Ranolazina, RIVER-PCI trial ICR: at least one lesion 50% in prior PCI No Ischemia demonstration after PCI Circulation 2016

35 2651 patients 1332 Ranolazine group 1319 placebo group FU a 644 days Primary end point: time from randomisation to the first occurrence of ischaemia-driven hospitalization with or without revascularisation

36 Ivabradina: rallentamento delle frequenza cardiaca in ritmo sinusale

37 Beautiful Trial: angina limitante e FE <40 % End Point primario: Mortalita CV e ospedalizzazioni per infarto miocardico o insuff. cardiaca EHJ 2009

38 Signify trial : angina senza insufficienza cardiaca Target FC b\m End point primario: mortalita cardiovascolare e infarto miocardico NEJM 2014

39 NEJM 2016

40 A fronte delle linee guida, qual e il comportamento reale? In quali casi siamo disposti a rinunciare a conoscere l anatomia coronarica? Quando ci fidiamo della terapia medica?

41 Limiti degli studi OMT vs 1) Pazienti selezionati rivascolarizzazione 2) Randomizzazione solo dopo coronarografia 3) Rate di cross-over particolarmente elevato (33-42%) 4) Non obbligatoria documentazione di ischemia 5) Uso di tecnologie vecchie (es: BMS vs DES) 6) OMT piu aggressiva di quella consueta nella pratica clinica 7) Varie metanalisi e registri con risultati contaddittori

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45 Discussione con Paolo sulla importanza del quadro angiografico data anche la recente insorgenza dell angina e l interessamento aterosclerotico pluridistrettuale

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47 La subocclusione del TC avrebbe escluso Paolo da qualsiasi studio ad oggi sulla terapia medica nella angina stabile Unica scelta accettabile: rivascolarizzazione

48 Conclusioni I La angina da sforzo e una realta nosografica assai diversificata e puo avere una incidenza non trascurabile di complicanze anche nel breve periodo. La caratterizzazione del rischio su base puramente clinica e utile ma difficilmente completa Nell angina stabile nessuno studio clinico sulla terapia medica ha fatto a meno del quadro coronarico. Possiamo farlo noi nella pratica clinica? Attendiamo i dati dello studio ISCHEMIA

49 Conclusioni II La terapia medica ottimizzata e una base di partenza irrinunciabile e deve essere perseguita e ottenuta in tutti i pazienti. Una parte fondamentale e rappresentata dal controllo aggressivo dei fattori di rischio Conoscere il quadro angiografico non deve significare automaticamente rivascolarizzazione dato che la terapia medica e efficace e che non esiste una dimostrazione di maggiore efficacia della PCI nella riduzione di morte e infarto miocardico