DICHIARA. che il progetto d impresa da insediare allegato prevede un investimento complessivo pari ad

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1 Comune di Volterra SETTORE 2 - Sistemi Informativi e Ufficio Unico Gare Ufficio Unico Gare Modello 1 DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DELLE AREE NEL PIANO PER INSEDIAMENTI PRODUTTIVI (P.I.P.) DI SALINE DI VOLTERRA E SUCCESSIVA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETÀ AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR. N.445/2000 AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI VOLTERRA Oggi, addì (inserire la data di sottoscrizione della presente dichiarazione) Il sottoscritto nato a il residente in Via n a) nella sua qualità di rappresentante legale dell impresa/associazione di imprese denominata con sede legale in via n. che svolge l attività di CHIEDE l assegnazione del lotto di terreno (specifica il numero del lotto e la superficie urbanistica) all interno del Piano per Insediamenti Produttivi della frazione di Saline di Volterra, per l insediamento della seguente attività produttiva (descrizione sommaria dell attività da insediare con specificazione, se del caso, delle superfici coperte necessarie e della loro destinazione): e pertanto P.zza dei Priori 1, VOLTERRA (PI) - Tel. 0588/ Fax 0588/ Codice Fiscale

2 DICHIARA Che la presente domanda per l assegnazione del lotto viene presentata al fine di (barrare la casella che interessa): insediarvi una nuova impresa di fatto; trasferirvi una unità produttiva esistente ma non localizzata sul territorio del comune di Volterra; ampliare l attuale dimensione di azienda già esistente sul territorio non comunale. ampliare l attuale dimensione di azienda già esistente sul territorio comunale. trasferirvi una unità produttiva esistente localizzata sul territorio comunale in zona residenziale trasferirvi una unità produttiva esistente localizzata sul territorio comunale in zona non residenziale; Che il progetto d impresa da insediare allegato prevede una occupazione complessiva di n. unità, intendendo con ciò il numero delle persone che saranno direttamente assunte dall impresa in pianta stabile in seguito all insediamento oggetto della presente richiesta (escluse pertanto le unità operative per le quali si prevede il trasferimento da altri impianti produttivi o da altre aziende di proprietà o ricollegabili al legale rappresentante firmatario della presente richiesta). Che il progetto d impresa da insediare prevede (barrare la casella che interessa): autorizzazione integrata ambientale ex D.Lgs. n. 152/2006 e s.m.i.; valutazione di Impatto Ambientale ex L.R. n. 79/1998 e s.m.i.; fase di Verifica ex L.R. n. 79/1998 e s.m.i; attività non soggetta a vincoli. Che il progetto d impresa da insediare allegato prevede l installazione dei seguenti impianti per l utilizzo di energie rinnovabili (specificare la stima di potenza dell impianto): che il progetto d impresa da insediare allegato prevede un investimento complessivo pari ad Che per la realizzazione del programma d investimenti per la realizzazione del progetto aziendale da insediare nel lotto oggetto della presente domanda si prevedono mesi dalla data di acquisizione dell area. Dichiara inoltre, consapevole del fatto che in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, verranno applicate, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti:

3 Comune di Volterra SETTORE 2 - Sistemi Informativi e Ufficio Unico Gare Ufficio Unico Gare Barrare la casella che interessa che l azienda o società non è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell art. 12-sexies del D.L. 8 giugno 1992, n. 306, convertito con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, né, quindi, affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario; che l azienda o società è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell art. 12-sexies del D.L. 8 giugno 1992, n. 306, convertito con modificazioni, dalla Legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidata ad un custode o amm.re giudiziario o finanziario in data Barrare uno dei 4 punti a) DICHIARA ALTRESI a) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del paese in cui è stabilito, e di non aver in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e di non trovarsi in stato di sospensione dell attività commerciale; a) che sono cessate le incapacità personali derivanti da sentenza dichiarativa di fallimento o di liquidazione coatta con la riabilitazione civile, pronunciata dall organo giudiziario competente in base alle condizioni e con il procedimento già previsto dal capo IX (artt ) del R.D., n. 267/42 (legge fallimentare) oppure a seguito di sentenza dell organo giudiziario competente emessa, a chiusura della procedura concorsuale, ai fini della cancellazione del nominativo del ricorrente dal pubblico registro dei falliti e della cessazione di ogni incapacità civile derivante dalla dichiarazione di fallimento (nell ipotesi in cui tale sentenza sia emessa dopo l entrata in vigore del D.Lgs n. 5/2006 riforma delle procedure concorsuali); a) che è venuta meno l incapacità a contrarre già prevista nel caso di amministrazione controllata (art. 187 e s.s. legge fallimentare) e prevista nel caso di concordato preventivo (art. 160 e s.s. legge fallimentare come novellata dal D.Lgs. n. 5/2006) per revoca (art. 192 legge fallimentare) o per cessazione dell amministrazione controllata (art. 193 legge fallimentare), ovvero per chiusura del concordato preventivo attraverso il provvedimento del giudice delegato che accerta l avvenuta esecuzione del concordato (artt. 185 e 136 legge fallimentare) ovvero di risoluzione o annullamento dello stesso (art. 186 legge fallimentare); a) che si è concluso il procedimento dell amministrazione straordinaria di cui al d.lgs., n. 270/99; b) che l impresa risulta iscritta al Registro delle Imprese presso la competente Camera di Commercio, Industria, Agricoltura e Artigianato di, con il n. in data e che l impresa è una. c) che la carica di LEGALE RAPPRESENTANTE dell impresa è ricoperta da: P.zza dei Priori 1, VOLTERRA (PI) - Tel. 0588/ Fax 0588/ Codice Fiscale

4 nome cognome luogo e data di nascita quale (indicare eventuali altre persone designate a rappresentare l impresa come risultano depositate presso la stessa CCIAA) nome cognome luogo e data di nascita quale nome cognome luogo e data di nascita quale d) che nei confronti dell impresa istante, non ricorrono le cause ostative di cui alla L , n. 575 e successive modifiche ed integrazioni e che le stesse non ricorrono neppure nei confronti delle persone dei legali rappresentanti e degli eventuali componenti l organo di amministrazione; e) che l impresa rappresentata è in regola con gli obblighi concernenti le dichiarazioni ed i conseguenti adempimenti in materia di contribuzione sociale, previdenziale ed assistenziale secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza e di non essere interdetto alla contrattazione con la Pubblica Amministrazione a seguito di provvedimento emanato ai sensi dell art. 14 del D.Lgs. n. 81/2008; f) di accettare senza condizione o riserva alcuna tutte le disposizioni contenute nel bando di assegnazione; g) di essere a conoscenza delle norme fissate nel vigente regolamento comunale per le assegnazioni delle aree per insediamenti produttivi e commerciali e di accettarne integralmente il contenuto, nonché delle Norme Tecniche di Attuazione del P.I.P. approvato con delibera di C.C. n. 38/2009; h) di essere a conoscenza in particolare degli artt. 10 e 11 del suddetto regolamento disciplinanti le penalizzazioni da applicare nel caso di mancato rispetto, nella realizzazione del progetto d impresa, di quanto dichiarato riguardo agli elementi di valutazione contenuti nel bando, secondo le percentuali di variazione assegnate sempre all interno dello stesso bando; i) di essere a conoscenza delle norme urbanistiche, ivi comprese quelle contenute nel piano particolareggiato, che regolano le aree oggetto della presente assegnazione e delle prescrizioni ed indirizzi contenuti nella relazione di fattibilità geologica e nello studio ideologico-idraulico di supporto al P.I.P. di Saline di Volterra; j) di aver preso visione dello stato dei fatti e dei luoghi interessati dal presente procedimento nonché della planimetria indicante la suddivisione in lotti dell area e la loro identificazione numerica (planimetria allegata alla delibera di C.C. n. 38 del 29/09/2009 Tavola PA07). k) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lvo n. 196/2003, che i dati personali raccolti, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che al riguardo comportano tutti i diritti previsti dal Decreto medesimo. l) che l impresa istante: (barrare il caso che ricorre) è in possesso dei finanziamenti concessi in base a leggi regionali o nazionali o di iniziative CEE come sotto precisato: NON è in possesso dei finanziamenti concessi in base a leggi regionali o nazionali o di iniziative CEE.

5 Comune di Volterra SETTORE 2 - Sistemi Informativi e Ufficio Unico Gare Ufficio Unico Gare m) che l impresa istante: (barrare il caso che ricorre) si trova nelle condizioni di precedenza di cui all art. 7 del presente bando in quanto non si trova nelle condizioni di precedenza di cui all art. 7 del presente bando. n) Che l impresa istante ha avuto negli anni precedenti il seguente volume d affari: o Anno 2011 o Anno 2012 Volterra, lì Nome e Cognome (in stampatello) FIRMA Non autenticare la firma ma allegare copia di documento di identità in corso di validità per ogni firmatario N.B. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, anche la presente istanza di partecipazione e dichiarazione unica sostitutiva di certificazioni dovrà recare la sottoscrizione di tutti i legali rappresentanti, firmatari congiunti, dell impresa, nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere accluse per ciascuno dei firmatari. ed inoltre SI IMPEGNA 1. con la partecipazione alla presente procedura e con la sottoscrizione della presente, a sottoscrivere, in caso di assegnazione di un lotto, l atto di assegnazione nei modi e nei tempi previsti per legge, consapevole che il mancato rispetto di tale impegno comporta la decadenza dell assegnazione medesima. 2. a fornire all amministrazione comunale, dietro esplicita richiesta, ogni dato ed informazione tesi a completare ed integrare la presente istanza; Volterra, lì Nome e Cognome (in stampatello) FIRMA Non autenticare la firma ma allegare copia di documento di identità in corso di validità per ogni firmatario P.zza dei Priori 1, VOLTERRA (PI) - Tel. 0588/ Fax 0588/ Codice Fiscale

6 N.B. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, anche la presente istanza di partecipazione e dichiarazione unica sostitutiva di certificazioni dovrà recare la sottoscrizione di tutti i legali rappresentanti, firmatari congiunti, dell impresa, nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere accluse per ciascuno dei firmatari.