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1 Bando per il sostegno ai processi di brevettazione delle imprese della provincia di Piacenza Anno 2009 MODULO DI RENDICONTAZIONE Data spedizione. Data ricezione... Prot. CCIAA PC... Spazio riservato all ufficio Il sottoscritto..nato a.... il.residente nel Comune di.. via..... Codice fiscale in qualità di titolare legale rappresentante dell impresa ragione sociale. n. REA CCIAA Piacenza. iscritta in data.. Sede legale Via/piazza... CAP. Comune. Frazione... Tel.. Fax cellulare (facoltativo)..partita IVA. codice fiscale Codice ATECO del settore di appartenenza Ai sensi degli artt. 47 e 48 del DPR 445 del 28/12/20000, consapevole delle responsabilità penali a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci rese nella presente istanza o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità (art.76 del DPR 445/2000) ai fini della liquidazione del contributo a sostegno della brevettazione - Anno 2009, di cui alla deliberazione di Giunta camerale del 26 gennaio 2009; DICHIARA che l impresa è nel pieno e libero esercizio dei propri diritti non essendo in stato di fallimento; che l impresa non ha subito protesti nel corso degli ultimi due anni;

2 di aver preso visione dell informativa sulla privacy di cui all art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 disponibile all indirizzo internet la regolarità del pagamento del diritto annuale e quella contributiva, secondo le vigenti norme; la regolarità, anche sotto il profilo fiscale, e la completezza del rendiconto; che gli investimenti, dettagliatamente elencati, riguardano effettivamente ed unicamente il progetto per il quale la Camera di commercio di Piacenza ha concesso il contributo di cui trattasi; di non aver ottenuto altre agevolazioni pubbliche aventi ad oggetto le stesse spese; che i costi sono indicati al netto di IVA e di eventuali altre imposte, delle spese notarili, degli interessi passivi, degli sconti, dei costi per materiali di consumo e delle spese per la manutenzione e la riparazione; di non aver beneficiato, nell esercizio finanzario in corso e nei due precedenti, di agevolazioni in regime de minimis che, sommate alla presente, superino i limiti del regime de minimis applicato; al riguardo si elencano qui di seguito gli aiuti in regime de minimis di cui si è usufruito nell esercizio finanziario in corso e nei due esercizi precedenti (chi non ha usufruito di alcun contributo in regime de minimis deve barrare la tabella con la scritta NULLA) DESCRIZIONE DELL AGEVOLAZIONE DE MINIMIS DATA DI CONCESSIONE IMPORTO IN EURO TOTALE di aver depositato domanda di (deposito n. del..) domanda di registrazione di modello o disegno (deposito n. del..) sostenendo le seguenti spese (ai sensi dell art.5 del bando): Tipologia di depositato nazionale europeo internazionale nazionale estero nei seguenti Paesi Spese sostenute Deposito di domanda di brevetti nazionale presso UIBM - Ministero Sviluppo Economico anche tramite Ufficio Brevetti - Camera di Commercio Importo netto IVA Fattura/ricevuta (numero e data)

3 C) Costi per ricerche di anteriorità e/o novità riferite all aggetto delle domande di Totale A) + B) + C) Deposito di domanda di brevetti europei presso l ufficio brevetti di Monaco (Germania) ai sensi della convenzione del europeo Monaco di Baviera del 5 ottobre 1973 C) Costi per ricerche di anteriorità e/o novità riferite all aggetto delle domande di Totale A) + B) + C) Deposito di domanda di brevetti internazionali PCT (Patent Cooperation Treaty) presso la sede di Ginevra dell OMPI ai sensi della convenzione di Washington del 1970 C) Costi per ricerche di anteriorità e/o novità riferite all aggetto delle domande di Totale A) + B) + C) Deposito di domanda di brevetti nazionali in altri paesi esteri C) Costi per ricerche di anteriorità e/o novità nella misura massima del 30% delle spese ammissibili di cui ai punti A) e B) riferite all aggetto della domanda di Totale A) + B) + C) Tipologia di modello o disegno registrazione nazionale di modelli o disegni registrazione comunitaria di modelli o disegni registrazione internazionale di modelli o disegni registrazione nazionale estera nei seguenti Paesi Spese sostenute Deposito di domanda di registrazione nazionale di modelli o disegni presso UIBM - Ministero Sviluppo Economico anche tramite Ufficio Brevetti - Camera di Commercio C) Costi per ricerche di anteriorità e/o novità riferite all aggetto delle domande di Totale A) + B) + C) Deposito di domanda di presso la sede di Importo netto IVA Fattura/ ricevuta(numero e data)

4 Alicante dell UAMI ai sensi del Regolamento CE n.6/2002 del Consiglio, del 12 dicembre 2001, su disegni e modelli comunitari C) Costi per ricerche di anteriorità e/o novità riferite all aggetto delle domande di Totale A) + B) + C) Deposito domanda di presso la sede di Ginevra dell OMPI ai sensi dell Hague System for the internazional registration of industrial designs C) Costi per ricerche di anteriorità e/o novità riferite all aggetto delle domande di Totale A) + B) + C) Deposito di domanda di brevetti nazionali in altri paesi esteri C) Costi per ricerche di anteriorità e/o novità nella misura massima del 30% delle spese ammissibili di cui ai punti A) e B) riferite all aggetto della domanda di Totale A) + B) + C) ALLEGA Copia delle domande di nazionale, europeo, internazionale e nazionale estero, ovvero delle domande di a livello nazionale, comunitario, internazionale o nazionale estero, oggetto della richiesta di contributo o idonea documentazione che dimostri l avvenuto deposito. Il sottoscritto, inoltre DICHIARA che in relazione al presente bando, ai sensi e per gli effetti dell art.6, lettera g/bis del DPR 605/73: il contributo è da assoggettare alla ritenuta d acconto del 4% disposta dall articolo 28 c.2 del DPR 600/73 OPPURE il contributo NON è da assoggettare alla ritenuta d acconto del 4% disposta dall articolo 28 c.2 del DPR 600/73, per i seguenti motivi.. inoltre, INDICA le seguenti modalità di liquidazione del contributo richiesto, assumendosi ogni responsabilità in merito all esattezza dei dati riportati ed impegnandosi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni:

5 bonifico bancario Istituto di credito filiale/agenzia CODICE IBAN paese (alfab) CIN 1 CIN 2 Cod. ABI Cod. CAB Numero di C/C di 12 caratteri Accredito sul conto corrente postale n Il sottoscritto prende atto che la Camera di commercio di Piacenza procederà, sulla base dell apposito regolamento, a controlli a campione sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive presentate. Qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decadrà dai benefici conseguenti alla dichiarazione mendace, ferme restando le responsabilità penali. Data Firma.. IL PRESENTE DOCUMENTO POTRÀ ESSERE REDATTO IN MODALITÀ CARTACEA CON SOTTOSCRIZIONE AUTOGRAFA NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE, CORREDATA DALLA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ VALIDO DEL RICHIEDENTE (ART. 38 DEL DPR 445/2000) ED INVIATO A MEZZO POSTA O CONSEGNATO A MNAO; IN MODALITÀ TELEMATICA CON SOTTOSCRIZIONE DIGITALE. IL DOCUMENTO FIRMATO DIGITALMENTE POTRÀ ESSERE TRASMESSO COME ALLEGATO AL SEGUENTE INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA: SI PRECISA CHE SARANNO RITENUTE AMMISSIBILI ESCLUSIVAMENTE LE DOMANDE INVIATE DA UNA CASELLA DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA L INFORMATIVA SULLA PRIVACY DI CUI ALL ART. 13 DEL D.LGS. 196/03 È DISPONIBILE ALL INDIRIZZO INTERNET

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