Modelli di riabilitazione lessicali e sublessicali San Marino 2012 Convegno: «Imparare, questo è il problema»

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1 Modelli di riabilitazione lessicali e sublessicali San Marino 2012 Convegno: «Imparare, questo è il problema» Francesca Scortichini psicologa Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

2 Riabilitazione specialistica Intervento specifico, condotto da uno specialista della rieducazione (neuropsicologo o logopedista) con obbiettivi, tempi e modalità ben definiti e con verifica dell efficacia ed efficienza del trattamento stesso. L efficacia è legata alla precocità, all intensità e alla frequenza degli interventi per i quali il riabilitatore può avvalersi della collaborazione di famiglia e scuola. Il contenuto della riabilitazione si differenzia dalla didattica scolastica normale e speciale per metodi e modalità ed è guidato da modelli neuropsicologici, cognitivi e linguistici propri.

3 Approccio incentrato sul deficit Numerosi autori (1) (2) oggi concordano nell utilizzare un approccio alla riabilitazione incentrato sul DEFICIT. Questo orientamento prevede una diagnosi accurata del funzionamento di componenti cognitive necessarie per elaborare l informazione stimolo e può suggerire caso per caso la scelta da fare per l intervento (3). Condizione fondamentale per decidere un tipo di riabilitazione piuttosto che l altro è la valutazione della velocità di lettura di lista di parole, non parole e brano (per stabilire il profilo di funzionamento) il rilevamento del numero di errori la motivazione del soggetto, della famiglia e del riabilitatore (4). (1) Vio e Mattiuzzo 2005, Cornoldi 1991; 2007; (2) Vio e Tressoldi 2002 (3) Job e Rapagnani, 1996 (4) Stella et al, 2011.

4 La lettura Attività cognitivo-linguistica complessa alla realizzazione della quale concorrono diversi sottosistemi che possono essere danneggiati selettivamente (Coltheart 1987). La DISLESSIA EVOLUTIVA non è un disturbo unitario, con un'unica eziologia ma si presenta come un insieme eterogeneo di profili funzionali che si differenziano perché possono avere meccanismi deficitari sottostanti diversi per esempio difficoltà di accesso lessicale, di sintesi fonemica o di analisi visiva. Il profilo funzionale di uno stesso bambino si modifica nel tempo in funzione di una sua evoluzione spontanea o guidata (Stella 1996). Ci sono dunque variabili inter-individuali e intra-individuali che possono agire; ne deriva che è concettualmente improbabile che un unico trattamento possa andare bene per tutte le occasioni.

5 Parola Scritta Analisi ortografica o sistema di analisi visiva Modello neuropsicologico dei processi di lettura (Coltheart,1987) Lessico Ortografico Sistema Semantico Sistema di conversione grafema-fonema Lessico Fonologico Buffer Fonemico parola letta 5

6 Modello a due vie (Coltheart, 1987): trattamento sublessicale-lessicale. Il modello postula che lettura possa realizzarsi attraverso due percorsi funzionalmente distinti necessari rispettivamente per la lettura di parole irregolari e non parole. Nel primo caso le parole vengono lette attraverso un riconoscimento diretto della loro struttura ortografica (parole ad alta frequenza), la successiva assegnazione di un significato e il recupero dell etichetta verbale dal lessico fonologico-> via lessicale. Nel caso di non parole o parole non conosciute dal soggetto la struttura verbale della parola deve essere assemblata pezzo a pezzo attraverso la conversione grafema-fonema e la successiva fusione dei singoli fonemi; in questo caso la parola può essere pronunciata prima di conoscerne il significato -> via fonologica. Nella condizione di dislessia evolutiva è possibile che sia compromessa solo la via fonologica, solo quella lessicale o entrambe. In trattamento dipende da «dove» si vuole agire.

7 Nuove evidenze Dal 2000 ad oggi sono stati pubblicati molti lavori che mostrano gli esiti di trattamenti rieducativi. Indipendentemente dalla tipologia del trattamento si è visto che : è possibile ottenere cambiamenti clinicamente significativi anche con una situazione iniziale particolarmente deficitaria (1) dunque un bambino con disturbo severo può avvicinarsi alle prestazioni di un soggetto con un disturbo mediolieve (2). Si possono ottenere importanti cambiamenti anche frequentando la scuola secondaria di primo grado, quindi il fattore classe non è penalizzante (1). È possibile ottenere cambiamenti significativi con una media di 7-8 ore al mese di trattamento, anche in 2-3 mesi (1). A parità di ore al mese di trattamento si possono ottenere cambiamenti equivalenti sia seguendo un trattamento ambulatoriale sia domiciliare (Allemandri et al., 2007, Alborghetti 2008). (1) (3) (1) Allemandri et al., 2007 (2) Vio e Mattiuzzo, 2005 (3) Alborghetti 2008

8 Ma quando il miglioramento può dirsi significativo? Secondo Kazdin (1999) occorre che vengano rispettati i seguenti criteri: 1. Il miglioramento della funzione sottoposta a potenziamento deve risultare stabile ai successivi controlli di follow-up (almeno 3-6 mesi) 2. Occorre considerare clinicamente migliorata una condizione che superi quella attesa dalla cosiddetta evoluzione naturale (criterio oggettivo quantitativo) 3. Un intervento produce miglioramento clinicamente significativo se esso è considerato positivo ed è rilevato chiaramente dall utente e/o dai suoi genitori e insegnanti tramite semplice intervista o risposta ad un questionario (criterio clinico qualitativo)

9 Criterio oggettivo quantitativo velocità-accuratezza Sulla base dell evoluzione naturale del processo di lettura nei normolettori e nei dislessici (1)(2) è possibile paragonare il livello ottenuto a seguito della riabilitazione ed avere un idea del miglioramento In un anno scolastico i dislessici guadagnano in velocità la metà dei normolettori; quindi 0,3 sill/sec nella lettura di materiale dotato di significato (parole e testo), mentre solo 0,15 sill/sec nella lettura di non parole. Per quanto riguarda il parametro correttezza, sia nei training di lettura che di scrittura, un criterio clinico potrebbe essere quello della riduzione al 50% del numero degli errori (3). Il parametro correttezza è quello che meglio si modifica in rieducazione favorito anche dalla regolarità del rapporto tra ortografia e fonologia nella nostra lingua. Alcune considerazioni possono essere fatte relativamente al la qualità dell errore: fonologici vs ortografici. (1) Stella, Faggella e Tressoldi, 2001 (2) Tressoldi, Stella e Faggella 2001 (3) Tressoldi, Vio 2008

10 Criterio soggettivo qualitativo Considerare gli aspetti emotivi e cognitivi relativi alla percezione di sé (autoefficacia) è importante in virtù della reciproca influenza delle due dimensioni (neuropsicologica e psicologica). Gli indici qualitativi di cambiamento rappresentano sicuramente un settore poco studiato ma vista l influenza di variabili emotive, relazionali e relative alla sensazione di efficacia rispetto al cambiamento della funzione sottoposta a training vale la pena soffermarvisi. Se entrambi i parametri (oggettivo e clinico) si modificano il miglioramento è totale, altrimenti solo in maniera parziale la situazione si è evoluta (1). (1) Tressoldi, Vio 2008

11 QUESTIONARIO SULLE CONSEGUENZE DEI DISTURBI SPECIFICI DELL APPRENDIMENTO (Tressoldi e Vio, 2008) Necessità di aiuto: «Quante volte necessita (hai bisogno) di aiuto quando deve (devi), leggere?» Genitori-Insegnanti Sempre Quasi sempre Quasi mai Mai Utente Sempre Quasi sempre Quasi mai Mai Emozioni correlate: «Che tipo di emozioni prova (provi) quando legge (leggi)?» Molto negative Negative Neutre Positive Molto positive Uso extrascolastico: «Quanto legge (leggi) oltre a quanto richiesto dagli insegnanti?» Autoefficacia: «Come si (ti) valuta (valuti) come lettore?» Cambiamenti riferiti dopo il trattamento Rispetto all inizio del trattamento, come giudica /chi attualmente la velocità (accuratezza) di lettura (ortografia, calcolo scritto, mentale), di.? Valutazione del:

12 Programma di rieducazione sub-lessicale: SILLABE E un programma informatico domiciliare di potenziamento della lettura senza supporto lessicale; prevede una presentazione di sillabe o morfemi sullo schermo che il b.no ha il compito di leggere nel più breve tempo possibile cercando di non fare errori. L operatore rileva i risultati dell utente affiancandolo durante gli esercizi e utilizzando una semplice interfaccia tramite mouse. All inizio prevede per gli stimoli un unico punto di fissazione, poi differenti, poi viene creata una condizione di affollamento visivo. La sua caratteristica principale è l autoadattività: prevede un test di ingresso poi adattamento automatico a seconda dei risultati dell utente (regole di avanzamento basate sulla zona ottimale di apprendimento). Il percorso è organizzato su 116 livelli. E possibile un controllo a distanza da parte del riabilitatore (piattaforma RI-DI).

13 Dati di efficacia: Sillabe (Stella et al. 2011) Campione: 14 soggetti diagnosticati DE dalla terza alla quinta primaria Modalità di utilizzo: minuti al giorno, 7 giorni su 7 per un periodo di 8 settimane. I dati mostrano un significativo miglioramento della velocità (supera l evoluzione naturale) e una correttezza che si avvicina molto alla norma (sebbene la percentuale di miglioramento dell accuratezza non raggiunga il 50%). Rispetto ai criteri di Kazdin (1999) non è stato completamente soddisfatto il criterio qualitativo rispetto all efficacia del trattamento (non autonomia né uso spontaneo della lettura).

14 Training di lettura 40 brani razionale e modalità di utilizzo (Scortichini, Stella e Morlini, 2011) I brani sono disposti su due livelli di complessità (scuola primaria e secondaria di primo grado) principalmente seguendo l indice di Gulpeace (complessità sintattico grammaticale). Le parole contenute nei brani fanno parte del vocabolario di base della lingua italiana di Tullio De Mauro. In particolare esse sono contenute nelle categorie: vocabolario fondamentale e vocabolario di alto uso. Vocabolario e sintassi sono dunque gli indici principali per valutare la complessità dei testi Lo scopo è quello di potenziare la via lessicale ampliando e rinforzando il repertorio lessicale del b.no avvalendosi anche dell anticipazione contestuale. Riproducendo il compito naturale viene allenato anche l inseguimento visivo. Indicazioni di utilizzo: leggere un brano al giorno, tre volte di seguito per cinque giorni alla settimana. Tempo totale del trattamento 8 settimane.

15 Training di scrittura 20 brani: razionale e modalità di utilizzo (Scortichini, Stella e Morlini, 2011) I brani (dettati) corrispondono ai testi scelti per il primo livello del training di lettura. Lo scopo è quello di diminuire il numero di errori attraverso un compito di decisione lessicale che a lungo andare favorisce la stabilizzazione di un lessico ortografico. Indicazioni di utilizzo: dettare per 15 minuti il materiale proposto con modalità incalzante. Successivamente, l operatore, senza coinvolgere il bambino, applica a fine riga tanti asterischi (*) quanti sono gli errori contenuti nella riga stessa. Spetta al bambino ricercare autonomamente le parole scorrette e correggerle riscrivendole sotto il dettato stesso. L impegno quotidiano è di 5 giorni a settimana per un totale di 7 settimane di trattamento.

16 Il Campione Totale bambini: 53 Sesso: 29 maschi 24 femmine Età : dagli 8 ai 13 anni Diagnosi: Disortografia e/o Dislessia Evolutiva (conforme alle indicazioni date dalla consensus conference del 2011 sui D.S.A.) Training di lettura: 36 bambini Training di scrittura: 17 bambini

17 sill/sec Numero errori Valutazione di efficacia del training di lettura (Scortichini,Stella e Morlini, 2011) valutazione efficacia 40 brani (velocità) valutazione efficacia 40 brani (accuratezza) 3 2,5 2 1,5 +0,28 1,85 1,57 1,11 +0,15 1,26 1,88 +0,37 2, ,78-3,11 5, ,67 8,33 10,72-4,5 6, ,5 2 0 PROVA 2 PROVA 3 MT 0 PROVA 2 PROVA 3 MT S/S PRE S/S POST E PRE E POST Livello di significatività α <= 0,05

18 Ma il miglioramento non potrebbe essere dovuto alla normale evoluzione dell abilità di lettura? Un confronto tra campioni non appaiati. (Scortichini, Stella e Morlini, 2011) evoluzione lettura in normolettori/dislessici non trattati/ dislessici trattati 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,5 0,28 0,58 0,28 0,15 0,37 0,35 0,18 0,27 parole s/s (guadagno md) non parole s/s (guadagno md) testo s/s (guadagno md) 0,1 0 Normolettori 12 mesi DE trattati 40 brani2 mesi DE non trattati 12 mesi

19 Diminuzione media errori Valutazione di efficacia del training di scrittura (Scortichini, Stella e Morlini, 2011) 15 evoluzione della scrittura dopo il trattamento Scrittura Dim.Err. P. Dim.Er. NP Dim.Err. D 10 MD tot 4,7 0,9 9,6 MD 20 b 3,3 0,7 9,4 5 MD b 7,3 1,1 9,8 0 medie Totali medie 20 brani medie brani tipo di trattamento Effetto del doppio training Dim.Err.P Dim.Err.D Dim.Err.NP Livello di significatività α <= 0,05

20 Conclusioni Tutti i programmi di riabilitazione presentati hanno soddisfatto il criterio quantitativo di efficacia per il parametro velocità. Nonostante la riabilitazione BRANI sia tipo sperimentale e lo studio effettuato preliminare anche a causa del campione non particolarmente numeroso, gli esiti della riabilitazione ci spingono ad andare avanti. Essi mostrano un significativo miglioramento della via lessicale soprattutto nel compito ecologico di lettura del brano oltrechè un significativo miglioramento della via fonologica (conseguenza inaspettata) probabilmente perché i brani contengono anche parole non appartenenti al magazzino lessicale dei bambini esaminati. Da approfondire l effetto del doppio training nel compito di scrittura. Sono in via di raccolta i dati circa il follow-up (criterio oggettivo e soggettivo).

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