Identificazione precoce dei soggetti a rischio DSA ed efficacia di un intervento abilitativo metafonologico

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1 r i e n t a m e n t i d e l l a r i c e r c a Identificazine precce dei sggetti a rischi DSA ed efficacia di un intervent abilitativ metafnlgic Un screening reginale Stefan Franceschi, Enric Savelli e Giacm Stella Il presente lavr di ricerca, basat sulle raccmandazini della Cnsensus Cnference per le iniziative di screening, prpne un mdell di intervent per l individuazine e la prevenzine precce dei DSA in prima classe primaria rganizzat in tre fasi successive. I risultati cnsentn di affermare che un training abilitativ di tip metafnlgic, nelle prime fasi di acquisizine del cdice scritt, cnsente di prdurre un cambiament «clinicamente significativ» in circa il 65% dei bambini in difficltà nell apprendiment della scrittura. Inltre, le misure di sensibilità e di specificità della prva del dettat delle 16 parle smministrata a gennai rispett alla capacità di prevedere psitivamente difficltà di scrittura e lettura a maggi indican la necessità di intrdurre una prva di lettura a maggi che indaghi selettivamente i prcessi di decdifica in lettura; quest element impne di ricllcare gli screening sui DSA in un ttica che tenga in dvuta cnsiderazine l apprendiment evlutiv della lettscrittura e quindi integri prve che valutin selettivamente scrittura e lettura. Parle chiave: DSA, identificazine precce della dislessia, screening dislessia, training abilitativ metafnlgic. Early identificatin f subjects at risk fr SLD and the efficacy f a meta-phnlgical habilitative interventin: A reginal screening Summary This research, based n the recmmendatins f the Cnsensus Cnference fr screening initiatives, prpses an interventin mdel fr the early detectin Edizini Ericksn Trent Vl. 8, n. 3, ttbre 2011 (pp ) 247

2 Vl. 8, n. 3, ttbre 2011 and preventin f specific learning disabilities in grade 1, rganized int three successive phases. The results appear t shw that an habilitative training f meta-phnlgical skills, in the early stages f acquisitin f the written cde, can prduce a «clinically significant» change fr abut 65% f children in difficulties in learning t write. Mrever, sensitivity and specificity measures f the «16 wrds test» indicate that the test administered in January fails t predict accurately the difficulty f reading in May and thus indicates the need fr a reading test in May t investigate selective prcesses in reading decding; this impses a rethinking f the screening f DSA in a perspective that must take int accunt the develpmental curse f reading and writing separately, therefre selectively incrprating tests suited t assess bth reading and writing Keywrds: SLD, early identificatin f dyslexia, dyslexia screening, habilitative training f meta-phnlgical skills. Intrduzine Anche se l apprendiment della lingua scritta è un prcess che richiede l espsizine a un sistema frmale di istruzine, che si cmpleta entr un due anni di sclarizzazine, a secnda delle specificità del sistema rtgrafic che cstituisce una particlare lingua, le strutture neurfunzinali che median quest apprendiment fann parte della dtazine cstitutiva dell individu e in quest sens sn presenti fin dalla nascita (Deahaene, 2004), e una lr precce disrganizzazine malfunzinament pssn essere tra le cause del successiv manifestarsi del disturb di lett-scrittura (McCandliss e Nble, 2003). Anche se il disturb in quant tale nn può per definizine manifestarsi prima del cmpletament del prcess di apprendiment del cdice scritt e la diagnsi cnvenzinalmente nn viene effettuata prima del termine del secnd ann di sclarizzazine, si stann accumuland crescenti evidenze che una previsine abbastanza accurata della sua insrgenza può essere anticipata già nella età presclare (Badian,1995; Blachman, 1984; Byrne e Fielding-Barnsley, 1989; Catts et al., 2001; Feltn e Brwn, 1990; Lundberg et al., 1980; Lyytinen et al., 2006; Scarbrugh, 2005; Schatschneider et al., 2002) e prbabilmente fin dalla primissima infanzia (Guttrm et al., 2010). L rigine neurbilgica (Cnsensus Cnference, 2007; Lyn et al., 2003), versimilmente genetica (Penningtn, 1999), del disturb è ampiamente ricnsciuta, ma nn esistn per ra marker bilgici per identificarl cn sicurezza prima dell inizi del nrmale percrs di istruzine frmale, anche perché i fattri genetici interagiscn cn vari tipi di fattri ambientali (Cnsensus Cnference, 2007; Termine et al., 2010) nel determinare le diverse traiettrie evlutive che l espressine del disturb assumerà nei diversi sggetti. Pertant, ad ggi la sua identificazine dipende essenzialmente da misure cmprtamentali di varia natura, ma sprattutt da prve che richiedn al sggett di leggere e scrivere. Anche se, quindi, nella cmunità clinica è cnvenzinalmente accettat che la diagnsi nn pssa essere effettuata prima del termine del secnd ann della scula primaria «tuttavia, 248

3 S. franceschi, e. savelli e g. stella Identificazine precce dei sggetti a rischi DSA ed efficacia di un intervent abilitativ metafnlgic è imprtante sttlineare che già alla fine del prim ann della scula primaria può capitare di valutare bambini cn prfili funzinali csì cmprmessi e in presenza di altri specifici indicatri diagnstici (pregress disturb del linguaggi, familiarità accertata per il disturb di lettura), che appare pssibile e anche utile anticipare i tempi della frmulazine diagnstica, cmunque, se nn di una vera diagnsi, di una raginevle iptesi diagnstica, prevedend necessari mmenti di verifica successivi» (Cnsensus Cnference, 2007). In particlare, per quant riguarda l acquisizine del cdice scritt, vengn individuate alcune caratteristiche che già al termine del prim ann di sclarità pssn essere cnsiderate indici di rischi che richiedn un apprfndiment diagnstic: «al termine del prim ann devn essere segnalati ai genitri i bambini che presentan una più delle seguenti caratteristiche: difficltà nell assciazine grafema-fnema e/ fnema-grafema; mancat raggiungiment del cntrll sillabic in lettura e scrittura; eccessiva lentezza nella lettura e scrittura; incapacità a prdurre le lettere in stampat maiuscl in md ricnscibile. Sulla base di tali cnsiderazini vengn raccmandate iniziative di screening, che andrebber cndtti dagli insegnanti cn la cnsulenza di prfessinisti della salute. Andrebber intesi cme ricerca-azine: prfessini diverse accettan di affrntare un prblema cndividend evidenze scientifiche e azini e verificandne gli effetti nel temp. Questi screening richiedn dunque un attività di frmazine e di cstruzine cndivisa di strumenti cn gli peratri sanitari al fine di mettere gli insegnanti in cndizini di ricnscere gli indicatri di rischi e di favrire in md ttimale l svilupp delle cmpetenze implicate nell apprendiment della lett-scrittura e del calcl. Essi andrebber cndtti all inizi dell ultim ann della scula dell infanzia cn l biettiv di realizzare attività didattic-pedaggiche mirate. Qualra, nnstante un attività didattica mirata, alla fine dell ultim ann della scula dell infanzia permangan significativi segnali di rischi, è pprtuna la segnalazine ai servizi sanitari per l età evlutiva. Gli screening mirati alle rilevazini di cndizini cliniche specifiche (ad esempi visive e uditive) vann invece cndtti dai prfessinisti del settre» (Cnsensus Cnference, 2007). La presente ricerca parte e si basa su cnsiderazini analghe a quelle raccmandate nell ambit della Cnsensus Cnference sui DSA (2007); riflessini analghe sn state richiamate anche nell art. 3 della recente Legge 170/2010 (per una trattazine si veda Ghidni e Angelini, 2011). Negli ultimi anni, sul territri nazinale, sn state realizzate numerse iniziative di screening in prima classe di scula primaria (Allamandri e Ragazz, 2007; Bellcchi, 2011; Cscarella e Rssi, 2006; Marchiri et al., 2005; Muganini et al., 2006); sn anche state cndtte ricerche in età presclare nell ultim ann di scula dell infanzia, che hann evidenziat una stretta relazine tra alcune specifiche caratteristiche individuali e un maggir rischi di manifestare una futura difficltà di apprendiment (Usai, Viterbri e Alcetti, 2007), alcune delle quali cn caratteristiche di lngitudinalità (Bnfè et al., 1992); sn infine state cstruite batterie di screening (Mazzncini et al., 1996; Martta et al., 2004) questinari sservativi (Terreni et al., 2011) finalizzati all individuazine precce del rischi di sviluppare un DSA. 249

4 Vl. 8, n. 3, ttbre 2011 La ricerca Il prgett generale della ricerca, vlt a identificare in due diversi mmenti della prima classe primaria (gennai e maggi) i sggetti che evidenziavan già dalle prime fasi di cstruzine delle abilità di lett-scrittura una difficltà nell acquisizine dei prcessi di analisi fnlgica della parla, aveva i seguenti mlteplici biettivi. 1. Identificare preccemente, nel perid di gennai del prim ann della scula primaria, gli alunni che presentavan un indice di rischi per l svilupp di un disturb evlutiv specific dell apprendiment (presenza di difficltà di elabrazine fnlgica della parla, difficltà di access alla fase alfabetica in scrittura, difficltà nell applicazine dei prcessi di assciazine fnema-grafema); vver permettere di raccgliere elementi utili per verificare il ritm di cstruzine della lingua scritta nelle prime fasi di acquisizine. 2. Avviare i sggetti (biettiv cnseguente al prim) cn rilevanti inefficienze nell acquisizine dei prcessi strumentali della scrittura alla frequenza di labratri di ptenziament e recuper metafnlgic intesi quali «strumenti di intervent preventiv per la riduzine delle difficltà nel crs della strutturazine del prcess» (Bnfè et al., 1992); ciò ha cnsentit di verificare, mediante l analisi della traiettria di svilupp dei sggetti cn una «cndizine di rischi» a gennai, quale entità di efficacia sia cllegata a un intervent metafnlgic nelle prime fasi di acquisizine del cdice scritt. In effetti, la prprzine dei sggetti a rischi in scrittura a gennai che recuperava a maggi sl in scrittura, vist che nn ci sn misure precedenti della lettura, e la cmparazine di quest dat cn la risluzine fisilgica (Marchiri et al., 2005) e naturale delle difficltà di scrittura (legate prbabilmente a prcessi di tip maturazinale) hann permess di trarre alcune cnclusini sulla bntà di un intervent di ptenziament metafnlgic in epca precce. 3. Valutare la capacità predittiva della prva di screening del dettat delle 16 parle quale prim tentativ di capire e di indagare quant questa prva pssa predire le difficltà in un altra abilità, quella di lettura, dal mment che, almen nelle fasi iniziali dell acquisizine, le due abilità presentan una certa indipendenza e un cert grad di dissciazine funzinale (Bradley e Bryant, 1979; Bryant e Bradley, 1980; De Razza, 2001; Frith, 1980; Juel et al., 1986; Savelli, 2004; Usai e Viterbri, 1999). È bene sttlineare che l studi di queste crrelazini nn può essere cnsiderat cme l effettiva capacità delle prve di screening di predire una cndizine di DSA piché, in quest cas, servirebber delle misure standardizzate delle abilità di lettura racclte al termine del perid cannic di apprendiment della lett-scrittura (fine del secnd ann della scula primaria); sl quest tip di cnfrnt lngitudinale (perfrmance alle prve cllettive di screening di scrittura/lettura e abilità nelle prve individuali di lettura) permetterebbe di valutare la reale capacità predittiva della delle prve smministrate a gennai e a maggi mediante il calcl degli indici di sensibilità e specificità (Greer, Bauchner e Zuckerman, 1989; Hall, 1992) cn delle tecniche statistiche ad hc (tabella 1). Quest biettiv permetterebbe inltre di valutare la traiettria iniziale (nel prim ann di sclarità) dell acquisizine delle abilità di scrittura e di lettura. 250

5 S. franceschi, e. savelli e g. stella Identificazine precce dei sggetti a rischi DSA ed efficacia di un intervent abilitativ metafnlgic Tabella 1 Tecniche statistiche (adattata da Greer, Bauchner e Zuckerman, 1989, p. 775) Screening Risultati al test (utcme) Scarsi Buni Psitiv a b Negativ c d Sensibilità = a/(a + c) Specificità = d/(b + d) Metd L biettiv di un test di screening è quell di identificare sggetti, appartenenti a una pplazine generale, che presentan un elevat rischi per un particlare disturb (Greer, Bauchner e Zuckerman, 1989). In md specific, l screening delle difficltà di apprendiment della lett-scrittura, intes cme utilizz di prcedure semplici, affidabili, rapide e pc cstse (ad esempi attravers l us di prve cllettive), per identificare sggetti che ptrebber avere particlari caratteristiche di «rischi» (Pedrabissi e Santinell, 1997), rappresenta un efficace misura di prevenzine secndaria (Hall, 1992) e di intervent che si pne l biettiv principale di rintracciare i segnali precci di rischi di difficltà di lett-scrittura già nelle prime fasi di acquisizine del cdice alfabetic. Prcedura Il mdell di intervent qui prpst per l individuazine precce e prevenzine dei DSA nel prim ann della scula primaria si declina in tre successive fasi di attuazine: 1. una prima fase di valutazine dell acquisizine dei prcessi alfabetici di scrittura a gennai, mediante la smministrazine della prva cllettiva di scrittura (dettat delle 16 parle), per individuare preccemente il grupp di sggetti a rischi di DSA; 2. una fase di «training», cn attività mirate al ptenziament e all abilitazine delle cmpnenti metafnlgiche (nel perid cmpres tra febbrai e maggi), per i bambini individuati, nella prima fase, cn una «cndizine di rischi»; 3. un ultima fase di ri-valutazine di tutti i sggetti (a metà maggi) mediante la smministrazine della prva cllettiva di scrittura (dettat delle 16 parle) e della prva cllettiva di lettura (TRPS; mdificata e adattata da Stella sulla base del lavr di Faglini et al., 1967) per una cnferma e definizine dei sggetti che mantengn un imprtante indice di rischi per l svilupp di un DSA. Di seguit riprtiam una rappresentazine schematica del mdell di intervent dell screening in prima classe primaria. 251

6 Vl. 8, n. 3, ttbre 2011 Frmazine teric-pratica Dettat 16 parle Labratri metafnlgici Dettat 16/TRPS Ottbre Dicembre Gennai Febbrai Aprile Maggi Le smministrazini delle prve (di seguit descritte nella sezine «strumenti) eran effettuate in alcune zne territriali dalle lgpediste e in altre anche dalle insegnanti preventivamente frmate alle mdalità standard di smministrazine. Partecipanti Il campine ttale esaminat è cstituit da 1503 alunni appartenenti a un numer cmplessiv di 102 classi del prim ann della scula primaria (a.s. 2006/2007) e prvenienti da diverse aree gegrafiche della Regine Marche. Per l analisi dei dati da quest campine eran stati precedentemente esclusi 213 alunni stranieri (bambini nati all ester e/ cn almen un sl genitre nn madrelingua italiana) e 29 bambini certificati ai sensi della Legge n. 104/92. Cme si può sservare dai valri riprtati in tabella 2, il campine pres nel su cmpless presenta una perfetta mgeneità in relazine al genere (maschi = 52,3%; femmine = 47,7%); tuttavia, in alcune zne (Ancna, Civitanva e Ferm), emerge una distribuzine cn una prevalenza rispettivamente dei maschi e delle femmine. Tabella 2 Il campine esaminat Zna territriale Numer classi Numer sggetti Maschi %* Femmine %* Jesi (n. 5) , ,55 Fabrian (n. 6) Ancna (n. 7) , ,9 Civitanva (n. 8) , ,6 Camerin (n. 10) , ,1 Ferm (n. 11) , ,9 San Benedett del Trnt (n. 12) Ascli Picen (n. 13) , , Ttale (52,3%)** * Percentuale dei sggetti delle diverse zne territriali suddivisi in relazine al genere. ** Distribuzine di genere in rapprt al campine ttale. 717 (47,7%)** 252

7 S. franceschi, e. savelli e g. stella Identificazine precce dei sggetti a rischi DSA ed efficacia di un intervent abilitativ metafnlgic L screening ha avut un discret impatt sulla pplazine sclastica reginale permettend di raggiungere circa l 11% degli alunni del prim ann e il 14-15% del numer cmplessiv delle classi che si apprestavan a iniziare il percrs sclastic. Ttale Regine Marche a.s. 2006/07 1 Tabella 3 Impatt dell screening Screening a.s. 2006/07 % Alunni ,2 Classi ,6 Strumenti L acquisizine della fase alfabetica in scrittura (Frith, 1985) è stata valutata cn la prva di screening del dettat delle 16 parle che richiede ai bambini la scrittura di 16 parle (Stella e Aplit, 2004), a cmplessità crescente nella struttura fntattica, differenziate tra la prima (gennai) e la secnda (maggi) smministrazine; la prva è cmpsta da 4 parle bi-sillabe piane, 4 parle bi-sillabe cn un sl grupp cnsnantic del tip CCV CCCV, 4 tri-sillabe piane e 4 parle tri-sillabe cn due gruppi cnsnantici del tip CVC CCV. Al fine di evitare l influenza di un divers grad di difficltà linguistica, le parle delle due liste sn state bilanciate per frequenza d us. Il valre della frequenza d us è stat calclat sulla base dei dati statistici del «lessic elementare» di Marcni et al. (1994). L analisi statistica nn parametrica eseguita (Test U di Mann-Whitney) nn ha evidenziat una differenza statisticamente significativa nella frequenza d us delle parle (mediana frequenza della 1 a lista 40,23; mediana frequenza della 2 a lista 44,40: U = 105,50; P = 0,77). Nella prima smministrazine di gennai si è scelt di adttare un intervall di temp, tra la dettatura di una parla e la successiva, pari a 20 secndi all scp di ridurre l incidenza della cmpnente di velcità ed esecuzine mtria sui prcessi di rappresentazine fnlgica implicati nella scrittura e cercand di effettuare una valutazine più pura dell efficienza/inefficienza funzinale dei meccanismi di transcdifica fnema-grafema; quest accrgiment è stat utilizzat per cercare di limitare il numer dei sggetti falsi psitivi dvuti a eccessiva lentezza nella realizzazine delle rutine graf-mtrie; nella secnda smministrazine di maggi è stat adttat un intervall di dettatura tra le parle di 10 secndi. I prcessi di mediazine fnlgica della lettura sn stati valutati cn una prva di ricnsciment di parle senza significat (TRPS; mdificata e adattata da Stella sulla base del lavr di Faglini et al., 1967) cmpsta da dieci item graduati in rapprt alla 1 Dati ufficiali frniti dall Uffici Sclastic Reginale delle Marche. 253

8 Vl. 8, n. 3, ttbre 2011 lunghezza grafemica. La prva, per il cmpletament della quale i sggetti avevan a dispsizine un temp di 150 secndi, era preceduta da due item di familiarizzazine necessari a chiarire la cnsegna del cmpit; il cmpit del sggett cnsisteva nell identificare tra quattr alternative di rispsta presentate nell allgraf stampat minuscl (script) la pseud-parla che presentava un identità fnlgica cn l stiml target prpst cn caratteristiche percettive di differenza visiva (nell allgraf MAIUSCOLO); le diverse alternative di rispsta presentavan cn il target grafemi a smiglianza fnlgica visiva. Entrambe le prve venivan smministrate cllettivamente, cn l evidente vantaggi di pter essere presentate rapidamente a campini mlt ampi. Per le prcedure di scring di ciascuna delle tre prve è stat pres in cnsiderazine il parametr dell accuratezza cstituit rispettivamente dal numer di parle errate per la prva di scrittura (indipendentemente dal numer di errri) e dal numer di item errati per la prva di lettura: nella prva di scrittura (cn un range di parle errate cmpres tra 0 e 16) è stata cnsiderata errata sia la parla cn errri all intern della struttura grafemica (missini, sstituzini) sia la parla messa trascritta sl in parte; il punteggi limite, stabilit cme criteri cut-ff per identificare una cndizine di rischi, crrispndeva nella prima smministrazine, sulla base dell analisi dei dati (campine di 1503) che presentavan una distribuzine di frequenza nn parametrica (distribuzine percentilare dei dati cn curva «spstata» vers sinistra, cme si può visivamente rilevare dalla figura 2, cn valre di skewness 1), a una prestazine di 9 più parle errate ( 10 percentile), mentre nella secnda smministrazine a una prestazine cn un numer di parle errate uguale superire a 5 ( 10 percentile); nella prva di lettura (cn un range di errri cmpres tra 0 e 10) sn stati cnsiderati errati sia gli item sbagliati sia gli item messi; la prva è stata smministrata a maggi a un campine di 1256 sggetti da cui sn stati calclati gli indici statistici; il cut-ff per interpretare la prestazine è espress in centili e crrispnde a 6 errri ( 10 percentile). Va sttlineat che l aggiunta di una prva di lettura a maggi (TRPS), che rappresenta un element di nvità rispett a precedenti indagini di screening effettuate cn l strument del dettat delle 16 parle, rispnde principalmente all esigenza di miglirare l identificazine di sggetti «falsi negativi», che superan la prva di scrittura, ma pi manifestan difficltà nella lettura. L aggiunta di una prva di lettura trva, inltre, giustificazine nelle tre seguenti principali mtivazini. 1. I prcessi di lettura e scrittura, pur basati su un stess cdice, nn sn identici: la lettura richiede la ricdifica di una serie rdinata di unità grafemiche distinte in unità fnemiche (transcdifica segn-sun) e successivamente l identificazine dell element lessicale attravers prcessi di assemblaggi fnemic (fusine fnemica blending) (indagine n. 2 in Tressldi, 1989); la scrittura si serve, in md preferenziale, del prcess di identificazine dei cstituenti fnemici di una parla attravers l analisi della struttura fnlgica (segmentazine fnemica) e successivamente della mappatura dei suni nel cdice rtgrafic (transcdifica sun-segn) (indagine n.1 e n. 2 in Tressldi, 1989). 254

9 S. franceschi, e. savelli e g. stella Identificazine precce dei sggetti a rischi DSA ed efficacia di un intervent abilitativ metafnlgic 2. Una lieve sfasatura nell acquisizine della fase alfabetica tra l apprendiment dei prcessi di scrittura e di lettura a vantaggi della scrittura (Frith, 1985, p. 311). 3. Evidenze di una crrelazine significativa tra la decdifica di nn parle e i prcessi implicati nella lettura del bran (Stella e Franceschi, 2006). Di cnseguenza, ci è sembrat necessari impiegare una prva che valutasse selettivamente l efficienza della via fnlgica in lettura e la mdifica intrdtta della variazine dell allgraf nel target (riprtat in «stampat maiuscl» rispett alla versine riginaria di Faglini del 1967 in cui era riprtat in «script») esclude la pssibilità che bambini carenti nelle abilità di decdifica fnlgica pssan ricrrere a prcessi di «matching visiv» per rislvere crrettamente il cmpit e quindi individuare gli item crretti sl sulla base di indizi visu-percettivi. Risultati Smministrazine di gennai: identificazine dei sggetti a rischi e ritm di acquisizine della scrittura in un rtgrafia trasparente (una rispsta al 1 biettiv) I risultati ttenuti alla prva di scrittura del dettat delle 16 parle e l utilizz della nrma percentilare ( 10 percentile) (Passlunghi e De Beni, 2001) hann permess di identificare a gennai un ristrett campine di 180 alunni a rischi di sviluppare un DSA, una quta equivalente al 12% del campine ttale. Nell istgramma di figura 1 viene riprtata la distribuzine della percentuale dei sggetti individuati a rischi distinta per le varie zne territriali in relazine ai diversi ,6 14,4 6,4 9,4 18,1 2,7 12 9,6 0 Jesi (17) Fabrian (44) Ancna (8) Civitanva (6) Camerin (29) Ferm (1) San Benedett (63) Ascli (12) Fig. 1 Distribuzine percentuale dei sggetti a rischi di sviluppare un DSA; tra parentesi, il numer degli alunni a rischi nelle differenti zne territriali. 255

10 Vl. 8, n. 3, ttbre 2011 sttcampini (si veda la tabella 2); si nta una dismgeneità nelle percentuali di identificazine che ptrebbe riflettere, in questa fase di svilupp, l elevat grad di variabilità intraindividuale nell acquisizine della scrittura ma, presumibilmente, anche le diverse mdalità di insegnament del cdice scritt e infine della smministrazine nelle diverse zne. In figura 2 è descritta la distribuzine di frequenza del numer di parle errate alla prva di scrittura del dettat delle 16 parle. Se prendiam in cnsiderazine i sggetti che sbaglian 1 2 parle e i sggetti che nn presentan alcuna difficltà (nessuna parla errata) si sserva cme, già a gennai, una quta cnsistente di bambini (circa il 53%) abbia già raggiunt un cntrll cmplet pressché quasi cmplet dei prcessi alfabetici in scrittura. 400 Distribuzine ,4% Frequenza DS = 3,80 M = 3,51 N = Numer di errri Fig. 2 In ascissa viene riprtat il numer delle parle errate mentre in rdinata la frequenza dei sggetti (M = 3,51; DS = 3,80; mediana = 2; skewness = 1,41). L analisi descrittiva dei dati fin qui cndtta e i risultati cnseguiti ci permettn di frmulare alcune cnsiderazini: 1. la percentuale di sggetti a rischi individuata cn la prva cllettiva di scrittura a gennai (12%), che risulta essere più cntenuta rispett ad altre ricerche di screening (26% in Cscarella e Rssi, 2006; 26% in Mugnaini et al., 2006; Marchiri et al., 2005), è ricnducibile cn gni prbabilità all interazine di due fattri: il differente intervall di temp previst nella dettatura tra le parle (20 secndi) e il divers criteri cut-ff (calclat statisticamente dalla base dati nrmativa) impiegat nella presente indagine (in tabella 4 è pssibile effettuare un rapid cnfrnt cn i più recenti studi di screening); 256

11 S. franceschi, e. savelli e g. stella Identificazine precce dei sggetti a rischi DSA ed efficacia di un intervent abilitativ metafnlgic 2. il 53% dei sggetti presenta, già a gennai, dp sli 3 mesi di espsizine al cdice scritt, un adeguata acquisizine dei prcessi della scrittura raggiungend il livell alfabetic descritt dai più accreditati mdelli di acquisizine per fasi (Ferreir e Tebersky, 1985; Frith, 1985); quest ultim dat rappresenta un ulterire evidenza della facilità di acquisizine della scrittura in un sistema rtgrafic di tip alfabetic a elevata trasparenza cme quell dell italian. Studi Mugnaini et al. (2006)* Cscarella e Rssi (2006)* Marchiri et al. (2005) Sggetti (N) Tabella 4 Recenti studi di screening Scula Perid e prcedure Sggetti a rischi (%) 1 ann scula primaria 1 ann scula primaria Gennai, dettat 16 parle Cut-ff: 9 errri Gennai, dettat 16 parle, 5 secndi Cut-ff: > 8 errri Maggi, dettat 16 parle Cut-ff: 8 errri TRPS mdificat Maggi, dettat 16 parle; lettura decifrata Cut-ff: > 6 errri 26 (gennai) 26 (gennai) Gennai 7 (maggi) 12/13 (maggi) ann Gennai, Maggi, * scula dettat dettat 11* 4* 524* primaria 16 parle 16 parle 20,8* 5,6* 2 ann DSA 1,17 Maggi 1805* 24,9* 5,7* N.B.: Evidenziati cn un asterisc gli studi in cui fra la prima e la secnda prva sn state implementate attività specifiche di ptenziament metafnlgic. Labratri di recuper metafnlgic I sggetti a rischi sn stati avviati, nel perid cmpres tra i mesi di febbrai e maggi, a labratri metafnlgici cn diverse attività svlti a piccli gruppi (2-5) e supervisinati mensilmente dalle lgpediste. Esistn rmai numerse evidenze che un trattament riabilitativ ( più esattamente abilitativ) cn finalità preventive, specificamente indirizzat all svilupp delle abilità metafnlgiche, abbia una cmprvata efficacia nel favrire il successiv apprendiment della lingua scritta (Ball e Blachman, 1991; Blachman, 1989; Bradley e Bryant, 1985; Hhn e Ehri, 1983; Hien et al., 1995; Lewkwicz, 1980; Lundberg et al.,1988; Olfssn e Lundberg, 1983, 1985; Treiman e Barn, 1983), cme hann dimstrat anche alcune recenti meta-analisi (Bus e van Ijzendrn, 1999; Cavanaugh, Kim, Wanzek e Vaughn, 2004). 257

12 Vl. 8, n. 3, ttbre 2011 Smministrazine di maggi: l intervent abilitativ cn il training metafnlgic (una rispsta al 2 biettiv) La smministrazine di una secnda prva di scrittura a maggi (che può cnsiderarsi cme cndizine di pst-training) ha cnsentit di valutare la traiettria di svilupp, per i sggetti che a gennai presentavan una cndizine di difficltà nell apprendiment dei prcessi di scrittura, a seguit delle attività svlte nei labratri di recuper metafnlgic (che ptremm assciare a una variabile interveniente di «training»). In altri termini, ciò ha permess di ttenere dei dati indicativi in merit a una questine di particlare interesse relativa alla verifica dell efficacia di un intervent abilitativ metafnlgic nelle primissime fasi di cstruzine delle abilità di scrittura. Ne cnsegue che la risluzine la persistenza delle difficltà in scrittura ptrebbe frnire utili infrmazini circa una stima dell efficacia di un intervent specific metafnlgic quand quest sia cndtt nelle prime fasi di acquisizine del cdice scritt. In figura 3 vengn riprtate le percentuali dei sggetti a rischi alla prva di scrittura a gennai e a maggi , , ,6 6,7 9,4 6,4 6,7 9,4 10,5 7, ,7 9,6 7,1 Dettat 16 parle (gennai) Dettat 16 parle (maggi) 5 2,7 0 Jesi Fabrian Ancna Civitanva Camerin Ferm San Ascli Benedett del Trnt Fig. 3 Percentuali dei sggetti a rischi alla prva di scrittura in gennai e maggi. Cme emerge visivamente dal raffrnt si nta una riduzine, in alcune zne territriali, del numer dei sggetti in difficltà. Tuttavia, tale riduzine assume scarsa rilevanza e significatività, sia statistica che di valre clinic (per una trattazine sul rapprt tra significatività statistica e clinica si vedan Di Nuv, 2008, e Lucci, 2008), se nn messa a cnfrnt cn la misura della risluzine spntanea delle difficltà di scrittura, vale a dire se nn paragnata alla percentuale di sggetti che in un equivalente intervall di temp recuperan spntaneamente senza alcun intervent mirat (cndizine di cntrll). La differenza tra queste due cndizini (cndizine cn intervent metafnlgic vs cndizine senza intervent) ptrebbe essere cnsiderata cme una misura dell effi- 258

13 S. franceschi, e. savelli e g. stella Identificazine precce dei sggetti a rischi DSA ed efficacia di un intervent abilitativ metafnlgic cacia di un intervent metafnlgic. Va cnsiderat che, nn avend ni utilizzat un campine di cntrll, abbiam estraplat il «dat del recuper spntane» da un lavr di Marchiri (2005) nel quale, cn un campine di 5200 bambini, nell intervall di temp gennai-maggi fra le due prve (sl di scrittura), nn era stata svlta nessuna attività di recuper: cme si può sservare dalla tabella 5 (Marchiri, 2005), il 30% dei sggetti miglira spntaneamente senza alcuna specifica attività di recuper. Nel nstr campine, sul ttale dei 180 sggetti a rischi a gennai, 85 presentan ancra difficltà di scrittura a maggi (cut-ff 5 parle errate). Il 48,1% dei sggetti del campine a rischi (79 bambini) 2 nn manifesta più una cndizine di rischi (circa il 18% in più rispett alla cndizine senza intervent). Questa discrepanza sttlinea una lieve efficacia di un training metafnlgic; tuttavia, va sttlineat cme quest tip di cnfrnt, rischi alla prima smministrazine vs nn rischi alla secnda smministrazine per stimare l efficacia di un intervent abilitativ, risenta delle prestazini in scrittura del campine cmplessiv alla secnda smministrazine, e quindi dei prgressi evlutivi ttenuti dai sggetti indenni da difficltà di apprendiment, e nn si basi su un cnfrnt intraindividuale della prestazine ttenuta dai bambini in difficltà in due mmenti differenti. Tabella 5 Tabella dati del grupp di cntrll (nessuna attività specifica fra le due prve) Ann sclastic Numer alunni Percentuale di alunni a rischi Prima prva Secnda prva (30%) Per verificare quest ultim aspett, che ptremm dire attenere a una sfera di significatività clinica dell intervent, abbiam utilizzat e adattat l indice quantitativ prpst da Tressldi e Vi (2008), dat che ess è stat intrdtt per misurare i cambiamenti di trattamenti riabilitativi piuttst che di interventi abilitativi; secnd tale indice, un intervent, per pter essere cnsiderat cme clinicamente significativ sulla cmpnente accuratezza dell abilità di scrittura, dvrebbe cntribuire nel singl sggett a una riduzine degli errri di almen il 50%. Quest indice, quindi, ha il pregi di cnsentire una valutazine dell intervent in relazine al miglirament intraindividuale ttenut da ciascun bambin in difficltà rispett alla sua cndizine di partenza. Abbiam quindi valutat (tabella 6) per quale prprzine di sggetti, nel nstr campine di 180 sggetti a rischi, fsse pssibile ritenere alla secnda smministrazine il cambiament cme clinicamente significativ (va precisat che, nel nstr cas, per le 2 Nn sn stati cnsiderati i 16 bambini che eran assenti. 259

14 Vl. 8, n. 3, ttbre 2011 caratteristiche della prva di scrittura abbiam cnsiderat per ciascun sggett la riduzine delle parle errate e nn degli errri). Nell analisi della traiettria delle prestazini sn stati cnsiderati sl i sggetti che avevan eseguit entrambe le prve di scrittura. Tabella 6 Percentuali di sggetti cn cambiament clinicamente significativ Smministrazine gennai Parle errate Sggetti Sggetti cn cambiament significativ Smminitrazine maggi Assenti Sggetti cn cambiament significativ (%) , , , , , ,1 Ttali ,6 Cme si può sservare dalla tabella 6, i labratri prducn un cambiament clinicamente significativ per il 65% dei sggetti; quest risultat supprta la necessità di prgetti di intervent vlti sia all individuazine precce dei DSA sia al ptenziament e recuper delle abilità di cnsapevlezza metafnlgica. Primi indici di predittività del dettat delle 16 parle e dissciazine tra le abilità di lett-scrittura (una rispsta al 3 biettiv) Abbiam inltre indagat le misure di sensibilità e di specificità della prva del dettat delle 16 parle smministrata a gennai rispett alla capacità di prevedere psitivamente difficltà di scrittura e lettura a maggi; vviamente, in quest cas, questi primi indici di sensibilità e specificità vann cnsiderati cn una certa cautela, quale un prim iniziale tentativ di capire e indagare quant la prva di dettat delle 16 parle pssa predire e prevedere le difficltà nelle altre due prve a maggi (di scrittura e lettura) e nn devn essere cnsiderati quali effettivi indici di predittività dei DSA. Quindi, la sensibilità può essere intesa cme la capacità di un test di individuare crrettamente tutti i bambini «a rischi» (veri psitivi) mentre la specificità cme la capacità di un test di identificare crrettamente sl i bambini «a rischi» escludend quelli che nn hann un rischi reale (falsi psitivi). 260

15 S. franceschi, e. savelli e g. stella Identificazine precce dei sggetti a rischi DSA ed efficacia di un intervent abilitativ metafnlgic Dal mment che la sensibilità e la specificità devn sddisfare due esigenze cntrappste la prima quella di identificare il maggire numer di «veri psitivi» (riducend al minim i «falsi negativi») e la secnda quella di identificare sl i «veri psitivi» (riducend al minim i «falsi psitivi») è difficile cstruire screening che sddisfin cmpletamente queste esigenze, in quant prve trpp facili determinan un alt numer di «falsi negativi» (ciè bambini che nn vengn identificati cme aventi un rischi), mentre prve trpp difficili generan un elevat numer di «falsi psitivi» (ciè bambini che vengn imprpriamente identificati cme aventi un rischi). Slitamente un bun bilanciament delle prve cnsente di ttenere indici di sensibilità e specificità accettabili, che si cllcan in un range di valri attrn al 60-80%. Gli indici di sensibilità e la specificità sn stati calclati cn le relative frmule riprtate in tabella 1; per valutare la psitività/negatività al dettat di gennai e la prestazine pr/gd a maggi sn stati utilizzati i valri cut-ff 10 percentile e >10 percentile. La prva delle 16 parle a gennai presenta una buna capacità predittiva (tabella 7) nell individuare preccemente i sggetti che manterrann (valre di sensibilità: 0,60) nn presenterann (valre di specificità: 0,94) difficltà di scrittura a maggi: identifica una quta cnsistente di sggetti che manterrann difficltà di scrittura (85 sggetti). Viceversa, cme si evidenzia in tabella 8, la sensibilità della prva di scrittura delle 16 parle a gennai sulla lettura a maggi (valre di sensibilità: 0,26) indica una minre capacità della prva di dettat nel predire psitivamente la prprzine di sggetti che presenterà difficltà di lettura ed è il risultat di una prprzine di sggetti nn crettamente individuati dalla prva di scrittura. Screening scrittura a gennai Tabella 7 Incrci tra risultati di scrittura a gennai e a maggi Outcme scrittura a maggi Pr Gd Ttali Psitive 85 (a) 79 (b) 164 Negative 56 (c) 1184 (d) 1240 Ttali Screening scrittura a gennai Tabella 8 Incrci tra risultati di scrittura a gennai e risultati di lettura a maggi Outcme lettura a maggi Pr Gd Ttali Psitive 33 (a) 98 (b) 131 Negative 96 (c) 936 (d) 1032 Ttali

16 Vl. 8, n. 3, ttbre 2011 In effetti, dei 129 casi che cadn in lettura a maggi sl una quta ristretta (33) era stata identificata crrettamente a gennai: quest dat empiric (che è il risultat di un elevat numer di «falsi negativi» alla prva di scrittura sggetti negativi a gennai al dettat ma psitivi a maggi al TRPS) rappresenta un valid sstegn alla necessità di intrdurre una prva di lettura a maggi (TRPS) che indaghi i prcessi di decdifica in lettura. Si ptrebbe affermare, quindi, che le difficltà di scrittura rilevate a gennai sian una cndizine sì necessaria, ma nn sufficiente, per prevedere e predire le successive difficltà nell svilupp della lettura. Inltre, quest dat rifletterebbe una lieve dissciazine tra l acquisizine della scrittura e lettura almen nelle fasi iniziali. Ne cnseguirebbe, quindi, che la sla prva di scrittura, in una primissima fase di apprendiment del cdice alfabetic in cui i prcessi di lettura nn hann ancra pienamente raggiunt un livell di cntrll, pssa nn essere in grad di identificare la ttalità dei sggetti effettivamente a rischi di sviluppare un disturb evlutiv specific dell apprendiment. Discussine Il mdell di intervent preventiv ha cnsentit in una prima fase di individuare preccemente un ristrett campine a rischi di DSA, cmpres tra il 10-15%, rispett alla pplazine più generale sttpsta a screening, in un perid in cui le abilità di scrittura nelle cmpnenti alfabetiche sn padrneggiate da circa un 50/60% dei bambini; quest dat raffrza l idea che l apprendiment della scrittura si cnslidi rapidamente in un sistema alfabetic di scrittura cme quell dell italian. L analisi retrspettiva della traiettria di svilupp dei sggetti cn una «cndizine di rischi» a gennai ha permess di ttenere dati indicativi in merit a una questine di particlare interesse relativa all efficacia di un intervent abilitativ metafnlgic nelle primissime fasi di cstruzine delle abilità della scrittura. I labratri rganizzati cn attività abilitative si dimstran «realmente» efficaci per circa il 48% dei sggetti in difficltà se cnsideriam la sglia cut-ff; tuttavia, cme discuss precedentemente, il cnfrnt rischi vs nn rischi per giudicare l efficacia di un intervent abilitativ risente dell evluzine fisilgica delle abilità di scrittura in bambini senza difficltà. L intrduzine di un ulterire «index» (Tressldi, 2008) permette di stimare che i labratri metafnlgici prducn un «effettiv» cambiament clinicamente significativ per il 65% dei sggetti. Gli interventi cndtti nelle differenti zne del presente lavr di ricerca hann cnsentit quindi di far rientrare nella nrma percentilare circa il 48% dei sggetti (un 18% in più rispett all evluzine fisilgica) e hann cnsentit di prdurre un cambiament «clinicamente» significativ per il 65% di essi. Questi dati cnferman l imprtanza di un intervent abilitativ precce, già dalla prima classe primaria, per i bambini in difficltà cn l apprendiment della lett-scrittura, cme supprtat da altre fnti. Sarebbe cmunque utile cmparare scule in cui i labratri vengn effettivamente attivati vs scule in cui nn vengn attivati e valutare se a maggi il decrement dei casi a rischi sia significativ nel prim grupp rispett al secnd; quest aspett sarà ggett di un successiv lavr di ricerca-azine. 262

17 S. franceschi, e. savelli e g. stella Identificazine precce dei sggetti a rischi DSA ed efficacia di un intervent abilitativ metafnlgic Tuttavia, la verifica degli indici di sensibilità e specificità della scrittura sulla scrittura e della scrittura sulla lettura evidenzia cme la sla prva di scrittura a gennai, seppur particlarmente sensibile a individuare preccemente le difficltà in quest ambit, nn riesca a «intercettare» una quta cnsistente di bambini che presenterann difficltà nei prcessi iniziali della lettura: la prva di scrittura a gennai si dimstra quindi un filtr necessari (dat che il 25,6% dei sggetti cn difficltà di lettura a maggi viene individuat crrettamente a gennai) ma nn sufficiente a individuare tutti i bambini a rischi di DSA; quest ultim dat empiric (che è il risultat di un discret numer di «falsi negativi» alla prva di scrittura sggetti negativi a gennai al dettat ma psitivi a maggi al TRPS) rappresenta un valid sstegn alla necessità di intrdurre una prva di lettura a maggi (TRPS) che indaghi i prcessi di decdifica in lettura. Quest dat impne di ripensare gli screening sui DSA ricllcandli in un ttica che tenga in cnsiderazine l apprendiment evlutiv della lett-scrittura e quindi integri prve che valutin selettivamente scrittura e lettura. Cnclusini Il presente lavr di ricerca impne una riflessine circa la necessità di realizzare piani di screening ltre che di tip annuale (fcalizzati sull studi dell svilupp delle abilità nel prim ann di sclarizzazine) sprattutt a tiplgia lngitudinale cn durata pluriennale che, seguend i bambini durante il perid cannic di acquisizine della lett-scrittura fin almen alla terza primaria, permettan di stimare i reali indici predittivi di sensibilità e specificità delle prve utilizzate e di valutare gli effettivi fattri di rischi cnnessi alle prestazini manifeste nelle prve. In quest md ptrebbe essere raggiunt l biettiv di realizzare una iniziativa di screening che individui il rischi reale di sviluppare un DSA. Quest aspett di lngitudinalità, att a misurare le reali capacità delle prve in relazine a un criteri, cnsentirebbe di innalzare il livell dell standard qualitativ degli screening. Ringraziamenti Si ringrazian tutti gli peratri sanitari delle zne territriali dell ASUR Marche che hann cllabrat a questa iniziativa di screening. Stefan franceschi, psiclg, Centr Studi Ericksn Trent, Centr di neurpsiclgia clinica dell svilupp Ascli Picen. Bibligrafia Allamandri V. e Ragazz F. (2007), Screening e labratri nella prima classe della scula primaria. Esperienza triennale di cllabrazine Asl-Scula, «Dislessia», vl. 4, n. 2, pp

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