Come eravamo... Iscrizione posta presso l entrata principale del vecchio ospedale in Via Badaloni

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1 RELAZIONE SOCIO-SANITARIA dell Azienda ULSS 18 di Rovigo Anno

2 Come eravamo... Iscrizione posta presso l entrata principale del vecchio ospedale in Via Badaloni CHIUNQUE TU SIA CHE GIUNGI A QUESTA CASA COLPITO DAL MALE ENTRA CON ANIMO FIDUCIOSO QUI LA CARITÀ PIETOSA ACCOGLIE NEL SUO GREMBO I SOFFERENTI E LI CURA Vecchio Ospitale e Porta Arquà (demoliti nel 1845), disegno di Eugenio Piva Ospedale sanatoriale U.Maddalena 1944 Ospedale psichiatrico provinciale... come siamo 2

3 ... come siamo Ospedale S.Maria della Misericordia Rovigo Ospedale S.Luca Trecenta Cittadella Socio-sanitaria Rovigo 3

4 Il volume è stato redatto da Dr.ssa Patrizia Casale SOS Osservatorio Epidemiologico e di Epidemiologia Valutativa Dr.ssa Monica Venturini SOS Programmazione Socio-sanitaria Con la collaborazione Prof.Vincenzo Baldo Dipartimento di Medicina Molecolare Università agli Studi di Padova con la collaborazione di Dr.ssa Stefania Aloisi, Dr.ssa Silvia Cocchio, Dr.ssa Patrizia Furlan, Dr. Valerio Valeriano e Dr.ssa Dorelia Zangrando Il volume è pubblicato sul sito web Chiunque è autorizzato per fini informativi, di studio o didattici ad utilizzare i contenuti di questa pubblicazione purchè ne citi la fonte. Le fotografie provengono dalla Collezione Mario Andriotto 4

5 Presentazione Nel 2009 chiudevo l introduzione alla Relazione socio-sanitaria citando un passo della Carta di Ottawa per la promozione della salute del 1986 La salute vive e cresce nella piccole cose di tutti i giorni. A scuola, sul lavoro, in famiglia, nel gioco, nell amore la salute si crea avendo cura di se stessi e degli altri, sapendo controllare e decidere dei propri comportamenti, facendo in modo che la comunità in cui si vive favorisca la conquista della salute per tutti. Quest anno, al termine del mio secondo mandato quinquennale come Direttore generale dell Azienda ULSS 18, vorrei partire proprio da queste parole, che ritengo riassumano in sintesi la missione del nostro lavoro come operatori della sanità e come cittadini. In questi ultimi 10 anni i cambiamenti che hanno coinvolto i sistemi sanitari dal punto di vista socio-demografico, epidemiologico, organizzativo ed economico sono stati importanti e altrettanto notevole è stato l impegno profuso da parte di tutta l Azienda ULSS 18 per cercare di adeguarsi nel modo più efficace ed efficiente e offrire servizi di qualità a tutti i cittadini, siano essi sani o ammalati, coerenti con i nuovi bisogni di assistenza socio-sanitaria. Tuttavia, quando si parla di salute è fondamentale porre al centro dell interesse il rapporto con il cittadino e con le comunità, intesi non come destinatari passivi di servizi sanitari, che in questi anni hanno comunque avuto un continuo miglioramento in senso quanti e qualitativo, ma come attori e promotori del proprio stato di benessere psico-fisico e relazionale. Fondamentale per ottenere i migliori risultati in questo senso è la strategia intersettoriale, basata su azioni che prevedano il coinvolgimento e una stretta cooperazione dei diversi settori della società e delle istituzioni interessate, essendo ormai evidente che gran parte degli interventi efficaci di contrasto ai fattori di rischio e di promozione di comportamenti salutari sono esterni alla capacità di intervento dei servizi sanitari, siano essi a gestione pubblica o privata. Anche quest anno, con lo strumento della Relazione Socio-sanitaria, si è quindi cercato di fornire, attraverso la conoscenza dei dati, uno stimolo per un rapporto ancora più cosciente e responsabile da parte dei cittadini nei riguardi della propria salute e per aumentare la consapevolezza da parte delle Organizzazioni ed Enti del loro ruolo di partnership verso gli stessi obiettivi di salute. Volevo infine ringraziare tutti gli operatori che hanno realizzato le attività descritte nelle Relazioni socio-sanitarie di tutti questi anni e che ne hanno contribuito alla stesura, fornendo un prezioso servizio alla salute pubblica. Adriano Marcolongo 5

6 Indice Capitolo 1 Demografia e stato di salute della popolazione residente Il contesto socio-demografico Il territorio e la popolazione Gli indicatori demografici L offerta formativa Il livello di istruzione e le condizioni occupazionali ed economiche Lo stato di salute della popolazione residente Le malattie infettive La georeferenziazione delle patologie cronico-degenerative: un progetto innovativo La mortalità e la mortalità evitabile...42 Capitolo 2 Prevenzione collettiva e sanità pubblica Il sistema di sorveglianza sugli stili di vita della popolazione La sorveglianza e prevenzione delle malattie infettive La promozione di stili di vita sani I programmi organizzati di screening oncologici La tutela della salute e della sicurezza degli ambienti aperti e confinati La sorveglianza, la prevenzione e la tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro Le attività di medicina legale rivolte alla prevenzione e all assistenza La salute animale, l igiene urbana veterinaria e la sicurezza alimentare

7 Capitolo 3 Assistenza territoriale La programmazione dei Servizi Socio-sanitari L emergenza sanitaria territoriale L assistenza farmaceutica territoriale L assistenza specialistica ambulatoriale L assistenza domiciliare L assistenza socio-sanitaria rivolta a minori, donne, coppie e famiglie L assistenza socio-sanitaria rivolta a minori con disturbi psichici L assistenza socio-sanitaria rivolta a persone con disturbi mentali L assistenza socio-sanitaria rivolta a persone con dipendenze patologiche L assistenza socio-sanitaria rivolta a persone con disabilità L assistenza socio-sanitaria rivolta ad anziani e a persone non autosufficienti Altre attività distrettuali Capitolo 4 Assistenza ospedaliera La dotazione strutturale La valutazione dell attività Ambiti di intervento ed attività specifiche di assistenza ospedaliera L assistenza farmaceutica ospedaliera

8 Capitolo 5 Strumenti per la valutazione Le strategie per la sicurezza del paziente Le strategie per la sicurezza degli operatori La formazione La gestione del personale

9 Capitolo 1 Demografia e stato di salute della popolazione residente 9

10 1.1 Il contesto socio-demografico Fonti informative: ISTAT, Ufficio Statistico della Provincia di Rovigo, SOS Controllo di Gestione per i servizi socio-sanitari dell Azienda ULSS 18. I grafici e le tabelle sono stati elaborati dalla SOS Osservatorio Epidemiologico e di Epidemiologia Valutativa dell Azienda ULSS Il territorio e la popolazione L Azienda ULSS 18 di Rovigo, comprende 41 comuni: 40 della Provincia di Rovigo e 1 comune della Provincia Padova e si articola su 2 Distretti Socio-Sanitari: DSS Medio Polesine che comprende 16 comuni, tra cui il capoluogo, ed il DSS Alto Polesine con 25 Comuni. I 2 Distretti sono pressocchè coincidenti con le ex ULSS n.30 di Rovigo e n.29 di Badia Polesine unificate nel 1995 in seguito all applicazione della Legge Regionale n.39 del , che ha ridisegnato in tutto il Veneto la mappa sanitaria, in attuazione della cosiddetta seconda riforma sanitaria a livello nazionale, avviata nel 1992 con il D.Lgs 502/92 (Figura 1). Al 31/12/2011 sul territorio dell Azienda ULSS 18 risiedono persone di cui , pari al 48,5%, di sesso maschile e , pari al 51,5%, di sesso femminile; la predominanza del sesso femminile è presente in modo sovrapponibile nei due Distretti (Tabella 1). L età media della popolazione è di 45,4 anni, 43,7 (43,5 nel 2010) nei maschi e 47,2 (47,1 nel 2010) nelle femmine. Nel Grafico 1 vengono riportati gli incrementi della popolazione residente, suddivisa per sesso, dall anno 2003, anno della pubblicazione della prima Relazione Socio-sanitaria dell Azienda ULSS 18, all anno 2011: dal 2003 al 2011 c è stato un aumento del 2,9% della popolazione totale residente, con un +3,5% per i maschi ed un +2,3% per le femmine. Il Grafico 2 rappresenta le piramidi sovrapposte delle età per classi quinquennali (in percentuale rispetto alla popolazione totale) della popolazione residente negli anni 2003 e

11 Figura 1 Azienda ULSS Comuni Residenti Maschi Femmine Boara Pisani S.Marino di V.zze Badia Lusia Polesine Villadose Bergantino Lendinara Villanova Melara Castelnovo del Ghebbo Rovigo Giacciano Bariano Costa di Ceregnano con Baruchella Canda Rovigo Ceneselli S.Bellino Gavello Villamarzana Castelmassa Castelguglielmo Trecenta Fratta Pol. Arquà Pol. Pontecchio Bosaro Pol. Villanova Bagnolo Po Guarda Crespino Marchesana Calto Pincara Frassinelle Veneta Salara Pol. Fiesso Polesella Ficarolo Stienta Umbertiano Gaiba Canaro Occhiobello Distretto Alto Polesine 25 comuni Residenti Maschi Femmine Distretto Medio Polesine 16 comuni Residenti Maschi Femmine

12 Tabella 1 - Popolazione residente nell Azienda ULSS 18, per Comune e Distretto e per sesso - Anno 2011 Maschi Femmine Totale Arquà Polesine Boara Pisani Bosaro Ceregnano Costa di Rovigo Crespino Frassinelle Polesine Gavello Guarda Veneta Polesella Pontecchio Polesine Rovigo San Martino di Venezze Villadose Villamarzana Villanova Marchesana Distretto Medio Polesine Badia Polesine Bagnolo di Po Bergantino Calto Canaro Canda Castelguglielmo Castelmassa Castelnovo Bariano Ceneselli Ficarolo Fiesso Umbertiano Fratta Polesine Gaiba Giacciano con Baruchella Lendinara Lusia Melara Occhiobello Pincara Salara San Bellino Stienta Trecenta Villanova del Ghebbo Distretto Alto Polesine

13 N. per sesso Grafico 1 - Popolazione residente, totale e per sesso Anni M F T Totale e più Grafico 2 - Piramide delle età della popolazione residente Contronto anni F 2003 F 2011 M 2003 M ,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 L indice di mascolinità è un indicatore che misura la composizione per sesso della popolazione ed è dato dal rapporto tra le frequenze assolute dei maschi e delle femmine (M/F*100) indicando il numero di maschi ogni 100 femmine. Nel 2011, la popolazione femminile, pari a unità, supera quella maschile di unità, per cui nell ULSS 18 si contano 94,1 uomini ogni 100 donne. Tale 13

14 indice si mantiene a favore del sesso maschile fino ai 65 anni con una inversione nettamente a favore del sesso femminile in particolare dopo gli 80 anni. Questa differenza di genere, riscontrabile a livello provinciale (94,3), regionale (95,6) e nazionale (94,2) è dovuta al progressivo invecchiamento della popolazione e alla maggiore speranza di vita delle donne. Infatti, sebbene nascano più maschi che femmine, la più elevata mortalità che colpisce gli uomini fin dalle età più giovani comporta che nel totale della popolazione le donne siano più numerose degli uomini. Nel 2011 la popolazione straniera (dati al 1 Gennaio 2011 elaborati da Geodemo ISTAT) era di persone, pari all 8,8% della popolazione residente con un progressivo incremento nel corso degli anni: dal 2003 (dati Ufficio Statistica Provincia di Rovigo al 31 Dicembre 2003) è aumentata del 174% e rappresentava il 3,3% della popolazione residente (Grafico 3) ,3% Grafico 3 - Popolazione residente e incidenza stranieri ( stranieri: anni : dati al 31 dic., *anno 2011 dati ISTAT al 1 gen.) Anni ,1% 4,6% 5,2% 6,3% 7,4% 8,1% 8,8% *8,8% ,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Residenti stranieri Residenti totali Incidenza stranieri su totale Il Grafico 4 illustra le piramidi delle età sovrapposte delle due popolazioni, per classi di età quinquennali: la struttura demografica della popolazione straniera appare chiaramente diversa da quella della popolazione italiana, in quanto sono più numerose e classi di età attive da un punto di vista lavorativo e le classi di età più giovani per il crearsi di nuove famiglie. 14

15 90 e più Grafico 4 - Piramidi delle età dei residenti italiani e stranieri (in % sul totale delle rispettive popolazioni) Anno ,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 M M Str F F Str Gli indicatori demografici L analisi integrata degli indicatori demografici con altre informazioni di carattere sociale, economico, ambientale, ecc. permettono di valutare in modo complessivo i fenomeni legati allo sviluppo demografico e alla sua situazione di dipendenza per arrivare a pianificare ed organizzare i più opportuni interventi in sanità pubblica. Peculiarità essenziale della popolazione dell ULSS 18 è l invecchiamento, in coerenza con la situazione nazionale anche se in modo molto più marcato, per l effetto congiunto del calo delle nascite e dell allungamento della vita media. La speranza di vita alla nascita (o vita media) è un indicatore che misura il numero medio di anni che restano da vivere a un neonato nell ipotesi in cui, nel corso della vita, sperimenti i rischi di morte che si sono rilevati nell anno di riferimento e, a causa delle forti differenze nelle aspettative di vita, viene calcolata distintamente per uomini e donne. Indirettamente fornisce una misura dello stato sociale, ambientale e sanitario in cui si vive. Secondo i dati ISTAT nel 2011, la speranza di vita della popolazione italiana è di 79,4 anni per gli uomini e 84,5 anni per le donne. In Veneto la vita media era nel 2001 di 77,3 anni per gli uomini e 83,6 per le donne, raggiungendo i 79,8 per gli uomini e 85,0 per le donne nel 2011: è progressivo il ravvicinamento degli uomini alle donne. 15

16 Nell Azienda ULSS 18 l età media di morte risulta nel 2010 pari a 80,5 per le donne e 73,5 per gli uomini. Caratteristica principale della struttura demografica della popolazione dell ULSS 18 è la forte componente di anziani, se confrontata con Veneto ed Italia dove pure questo fenomeno è in crescita, per l effetto congiunto del calo delle nascite e dell allungamento della vita media. Per contro, la quota di persone in età lavorativa si riduce progressivamente e risultano pochi i giovani a rappresentare il ricambio generazionale. La struttura demografica si caratterizza, pertanto, per una forte componente di anziani con un incremento nell ULSS 18 più consistente per la classe degli ultra 85enni (Tabella 2). Nel 2011 i soggetti anziani con età uguale o superiore ai 65 anni erano pari al 22,5% della popolazione (41% uomini e 59% donne), anche se considerare anziane le persone con più di 65 anni può essere in parte fuorviante dal punto di vista sociale, economico e socio-sanitario. Tabella 2 Anziani per 100 residenti per fasce d età Confronto ULSS 18-Veneto Anni Anni 65 anni e + 75 anni e + 85 anni e + ULSS 18 Veneto ULSS 18 Veneto ULSS 18 Veneto ,3% 18,5% 10,9% 8,6% 2,3% 2,1% ,4% 18,7% 11,1% 8,7% 2,3% 2,0% ,5% 18,9% 11,4% 8,8% 2,5% 2,0% ,6% 19,2% 11,6% 9,0% 2,7% 2,1% ,5% 19,4% 11,6% 9,2% 2,8% 2,3% ,4% 19,5% 11,7% 9,3% 3,0% 2,4% ,4% 19,7% 11,8% 9,4% 3,2% 2,5% ,2% 19,9% 11,9% 9,6% 3,4% 2,6% ,5% 19,9% 11,9% 9,7% 3,5% 2,7% Differenza ,2% +1,4% +1,0% +1,1% +1,2% +0,6% L Indice di invecchiamento non è altro che la percentuale di ultra65enni sul totale della popolazione e il Grafico 5 illustra l andamento, in controtendenza rispetto a quello dell Italia e del Veneto che risultano in crescita, di tale indice nell ULSS 18 che si mantiene piuttosto stabile. 16

17 24,0 Grafico 5 - Indice di invecchiamento Confronto ULSS 18, Veneto e Italia - Anni ,0 22,0 21,0 20,0 19,0 18, ULSS 18 22,3 22,4 22,5 22,6 22,5 22,4 22,4 22,2 22,5 Veneto 18,5 18,9 19,1 19,3 19,4 19,5 19,7 19,9 19,9 Italia 19,1 19,5 19,7 19,9 19,9 20,0 20,1 20,2 20,3 L indice di vecchiaia è uno degli indicatori utilizzati per valutare il livello di invecchiamento di una popolazione e rapporta il numero di ultra 64enni con il numero dei minori di 15 anni. Tale indice, in costante aumento fino al 2003 e in sostanziale stabilità fino al 2006, appare in progressivo decremento, in controtendenza rispetto all andamento regionale e nazionale dal 2007 al 2011, rappresentando comunque che ci sono due anziani per ogni minore di 14 anni (Grafico 6). 210,0 200,0 190,0 180,0 170,0 160,0 150,0 140,0 130,0 120,0 110,0 100,0 Grafico 6 - Indice di vecchiaia Confronto ULSS 18, Veneto e Italia - Anni ULSS ,6 203,6 203,6 203,7 201,4 196,8 193,7 190,3 192,6 Veneto 136,6 136,7 137,3 138,2 138,9 139,1 139,2 139,9 139,8 Italia 134,8 135,9 137,8 139,9 141,7 142,8 143,4 144,0 144,5 17

18 L indice di dipendenza anziani è dato dal rapporto tra i soggetti ultra 65enni ed i soggetti di età anni, potenzialmente produttivi, e stima il carico unitario di anziani che grava sulla popolazione produttiva. Questo indice appare per l Azienda ULSS 18 con una modesta tendenza in crescita fino al 2006, praticamente stabile dal 2006 al 2009 e addirittura in calo nel 2010 e con una ripresa nel 2011(Grafico 7), diversamente dall andamento rilevato in Veneto e Italia, dove risulta in progressiva crescita 35,0 Grafico 7 - Indice di dipendenza anziani Confronto ULSS 18, Veneto e Italia - Anni ,0 31,0 29,0 27,0 25, ULSS 18 33,3 33,5 33,8 34,0 33,9 33,9 33,9 33,6 34,3 Veneto 27,5 27,6 28,1 28,7 29,2 29,4 29,7 30,1 30,2 Italia 28,7 28,9 29,3 29,8 30,2 30,4 30,6 30,8 30,9 Gli anziani sono i soggetti in condizioni di fragilità e quindi più a rischio di patologie croniche e disabiltà e, di conseguenza, costretti a ricorrere maggiormente ai servizi socio-sanitari. Si può ritenere la fascia più a rischio quella degli ultra 75enni, i cosiddetti grandi vecchi, che rappresentano, nell Azienda ULSS 18 nel 2011, l 11,9% della popolazione residente (35% di sesso maschile e 65% di sesso femminile); in Veneto tale percentuale è del 9,7% (36% maschi e 64% femmine) e in Italia il 10,1% (42% maschi e 58% femmine). Nel Grafico 8 viene riportato, per Comune, l indice di grande invecchiamento dato dal rapporto tra la popolazione ultra75enne, anziché la tradizionale popolazione ultra65enne, e il totale della popolazione. Come evidenziato dal grafico è presente una notevole variabilità tra i Comuni: 27 dei 41 comuni sono sopra la media aziendale, con valori di circa l 8% a Occhiobello, Bosaro e Pontecchio Polesine e valori che superano il 16% a Ficarolo, Trecenta e Crespino. 18

19 Trecenta Ficarolo Crespino Villanova Marchesana Bagnolo di Po San Bellino Ceneselli Castelnovo Bariano Castelmassa Calto Bergantino Melara Frassinelle Polesine Gaiba Lendinara Salara Costa di Rovigo Castelguglielmo Giacciano con B. Arquà Polesine Gavello Guarda Veneta Canaro Villamarzana Fiesso Umbertiano Pincara Canda ULSS 18 Stienta Rovigo Fratta Polesine San Martino di Venezze Boara Pisani Badia Polesine Ceregnano Polesella Villadose Villanova del Ghebbo Lusia Pontecchio Polesine Bosaro Occhiobello Grafico 8 - Indice di "grande invecchiamento" per Comune dell'azienda ULSS 18 - Anno ,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 Nell ULSS 18, nel 2011, gli adulti in età lavorativa (15-64 anni) rappresentano il 65,6% della popolazione, e i giovani sotto i 15 anni il 11,7%.L indice di dipendenza strutturale (numero di individui in età non lavorativa ogni 100 in età potenzialmente lavorativa) risulta così pari al 52,1%: la proporzione risulta di un soggetto non in età lavorativa ogni due in età lavorativa, valori sostanzialmente simili a Veneto (51,8%) e Italia (52,3%). L andamento rilevato nella popolazione dell Azienda ULSS 18 evidenzia livelli di dipendenza abbastanza stabili anche se con un modesto ma costante incremento dal 1999 (49,7%) al 2009 (51,5%) e una diminuzione nel 2010, con una ripresa nel 2011 (Grafico 9). Questo indice misura il carico demografico sulla popolazione attiva e approssimativamente il grado di dipendenza economica e sociale fra le generazioni fuori e dentro il mercato del lavoro. 19

20 Valori superiori al 50% indicano una situazione di squilibrio generazionale e stanno ad indicare che 100 persone in età attiva, oltre a mantenere se stesse, ne mantengono altre 50 o più, che risultano quindi dipendenti. Un aspetto da rilevare è che la composizione della popolazione dipendente può variare con un maggior peso della componente giovanile o della componente senile pur mantenendosi lo stesso valore dell indicatore. 54,0 Grafico 9 - Indice di Dipendenza Strutturale Confronto ULSS 18, Veneto e Italia - Anni ,0 50,0 48,0 46,0 44,0 42, ULSS 18 49,2 50,0 50,4 50,7 50,8 51,1 51,5 51,3 52,1 Veneto 45,9 47,8 48,6 49,4 50,1 50,5 51,0 51,7 51,8 Italia 49,0 50,1 50,6 51,1 51,6 51,7 51,9 52,2 52,3 La Tabella 3 (a,b,c) che segue riporta alcuni indicatori demografici per ogni Comune dell Azienda ULSS 18, confrontando gli anni 2004 e Gli indici demografici offrono una lettura sintetica delle principali caratteristiche della struttura di una popolazione e permettono di evidenziare il rapporto tra le diverse componenti della popolazione (giovani, anziani, popolazione in età attiva). 20

21 Indicatori demografici riportati: formula per il calcolo e significato Indice di invecchiamento popolazione anziana >64 aa x 100 totale popolazione Indice di vecchiaia popolazione >64 aa x 100 popolazione 0-14 aa Indice dipendenza anziani popolazione >64 aa x100 popolazione aa Indice dipendenza giovanile popolazione 0-14 aa x100 popolazione aa Indice dipendenza strutturale popolazione 0-14 aa + >64 aa x100 popolazione aa Indice di ricambio popolazione attiva popolazione anni x100 popolazione anni Indice struttura popolazione attiva popolazione anni x100 popolazione anni Rappresenta la percentuale del numero di anziani ultra 65enni ogni 100 individui residenti. Rappresenta il numero di anziani > 64 anni ogni 100 individui di età inferiore a 14 anni: questo indice cresce sensibilmente quando una popolazione invecchia, perché si ha contemporaneamente una diminuzione del peso dei giovanissimi ed un aumento del peso degli anziani, cosicché numeratore e denominatore del rapporto variano in senso opposto. Rappresenta il numero di anziani > 64 anni non produttivi per ragioni demografiche ogni 100 individui in età potenzialmente lavorativa e, quindi, indipendenti (15-64 aa). Misura il carico di persone anziane ogni 100 individui produttivi. Rappresenta il numero di giovani 0-14 anni non autonomi per ragioni demografiche ogni 100 individui in età potenzialmente lavorativa e quindi indipendenti (15-64 aa). Misura il carico di persone giovani non autonome ogni 100 individui produttivi. Rappresenta il numero degli individui giovani e anziani non autonomi per ragioni demografiche ogni 100 individui in età potenzialmente lavorativa e quindi indipendenti (15-64 aa). Indica il numero di individui improduttivi ogni 100 individui produttivi. E il rapporto tra coloro che stanno per uscire dal contingente di popolazione in età attiva (tra i 60 ed i 64 anni) e coloro che vi stanno entrando (tra i 15 ed i 19 anni), per 100. Questo indice ha un interesse soprattutto congiunturale: i giovani trovano lavoro non solo per espansione dell economia e creazione di nuovi posti di lavoro, ma anche in funzione dei posti che sono resi disponibili da coloro che escono dal mercato del lavoro, in maggior misura per motivi di età e di pensionamento. Quando l indice si abbassa si creano condizioni più difficili, in quanto in pochi escono dall età attiva mentre molti di più vi entrano. E il rapporto tra la popolazione da 40 a 64 anni e quella da 15 a 39 anni, per 100. E un indicatore del grado di invecchiamento di questo aggregato convenzionale della popolazione, ottenuto rapportando le 25 generazioni più vecchie di esso alle 25 più giovani destinate a sostituirle. Nelle popolazioni stazionarie o crescente questo indice è pari o inferiore a 100, mentre nelle popolazioni tendenzialmente e fortemente decrescenti il rapporto supera il 100%: tanto più è alto l'indice, tanto più vecchia è la struttura della popolazione in età lavorativa. 21

22 Tabella 3.a - Indicatori demografici per Comune dell Azienda ULSS 18 Anni 2004 e 2011 Comune Indice di Invecchiamento (%) Indice di Vecchiaia (%) Arquà Polesine 23,1 24,3 199,7 205,1 Badia Polesine 20,3 20,9 173,8 171,4 Bagnolo di Po 27,3 26,2 304,8 205,6 Bergantino 25,2 25,9 252,5 224,8 Boara Pisani 20,2 21,3 176,9 196,5 Bosaro 19,3 17,7 154,9 118,1 Calto 25,5 25,4 266,3 242,5 Canaro 22,5 23,1 214,9 219,4 Canda 24,5 21,8 244,8 170,8 Castelguglielmo 23,7 23,5 254,7 238,2 Castelmassa 26,4 27,3 288,4 237,3 Castelnovo Bariano 26,8 25,7 270,5 227,7 Ceneselli 28,7 24,6 336,7 187,6 Ceregnano 20,8 21,3 172,7 196,1 Costa di Rovigo 23,0 24,2 219,1 245,9 Crespino 29,4 29,5 297,1 268,0 Ficarolo 27,9 27,5 331,0 326,9 Fiesso Umbertiano 22,3 22,8 204,4 196,2 Frassinelle Polesine 24,8 25,0 241,9 252,0 Fratta Polesine 22,1 22,0 214,8 195,6 Gaiba 25,5 26,9 270,1 237,9 Gavello 27,9 23,0 378,4 198,4 Giacciano con Baruchella 24,7 23,9 231,3 224,2 Guarda Veneta 25,4 23,5 216,3 180,9 Lendinara 23,1 24,2 199,0 196,7 Lusia 17,3 19,3 123,1 149,7 Melara 25,4 26,1 240,9 246,7 Occhiobello 17,9 19,2 153,3 146,9 Pincara 22,7 22,2 216,2 203,5 Polesella 19,9 19,8 167,8 159,2 Pontecchio Polesine 19,9 16,7 184,9 108,4 Rovigo 21,6 21,9 199,2 193,1 Salara 24,6 25,3 258,6 233,3 San Bellino 26,3 24,0 228,3 225,8 San Martino di Venezze 21,7 22,4 183,4 180,8 Stienta 23,4 21,8 225,6 180,2 Trecenta 29,9 28,9 296,2 278,7 Villadose 19,8 20,6 178,4 177,9 Villamarzana 23,0 21,9 211,7 198,5 Villanova del Ghebbo 19,5 18,5 155,2 147,6 Villanova Marchesana 28,9 26,1 216,2 200,0 ULSS 18 22,4 22,5 203,6 192,6 22

23 Tabella 3.b - Indicatori demografici per Comune dell Azienda ULSS 18 Anni 2004 e 2011 Indice di dipendenza Comune anziani (%) giovanile (%) strutturale (%) Arquà Polesine 35,3 38,2 17,7 18,6 53,0 56,9 Badia Polesine 29,9 31,1 17,2 18,2 47,1 49,3 Bagnolo di Po 42,7 42,9 14,0 20,9 56,7 63,8 Bergantino 38,9 41,5 15,4 18,5 54,3 60,0 Boara Pisani 29,5 31,6 16,7 16,1 46,2 47,6 Bosaro 28,2 26,2 18,2 22,2 46,4 48,4 Calto 39,4 39,7 14,8 16,4 54,2 56,0 Canaro 33,6 35,1 15,7 16,0 49,3 51,1 Canda 37,5 33,4 15,3 19,5 52,8 52,9 Castelguglielmo 35,4 35,9 13,9 15,1 49,3 51,0 Castelmassa 40,9 44,6 14,2 18,8 55,0 63,4 Castelnovo Bariano 42,3 41,4 15,6 18,2 57,9 59,6 Ceneselli 45,7 39,9 13,6 21,3 59,3 61,2 Ceregnano 31,0 31,3 17,9 15,9 48,9 47,2 Costa di Rovigo 34,6 36,7 15,8 14,9 50,4 51,7 Crespino 48,5 49,9 16,3 18,6 64,8 68,5 Ficarolo 43,8 43,8 13,2 13,4 57,0 57,2 Fiesso Umbertiano 33,4 34,7 16,3 17,7 49,7 52,4 Frassinelle Polesine 38,2 38,5 15,8 15,3 54,1 53,7 Fratta Polesine 32,6 33,4 15,2 17,1 47,8 50,4 Gaiba 39,2 43,7 14,5 18,4 53,7 62,1 Gavello 43,2 35,1 11,4 17,7 54,6 52,8 Giacciano con Baruchella 38,3 36,6 16,5 16,3 54,8 53,0 Guarda Veneta 40,3 37,2 18,6 20,5 59,0 57,7 Lendinara 35,5 38,4 17,8 19,5 53,3 57,9 Lusia 25,3 28,5 20,5 19,0 45,8 47,5 Melara 39,6 41,2 16,4 16,7 56,0 57,9 Occhiobello 25,4 28,4 16,6 19,4 42,0 47,8 Pincara 33,9 33,5 15,7 16,5 49,5 49,9 Polesella 29,2 29,3 17,4 18,4 46,6 47,6 Pontecchio Polesine 28,6 24,4 15,5 22,5 44,1 46,9 Rovigo 32,0 33,0 16,1 17,1 48,1 50,1 Salara 37,3 39,8 14,4 17,1 51,7 56,9 San Bellino 42,3 36,8 18,5 16,3 60,8 53,2 San Martino di Venezze 32,7 34,4 17,8 19,0 50,6 53,4 Stienta 35,4 33,1 15,7 18,4 51,1 51,5 Trecenta 49,9 48,0 16,8 17,2 66,7 65,2 Villadose 28,6 30,6 16,0 17,2 44,7 47,8 Villamarzana 34,9 32,8 16,5 16,5 51,4 49,4 Villanova del Ghebbo 28,6 26,8 18,4 18,2 47,1 45,0 Villanova Marchesana 49,9 43,1 23,1 21,6 73,0 64,7 ULSS 18 33,6 34,3 16,4 17,8 50,0 52,1 23

24 Tabella 3.c - Indicatori demografici per Comune dell Azienda ULSS 18 Anni 2004 e 2011 Comuni Indice di ricambio popolazione attiva (%) Indice struttura popolazione attiva (%) Arquà Polesine 123,8 180,6 109,2 135,9 Badia Polesine 119,0 148,3 102,2 128,8 Bagnolo di Po 136,2 270,6 117,0 126,8 Bergantino 141,0 201,1 115,1 140,9 Boara Pisani 113,7 169,5 109,3 146,7 Bosaro 162,8 153,8 102,1 119,4 Calto 139,4 142,9 121,7 134,8 Canaro 142,3 214,3 117,5 152,6 Canda 166,7 186,5 103,6 119,8 Castelguglielmo 112,6 228,3 115,4 139,1 Castelmassa 185,7 195,3 113,4 134,1 Castelnovo Bariano 144,1 190,5 111,3 152,8 Ceneselli 126,9 230,4 114,6 150,7 Ceregnano 112,6 169,7 109,6 136,0 Costa di Rovigo 123,2 210,0 119,1 145,9 Crespino 133,7 193,9 119,7 138,3 Ficarolo 181,0 279,7 162,2 208,1 Fiesso Umbertiano 124,1 175,3 106,9 133,0 Frassinelle Polesine 142,9 155,7 118,1 147,5 Fratta Polesine 151,7 229,5 115,4 137,6 Gaiba 152,1 257,9 119,6 161,8 Gavello 123,9 145,3 132,0 126,7 Giacciano con Baruchella 145,2 158,0 112,4 132,4 Guarda Veneta 172,5 124,6 107,4 134,7 Lendinara 142,3 179,5 109,4 137,9 Lusia 105,1 145,7 99,4 134,5 Melara 166,2 181,5 113,3 141,2 Occhiobello 175,9 176,4 109,5 131,9 Pincara 96,0 193,3 113,3 133,1 Polesella 127,6 178,4 103,5 133,0 Pontecchio Polesine 124,3 192,4 104,4 124,8 Rovigo 137,5 174,3 116,2 134,6 Salara 156,8 268,6 123,0 147,1 San Bellino 111,1 153,2 120,4 140,3 San Martino di Venezze 135,6 145,8 102,6 127,7 Stienta 139,7 210,7 122,1 128,5 Trecenta 168,4 183,9 126,4 146,3 Villadose 93,9 182,2 108,1 145,4 Villamarzana 114,3 187,0 105,0 122,7 Villanova del Ghebbo 92,1 155,2 113,0 126,8 Villanova Marchesana 148,8 117,0 100,9 115,4 ULSS ,5 177,7 112,7 136,1 24

25 1.1.3 L offerta formativa Fonti informative: Servizio Statistica Provincia di Rovigo su dati USP e Regione Veneto Il sistema educativo presente nella Provincia di Rovigo nel suo complesso presenta un offerta articolata, con un adeguata dotazione quantitativa di servizi. Nella Tabella 1 si riportano alcuni dati relativi alle Scuole dell Infanzia, Primarie e Secondarie di Primo grado in Provincia di Rovigo, confrontando gli anni scolastici e , relativamente al numero delle scuole, numero degli iscrittti, tasso grezzo di frequenza e iscritti stranieri. Tabella 1 - Iscritti alla Scuola d Infanzia, Primaria e Secondaria di Primo Grado Provincia di Rovigo - Confronto a.s e Scuola dell Infanzia Scuola Primaria Scuola Secondaria di Primo Grado a.s n.d. 70 n.d. 3 n.d. n.d n.scuole - paritarie - statali n.iscritti - paritarie - statali Tasso di grezzo di scolarità* ,8% 98,0% 103,0% 99,5% 107,4% 108,3% n. stranieri iscritti % stranieri 11,8% 10,6% 7,6% 11,7% 7,4% 12,30% * Tasso di grezzo di scolarità=n.iscritti/n.residenti (delle stesse classi di età) Nella Tabella 2 si riportano gli iscritti agli Istituti di Istruzione Secondaria e ai Centri di Formazione Professionale (C.F.P.) negli anni scolastici , e Tabella 2 - Iscritti agli istituti di Istruzione Secondaria e Centri di Formazione Professionale Provincia di Rovigo - Confronto a.s , e a.s a.s a.s Variazione % su Istituti ,3% C.F.P ,8% Totale ,8% 25

26 Nella Tabella 3 si riportano i dati relativi agli studenti stranieri iscritti agli istituti di istruzione superiore e C.F.P.: dal confronto con l anno scolastico si riscontra un incremento di circa il 10% degli iscritti, che provengono per il 16% da paesi dell Unione europea e per il 35% da altri Paesi europei, per il 27% dall Africa, per il 13% dall Asia e per il 9% dall America. Tabella 3 - Iscritti stranieri agli Istituti Superiori, per genere e per indirizzo scolastico/formativo Provincia di Rovigo - Confronto a.s e a.s a.s M F T T Variazione % su n. stranieri iscritti ,5% % stranieri iscritti 7,5% 6,9% 7,2% 5,9% +1,3% Distribuzione per indirizzo Formazione professionale 13,4% 12,3% + 1,1% Liceale 16,7% 17,0% - 0,3% Artistico 4,0% 3,1% + 0,9% Professionale 36,9% 39,5% - 2,6% Tecnico 29,0% 28,2% + 1,2% Nel Grafico 1 si riporta la serie storica del numero di stranieri iscritti nelle Scuole Secondarie di Secondo Grado e di Formazione Professionale dall anno scolastico al Grafico 1 Iscritti stranieri alle Scuole Secondarie di Secondo Grado A.s

27 1.1.4 Il livello di istruzione e le condizioni occupazionali ed economiche I dati che si riportano relativamente a livello di istruzione, condizioni economiche e situazione occupazionale della popolazione residente nell Azienda ULSS 18 sono stime ricavate dalle analisi delle interviste rilasciate, nel quadriennio , nell ambito del Sistema di Sorveglianza PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia), che l Azienda sta attuando dal PASSI è un sistema di sorveglianza della popolazione adulta al quale partecipano tutte le regioni e province autonome. L obiettivo è stimare la frequenza e l evoluzione dei fattori di rischio per la salute legati ai comportamenti individuali, oltre alla diffusione delle misure di prevenzione. Personale delle ASL, specificamente formato, effettua interviste telefoniche, somministrando un questionario standardizzato, ad un campione rappresentativo della popolazione aziendale di età compresa tra 18 e 69 anni. Per quanto riguarda il grado di istruzione, nell Azienda ULSS 18 risulta che: - il 12,2% del campione non ha alcun titolo di studio o è in possesso della licenza elementare, - il 33,3% della licenza media inferiore, - il 42,9% della licenza media superiore, - l 11,6% di laurea o di diploma universitario (Grafici 1 e 2). Nel Grafico 1 vengono riportati i titoli di studio per sesso, mentre nel Grafico 2 per classe di età: il grado di istruzione è fortemente età-dipendente, gli anziani mostrano livelli d istruzione significativamente più bassi rispetto ai più giovani. Grafico 1 - Titolo di studio per genere PASSI Nessuno/Elementare 9 15 Media inferiore Media superiore Laurea 10 % uomini donne 27

28 Grafico 2 - Livello di istruzione per classi di età PASSI aa aa A LT O B A SSO aa % (ALTO = scuola media superiore/laurea/diploma universitario) (BASSO = nessuno/licenza elementare/scuola media inferiore) Nell anno 2010, nel pool di Asl italiane risulta che l 11% del campione non ha alcun titolo di studio o ha la licenza elementare, il 31% la licenza media inferiore, il 44% la licenza media superiore e il 14% è laureato; la bassa scolarità (nessun titolo/licenza elementare) è associata al sesso ed è più frequente tra le donne. Il livello di istruzione dipende fortemente anche dall età: al crescere dell età, la frequenza di bassi livelli di istruzione aumenta significativamente. Analizzando le interviste relativamente alla situazione occupazionale a livello aziendale, si riportano, nella Tabella/Grafico 3, i risultati ottenuti. Il 65,0% degli intervistati nella fascia d età anni ha riferito di lavorare regolarmente, le donne risultano complessivamente meno occupate rispetto agli uomini (56% contro 74%). Gli intervistati nella classe di età anni hanno riferito in maggior percentuale di lavorare con regolarità, soprattutto gli uomini (91%). Si riscontrano, infatti, differenze di occupazione statisticamente significative per classi di età in entrambi i sessi. Nell anno 2010, nel pool di Asl italiane, il 60% del campione di intervistati nella fascia d età anni ha riferito di lavorare regolarmente. In tutte le fasce di età, l occupazione regolare femminile è minore rispetto a quella maschile (complessivamente il 49% contro il 70%). Il lavoro regolare è più frequente nella fascia di età compresa tra i 35 e i 49 anni e il divario tra uomini e donne nell avere un occupazione regolare si riduce nelle giovani generazioni. 28

29 Tabella/Grafico 3 Distribuzione del lavoro regolare, per classi di età e sesso PASSI Lavoro regolare anni M F 65,0% (IC95% 61,8-68,1) 68,0% 57,5% ,5% M 72,8% F 61,8% ,9% M 91,6% F 76,2% ,5% M 60,0% F 34,6% aa aa aa 32% 62% 57% 73% 79% 91% % donne uomini Per quanto riguarda le condizioni economiche della popolazione residente, si stima che: - il 51% del campione non ha alcuna difficoltà economica, - il 40% ha qualche difficoltà, - il 9% ha molte difficoltà economiche. Il 10% delle donne intervistate ha dichiarato di avere molte difficoltà economiche rispetto all 8% degli uomini; in particolare per le donne esiste una differenza significativa nella classe di età anni (donne 9% vs uomini 2%) (Grafico 4). Grafico 4 - Intervistati che riferiscono molte difficoltà economiche per sesso e classi di età - PASSI aa aa aa 2% 9% 9% 10% 11% 11% 0 10 % 20 donne uomini Nell anno 2010, nel pool di Asl italiane il 46% del campione ha riferito di non avere nessuna difficoltà economica, il 41% qualche difficoltà e il 13% molte difficoltà economiche. 29

30 1.2 Lo stato di salute della popolazione residente Le malattie infettive Complessivamente, nel periodo nel territorio dell Azienda ULSS 18 di Rovigo sono state effettuate notifiche di malattie infettive, il 31% nel Distretto Alto Polesine (Badia Polesine) e il 69% nel Distretto medio Polesine (Rovigo). Il Grafico 1 evidenzia i tassi di notifica standardizzati, utilizzando come popolazione di riferimento la popolazione complessiva dell Azienda ULSS 18 del censimento 2001, suddivisi per i due distretti. Le diverse propensioni dei MMG e dei PLS alla notifica possono in parte giustificare la diversità dell andamento delle notifiche di malattie infettive nei due Distretti, evidenziando come tali differenze siano in calo soprattutto nell ultimo triennio. Nel periodo considerato il trend di notifica presenta una costante riduzione con alcuni picchi stagionali tipici delle malattie infettive. Il picco massimo nel 1996 con 970,3 notifiche per abitanti e il minimo nel 2007 con 161,8 per abitanti. La disaggregazione per Distretto mostra un andamento dissimile, evidenziando tre picchi di notifica nel Distretto di Rovigo negli anni 1996, 2000 e 2004, corrispondenti all aumentato numero di notifiche per varicella, mentre per il Distretto di Badia Polesine il tasso di notifica resta sostanzialmente stabile negli anni (Grafico 1). 30

31 Nel periodo esaminato sono stati notificati 6 casi di Tetano in soggetti con un età media pari a 76.3 anni e tutti di sesso femminile, l ultimo caso si è verificato nel corso del Nel Grafico 2 sono illustrate le notifiche di Epatite Virale Acuta, suddivise in relazione all agente eziologico (A, B e non-a-nonb, C). I tassi di notifica per Epatite B, la cui vaccinazione è iniziata in tutti i nuovi nati dal 1991 (nei soggetti di 12 anni fino al 2003), sono pressoché costanti e si attestano su valori in linea con i dati nazionali. I casi di Epatite tipo A presentano un andamento endemoepidemico; si evidenzia un aumento di casi nel biennio L Epatite nona-nonb (per la maggior parte costituita da Epatite C) presenta un andamento molto irregolare anche in relazione al basso numero di notifiche (24 notifiche nell intero periodo considerato). Per quanto riguarda il Morbillo, patologia per la quale si è iniziato a livello nazionale la campagna vaccinale che punta all eradicazione della patologia, l andamento nel territorio analizzato (Grafico 3) non rileva picchi epidemici dal Dopo il piccolo cluster epidemico del 2008 (segnalati 5 casi) si nota come nel corso del 2009 non vi siano state segnalazioni e, nel corso del , si sia verificato un cluster nel Distretto di Rovigo (15 casi). 31

32 32

33 La Parotite Epidemica presenta un azzeramento delle notifiche nei Distretti dell Azienda ULSS 18 verosimilmente per merito del buon livello di copertura vaccinale raggiunto (Grafico 5). Per quanto attiene alla Pertosse, si osserva una sostanziale e repentina riduzione delle notifiche con il passaggio da valori pari a 12,8 per abitanti del 1995 a un assenza di casi nel corso del 2011 (Grafico 6). 33

34 La Varicella è una malattia infettiva altamente contagiosa. Dal 1995 è disponibile un vaccino, costituito da virus vivo attenuato, raccomandato per tutti i bambini; tale vaccinazione è stata inserita nel Piano Regionale Vaccini con l offerta attiva e nel 2007 è stata introdotta l utilizzazione anche del vaccino tetravalente (MPR+V). Le notifiche nel territorio esaminato evidenziano complessivamente quattro picchi con frequenza di 4-5 anni (negli anni 1995, 2000, 2004 e 2008). Nel Distretto di Rovigo si evidenzia un maggior tasso di notifica che raggiunge nel corso del 2004 un tasso standardizzato pari a 1.052,3 per abitanti. Nel Distretto di Badia Polesine l andamento è costantemente a livelli inferiori (Grafico 7). La Scarlattina, malattia infettiva causata dal batterio Streptococco Beta-emolitico di gruppo A, a maggior diffusione tra i bambini di età scolare, presenta portatori asintomatici come sorgenti principale di infezione. Il Grafico 8 mostra come i tassi di notifica siano costantemente superiori a 30 per abitanti con andamento endemo-epidemico. Nel territorio del Distretto di Rovigo il picco si è raggiunto nel corso del 2005 (110,2 per ), mentre nel Distretto di Badia Polesine si è registrato nell anno 2004 (93,4 per abitanti). Nel corso dell ultimo periodo le notifiche sono incrementate in entrambi i Distretti raggiungendo un tasso complessivo pari a 60,9 per abitanti nel

35 L andamento della morbosità della Tubercolosi e delle Salmonellosi non tifoidee sono riportate rispettivamente nei Grafici 9 e 10. Per quanto riguarda la TBC, malattia contagiosa che si trasmette per via aerea mediante un batterio, il Mycobacterium tuberculosis, l andamento, in relazione alla bassa numerosità dei soggetti, appare molto irregolare; di rilievo il picco di notifiche nell area analizzata nel corso dell anno 2003 (11,0 per abitanti). Appare evidente un aumento di notifiche nell ultimo anno nel distretto di Rovigo. La Salmonellosi non tifoidea è una patologia causata dall ingestione di batteri appartenenti al genere salmonella che causa una sintomatologia gastro-intestinale acuta a diversa durata e intensità (tossinfezioni alimentari). L andamento registra una riduzione progressiva con un tasso di notifica che passa da 58,6 per abitanti nel 1995 a 1,2 per abitanti nel Negli ultimi anni si registra una andamento costante del numero di casi con un tasso che si stabilizza a 5,2 per abitanti nel

36 Notifiche di malattie infettive pervenute nel 2011 Complessivamente nel corso del 2011 sono state effettuate 316 notifiche di malattie infettive (casi + focolai). Le malattie infettive, disaggregate per età e classe di appartenenza sono riportate nella Tabella 1. La maggior numerosità di notifiche è data dalla Scarlattina con 105 notifiche (33,2% del totale). Le classi di età maggiormente colpite sono quelle con età inferiore ai 14 anni che rappresentano il 69% delle notifiche. 36

37 Tabella 1 - Frequenze assolute dei casi di malattie infettive, notificate nell'ulss 18, per tipo di malattia e classi di età - Anno 2011 Classi di età Malattie e + Tot. Malattie classe 1 a Influenza 2 2 Subtotale 2 2 Malattie classe 2 a Diarrea infettiva 1 1 Epatite A 1 1 Epatite B Epatite C 1 1 Legionellosi Listeriosi 1 1 Meningite meningococco 1 1 Morbillo Parotite epidemica Salmonellosi non tifoidee Scarlattina Varicella Subtotale Malattie classe 3 a Malaria 1 1 TBC Extrapolmonare TBC Polmonare Subtotale Malattie classe 5 a Campylobacteriosi Coxackiosi 1 1 Dengue 1 1 Eritema infettivo (IV e V malattia) 1 1 Gastroenterite Haemophilus influenzae Malattia di Creutzfeldt-Jakob Malattia di Lyme (borreliosi) 1 1 Meningite batterica Mononucleosi infettiva 1 1 Pediculosi (casi sporadici) Polmonite pneumococcica 1 1 Scabbia (casi sporadici) Sepsi pneumococcica 1 1 Subtotale Totale Malattie di classe 4 a n focolai n casi Peducolosi 9 18 Scabbia 2 6 Totale

38 1.2.2 La georeferenziazione delle patologie cronico-degenerative: un progetto innovativo Dal 2008 l Azienda ULSS 18 ha sviluppato un Sistema Epidemiologico Integrato (SEI) basato sull integrazione di archivi sanitari elettronici (schede di dimissione ospedaliera, mortalità, prescrizioni farmaceutiche, esenzioni ticket). Nel 2011 a questi data-base è stato possibile agganciare, mediante un codice identificativo univoco, l anagrafe sanitaria georeferenziata, nella quale ad ogni assistito è stato attribuito un riferimento geografico univoco assegnandogli una coppia di coordinate, in base al domicilio, per mezzo dei Sistemi Informativi Territoriali (GIS), ottenendo un cluster di circa punti. Con tale sistema è possibile: 1. ottenere nuove modalità di rappresentazione cartografica dei dati relativi alle patologie presenti sul territorio, 2. associare univocamente ogni assistito ad uno o più tipi di patologie, ove queste siano presenti, 3. localizzare l assistito in modo concreto sul territorio dell ULSS 18 di Rovigo inserendolo nelle aree di patologia. Potrà essere possibile, inoltre, integrando le banche dati attuali con altri indicatori di salute proxy, ad esempio di tipo socio-economico (titolo di studio, occupazione, ecc.) o ambientale, determinare le variabilità esistenti tra le diverse aree territoriali in funzione di aspetti ambientali, socio-economici, ecc.. per una programmazione locale sempre più aderente alla specificità della popolazione. Le malattie cronico-degenerative per le quali è stato effettuato il linkage con gli assistiti geocodificati sono: 1. Asma 2. Broncopneumopatia cronico-ostruttiva (BPCO) 3. Malattie polmonari cronico-ostruttive (MPCO) 4. Patologie dell'apparato cardiocircolatorio 5. Diabete. Per ognuna di queste patologie si è risaliti, grazie al codice identificativo univoco Arc_ID, al soggetto presente nel database contenente le coordinate geografiche, ovvero all'indirizzo di residenza anagrafica. Nella Tabella 1 vengono riportati il numero di individui affetti dalle patologie esaminate, il numero degli individui georeferenziati per patologia e la percentuale di individui georeferenziati per patologia, che risulta sempre superiore al 99%, fatta eccezione peri i casi di BCPO dove si attesta al 98,9%. 38

39 Tabella 1 - Patologie associate agli assistiti georeferenziati Anno 2010 Totali individui Totale individui georeferenziati per patologia per patologia Patologia % individui georeferenziati per patologia Asma ,5% BPCO ,9% MPCO ,3% Apparato Cardiocircolatorio ,3% Diabete ,2% Prima di elaborare le densità in base alle patologie può risultare utile avere una visione complessiva della quantità di assistiti georeferenziati per Comune (Figura 1). I comuni con il maggior numero di assistiti di cui si è potuto individuare le coordinate relative all'indirizzo anagrafico sono Rovigo, Lendinara, Arquà Polesine ed Occhiobello con oltre ai indirizzi trovati; seguono Villadose con più di assistiti e oltre 9 Comuni con valori tra i e i assistiti Figura 1 - Densità Assistiti Georeferenziati per Comune dell ULSS 18 Anno

40 Metodologia Il calcolo della densità può essere ritenuto uno tra i metodi più diretti per visualizzare un fenomeno di tipo quantitativo su territorio a livello cartografico. Di fatto la densità è in grado di descrivere in modo visivo il rapporto casi/superficie. Per quanto riguarda l'elaborazione della densità si possono scegliere 2 procedimenti diversi, a seconda che si preferisca un risultato preciso oppure uno più "estetico": Point density o Kernel density. A questo fine è stato utilizzato il software ArcMap (ESRI ) un programma adibito alla produzione di mappe e analisi territoriali. 1. Point density Il metodo denominato Point density calcola la densità dei punti per unità di area. In altre parole, viene definita l'ampiezza di un'area di indagine attorno ad ogni punto (assistito), e in seguito viene totalizzato il numero di punti che cadono al suo interno. La somma di questi punti verrà poi divisa per la superficie dell'area di indagine. Di conseguenza se si sceglie un'area con un raggio maggiore (search radius) si otterrà una densità più generalizzata in quanto il numero di punti presenti all'interno di quest'ultima verranno divisi per un'area più vasta. Per ottenere una maggior accuratezza è quindi conveniente scegliere un raggio meno ampio. In questo caso di studio è stato scelto un raggio di campionamento pari a 2Km. Figura 2 - Calcolo della densità point density con search radius 2 km Anno 2010 Il metodo point density risulta quindi essere una rappresentazione alquanto precisa della densità di un fenomeno rapportato all'area di ricerca, ma in certi casi può provocare una difficoltà di lettura per l'eccessiva impronta lasciata dal cerchio di campionamento. 40

41 2. Kernel Density Similarmente al metodo descritto in precedenza, le superfici generate dal metodo Kernel risultano avere una connotazione più regolare e rotondeggiante. Di fatti questo metodo crea una superficie curviforme di taglio circolare che raggiunge il valore più elevato in coincidenza del punto e decresce regolarmente fino a raggiungere il valore di 0 alla distanza definita dal limite del search radius. Con l'aumentare del raggio di ricerca si otterranno superfici sempre più arrotondate e di conseguenza l'effetto visivo ottenuto sarà di una superficie smussata (Figura 3). Figura 3 - Calcolo della densità kernel density con search radius 2 km Anno 2010 Calcolo della densità in base alla patologia Per ottenere un risultato che rispecchi la reale distribuzione delle patologie all'interno del territorio della ULSS18, è necessario standardizzare i valori rapportando la densità, per patologia, alla densità di tutti gli assistiti: Densità Asmatici ULSS 18 = Densità Patologia Densità Assistiti Il risultato del rapporto tra queste due densità darà il valore effettivo di malati sul totale della popolazione georeferenziata per unità di superficie. Considerazioni A questa prima fase di descrizione della metodologia, che sarà utilizzata per la georeferenziazione delle patologie croniche, seguirà fase di valutazione analitica delle aree di maggior densità di patologia. Le differenze territoriali devono essere valutate dopo l aggiustamento per importanti variabili di confondimento, quali ad esempio l età, il sesso e l attività lavorativa. 41

42 1.2.3 La mortalità e la mortalità evitabile I dati di mortalità rappresentano una fonte informativa di vitale importanza in epidemiologia e sanità pubblica in quanto consentono, mediante la loro elaborazione, l analisi dello stato di salute della popolazione, effettuando anche confronti spazio-temporali per causa di morte al fine di descrivere lo stato di salute stesso nonchè l andamento, una valutazione dell'efficienza ed efficacia dei servizi sanitari, la programmazione e la ricerca scientifica in campo epidemiologico e sanitario. L elaborazione a livello di Azienda ULSS permette, inoltre, di definire la presenza di eventuali sottogruppi a rischio al fine di valutare sia le scelte sanitarie sia gli interventi preventivi. Il regolamento di Polizia Mortuaria stabilisce che la denuncia della causa di morte deve essere fatta entro 24 ore dall accertamento del decesso su apposita scheda di morte seguendo l iter stabilito dalla normativa. Le cause di morte vengono definite sulla base della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD), i cui periodici aggiornamenti possono comportare diversità di attribuzione ai vari gruppi di patologie. La recente introduzione della Decima Revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD10), adottata dall ISTAT nel 2003 e dalla Regione Veneto nel 2007, determina la necessità di interpretare gli andamenti temporali con maggiore prudenza. La mortalità: frequenze e tassi Il calcolo delle frequenze e dei tassi di mortalità è stato effettuato per i soggetti residenti, in relazione a quanto indicato nella certificazione di morte, nell Azienda ULSS 18 per il periodo dal 1/1/1990 al 31/12/2010. I dati sono forniti dal Dipartimento di Prevenzione dell Azienda, validati a livello Regionale, e dal 1997 dal Servizio Epidemiologico Regionale. Per il calcolo dei tassi grezzi sono state utilizzate le popolazioni dell Azienda Sanitaria censita dall ISTAT nel 1991 per il periodo e nel 2001 per il periodo Per il confronto della mortalità interaziendale è stata effettuata una standardizzazione diretta utilizzando come riferimento la popolazione residente nell intera Azienda ULSS 18. Complessivamente, i tassi grezzi di mortalità nell Azienda ULSS 18 presentano un andamento costante nel periodo considerato. Il tasso di mortalità è maggiore nel sesso maschile, anche se nel corso dell ultimo periodo di osservazione si è verificata un inversione nel rapporto tra i due sessi (Grafico 1). 42

43 Il numero assoluto dei decessi per età, sesso e periodo sono illustrati nei Grafici 2a e 2b (curva di Lexis). Il confronto tra i due periodi evidenzia un aumento dell età di morte in entrambi i sessi, più marcato nei maschi. I due grafici evidenziano, inoltre, un bassissimo numero di decessi nel primo anno di vita e una mortalità più precoce nel sesso maschile. Nell intero periodo considerato l età media di morte risulta essere di 80,4 anni nelle femmine e di 73,6 nei maschi. L andamento, illustrato in Grafico 3, mostra un incremento dell età media complessiva di 6,5 anni, passando da 73,6 anni nel 1990 a 79,7 anni nel Inoltre la differenza dell età media di morte tra i sessi si è progressivamente ridotta risultando pari a 7,1 anni nel 1990 e a 4,6 nel

44 44

45 L analisi delle cause di morte per grandi gruppi è stata effettuata per il periodo dal 1/1/2007 al 30/06/2010 valutando i decessi codificati con il sistema ICD-10. Nell Azienda ULSS 18 di Rovigo, la prima causa di morte nell ultimo periodo è rappresentata dalle Malattie del Sistema Circolatorio che provocano il 40% dei decessi. I Tumori rappresentano la seconda causa di morte, responsabili del 28,6% dei decessi. La terza causa di morte è rappresentata dalle Malattie del Sistema Respiratorio (5,6%) (Grafico 4). 45

46 Il Grafico 5 riporta le frequenze medie di mortalità per gruppo di patologie ICD 10 relative al sesso maschile. Nell intera Azienda si rileva che nel sesso maschile la prima causa di morte è costituita dalle Malattie del Sistema Circolatorio, che contribuiscono per il 35,7% al totale delle morti; in questo gruppo le patologie maggiormente rappresentate sono le Cardiopatie Ischemiche. I Tumori Maligni rappresentano la seconda causa di morte determinando il 34% del totale dei decessi e la terza causa di morte è rappresentata dalle Malattie dell Apparato Respiratorio (6,1%). 46

47 Il Grafico 6 riporta le frequenze medie di mortalità per gruppo di patologie ICD-10 relative al sesso femminile Anche nel sesso femminile la prima causa di morte è costituita dalle Malattie del Sistema Circolatorio che contribuiscono per il 43,9% del totale dei decessi; come nel sesso maschile, in questo gruppo le patologie maggiormente rappresentate sono le Cardiopatie Ischemiche. I Tumori Maligni rappresentano la seconda causa di morte determinando il 23,7% del totale dei decessi; la terza causa di morte è rappresentata dalle Malattie Croniche dell Apparato Respiratorio (5,1%), seguono i Disturbi Psichici che contribuiscono per il 4,4% del totale dei decessi. 47

48 Il Grafico 7 illustra i tassi specifici di mortalità standardizzata per le principali cause di morte totali, nel sesso maschile e in quello femminile nel territorio dell Azienda ULSS 18 di Rovigo, per anno. Le Tabelle 2-4 mostrano i tassi standardizzati di mortalità (per abitanti) per causa di morte. Sono riportati i tassi relativi a tutti i gruppi di mortalità ICD e per ogni gruppo le principali cause di morte per l intera Azienda e per sesso nel periodo 1990 al 30/06/

49 Grafico 7 Andamento dei tassi specifici di mortalità per i principali grandi gruppi di patologia nel territorio dell'azienda ULSS 18 di Rovigo, per sesso Periodo tasso specifico per 100, Tumori maligni maschi femmine Azienda ULSS 18 49

50 Tabella 3 - Tassi standardizzati di mortalità (per abitanti) e numero assoluto di morti, per causa Anni Patologie ICD 9 ICD I Alcune Malattie infettive e parassitarie 4,6 5,7 2,9 6,4 6,4 4,1 9,9 15,7 5,8 8,7 18,0 20,3 22,0 II Tumori maligni 344,6 318,9 348,0 321,9 352,6 338,1 353,2 303,9 372,9 316,7 330,6 359,0 345,7 Tumore maligno di colon, retto e ano 48,7 31,5 40,1 30,7 40,0 38,3 41,8 31,9 42,3 31,3 41,8 45,2 45,2 Tumore maligno del fegato e dei dotti biliari intraepatici 16,0 8,6 14,3 12,8 13,3 15,1 17,4 11,0 20,9 12,8 10,4 18,6 12,2 Tumore maligno della mammella 28,1 20,6 24,6 27,3 23,2 20,9 23,8 23,2 21,5 28,4 22,6 24,9 29,0 Tumore maligno del pancreas 11,4 17,7 18,9 16,8 22,0 22,0 20,9 16,2 29,6 21,5 17,4 20,9 27,3 Tumore maligno della trachea, dei bronchi e del polmone 81,9 81,3 81,9 78,9 76,6 77,7 81,8 72,5 84,7 66,7 70,8 72,5 71,3 Tumore maligno della prostata 10,9 15,5 10,9 11,6 15,1 13,3 13,3 8,1 10,4 12,2 9,3 12,2 11,6 Tumore maligno dello stomaco 26,9 20,6 16,0 15,7 21,5 21,5 13,9 13,3 16,2 14,5 18,6 13,3 13,3 Leucemie 9,2 9,2 10,3 13,9 14,5 8,7 12,2 11,0 13,3 11,0 12,8 12,2 9,9 Linfomi non Hodgkin 4,6 7,4 10,9 5,2 5,8 7,0 11,0 7,0 11,6 1,2 8,1 10,4 6,4 Altri tumori 107,0 106,5 120,2 109,0 120,6 113,7 117,2 109,6 122,4 117,2 118,9 128,8 119,5 III Mal. del sangue e degli organi ematopoietici 3,4 4,0 4,6 4,1 6,4 4,6 3,5 4,6 4,6 3,5 4,1 6,4 8,1 IV Mal. endocrine, nutrizionali e metaboliche 32,6 26,3 42,4 26,7 30,7 38,9 39,4 36,0 44,7 40,0 46,4 57,4 55,1 Diabete mellito 28,1 24,6 37,8 20,3 25,5 29,0 31,9 33,1 34,2 29,6 34,2 38,3 38,3 Altre malattie endocrine 4,6 1,7 4,6 6,4 5,2 9,9 7,5 2,9 10,4 10,4 12,2 19,1 16,8 V Disturbi psichici e comportamentali 8,0 7,4 28,1 28,4 22,0 27,8 32,5 33,1 50,5 40,6 51,6 50,5 39,4 Demenza 6,3 7,4 21,8 23,8 20,3 26,1 28,4 31,9 45,2 33,1 47,6 45,8 34,8 Altri disturbi psichici 1,7 0,0 6,3 4,6 1,7 1,7 4,1 1,2 5,2 7,5 4,1 4,6 4,6 VI Mal. del sistema nervoso 17,7 14,3 28,6 28,4 24,9 26,7 36,0 36,5 31,9 37,7 43,5 41,2 43,5 Malattia di Alzheimer 3,4 1,7 5,7 12,8 11,0 10,4 12,8 11,6 16,8 19,7 20,3 22,6 17,4 Altre malattie del SN 14,3 12,6 22,9 15,7 13,9 16,2 23,2 24,9 15,1 18,0 23,2 18,6 26,1 VII Mal. dell occhio e degli annessi oculari 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 VIII Mal. dell orecchio e dell apofisi mastoide 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,6 0,0 0,0 IX Mal. del sistema circolatorio 510,1 466,5 451,7 473,8 495,3 502,3 458,2 549,2 459,3 482,0 460,5 499,9 453,0 Altre malattie del sistema circolatorio 9,7 12,6 10,3 16,2 16,2 14,5 18,6 21,5 18,6 15,1 14,5 15,7 13,9 Altre malattie cardiache 123,6 101,3 125,4 136,3 123,5 126,4 108,5 128,8 102,7 84,1 82,4 98,6 93,4 Cardiopatie ischemiche 171,2 161,4 139,1 149,6 159,5 175,7 178,1 201,8 173,4 204,7 192,0 189,7 182,1 Malattie ipertensive 18,3 22,3 53,8 39,4 39,4 47,0 40,0 57,4 52,8 46,4 49,3 53,9 42,3 Malattie cerebro-vascolari 125,9 104,8 104,8 113,7 136,9 121,2 103,8 128,2 105,6 124,7 117,2 139,8 114,3 Altre malattie 61,3 64,1 18,3 18,6 19,7 17,4 9,3 11,6 6,4 7,0 5,2 2,3 7,0 50

51 Tabella 3 (segue) - Tassi standardizzati di mortalità (per abitanti) e numero assoluto di morti, per causa Anni Patologie ICD 9 ICD X Mal. del sistema respiratorio 53,2 44,1 59,5 63,2 64,4 74,2 85,3 78,3 74,2 67,9 66,1 65,5 63,8 Mal. croniche basse vie respiratorie 18,9 23,5 27,5 24,9 24,4 27,3 34,2 29,0 22,6 34,2 29,0 31,3 24,4 Polmonite 8,6 10,9 21,2 29,6 27,8 31,9 37,1 40,0 40,6 16,2 17,4 18,6 18,6 Altre mal.respiratorie 25,8 9,7 10,9 8,7 12,2 15,1 13,9 9,3 11,0 17,4 19,7 15,7 20,9 XI Mal. dell apparato digerente 57,8 53,8 60,7 48,1 50,5 52,2 49,9 48,1 42,9 42,3 41,2 45,8 55,7 Cirrosi epatica e altre mal. croniche del fegato 35,5 25,8 26,3 24,4 26,1 20,3 18,0 20,9 21,5 20,3 13,9 16,2 18,6 Altre mal. dell apparato digerente 22,3 28,1 34,3 23,8 24,4 31,9 31,9 27,3 21,5 22,0 27,3 29,6 37,1 XII Mal. della cute e del tessuto sottocutaneo 1,7 0,6 2,3 1,7 0,0 0,6 2,3 0,6 2,3 2,3 0,6 1,7 2,9 XIII Mal. del sistema osteo-muscolare e del tessuto connettivo 9,2 6,9 7,4 5,8 7,5 6,4 2,3 4,1 2,3 3,5 8,1 4,1 4,1 XIV Mal. dell apparato genito-urinario 13,2 14,9 13,7 12,2 12,2 16,2 12,2 10,4 15,7 17,4 16,8 24,9 19,7 Insufficienza renale 6,3 5,7 10,3 9,9 11,0 11,6 10,4 8,7 11,6 16,2 12,8 19,7 15,1 Altre mal.dell app. genitourinario 6,9 9,2 3,4 2,3 1,2 4,6 1,7 1,7 4,1 1,2 4,1 5,2 4,6 XV Gravidanza, parto e puerperio 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 XVI Condizioni morbose che hanno origine nel periodo perinatale 0,6 0,6 0,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,7 0,0 0,0 0,6 XVII Malformazioni congenite, anomalie cromosomiche 3,4 4,6 2,9 0,6 2,9 0,6 2,9 1,2 3,5 2,9 1,2 1,2 2,3 XVIII Sintomi, segni e risultati anormali di esami clinici 37,2 38,9 7,4 14,5 15,7 14,5 8,7 5,8 2,3 34,2 12,8 11,0 7,0 XIX Traumi 55,0 53,2 48,1 41,8 36,5 42,3 44,7 44,1 47,6 46,4 40,0 37,7 42,9 Totale complessivo 1.152, , , , , , , , , , , , ,8 Totale numero assoluto

52 Tabella 4 - Tassi standardizzati di mortalità (per abitanti) e numero assoluto di morti, per causa nel sesso MASCHILE - Anni Patologie ICD 9 ICD I Alcune Malattie infettive e parassitarie 9,5 11,8 0,0 7,2 6,0 6,0 9,6 18,0 3,6 6,0 15,6 19,2 25,2 II Tumori maligni 423,5 396,3 429,4 373,1 441,5 413,9 430,7 374,3 459,5 356,3 386,3 418,7 400,7 Tumore maligno di colon, retto e ano 50,9 39,0 43,8 38,4 36,0 50,4 51,6 45,6 49,2 31,2 54,0 54,0 48,0 Tumore maligno del fegato e dei dotti biliari intraepatici 21,3 9,5 20,1 13,2 20,4 25,2 25,2 16,8 28,8 18,0 15,6 19,2 20,4 Tumore maligno della mammella 1,2 1,2 1,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,2 0,0 1,2 0,0 2,4 Tumore maligno del pancreas 13,0 20,1 18,9 18,0 21,6 25,2 18,0 14,4 38,4 20,4 19,2 26,4 24,0 Tumore maligno della trachea, dei bronchi e del polmone 153,8 149,1 151,4 139,2 135,6 133,2 145,2 123,6 130,8 111,6 114,0 104,4 122,4 Tumore maligno della prostata 22,5 31,9 22,5 24,0 31,2 27,6 27,6 16,8 21,6 25,2 19,2 25,2 24,0 Tumore maligno dello stomaco 31,9 21,3 21,3 14,4 25,2 25,2 14,4 18,0 19,2 13,2 22,8 14,4 13,2 Leucemie 10,6 15,4 13,0 15,6 18,0 6,0 15,6 8,4 14,4 10,8 10,8 19,2 8,4 Linfomi non Hodgkin 2,4 5,9 10,6 3,6 9,6 8,4 9,6 4,8 10,8 1,2 8,4 8,4 4,8 Altri tumori 115,9 102,9 126,6 106,8 144,0 112,8 123,6 126,0 145,2 124,8 121,2 147,6 133,2 III Mal. del sangue e degli organi ematopoietici 3,5 2,4 4,7 4,8 8,4 6,0 3,6 2,4 3,6 4,8 3,6 3,6 7,2 IV Mal. endocrine, nutrizionali e metaboliche 22,5 27,2 31,9 18,0 25,2 30,0 39,6 20,4 38,4 34,8 48,0 54,0 50,4 Diabete mellito 20,1 26,0 29,6 15,6 20,4 21,6 33,6 18,0 32,4 30,0 39,6 37,2 34,8 Altre malattie endocrine 2,4 1,2 2,4 2,4 4,8 8,4 6,0 2,4 6,0 4,8 8,4 16,8 15,6 V Disturbi psichici e comportamentali 10,6 4,7 26,0 21,6 10,8 18,0 19,2 18,0 30,0 34,8 46,8 34,8 30,0 Demenza 8,3 4,7 17,7 16,8 10,8 16,8 15,6 16,8 27,6 31,2 44,4 31,2 22,8 Altri disturbi psichici 2,4 0,0 8,3 4,8 0,0 1,2 3,6 1,2 2,4 3,6 2,4 3,6 7,2 VI Mal. del sistema nervoso 16,6 10,6 20,1 30,0 22,8 18,0 28,8 34,8 30,0 30,0 34,8 39,6 32,4 Malattia di Alzheimer 2,4 0,0 7,1 10,8 7,2 4,8 14,4 7,2 10,8 14,4 14,4 15,6 9,6 Altre malattie del SN 14,2 10,6 13,0 19,2 15,6 13,2 14,4 27,6 19,2 15,6 20,4 24,0 22,8 VII Mal. dell occhio e degli annessi oculari 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 VIII Mal. dell orecchio e dell apofisi mastoide 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,2 0,0 0,0 IX Mal. del sistema circolatorio 494,5 470,8 431,8 407,9 399,5 455,9 405,5 466,7 389,9 427,1 376,7 415,1 419,9 Altre malattie del sistema circolatorio 10,6 16,6 11,8 15,6 10,8 15,6 24,0 28,8 19,2 15,6 15,6 16,8 19,2 Altre malattie cardiache 112,4 95,8 95,8 109,2 86,4 98,4 90,0 103,2 81,6 70,8 75,6 76,8 94,8 Cardiopatie ischemiche 179,8 163,3 168,0 157,2 162,0 182,4 178,8 194,4 170,4 201,6 166,8 162,0 175,2 Malattie ipertensive 20,1 23,7 42,6 33,6 36,0 34,8 31,2 37,2 30,0 38,4 32,4 46,8 30,0 Malattie cerebro-vascolari 107,7 101,7 94,6 78,0 93,6 109,2 76,8 94,8 84,0 91,2 84,0 110,4 96,0 Altre malattie 63,9 69,8 18,9 14,4 10,8 15,6 4,8 8,4 4,8 9,6 2,4 2,4 4,8 52

53 Tabella 4 (segue) - Tassi standardizzati di mortalità (per abitanti) e numero assoluto di morti, per causa nel sesso MASCHILE - Anni Patologie ICD 9 ICD X Mal. del sistema respiratorio 58,0 46,1 60,3 76,8 73,2 79,2 86,4 81,6 87,6 76,8 70,8 66,0 67,2 Mal. croniche basse vie respiratorie 22,5 28,4 35,5 33,6 34,8 39,6 42,0 32,4 30,0 45,6 36,0 32,4 31,2 Polmonite 8,3 9,5 15,4 31,2 28,8 27,6 28,8 38,4 43,2 14,4 21,6 19,2 20,4 Altre mal.respiratorie 27,2 8,3 9,5 12,0 9,6 12,0 15,6 10,8 14,4 16,8 13,2 14,4 15,6 XI Mal. dell apparato digerente 53,2 62,7 66,2 49,2 56,4 55,2 48,0 44,4 45,6 32,4 40,8 51,6 52,8 Cirrosi epatica e altre mal. croniche del fegato 34,3 31,9 34,3 25,2 33,6 24,0 18,0 32,4 28,8 22,8 16,8 25,2 18,0 Altre mal. dell apparato digerente 18,9 30,8 31,9 24,0 22,8 31,2 30,0 12,0 16,8 9,6 24,0 26,4 34,8 XII Mal. della cute e del tessuto sottocutaneo 1,2 0,0 0,0 1,2 0,0 0,0 2,4 1,2 2,4 1,2 1,2 0,0 1,2 XIII Mal. del sistema osteo-muscolare e del tessuto connettivo 8,3 2,4 1,2 7,2 4,8 4,8 0,0 1,2 1,2 2,4 4,8 0,0 2,4 XIV Mal. dell apparato genito-urinario 13,0 13,0 11,8 8,4 8,4 16,8 15,6 14,4 15,6 15,6 10,8 25,2 25,2 Insufficienza renale 4,7 3,5 9,5 7,2 8,4 10,8 12,0 10,8 12,0 14,4 9,6 21,6 19,2 Altre mal.dell app. genitourinario 8,3 9,5 2,4 1,2 0,0 6,0 3,6 3,6 3,6 1,2 1,2 3,6 6,0 XV Gravidanza, parto e puerperio 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 XVI Condizioni morbose che hanno origine nel periodo perinatale 1,2 1,2 1,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 3,6 0,0 0,0 1,2 XVII Malformazioni congenite, anomalie cromosomiche 2,4 3,5 4,7 0,0 2,4 1,2 4,8 0,0 4,8 3,6 2,4 1,2 0,0 XVIII Sintomi, segni e risultati anormali di esami clinici 40,2 24,8 8,3 8,4 14,4 12,0 8,4 3,6 2,4 34,8 7,2 8,4 4,8 XIX Traumi 72,2 80,4 67,4 51,6 46,8 55,2 55,2 52,8 63,6 46,8 39,6 34,8 43,2 Totale complessivo 1.230, , , , , , , , , , , , ,8 Totale numero assoluto

54 Tabella 2 - Tassi standardizzati di mortalità (per abitanti) e numero assoluto di morti, per causa nel sesso FEMMINILE - Anni Patologie ICD 9 ICD I Alcune malattie infettive e parassitarie 0,0 0,0 5,5 5,6 6,7 2,2 10,1 13,5 7,9 11,2 20,2 21,3 19,1 II Tumori maligni 270,6 246,2 271,7 273,9 269,4 267,2 280,7 238,0 291,9 279,5 278,4 303,1 294,1 Tumore maligno di colon, retto e ano 46,6 24,4 36,6 23,6 43,8 26,9 32,6 19,1 35,9 31,4 30,3 37,0 42,7 Tumore maligno del fegato e dei dotti biliari intraepatici 11,1 7,8 8,9 12,3 6,7 5,6 10,1 5,6 13,5 7,9 5,6 18,0 4,5 Tumore maligno della mammella 53,2 38,8 46,6 52,8 44,9 40,4 46,0 44,9 40,4 55,0 42,7 48,3 53,9 Tumore maligno del pancreas 10,0 15,5 18,9 15,7 22,5 19,1 23,6 18,0 21,3 22,5 15,7 15,7 30,3 Tumore maligno della trachea, dei bronchi e del polmone 14,4 17,7 16,6 22,5 21,3 25,8 22,5 24,7 41,5 24,7 30,3 42,7 23,6 Tumore maligno della prostata 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Tumore maligno dello stomaco 22,2 20,0 11,1 16,8 18,0 18,0 13,5 9,0 13,5 15,7 14,6 12,3 13,5 Leucemie 7,8 3,3 7,8 12,3 11,2 11,2 9,0 13,5 12,3 11,2 14,6 5,6 11,2 Linfomi non Hodgkin 6,7 8,9 11,1 6,7 2,2 5,6 12,3 9,0 12,3 1,1 7,9 12,3 7,9 Altri tumori 98,7 109,8 114,2 111,1 98,8 114,5 111,1 94,3 101,0 110,0 116,8 111,1 106,7 III Mal. del sangue e degli organi ematopoietici 3,3 5,5 4,4 3,4 4,5 3,4 3,4 6,7 5,6 2,2 4,5 9,0 9,0 IV Mal. endocrine, nutrizionali e metaboliche 42,1 25,5 52,1 34,8 35,9 47,2 39,3 50,5 50,5 44,9 44,9 60,6 59,5 Diabete mellito 35,5 23,3 45,5 24,7 30,3 35,9 30,3 47,2 35,9 29,2 29,2 39,3 41,5 Altre malattie endocrine 6,7 2,2 6,7 10,1 5,6 11,2 9,0 3,4 14,6 15,7 15,7 21,3 18,0 V Disturbi psichici e comportamentali 5,5 10,0 29,9 34,8 32,6 37,0 44,9 47,2 69,6 46,0 56,1 65,1 48,3 Demenza 4,4 10,0 25,5 30,3 29,2 34,8 40,4 46,0 61,7 34,8 50,5 59,5 46,0 Altri disturbi psichici 1,1 0,0 4,4 4,5 3,4 2,2 4,5 1,1 7,9 11,2 5,6 5,6 2,2 VI Mal. del sistema nervoso 18,9 17,7 36,6 26,9 26,9 34,8 42,7 38,2 33,7 44,9 51,6 42,7 53,9 Malattia di Alzheimer 4,4 3,3 4,4 14,6 14,6 15,7 11,2 15,7 22,5 24,7 25,8 29,2 24,7 Altre malattie del SN 14,4 14,4 32,2 12,3 12,3 19,1 31,4 22,5 11,2 20,2 25,8 13,5 29,2 VII Mal. dell occhio e degli annessi oculari 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 VIII Mal. dell orecchio e dell apofisi mastoide 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 IX Mal. del sistema circolatorio 524,6 462,5 470,3 535,5 584,9 545,6 507,5 626,5 524,3 533,3 538,9 579,3 483,9 Altre malattie del sistema circolatorio 8,9 8,9 8,9 16,8 21,3 13,5 13,5 14,6 18,0 14,6 13,5 14,6 9,0 Altre malattie cardiache 134,2 106,5 153,1 161,7 158,3 152,7 125,7 152,7 122,4 96,6 88,7 119,0 92,1 Cardiopatie ischemiche 163,0 159,7 112,0 142,6 157,2 169,5 177,4 208,8 176,3 207,7 215,6 215,6 188,6 Malattie ipertensive 16,6 21,1 64,3 44,9 42,7 58,4 48,3 76,3 74,1 53,9 65,1 60,6 53,9 Malattie cerebro-vascolari 143,1 107,6 114,2 147,1 177,4 132,5 129,1 159,4 125,7 156,1 148,2 167,3 131,4 Altre malattie 58,8 58,8 17,7 22,5 28,1 19,1 13,5 14,6 7,9 4,5 7,9 2,2 9,0 54

55 Tabella 2 (segue) - Tassi standardizzati di mortalità (per abitanti) e numero assoluto di morti, per causa nel sesso FEMMINILE - Anni Patologie ICD 9 ICD X Mal. del sistema respiratorio 48,8 42,1 58,8 50,5 56,1 69,6 84,2 75,2 61,7 59,5 61,7 65,1 60,6 Mal. croniche basse vie respiratorie 15,5 18,9 20,0 16,8 14,6 15,7 26,9 25,8 15,7 23,6 22,5 30,3 18,0 Polmonite 8,9 12,2 26,6 28,1 26,9 35,9 44,9 41,5 38,2 18,0 13,5 18,0 16,8 Altre mal.respiratorie 24,4 11,1 12,2 5,6 14,6 18,0 12,3 7,9 7,9 18,0 25,8 16,8 25,8 XI Mal. dell apparato digerente 62,1 45,5 55,5 47,2 44,9 49,4 51,6 51,6 40,4 51,6 41,5 40,4 58,4 Cirrosi epatica e altre mal. croniche del fegato 36,6 20,0 18,9 23,6 19,1 16,8 18,0 10,1 14,6 18,0 11,2 7,9 19,1 Altre mal. dell apparato digerente 25,5 25,5 36,6 23,6 25,8 32,6 33,7 41,5 25,8 33,7 30,3 32,6 39,3 XII Mal. della cute e del tessuto sottocutaneo 2,2 1,1 4,4 2,2 0,0 1,1 2,2 0,0 2,2 3,4 0,0 3,4 4,5 XIII Mal. del sistema osteo-muscolare e del tessuto connettivo 10,0 11,1 13,3 4,5 10,1 7,9 4,5 6,7 3,4 4,5 11,2 7,9 5,6 XIV Mal. dell apparato genito-urinario 13,3 16,6 15,5 15,7 15,7 15,7 9,0 6,7 15,7 19,1 22,5 24,7 14,6 Insufficienza renale 7,8 7,8 11,1 12,3 13,5 12,3 9,0 6,7 11,2 18,0 15,7 18,0 11,2 Altre mal.dell app. genitourinario 5,5 8,9 4,4 3,4 2,2 3,4 0,0 0,0 4,5 1,1 6,7 6,7 3,4 XV Gravidanza, parto e puerperio 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 XVI Condizioni morbose che hanno origine nel periodo perinatale 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 XVII Malformazioni congenite, anomalie cromosomiche 4,4 5,5 1,1 1,1 3,4 0,0 1,1 2,2 2,2 2,2 0,0 1,1 4,5 XVIII Sintomi, segni e risultati anormali di esami clinici 34,4 52,1 6,7 20,2 16,8 16,8 9,0 7,9 2,2 33,7 18,0 13,5 9,0 XIX Traumi 38,8 27,7 29,9 32,6 26,9 30,3 34,8 35,9 32,6 46,0 40,4 40,4 42,7 Totale complessivo 1.079,2 969, , , , , , , , , , , ,6 Totale numero assoluto

56 Le Figure 1-7 illustrano la distribuzione dei tassi standardizzati di mortalità dal 1/1/2007 al 30/6/2010 per tutte le cause (Figura 1) e per gruppi di patologie (Figure 2-7). La standardizzazione è stata effettuata con metodo diretto ed utilizzando come popolazione di riferimento la popolazione dell Azienda ULSS dell ultimo censimento. Totale Figura 1 Tassi di mortalità standardizzati* nell Azienda ULSS 18, per Comune e per sesso - Periodo Tassi standardizzati di mortalità (x abitanti) < >120 Maschi Tassi standardizzati di mortalità (x abitanti) < >120 Femmine Tassi standardizzati di mortalità (x abitanti) < >120 *standardizzazione con popolazione Azienda ULSS 18

57 Totale Figura 2 Tassi di mortalità standardizzati* per patologie dell Apparato Cardio-circolatorio, per Comune e per sesso Periodo Tassi standardizzati di mortalità (x abitanti) < >40 Maschi Tassi standardizzati di mortalità (x abitanti) < >40 Femmine Tassi standardizzati di mortalità (x abitanti) < >40 *standardizzazione con popolazione Azienda ULSS 18 57

58 Figura 3 Tassi di mortalità standardizzati* per Patologie Tumorali, per Comune e per sesso - Periodo Totale Tassi standardizzati di mortalità (x abitanti) < >30 Maschi Tassi standardizzati di mortalità (x abitanti) < >35 Femmine Tassi standardizzati di mortalità (x abitanti) < >30 *standardizzazione con popolazione Azienda ULSS 18 58

59 Figura 4 Tassi di mortalità standardizzati* per patologie dell Apparato Respiratorio, per Comune e per sesso - Periodo Totale Tassi standardizzati di mortalità (x abitanti) < >10 Maschi Tassi standardizzati di mortalità (x abitanti) < >10 Femmine Tassi standardizzati di mortalità (x abitanti) < >10 *standardizzazione con popolazione Azienda ULSS 18 59

60 Figura 5 Tassi di mortalità standardizzati* per patologie del Sistema Nervoso, per Comune e per sesso - Periodo Totale Tassi standardizzati di mortalità (x abitanti) <2,0 2,1-4,0 4,1-6,0 >6,0 Maschi Tassi standardizzati di mortalità (x abitanti) <2,0 2,1-4,0 4,1-6,0 >6,0 Femmine Tassi standardizzati di mortalità (x abitanti) <2,0 2,1-4,0 4,1-6,0 >6,0 *standardizzazione con popolazione Azienda ULSS 18 60

61 Totale Figura 6 Tassi di mortalità standardizzati* per patologie del Sistema Endocrino-Metabolico, per Comune e per sesso Periodo Tassi standardizzati di mortalità (x abitanti) <2,5 2,5-5,5 5,6-7,5 >7,5 Maschi Tassi standardizzati di mortalità (x abitanti) <2,5 2,5-5,5 5,6-7,5 >7,5 Femmine Tassi standardizzati di mortalità (x abitanti) <2,5 2,5-5,0 5,1-7,5 >7,5 *standardizzazione con popolazione Azienda ULSS 18 61

62 Figura 7 Tassi di mortalità standardizzati* per Traumi per Comune e per sesso - Periodo Totale Tassi standardizzati di mortalità (x abitanti) < >6 Maschi Tassi standardizzati di mortalità (x abitanti) < >6 Femmine Tassi standardizzati di mortalità (x abitanti) < >6 *standardizzazione con popolazione Azienda ULSS 18 62

63 La mortalità evitabile La mortalità evitabile, cioè la conclusione della vita in età in cui non si dovrebbe morire e per cause che possono essere attivamente contrastate dal sistema sanitario pubblico, rappresenta uno degli indicatori che può essere utilizzato nella valutazione dell efficacia pratica dei sistemi sanitari in quanto, in loro assenza, la mortalità sarebbe determinata esclusivamente da fattori sociali, ambientali e genetici. I servizi sanitari intervengono al fine di modificare i determinanti negativi per la salute, per ridurne l azione e conseguentemente gli effetti. Essa si basa sull ipotesi che gli interventi sanitari abbiano la possibilità di evitare, quando applicati e in determinate fasce di età, gli eventi nella popolazione. In questa sezione viene analizzata la mortalità evitabile per stimare il numero di Anni di Vita Persi (AVP), cioè gli anni che potrebbero essere risparmiati attraverso l implementazione e l accettazione di eventuali interventi preventivi. Gli interventi sono classificabili in 3 gruppi Prevenzione, Diagnosi precoce e terapia e Igiene e Assistenza sanitaria. Nella Prevenzione vengono compresi gli interventi effettuati per il controllo dei fattori di rischio e determinanti della salute che rappresentano il maggiore impegno delle strategie di sanità pubblica e che sono anche quelli più complessi in quanto intendono agire su abitudini, stili di vita e comportamenti individuali. Nel secondo gruppo Diagnosi precoce e terapia sono incluse le cause per cui c è evidenza scientifica di efficacia di riduzione di mortalità attraverso programmi di screening. Infine nel terzo gruppo Igiene e Assistenza sanitaria appartengono le cause di morte dovute a patologie il cui il miglioramento è legato alle prestazioni sanitarie di tipo terapeutico. In questa analisi è stato calcolato il numero complessivo degli eventi potenzialmente evitabili nella popolazione assistita dall Azienda ULSS 18 e i relativi anni di vita persi, definiti come sommatoria delle differenze tra l età media di morte della popolazione nello stesso periodo e l età reale alla morte di ciascun individuo. È stata, inoltre, calcolata la percentuale di tali morti sulle morti complessive per periodo. La mancata definizione della causa violenta, per quanto riguarda le cause traumatiche, sostituita dalla causa principale di morte, comporta una parziale distorsione del risultato. Si è deciso di iniziare l indagine a partire dal 1990 suddividendo il periodo in trienni. Per il calcolo dei tassi è stato utilizzato come denominatore la popolazione censita nel 1991 e nel Bisogna porre attenzione alla lettura dei dati per due ragioni, sia per la scelta delle cause di morte considerate evitabili all interno dei vari settori di intervento, sia per le problematiche correlate alla bassa numerosità degli eventi, essendo tale analisi condotta a livello di un area territoriale delimitata che induce ad una variabilità delle osservazioni. 63

64 Complessivamente nel periodo analizzato ( ) si sono verificate morti per cause evitabili, nel sesso maschile e in quello femminile. Si segnala un andamento in riduzione della frequenza degli eventi e della sommatoria degli anni di vita persa nei vari periodi in studio. La mortalità evitabile rappresenta pertanto il 12,5% del totale delle morti, 15,1% nel sesso maschile e 7,0% nel sesso femminile. L analisi nei trienni, evidenziata nel Grafico 1, mostra una costante riduzione della percentuale delle morti evitabili rispetto al totale delle morti nel tempo in entrambi i sessi. Nei maschi, le condizioni appartenenti al gruppo di cause di morte evitabili attraverso la Prevenzione primaria rappresentano quelle percentualmente più rappresentate. Al secondo posto per frequenza si collocano le cause del gruppo Igiene e Assistenza sanitaria seguite da quelle evitabili attraverso la Diagnosi precoce e terapia. Nel sesso femminile si conferma il gruppo della Prevenzione al primo posto seguito le cause di morte del gruppo Diagnosi precoce e terapia, mentre quelle evitabili mediante un adeguata assistenza sanitaria e attraverso le misure di igiene sono le meno frequenti. La differenza tra i due sessi può essere verosimilmente spiegata dal fatto che il secondo gruppo di cause comprende il Carcinoma della mammella e il Carcinoma uterino, neoplasie del sesso femminile, che pur avendo una riduzione nel tempo in termini di numerosità presentano un ruolo rilevante nelle cause di mortalità evitabile. In entrambi i sessi, la riduzione maggiore di morti evitabili si è avuta nell ambito delle cause incluse nel primo gruppo della classificazione ( Prevenzione ). Il Grafico 2 mostra l andamento dei tassi standardizzati di mortalità evitabile, riferito a residenti, per sesso. Il tasso standardizzato di mortalità evitabile per cause appartenenti al primo gruppo evidenzia in entrambi i sessi una costante riduzione facendo presupporre una efficacia degli interventi di prevenzione attuati. Tale andamento è meno evidente per le cause dei gruppi Diagnosi precoce e terapia e Igiene e Assistenza sanitaria. È da ricordare che dal 2007 vi è stato il cambiamento del sistema di classificazione della mortalità con l applicazione dellla Calassificazione ICD10 (classificazione internazionale delle malattie e dei problemi correlati) che potrebbe avere permesso una migliore classificazione dei casi di queste due gruppi. Per quanto attiene il dato relativo al numero assoluto di anni di vita potenziali persi (AVP), si evidenzia che complessivamente questi ammontano a anni di vita persi totali, nel sesso maschile e in quello femminile. Dal confronto tra i due sessi, emerge che gli AVP sono quasi il doppio nei maschi rispetto alle femmine, con una differente distribuzione nei tre gruppi di cause di mortalità evitabile. 64

65 Grafico 1 Distribuzione percentuale della mortalità evitabile rispetto alla mortalità generale per periodo FEMMINE MASCHI prevenzione diagnosi precoce assistenza altre cause prevenzione diagnosi precoce assistenza altre cause

66 Grafico 2 Tassi di mortalità evitabile, per abitanti, per tipo, periodo e sesso Nel Grafico 3 è rappresentata la composizione percentuale degli AVP per gruppi di cause prevenibili per periodo di osservazione e sesso. Si registra una maggior frequenza di anni di vita potenziali persi per il primo gruppo di cause, seguito dal gruppo Igiene e Assistenza sanitaria, mentre i decessi per cause appartenenti al secondo gruppo sono responsabili del minor numero di anni di vita potenziali persi. 66

67 I tassi standardizzati di AVP (per ) evidenziano una riduzione costante delle cause di morte evitabile del gruppo della Prevenzione e, analogamente a quanto riscontrato per i tassi di mortalità standardizzati, il contributo maggiore è attribuibile a cause del primo gruppo, seguite da quelle appartenenti al secondo gruppo, mentre il minor numero di anni di vita potenziali persi è legato a cause appartenenti al terzo gruppo della classificazione (Grafico 4). Nel sesso maschile si può osservare una diminuzione costante per il gruppo Prevenzione di cause evitabili. Per il sesso femminile si osserva una riduzione per il gruppo Prevenzione e Igiene e assistenza sanitaria nel corso del periodo, mentre il gruppo Diagnosi precoce e terapia ha un andamento relativamente costante. 67

68 Grafico 3 Distribuzione percentuale degli anni di vita persi, per periodo e sesso FEMMINE prevenzione diagnosi precoce assistenza MASCHI prevenzione diagnosi precoce assistenza 68

69 Grafico 4 Tassi di anni di vita persi per abitanti, per periodo e sesso 69

70 Capitolo 2 Prevenzione collettiva e sanità pubblica 70

71 2.1 Il sistema di sorveglianza sugli stili di vita della popolazione Introduzione tratta dal rapporto Buone abitudini per una vita sana, presentato al convegno Le sfide della promozione della salute, dalla sorveglianza agli interventi sul territorio giugno 2012 Venezia (Gruppo PASSI Regione Veneto) Il programma Guadagnare Salute promosso dal Ministero della Salute e approvato con DPCM 4 maggio 2007, nasce dall esigenza di diffondere e facilitare, con un approccio non soltanto medico ma multisettoriale, comportamenti e stili di vita che influiscono positivamente sullo stato di salute della popolazione. Secondo i dati dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), l 86% delle morti, il 75% delle spese sanitarie in Europa e in Italia, sono determinate da patologie croniche, che hanno come minimo comune denominatore una scorretta alimentazione, inattività fisica, abitudine al fumo ed abuso di alcol, principali fattori di rischio di malattie cronicodegenerative. PASSI è un sistema di sorveglianza della popolazione adulta al quale collaborano tutte le regioni e province autonome. L obiettivo e stimare la frequenza e l evoluzione dei fattori di rischio per la salute, legati ai comportamenti individuali, oltre alla diffusione delle misure di prevenzione. Personale delle ASL, specificamente formato, effettua, con un questionario standardizzato, interviste telefoniche ad un campione rappresentativo della popolazione di età compresa tra 18 e 69 anni. In un approccio intersettoriale, uno dei compiti peculiari del personale sanitario è quello di veicolare alla popolazione a cui ci si rivolge il corretto messaggio di salute. In particolare, il consiglio del medico, anche se breve, si è dimostrato efficace nel contribuire a modificare gli stili di vita, ancor più se inserito in un approccio integrato di intervento sulla comunità. Il questionario PASSI indaga anche la diffusione del messaggio da parte del personale sanitario nei diversi ambiti della prevenzione, in particolare la modifica degli stili di vita nelle quattro aree del progetto "Guadagnare salute" (fumo, attività motoria, alimentazione e consumo di alcol), stimando la prevalenza di persone che ricevono il consiglio da parte degli operatori sanitari. Questa è un proxy della frequenza con cui il consiglio è stato effettivamente dato, in quanto, un consiglio troppo breve o poco convinto offerto dall operatore può tradursi nel fatto che la persona non ricordi di averlo ricevuto. Mediante il sistema PASSI e possibile monitorare la maggior parte dei comportamenti affrontati dal programma Guadagnare Salute per verificarne l andamento nel tempo e per indirizzare gli interventi di sanità pubblica. Dall inizio della sorveglianza, aprile 2007, alla fine del 2011, nel Veneto, sono state intervistate circa persone. Questo report presenta i risultati più importanti (riferiti al periodo per Azienda ULSS 18 e Pool di ASL e al 2011 per il Veneto, se non altrimenti specificato) relativi ai quattro ambiti di Guadagnare Salute : alcol, fumo, attvità fisica e alimentazione. I paragrafi ed i risultati sono tratti in parte dal Rapporto nazionale PASSI 2011, pubblicato su Epicentro, ed in parte dal rapporto Buone abitudini per una vita sana prodotto dal Gruppo PASSI Regione Veneto. Le elaborazioni relative all Azienda ULSS 18 sono stati predisposti dal Coordinatore Aziendale PASSI dell Azienda ULSS

72 1. L abitudine al fumo L OMS ha definito il fumo di tabacco come la più grande minaccia per la salute nella Regione Europea. In Italia si stima che siano attribuibili al fumo di tabacco dalle alle morti l anno. Oltre il 25% di questi decessi e compreso tra i 35 ed i 65 anni di età. Il tabacco è una causa nota o probabile di almeno 25 malattie, non solo oncologiche. Negli uomini il fumo e responsabile del 91% dei decessi per cancro al polmone e nelle donne del 55% dei casi, per un totale di circa 30mila morti l anno; in Italia nel corso degli ultimi vent anni si è registrata una diminuzione, sia dell incidenza che della mortalità per cancro al polmone negli uomini (mortalità: - 2,6%), mentre un trend opposto si e osservato nelle donne, con un accelerazione dal 1990 per le più giovani (mortalità: +1%). Anche nell ULSS 18, dal 1990 ad oggi, è presente una diminuzione dei tassi standardizzati di mortalità per Tumori di trachea, bronchi e polmoni nel sesso maschile in contrasto con un aumento progressivo nel sesso femminile (vedi Relazione socio-sanitaria 2010). Nell ULSS 18 ( ) il 56% della popolazione intervistata, tra i 18 e 69 anni, non ha mai fumato; il 21,5% dichiara di essere un ex fumatore e circa il 23% fuma. Tra questi ultimi, i forti fumatori, cioè coloro che fumano più di 20 sigarette, sono il 3,2%. Tali percentuali stimano una fetta importante della popolazione ( fumatori e forti fumatori) che necessita di un attenzione particolare in termini di prevenzione e assistenza. Una piccola percentuale di fumatori (0,7%) si trova nella situazione di avere sospeso l abitudine da meno di sei mesi (fumatori in astensione, considerati non ancora ex fumatori in base alla definizione OMS). I fumatori occasionali, cioè quelli che non fumano tutti i giorni, sono il 3,7%. I fumatori abituali hanno dichiarato di fumare in media 11 sigarette al giorno. In Veneto (2011) il 54% della popolazione non ha mai fumato; il 21,5% dichiara di essere un ex fumatore, circa un quarto (24,5%) sono fumatori e corrispondono a circa persone). I forti fumatori risultano essere circa Una piccola percentuale di fumatori (1,3%) sono fumatori in astensione ed il 2,5% fumatori occasionali. In Italia negli ultimi 40 anni la percentuale di fumatori negli uomini si è progressivamente ridotta ed attualmente la maggioranza degli adulti non fuma o ha smesso di fumare. Dalle interviste nel Pool ASL ( ) 3 adulti su 10 (28%) risultano fumatori, più frequenti tra i giovani-adulti di anni, nella popolazione più svantaggiata dal punto di vista socio-economico e tra gli uomini (sebbene in alcune Regioni i dati mostrino una prevalenza di donne fumatrici paragonabile a quella maschile). 72

73 Caratteristiche dei fumatori di sigaretta (Grafico 1) Nell ULSS 18 si osserva una prevalenza più elevata di fumatori: - tra le persone sotto i 35 anni; - tra gli uomini; - tra le persone con difficoltà economiche. L abitudine al fumo per fascia di età, evidenzia che tra i 18 e i 34 anni circa un quarto dei giovani fuma: tale dato contrasta con ciò che avviene nella fasce più adulte, dove la consapevolezza dei rischi porta ad una flessione delle percentuali. In Veneto e in Italia le caratteristiche dei fumatori sono simili ma è maggiore il numero dei giovani tra i 18 e i 34 anni che fuma, sono infatti circa un terzo. Le domande e l attenzione di Medici e operatori sanitari Nell ULSS 18 complessivamente il 41% delle persone che si sono rivolte a un medico o a un operatore sanitario nell ultimo anno ha dichiarato di aver ricevuto domande sul proprio comportamento riguardo all abitudine al fumo. Il 52% dei fumatori, che sono stati da un medico o un operatore sanitario negli ultimi 12 mesi, ha dichiarato di aver ricevuto il consiglio di smettere di fumare In Veneto il 43% degli intervistati riferisce che un medico/operatore sanitario gli ha chiesto se fuma ed il 57% gli ha consigliato di smettere di fumare, mentre a livello di Pool di Asl partecipanti le percentuali erano rispettivamente 41% e 57%; in particolare, nel 25% dei casi il consiglio è stato dato a scopo preventivo, nel 18% per specifici problemi di salute dell intervistato, nel 15% per entrambi i motivi. Smettere di fumare La dipendenza dalla nicotina, caratterizzata dalla ricerca compulsiva della sostanza e dall abuso, è la causa che induce la maggior parte dei fumatori a fumare tutti i giorni, sebbene consapevoli dei danni provocati dal fumo. I benefici derivanti dalla cessazione dell abitudine al fumo sono noti e cadenzati nella loro sequenza temporale. Alcuni di questi si ottengono a brevissimo termine dall ultima sigaretta, altri impiegano mesi o anni per consolidarsi. Tutti rappresentano comunque elementi essenziali da conoscere per favorire un processo di cambiamento e una motivazione alla decisione di cessazione. Smettere di fumare da soli è possibile, ma chi intende abbandonare la dipendenza dal tabacco può contare sul sostegno di professionisti ed esperti. Sul territorio nazionale, così come nell ULSS 18, sono presenti, infatti, ambulatori per la cessazione dal fumo di tabacco. Nell ULSS 18, 3 fumatori su 10 hanno tentato di smettere nei 12 mesi precedente l intervista, circa fumatori: 10 su 100 sono riusciti a smettere, 9 stanno ancora tentando, 81 non ci sono riusciti. Tra le persone che hanno tentato di smettere di fumare nell ultimo anno, indipendentemente dall esito del tentativo, il 95,4% l ha fatto da solo, lo 0,5% ha fatto uso di farmaci, lo 0,5% ha partecipato a corsi o incontri organizzati da altri enti, il 3,7% altro e non ricordo. 73

74 In Veneto 4 fumatori su 10 hanno tentato di smettere nei 12 mesi precedenti l intervista, circa fumatori: 7 su 100 sono riusciti a smettere, 12 stanno ancora tentando, 81 non ci sono riusciti. Non c e differenza di percentuale tra uomini e donne che hanno tentato di smettere (45%); risultano, invece, più frequenti i giovani che tentano di smettere (53%) rispetto alle persone tra i 50 e 69 anni (39%). Tra le persone che hanno tentato di smettere di fumare nell ultimo anno, indipendentemente dall esito del tentativo, il 95% l ha fatto da solo, l 1% ha fatto uso di farmaci, l 1% ha partecipato a incontri o corsi organizzati dalle ASL e lo 0,4% ha partecipato a corsi o incontri organizzati da altri enti. In Italia 4 fumatori su 10 hanno tentato di smettere di fumare, restando almeno un giorno liberi dal fumo. Questo indicatore registra una diminuzione statisticamente significativa nel periodo in tutta Italia e soprattutto nelle Regioni del Sud. Nella quasi totalità dei casi, chi ha tentato di smettere nell ultimo anno l ha fatto da solo; solo 3 fumatori su 100 hanno usato farmaci o cerotti e meno di 1 su 100 si è rivolto ai servizi o ai corsi offerti dalle ASL. Queste percentuali sono molto simili sia tra chi ha tentato di smettere ed è riuscito, sia tra chi ha tentato e non è riuscito a smettere. L esposizione a fumo passivo Essere esposti a fumo passivo aumenta il rischio di gravi patologie, come cancro e malattie cardiovascolari negli adulti e nei bambini. Dall entrata in vigore dell applicazione del divieto di fumo nei locali pubblici, studi condotti in ambiti territoriali diversi hanno evidenziato una riduzione del tasso di ricoveri per infarto miocardico acuto. Il divieto di fumare è rispettato sempre o quasi sempre nei locali pubblici: è quanto dichiarano oltre 9 persone su 10 nell ULSS 18 ed in Veneto. Anche tra gli adulti che lavorano in ambienti chiusi, circa 9 persone su 10 riferiscono che il divieto di fumare è rispettato sempre o quasi sempre sul luogo di lavoro Valori un po inferiori si riscontrano a livello di Pool di ASL. L esposizione al fumo passivo in ambito domestico invece è ancora frequente a livello di Pool di ASL, infatti il 25% (1 intervistato su 4) dichiara che è ammesso il fumo nella propria abitazione, mentre nell ULSS 18 ed in Veneto gli intervistati sono circa la metà (12%). La situazione migliora in case in cui sono presenti minori di 15 anni, ma ancora, in Italia, in 2 abitazioni su 10 in cui vivono minori c è comunque la possibilità di fumare. La geografia dell esposizione al fumo passivo disegna un chiaro gradiente Nord- Sud: secondo quando percepiscono le persone intervistate da PASSI, il rispetto del divieto di fumo nei luoghi pubblici e di lavoro sembra essere significativamente più elevato nelle Regioni del Nord e meno in quelle del Centro e soprattutto del Sud. Significativo sembra l aumento del rispetto del divieto di fumo nei luoghi pubblici e di lavoro che si osserva nel quadriennio in tutte le macroaree del Paese. 74

75 Conclusioni La maggioranza degli adulti in Italia non fuma o ha smesso di fumare. Solo tre adulti su dieci hanno questa abitudine, più frequente tra gli uomini, negli adulti di anni e nella popolazione più svantaggiata dal punto di vista socioeconomico. Il contrasto al fumo è efficace solo se imperniato su una politica generale e una pluralità di interventi. In questo senso, l Italia è fortemente impegnata nel Piano sanitario della prevenzione , con piani di contrasto al tabagismo in quasi tutte le Regioni. Fumare è attualmente una scelta consentita che può essere proibita solo ai minori. La comunità dei non fumatori va invece difesa nel suo insieme dai pericoli per la salute derivanti dall esposizione passiva al fumo, con una particolare attenzione nel prevedere interventi specifici a favore dei meno tutelati. La legge sul divieto di fumo dei locali pubblici e sui luoghi di lavoro rappresenta un importante traguardo per la salute pubblica nel Paese. L attività ispettiva in luoghi di lavoro e locali pubblici potrebbe ridurre le disuguaglianze rispetto all applicazione della legge sul divieto di fumo ancora registrabili fra le diverse Regioni. L esposizione al fumo passivo in ambito domestico è ancora frequente, soprattutto se si considera che il divieto parziale ha un efficacia ridotta. Si dovrebbe promuovere una maggiore comunicazione sulla pericolosità dell esposizione al fumo passivo, in particolar modo rivolta ai genitori di bambini. Abitudine al fumo Pool ULSS 18 Veneto PASSI (* 2011) ASL Non fumatori 1 55,7% *54,0% 52,2% Ex fumatori 2 21,5% *21,5 18,9% Fumatori 3 22,8% *24,5 28,8% Riferisce che un medico/operatore sanitario gli ha 4 chiesto se fuma 41,1% 43,3% 41,4% Riferisce che un medico/operatore sanitario gli ha 4 consigliato di smettere di fumare 52,4% 56,6% 56,8% Fumatori che hanno tentato di smettere nell ultimo anno Tentativo riuscito 5 33,6% 10,4% 44,3% 7% 40,3% 7,6% Fumatori che hanno tentato di smettere da soli 95,4% 95,1% 94,4% Divieto di fumare rispettato nei locali pubblici 94,5% 94,4% 87,3% sempre o quasi sempre sul luogo di lavoro 91,3% 92,8% 88,7% Divieto assoluto di fumare nella propria abitazione 87,5% 87,5% 74,5% 1 chi non ha mai fumato o ha fumato meno di 100 sigarette nella propria vita e che attualmente non fuma 2 chi ha smesso da più di 6 mesi 3 chi ha fumato più di 100 sigarette nella propria vita e attualmente fuma tutti giorni o qualche giorno o ha smesso da meno di 6 mesi 4 tra coloro che sono stati da un medico o un operatore sanitario negli ultimi 12 mesi 5 Astinenti da 6 mesi o più 75

76 Grafico 1 - Caratteristiche dei fumatori di sigaretta ULSS 18 e Pool ASL Veneto 2011 DIFFICOLTA' ECONOMICHE SCOLARITA' ETA' SESSO femmine maschi aa aa aa aa bassa alta senza con 24% 21% 19% 34% 28% 26% 23% 18% 19% 30% 24% 24% 35% 32% 29% 32% 35% 24% 29% 25% 26% 26% 24% 20% 25% 23% 21% 33% 28% 25% ULSS 18 Veneto Pool ASL 2. Il consumo di alcol Nell ambito della promozione di stili di vita sani, il consumo di alcol ha assunto un importanza sempre maggiore, perché l alcol è associato a numerose malattie: cirrosi del fegato, malattie cardiovascolari e tumori, malattie neuropsichiatriche, problemi di salute materno-infantile, ecc., inoltre, può creare dipendenza e provoca, come effetto immediato, alterazioni psicomotorie che espongono a un aumentato rischio di incidenti stradali, comportamenti sessuali a rischio, infortuni sul lavoro, episodi di violenza. 76

77 Il danno causato dall alcol, oltre che alla persona che beve, può estendersi quindi alle famiglie e alla collettività, gravando sull intera società. Anche l impatto economico è notevole: si stima che i costi indotti dal consumo di alcol, nei Paesi ad alto e medio reddito, ammontino a più dell 1% del Prodotto Interno Lordo. I rischi di danni alcol-correlati (immediati e cronici) e di dipendenza alcolica variano in funzione di diversi fattori: 1. la quantità complessiva di alcol bevuta abitualmente, 2. la quantità di alcol assunta in una singola occasione, 3. le modalità e il contesto di assunzione dell alcol. Non è possibile stabilire limiti al di sotto dei quali i rischi si annullano. Per definire il consumo moderato, le istituzioni sanitarie internazionali e nazionali hanno individuato, e aggiornano continuamente, i livelli e le modalità di consumo, che comportano rischi per la salute modesti, tali da poter essere considerati accettabili. Il consumo di alcol è definito a maggior rischio, se vengono superati tali limiti. PASSI misura il consumo di alcol in Unità Alcoliche Standardizzate (UA). L UA corrisponde a 12 grammi di alcol puro (etanolo), quantità approssimativamente contenuta in una lattina di birra (330 ml), un bicchiere di vino (125 ml) o un bicchierino di liquore (40 ml), alle gradazioni tipiche di queste bevande. PASSI monitora diversi aspetti del consumo a maggior rischio mediante indicatori specifici e la soglia del consumo moderato, adottata è pari a due unità alcoliche al giorno per gli uomini e un unità per le donne bevute in media al giorno, quindi al di sopra di tale limite, il consumo di alcol è considerato a rischio: 1. consumo abituale elevato: per gli uomini, più di 2 UA medie giornaliere, corrispondenti a più di 60 unità alcoliche negli ultimi 30 giorni, e per le donne, più di 1 unità alcolica media giornaliera, corrispondente a più di 30 unità alcoliche negli ultimi 30 giorni [1], 2. consumo binge: consumo, almeno una volta negli ultimi 30 giorni, di 5 o più (per gli uomini) o 4 o più (per le donne) unità alcoliche in una singola occasione [2], 3. consumo esclusivamente o prevalentemente fuori pasto. [1] Questo indicatore, in precedenza denominato forte bevitore veniva calcolato in base al valore medio nei soli giorni di assunzione di bevande alcoliche, e quindi comportava una sovrastima della prevalenza di consumo abituale elevato. Anche se l indicatore è stato ridefinito, è possibile calcolarne il valore anche per gli anni passati, consentendo perciò di effettuare confronti tra periodi diversi e di rilevare trend. [2] Nel 2010 è stata modificata la definizione di consumo binge, che in precedenza era pari a 6 UA in entrambi i sessi, per allinearla alla definizione adottata dal BRFSS americano e da altre istituzioni sanitarie. Il cambiamento della soglia ha comportato la modifica della relativa domanda del questionario; perciò i valori di questo indicatore calcolati a partire dal 2010 non sono direttamente confrontabili con quelli degli anni precedenti. Nell ULSS 18, il 55% degli intervistati dichiara di aver bevuto almeno 1 unità di bevanda alcolica nell ultimo mese, risultano cioè bevitori, mentre il 25% risulta 77

78 consumatore a maggior rischio. Queti ultimi sono significativamente più frequenti nelle classi di età più giovani anni, in particolare nei 18-24enni oltre 4 giovani su 10 (43%); nelle persone con un livello di istruzione medio-alto e nelle persone di sesso maschile (20% M vs 13% F). In Veneto il 65% degli intervistati dichiara di aver bevuto almeno 1 unità di bevanda alcolica nell ultimo mese ed il 25% risulta consumatore a maggior rischio, significativamente più frequente nelle classi di età più giovani anni: nei 18-24enni più della metà dei giovani ha modalità di assunzione di alcol a rischio (54%); nelle persone con un livello di istruzione medio-alto e nelle persone di sesso maschile (33% Mvs 17% F). Analizzando insieme tutte queste caratteristiche con un modello logistico, si confermano come significative le associazioni tra consumo alcolico a rischio, età e sesso. In Italia la maggioranza della popolazione non beve alcol (44%) o beve moderatamente (39%). Tuttavia, si stima che più di 1 adulto su 6 abbia abitudini di consumo considerate a maggior rischio per quantità o modalità di assunzione (con maggiore diffusione nelle Regioni settentrionali). A differenza di altri fattori di rischio comportamentali, il consumo di alcol è più diffuso nelle persone con nessuna difficoltà economica e più alti livelli di istruzione. Nel Pool di ASL il consumo a maggior rischio (17%) risulta più frequente tra i giovani di età (in modo particolare tra i 18-24enni), gli uomini, le persone con livello di istruzione medio-alto e quelle che non hanno difficoltà economiche, mentre non c è differenza per la cittadinanza. Le caratteristiche dei bevitori a maggior rischio sono riportate nel Grafico 2. Il consumo binge Nell ULSS 18, nel periodo cioè da quando è stata adottata la nuova definizione di consumo di 5 o più UA per gli uomini o 4 o più UA per le donne in una singola occasione, almeno una volta negli ultimi 30 giorni, il consumo binge è dichiarato dal 6,6% degli intervistati, cioè da circa persone, ed è più frequente: - nei maschi (9,3% vs 4,0%), - nella classe di età aa (16,7%), seguita da aa (9,5%), scendendo nella classe aa (5,5%) e aa (4,2%), - le persone con un alto grado di istruzione (diploma+laurea) (7,2% vs 5,9%), - tra chi ha dichiarato molte difficoltà economiche (8,9%), rispetto a chi ha qualche difficoltà (7,0%) o nessuna difficoltà (6,0%). Risultano pertanto bevitori binge circa giovani tra i 18 e i 24 anni e tra i 25 e i 34 anni per un totale di oltre consumatori. In Veneto i bevitori binge risultano essere, nel 2011, il 12,1% cioè circa persone di cui giovani tra i 18 e i 24 anni. Nel Pool ASL la percentuale di bevitori binge è risultata dell 8,6%, con caratteristiche comuni al Veneto e all ULSS 18: più frequente tra i giovani dai 18 ai 34 anni (in modo particolare tra i 18-24enni), gli uomini, le persone con livello di istruzione alto e quelle senza difficoltà economiche. 78

79 L attenzione degli operatori sanitari al consumo di alcol Secondo i dati PASSI solo una minoranza dei Medici e degli altri operatori sanitari si informa riguardo al consumo di alcol dei propri assistiti. I Medici di Medicina Generale e gli altri operatori sanitari dovrebbero cercare sistematicamente di individuare, tra i loro assistiti, coloro per cui il bere alcol è diventato o sta diventando un problema e un rischio. Nell ULSS 18, nel il 18% degli intervistati, che dichiara di essersi recato dal Medico negli ultimi 12 mesi, afferma che ha ricevuto domande sul consumo di alcol da un operatore sanitario, mentre, nel all 8% dei consumatori a maggior rischio è stato consigliato di ridurre il consumo. In Veneto, nel 2011, queste percentuali erano rispettivamente del 21% e del 6%. Nel Pool di ASL il 15% degli intervistati dichiara che un operatore gli ha fatto domande circa l assunzione di bevande alcoliche ed il 6% dei consumatori a maggior rischio ha ricevuto il consiglio di ridurre la quantità di alcol bevuta. Conclusioni Secondo le indicazioni dell OMS, alcuni settori della società e certe circostanze dovrebbero essere alcol-free (l infanzia, l adolescenza, gli ambienti frequentati dai giovani, la guida, i luoghi di lavoro, o in presenza di condizioni in cui l assunzione di alcol è controindicata come la gravidanza): i dati PASSI raccolti indicano che queste sono aree di intervento in cui sono possibili grandi miglioramenti. Secondo l ottica di Guadagnare Salute adottare l approccio salute in tutte le politiche è una grande opportunità in grado di considerare adeguatamente il rispetto del diritto a una vita, una famiglia, una società e un luogo di lavoro protetto dagli effetti negativi dell uso rischioso e dannoso di alcol (Carta europea sull alcol, 1994), per poter intervenire sul contesto al fine di rendere più facili le scelte salutari e quindi ridurre il consumo di alcol. Per quanto riguarda gli interventi finalizzati a ridurre i danni causati dall alcol, è stata dimostrata l efficacia di politiche e normative che intervengono sulle caratteristiche della commercializzazione dell alcol, in particolare il prezzo, la reperibilità e l accessibilità del prodotto. Nell ottica, quindi, del programma Guadagnare Salute, è fondamentale intervenire sul contesto per rendere più facili le scelte salutari: far diventare l alcol meno facilmente reperibile ed eliminare la pubblicità di bevande alcoliche, rappresentano interventi appropriati per la riduzione degli effetti nocivi dall alcol. Le campagne di informazione e i programmi di educazione alla salute giocano un ruolo chiave nella sensibilizzazione sull argomento, favorendo l accettazione di politiche e misure rivolte alla riduzione del consumo. Secondo le indicazioni del programma Guadagnare Salute, è importante che gli operatori sanitari, e in particolare i Medici di Medicina Generale, dedichino attenzione al consumo di alcol dei propri assistiti, in modo da consentire l identificazione precoce dei soggetti a rischio nonché la pratica dell intervento breve e del counselling nei confronti del consumo alcolico nocivo. Secondo i dati PASSI solo una minoranza dei Medici e degli altri operatori sanitari si informa 79

80 riguardo al consumo di alcol dei propri assistiti; inoltre, solo poche persone con consumi a maggior rischio riferiscono di aver ricevuto dal proprio Medico il consiglio di moderare il consumo. Consumo di alcol Pool ULSS 18 Veneto PASSI (*2011) ASL Consumo di alcol (almeno una unità alcolica nell ultimo 55,4% *64,9% 56,6% mese) Bevitori fuori pasto (esclusivamente o prevalentemente) 8,2% *12,6% 7,9% Consumo abituale elevato 1 7,0% *6,2% 4,6% Bevitori binge ,6% 12,1% 8,6% Consumo a maggior rischio ,7% 24,4% 17,0% Chiesto dal Medico/operatore sanitario sul consumo 18,2% *20,7% 15,2% Consigliato dal Medico/operatore sanitario, ai *6,3% bevitori a rischio, di ridurre il consumo 7,7% 6,4% 1 più di 2 unità alcoliche in media al giorno per gli uomini (+ di 60 negli ultimi 30 giorni), più di 1 (+ di 30 negli ultimi 30 giorni) per le donne 2 5 o più UA per gli uomini e 4 o più per le donne in una singola occasione, almeno 1 volta negli ultimi 30 giorni (dal 2010) 3 bevitori fuori pasto e/o bevitori binge (definizione 2010) e/o consumo abituale elevati: poiché una persona può appartenere a più di una categoria la percentuale può non corrispondere alla somma delle tre tipologie 80

81 Grafico 2 - Caratteristiche dei bevitori a maggior rischio ULSS 18 e Pool ASL Veneto 2011 DIFFICOLTA' ECONOMICHE SCOLARITA' ETA' SESSO femmine maschi aa aa aa aa bassa alta nessuna qualche molte 11% 17% 13% 12% 20% 33% 13% 14% 19% 30% 18% 12% 24% 21% 33% 33% 14% 14% 21% 19% 19% 28% 19% 17% 26% 15% 15% 22% 15% 24% 24% 43% 54% ULSS 18 Veneto Pool ASL Alcol e guida Nei Paesi che sorvegliano il fenomeno, in media circa uno su cinque dei conducenti, deceduti a seguito di un incidente stradale, ha una concentrazione di alcol nel sangue superiore al limite legale, che in Italia, come nella maggioranza delle altre nazioni, è pari a 0,5 grammi per litro. PASSI rileva i dati relativi alla frequenza di guida sotto l effetto dell alcol riferiti dagli intervistati che hanno viaggiato in auto o in moto, negli ultimi 30 giorni, sia come conducenti sia come persone trasportate. 81

82 Secondo i dati del sistema di sorveglianza PASSI, nell ULSS 18 tra i bevitori di anni che hanno guidato l auto/moto negli ultimi 30 giorni, il 10,1% dichiara di aver guidato sotto l effetto dell alcol, cioè dopo avere bevuto nell ora precedente almeno 2 unità alcoliche. La guida sotto l effetto dell alcol è un comportamento riferito più spesso: - dagli uomini (14,2%) che dalle donne (1,8%), - nella classe di età anni (16,0%) contro l 8,8% nei 25-34enni, il 9,0% nei 35-49enni ed il 10,1% nei 50-69enni, - nelle persone con qualche o senza difficoltà economiche (10% vs 5% di chi dichiara molte difficoltà), - mentre non ci sono differenze per quanto riguarda il livello di istruzione. Il 7,9% ha dichiarato di essere stato trasportato da un conducente sotto effetto dell alcol (persone che dichiarano di aver viaggiato come passeggeri di veicoli guidati da persona che ha consumato 2 o più unità alcoliche entro un ora prima di mettersi alla guida, su tutti quelli che hanno viaggiato come passeggeri negli ultimi 30 giorni). In Veneto nello stesso periodo, l 11,8% dichiara di aver guidato sotto l effetto dell alcol, mentre a livello di Pool di ASL il 10,3% dichiara di aver guidato e il 7,0 di essere stato trasportato da un conducente sotto effetto dell alcol. Osservando il fenomeno analizzato per mese nel periodo , a livello di Pool di ASL omogeneo, si nota un decremento significativo: si passa in media dal 12% al 9%. Guida sotto l effetto dell alcol nei più giovani Per quanto riguarda il consumo di alcol prima di mettersi alla guida, meritano di essere monitorati con attenzione: - i giovani di anni, poiché, a parità di alcolemia (anche se non supera la soglia legale), sono esposti a un rischio maggiore di incidenti - tra questi, i giovani di anni, poiché per questa fascia d età la soglia legale di alcolemia consentita in Italia è pari a zero; ogni livello di consumo va perciò considerato inappropriato. Nell Azienda ULSS 18, il 14,0% dei ragazzi intervistati tra i 18 e i 25 anni ha dichiarato di aver guidato sotto l effetto dell alcol. A livello nazionale la percentuale è risultata pari al 12%, ed anche se il valore è poco differente dalla media relativa a tutte le età, il rischio di incidenti associato a questo comportamento è decisamente più alto. Nei giovani di età compresa tra i 18 e 21 anni, poi, 1 su 10 ha dichiarato di aver guidato dopo aver bevuto. Questo comportamento, oltre a comportare un rischio elevato di incidenti, è legalmente sanzionabile. I controlli delle forze dell ordine ( ) Nell ULSS 18 il 39,7% degli intervistati ha riferito di aver subito almeno un controllo da parte delle forze dell ordine negli ultimi 12 mesi ed in media il numero dei controlli è stato pari a 2. Tra chi è stato fermato, il 16,2% riferisce che il guidatore è stato sottoposto all etilotest. 82

83 In Veneto il 39,6% ha dichiarato di aver avuto almeno un controllo, con una media di 2 controlli, ed il 13,3% di essere stato sottoposto ad etilotest, mentre a livello di Pool di ASL le percentuali sono rispettivamente del 35,1% e 11,1%. Il ricorso all etilotest risulta più alto nelle fasce di età più giovane (nel Pool di ASL dal 23% dei 18-24enni al 5% dei 50-69enni) ed è maggiore negli uomini rispetto alle donne (14% contro 6%). Conclusioni Una minoranza, piccola ma consistente, ha dichiarato di guidare anche quando è sotto l effetto dell alcol, facendo correre seri rischi a sé e agli altri. Sembra comunque che la situazione stia lentamente migliorando (la percentuale in Italia è scesa dal 12% del 2008 al 9% del 2011). I controlli sistematici con etilotest sono uno strumento di provata efficacia per la riduzione della mortalità dovuta agli incidenti stradali, ma risultano ancora poco diffusi anche se in miglioramento al Sud: rimane pertanto ampio il margine di miglioramento nelle pratiche di prevenzione e di contrasto. Sebbene i comportamenti individuali rappresentino fattori di primaria importanza, per migliorare la sicurezza stradale, sono indispensabili anche interventi strutturali e ambientali. A questo proposito è opportuno sottolineare come, in una prospettiva di lungo periodo, le politiche per la riduzione dell uso di auto e moto, a favore del trasporto pubblico e del trasferimento attivo (andare a piedi o in bicicletta, in condizioni che garantiscano la sicurezza), creano sinergie positive: riducono gli incidenti stradali, promuovono l attività fisica e migliorano la qualità dell aria. 3. L attività fisica Esiste ormai un ampio consenso circa il livello dell attività fisica da raccomandare nella popolazione adulta: almeno 30 minuti di attività moderata al giorno per 5 giorni alla settimana oppure attività intensa per più di 20 minuti per almeno 3 giorni la settimana. Promuovere l attività fisica rappresenta pertanto un azione di sanità pubblica prioritaria, ormai inserita nei piani e nella programmazione sanitaria in tutto il mondo. In Italia, sia nel Piano Sanitario Nazionale sia nel Piano Nazionale della Prevenzione, si sottolinea l importanza dell attività fisica per la salute; il programma Guadagnare Salute si propone di favorire uno stile di vita attivo, col coinvolgimento di diversi settori della società allo scopo di rendere facile al cittadino la scelta del movimento. Come ormai è ben noto l attività fisica svolta con regolarità induce numerosi benefici per la salute, aumenta il benessere psicologico e previene una morte prematura. In particolare, chi pratica regolarmente l attività fisica riduce significativamente il rischio di avere problemi di: ipertensione, malattie cardiovascolari, diabete tipo 2, osteoporosi, depressione, traumi da caduta degli anziani, alcuni tipi di cancro, come quello del colon-retto, del seno e dell endometrio (ma esistono prove, seppure ancora incomplete, di una riduzione del rischio anche di cancro del polmone e della prostata). 83

84 Inoltre, il sovrappeso e l obesità, problemi ovunque in aumento, sono causati essenzialmente dalla combinazione di sedentarietà e cattiva alimentazione. È importante, inoltre, che gli operatori sanitari raccomandino lo svolgimento di un adeguata attività fisica: i loro consigli, in combinazione con altri interventi, possono essere molto utili nell incrementare i livelli di attività fisica dei loro assistiti. I sedentari e gli attivi Nell ULSS 18 il 27,6% delle persone intervistate riferisce di effettuare un lavoro pesante o di praticare attività fisica a un livello che può essere definito attivo. Il 32,9% non effettua un lavoro pesante e pratica attività fisica in quantità inferiore a quanto raccomandato (è dunque parzialmente attivo), mentre il 39,5% risulta completamente sedentario: circa persone. La sedentarietà aumenta all aumentare dell età ed è più frequente nelle donne, nelle persone che hanno il minor grado di istruzione e molte difficoltà economiche. In Veneto il 32% delle persone intervistate risulta avere uno stile di vita attivo, il 44% parzialmente attivo) mentre il 24% completamente sedentario ( persone). Nel Pool ASL il 33% degli intervistati riferisce di effettuare un lavoro pesante o di praticare attività fisica a un livello che può essere definito attivo. Il 37% non effettua un lavoro pesante e pratica attività fisica in quantità inferiore a quanto raccomandato (è dunque parzialmente attivo), mentre il 30% risulta completamente sedentario. Le caratteristiche dei sedentari sono riportate nel Grafico 3 Lo stile di vita sedentario e la compresenza di altre condizioni di rischio La sedentarietà si associa spesso ad altre condizioni di rischio, in particolare, nell ULSS 18 è risultata associata nel 39% alla depressione, nel 37% all ipertensione, nel 43% al sovrappeso/obesità e nel 45% all abitudine al fumo. In Veneto è risultato essere sedentario il 31% delle persone con sintomi di depressione, il 26% degli ipertesi, il 26% dei fumatori e il 26% delle persone con eccesso ponderale. L autopercezione del livello di attività fisica La percezione che la persona ha del proprio livello di attività fisica praticata è importante in quanto condiziona eventuali cambiamenti verso uno stile di vita più attivo. Non sempre la percezione soggettiva del livello di attività fisica praticata corrisponde a quello dell attività effettivamente svolta. Nell Azienda ULSS, tra le persone attive, il 35% ha giudicato la propria attività fisica non sufficiente, mentre il 40% delle persone parzialmente attive ed il 27% dei sedentari ha percepito il proprio livello di attività fisica come sufficiente. In Veneto tra le persone attive, il 32% ha giudicato la propria attività fisica non sufficiente, il 46% delle persone parzialmente attive ed il 17% dei sedentari ha percepito il proprio livello di attività fisica come sufficiente. Nel Pool di Asl partecipanti, tra le persone attive, il 30% ha giudicato la propria attività fisica non sufficiente, il 49% delle persone parzialmente attive ed il 20% dei 84

85 sedentari, quindi 1 su 5, ha percepito il proprio livello di attività fisica come sufficiente. La promozione dell attività fisica da parte degli operatori sanitari Nell Azienda ULSS 18, al 34,6% degli intervistati, che sono stati dal medico negli ultimi 12 mesi, è stato chiesto se svolgono regolarmente attività fisica, mentre al 35,2% è stato consigliato di praticarla. In Veneto al 37% delle persone è stato chiesto ed al 37% è stato consigliato di praticare attività fisica. Nel Pool di ASL il 32% delle persone intervistate riferisce di aver ricevuto domande circa l attività fisica effettuata e il 32% di aver ricevuto il consiglio di farla. Conclusioni In Italia, la prevalenza di sedentari non accenna a ridursi nel corso del , e si osserva inoltre un chiaro gradiente Nord-Sud con differenze significative nel confronto tra Regioni: la P.A. di Bolzano presenta la percentuale significativamente più bassa di sedentari (1 persona su 10), mentre in Basilicata si registra quella più alta (5 persone su 10). L attività fisica, oltre ad essere uno dei punti cardine dei Piani regionali della prevenzione per il triennio , è oggetto di progetti specifici sul territorio (come per esempio in Veneto) che ne supportano la promozione tramite iniziative di formazione dedicate agli operatori. È rilevante che la Sorveglianza PASSI sia in grado di misurare i progressi nella pratica dell attività fisica, anche in termini di una riduzione delle disuguaglianze sociali, particolarmente accentuate in questo ambito. Per questo, assume rilevanza l obiettivo del programma Guadagnare Salute di rendere facile al cittadino la scelta del movimento, a partire dall attenzione alla realizzazione di un ambiente che non lo ostacoli ma che, anzi, lo favorisca. Livello di attività fisica Pool ULSS 18 Veneto PASSI (*2011) ASL Attivo 1 27,6% *32% 33,0% Parzialmente attivo 2 32,9% *44% 36,9% Sedentario 3 39,5% *24% 30,1% Riferisce che un medico/operatore sanitario gli ha chiesto se fa regolare attività fisica 4 34,6% *37,1% 31,5% Riferisce che un medico/operatore sanitario gli ha consigliato di fare più attività fisica 4 35,2% *37,4% 31,6% Sedentari che percepiscono sufficiente il proprio livello di attività fisica (autopercezione scorretta) 27,2% *16,7% 20,6% 1 Lavoro pesante oppure adesione alle linee guida (30 min. di attività moderata per almeno 5 giorni alla settimana oppure attività intensa per più di 20 min. per almeno 3 giorni) 2 Non fa lavoro pesante, ma fa qualche attività fisica nel tempo libero, senza però raggiungere i livelli raccomandati 3 Non fa un lavoro pesante e non fa nessuna attività fisica nel tempo libero 4 Vengono escluse le persone che non sono state dal medico negli ultimi 12 mesi 85

86 Grafico 3 - Caratteristiche dei sedentari ULSS 18 e Pool ASL Veneto 2011 DIFFICOLTA' ECONOMICHE SCOLARITA' ETA' SESSO femmine maschi aa aa aa bassa alta nessuna qualche molte 25% 28% 23% 25% 30% 25% 25% 21% 25% 20% 25% 21% 28% 24% 28% 32% 34% 32% 35% 38% 36% 36% 37% 41% 41% 39% 39% 42% 42% 58% ULSS 18 Veneto Pool ASL 4. La situazione nutrizionale e il consumo di frutta e verdura Lo stato nutrizionale è un determinante importante delle condizioni di salute di una popolazione; l eccesso di peso rappresenta un fattore di rischio rilevante per le principali patologie croniche (cardiopatie ischemiche, alcuni tipi di neoplasia, ictus, ipertensione, diabete mellito) ed e correlato con una riduzione di aspettativa e 86

87 qualità di vita in Italia, come nella gran parte dei Paesi a medio e alto reddito (paesi industrializzati). Le persone vengono classificate in 4 categorie in base al valore dell Indice di Massa Corporea (IMC traduzione di Body Mass Index, BMI) (peso in Kg/altezza in metri 2 ): sottopeso (IMC<18,5), normopeso (IMC 18,5-24,9), sovrappeso (IMC 25,0-29,9), obese (IMC 30). PASSI misura la prevalenza di obesità mediante l Indice di massa corporea (IMC,) calcolato in base a dati riferiti di altezza e peso. Generalmente i dati riferiti, quando confrontati con quelli misurati, producono una sottostima della prevalenza di sovrappeso e obesità. Nella maggior parte degli studi questa sottostima è maggiore tra le donne e nelle persone sopra i 65 anni. Secondo l Atlante delle malattie cardiache e dell ictus cerebrale dell OMS, lo scarso consumo di frutta e verdura è responsabile, in tutto il mondo, di circa il 31% della malattia coronarica e di circa l 11% dell ictus cerebrale. Anche le Linee Guida per una sana alimentazione italiana sottolineano che adeguate quantità di frutta e verdura, oltre a proteggere da malattie cardiovascolari, neoplastiche, respiratorie, cataratta e stipsi, assicurano un rilevante apporto di carboidrati complessi, nutrienti (vitamine, minerali, acidi organici), sostanze protettive antiossidanti e consentono di ridurre la densità energetica della dieta, grazie al fatto che questi alimenti danno una sensazione di sazietà. Se ogni cittadino dell Unione europea consumasse 600 grammi di frutta e verdura al giorno, si eviterebbero più di 135 mila morti all anno per malattie cardiovascolari. La soglia di 400 grammi al giorno, quantità minima consigliata, corrisponde al consumo di almeno 5 porzioni di frutta e verdura al giorno (five-a-day). La popolazione in eccesso ponderale Nell Azienda ULSS 18, secondo i dati raccolti il 34,8% degli adulti risulta in soprappeso e il 10,9% obeso: complessivamente, quindi, quasi 5 adulti su 10 (45,7%) sono in eccesso ponderale: circa persone residenti di età anni, di cui oltre sono obesi. In Veneto, nel , risultano in eccesso ponderale il 40,4% delle persone intervistate. Nel 2011 l analisi dava il 31,7% in sovrappeso ed il 10,0% obeso, quindi il 41,7% in eccesso ponderale, risultando in eccesso ponderale circa di persone e obesi. Nel Pool di ASL, il 31,5% degli adulti risulta in sovrappeso, mentre l 10,5% è obeso: complessivamente, quindi, più di 4 adulti su 10 (42,0%) sono in eccesso ponderale. Facendo riferimento al solo dato 2011 e a tutte le ASL partecipanti, tra gli adulti di anni le persone in eccesso ponderale sono pari al 42% (31,6% in sovrappeso e 10,6% obese). 87

88 Le caratteristiche delle persone in eccesso ponderale (Grafico 4) L eccesso ponderale è significativamente più frequente, sia nell ULSS 18, che nel Veneto che in Italia: - col crescere dell età: raddoppia passando dalla classe di età anni agli ultracinquantenni; - negli uomini, che risulta quasi il doppio di rispetto alle donne; - nelle persone con basso livello di istruzione; - nelle persone con difficoltà economiche. Il consiglio da parte degli operatori sanitari Nell Azienda ULSS 18, al 44% degli intervistati in soprappeso e al 78% di quelli obesi, che sono stati dal medico negli ultimi 12 mesi, è stato consigliato di perdere peso. E stato consigliato di fare attività fisica al 38% dei sovrappeso e al 60% degli obesi: il 43% delle persone in eccesso ponderale è sedentario. In Veneto, è stato consigliato di perdere peso al 48% di soggetti sovrappeso e all 80% degli obesi, mentre al 44% dei sovrappeso e al 55% degli obesi è stato consigliato di fare attività fisica: il 26% delle persone in eccesso ponderale è sedentario. Nel Pool di ASL, le percentuali erano 46% e 79% rispettivamente. il 39% di persone in eccesso ponderale ha ricevuto il consiglio di fare regolare attività fisica. Percezione dell adeguatezza del peso corporeo Percepire di essere in sovrappeso può essere motivante per un eventuale cambiamento dello stile di vita. La percezione di essere in sovrappeso non sempre coincide con lo stato nutrizionale (IMC) calcolato in base al peso e all altezza riferiti dagli intervistati: nel campione dell Azienda ULSS 18 tra le persone in sovrappeso il 52% ritiene il proprio peso giusto e addirittura l 1% troppo basso; tra gli obesi il 6% considera il proprio peso giusto e nessuno lo considera basso. In Veneto si osserva un elevato accordo tra percezione del proprio peso e IMC negli obesi (89%) e nei normopeso (84%); tra le persone in sovrappeso invece il 42% ritiene il proprio peso più o meno giusto. Nel campione del Pool ASL tra le persone in sovrappeso il 48% ritiene il proprio peso giusto e addirittura l 1% troppo basso; tra gli obesi il 10% considera il proprio peso giusto e l 1% lo considera persino basso. Consumo di frutta e verdura Nell ULSS 18 il 49% degli intervistati ha dichiarato di mangiare 1 o 2 porzioni di frutta e verdura al giorno, il 40% 3 o 4 porzioni e solo il 10% le 5 porzioni raccomandate. L abitudine a consumare 5 o più porzioni di frutta e verdura al giorno e più diffusa: - nelle persone dai 50 ai 69 anni; - nelle donne; - nelle persone con alto livello d istruzione; - nelle persone senza difficoltà economiche; 88

89 - nelle persone obese e soprappeso. In Veneto, il 44% degli intervistati ha dichiarato di mangiare frutta e verdura almeno una volta al giorno: il 40% ha riferito di mangiare 3-4 porzioni al giorno e solo il 13% le 5 porzioni raccomandate. Le caratteristiche degli intervistati sono le stesse di quelle dell Azienda ULSS 18. Nel Pool di ASL, il 97% degli intervistati ha dichiarato di mangiare frutta e verdura almeno una volta al giorno; complessivamente, il 38% ha riferito di mangiarne 3-4 porzioni. Solo il 10%, però, ha aderito completamente alle raccomandazioni, riferendo un consumo di almeno 5 porzioni al giorno di frutta e verdura (five a day). Conclusioni L eccesso ponderale è una condizione molto diffusa e rappresenta un problema prioritario di salute pubblica. Da tempo gli organismi sovranazionali come l OMS e l Unione Europea hanno indicato che l eccesso ponderale, dovuto a un mancato equilibrio tra apporto calorico e dispendio energetico, corrisponde a un cambiamento complesso delle società, che avviene su scala mondiale, legato alle condizioni dell ambiente costruito, dei trasporti, dell agricoltura e dell offerta di alimenti e anche alla pubblicità, oltre che alle caratteristiche individuali. Di conseguenza, oltre a misure preventive quali interventi mirati di sanità pubblica rivolti sia alla popolazione generale sia agli individui in eccesso ponderale, affinché aumenti la consapevolezza dell importanza di mantenere il peso ideale attraverso una sana alimentazione, è indispensabile che le politiche economiche, agricole e commerciali aumentino la disponibilità e l accessibilità delle famiglie e delle persone a frutta e verdura e vegetali in genere, e che programmi educativi incidano sulle scelte dei cittadini. In tutti e due i campi, i professionisti della salute possono svolgere un ruolo attivo di orientamento ed esercitare pressioni sui settori economici, agricoli e commerciali, a livello nazionale, regionale e locale. È cruciale sottolineare anche il ruolo positivo dell attività fisica nella vita quotidiana. In Italia, il programma Guadagnare Salute incorpora queste raccomandazioni e mira ad aumentare il valore della salute in tutte le politiche. Situazione nutrizionale Pool ULSS 18 Veneto PASSI (*2011) ASL Popolazione con eccesso Sovrappeso 34,8% *31,7% 31,5% ponderale Obesi 10,9% *10,0% 10,5% Consigliato di perdere peso da un Sovrappeso 43,8% *47,7% 45,7% operatore sanitario 1 Obesi 77,8% *79,9% 78,9% Consumano almeno 5 porzioni di frutta e verdura al giorno 10,0% *13,0% 9,82% 1 tra coloro che sono stati dal medico negli ultimi 12 mesi 89

90 Grafico 4 - Caratteristiche delle persone in eccesso ponderale ULSS 18 e Pool ASL Veneto 2011 DIFFICOLTA' ECONOMICHE SCOLARITA' ETA' SESSO femmine maschi aa aa aa laurea media superiore media inferiore nessuna/elementare nessuna qualche molte 33% 30% 34% 52% 53% 58% 58% 56% 60% 43% 42% 45% 25% 23% 25% 30% 29% 26% 36% 34% 40% 52% 48% 53% 65% 61% 65% 37% 39% 40% 46% 35% 50% 50% 50% 63% ULSS 18 Veneto Pool ASL 90

91 2.2 La sorveglianza e prevenzione delle malattie infettive L aumento delle coperture vaccinali, crescente negli ultimi anni, è in parte legato alla intensa attività di catch-up telefonico, con un grosso impegno da parte del personale sanitario nel contattare telefonicamente l utenza per capire quali siano le cause della mancata adesione alla proposta vaccinale, e la riproposizione di nuovo appuntamento. Spesso vengono utilizzate le occasioni opportune, quali la vaccinazione di fratelli, per proporre le vaccinazioni mancanti. E stato inserito nei protocolli aziendali con i Pediatri di Libera Scelta (PLS) il recupero effettuato dopo la periodica segnalazione, da parte del servizio vaccinale, degli inadempienti/ritardatari per capire quali siano le cause del ritardo/mancata partecipazione, affinché i Pediatri sollecitino l adesione ai protocolli vaccinali. E evidente che nonostante la dismissione dell obbligo non ci sono state modifiche nella percentuale di adesione alle vaccinazioni proposte, a dimostrazione che l adesione non è strettamente correlata alla obbligatorietà della vaccinazione, bensì ad un processo di convincimento sulla utilità dei vaccini che si può ricondurre all intenso lavoro di councelling prevaccinale effettuato dai servizi vaccinali e dai PLS (Tabella 1). La stretta collaborazione con i PLS con un monitoraggio costante della situazione del territorio con continui feed back ai PLS, l impegno costante del servizio con coinvolgimento diretto dell utenza contattata telefonicamente per capire le motivazione dell assenza alla convocazione, l attenzione ai timori rappresentati dai genitori cercando di superare le titubanze dimostrate ricorrendo anche alla somministrazione delle singole componenti dei vaccini, evitando le cosomministrazioni, tutto ciò ha determinato un buon rapporto con i genitori che non si sentono costretti a vaccinare ma sono aiutati nel percorso della decisione. Vaccino Tabella 1- Coperture vaccinali Anni Coperture Coperture Coperture vaccinali vaccinali vaccinali al 31 al 31 al 31 dicembre dicembre dicembre (bambini (bambini (bambini nati nel nati nel nati nel 2002) 2004) 2006) Coperture vaccinali al 31 dicembre 2010 (bambini nati nel 2008) Coperture vaccinali al 31 dicembre 2011 (bambini nati nel 2009) Antipolio (a) 96,6% 93,9% 95,7% 98,5% 98,7% Difterite Tetano (a) 0,2% 0 0,5% 2,3% 0,1% Difterite Tetano Polio (a) 95,4% 94,0% 95,3% 96,7% 98,5% Antiepatite B (a) 95,6% 94,0% 95,7% 98,5% 98,7% Morbillo (b) 0 0,1% Morbillo Parotite Rosolia (b) 95,5% 87,9% 93,3% 94,4% 95,2% Haemofilus Influenzae B (c) 95,7% 94,0% 95,7% 96,7% 97,2% (a) Ciclo vaccinale di base completo = 3 dosi (b) Ciclo vaccinale di base completo = 1 dose (c) Ciclo di base di 1, 2 o 3 dosi secondo l'età 91

92 Sono state introdotte nuove vaccinazioni, quali l antivaricella e l antipapilloma virus, con il raggiungimento anche per queste di ottimi livelli di copertura, e, nonostante la sospensione dell obbligo vaccinale per l età evolutiva, con la L.R. n.7 del 23 marzo 2007, non ci sono state modifiche nella percentuale di adesione alle vaccinazioni proposte, a dimostrazione che l adesione non è strettamente correlata alla obbligatorietà della vaccinazione, bensì ad un processo di convincimento sull utilità dei vaccini che si può ricondurre all intenso lavoro di councelling prevaccinale effettuato dai servizi vaccinali e dai Pediatri di Libera Scelta. Dal 2010 è iniziata una campagna di vaccinazione antiepatite A dei bambini originari dei paesi del Nord Africa che, negli anni precedenti, avevano causato cluster di malattia in ambito scolastico/familiare, rendendo necessari interventi urgenti di educazione e vaccinazione su intere popolazioni scolastiche. Tale strategia, in collaborazione con i PLS. e con produzione di manifesti multilingue posizionati negli ambulatori pediatrici e vaccinali, ha ottenuto l azzeramento di casi di malattia in popolazione immigrata. Una importante azione di sanità pubblica per il controllo delle malattie infettive è rappresentata anche dalla vaccinazione antinfluenzale di alcune categorie di popolazione a rischio (per esempio diabetici, cardiopatici, asmatici) e della popolazione anziana. L Azienda ULSS 18 ha quindi organizzato annuali campagne di vaccinazione antinfluenzale, sostenute dalla fattiva collaborazione dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta, con coperture che raggiungono l obiettivo nazionale del 75%, superiori alla media regionale e sovrapponibili ai livelli più elevati in Italia. Tassi di copertura vaccinazione antinfluenzale % 74,9% 75,9% 76,3% 73,8% 75,1% 92

93 2.3 La promozione di stili di vita sani L attività di Promozione della Salute svolta e/o coordinata dalla SOC Igiene e Sanità Pubblica riguarda alcuni tra i temi più rilevanti nell ambito della prevenzione e della promozione della salute, in particolare: il fumo di tabacco l attività fisica la sicurezza in ambito domestico la promozione della salute nei primi anni di vita Fumo di tabacco Come è noto, le strategie riconosciute efficaci dall'organizzazione Mondiale della sanità per il controllo del fumo di tabacco sono le seguenti: A. Prevenire l'inizio dell'abitudine al fumo B. Aumentare la cessazione C. Ridurre l'esposizione al fumo ambientale Per ognuno di questi ambiti sono in atto, nel territorio aziendale, specifici progetti, che si connettono e si potenziano a vicenda.. A. Prevenire l'inizio dell'abitudine al fumo Il fumo di sigaretta rappresenta ancora la prima causa unica di malattia e morte prevenibile in Italia, dato che nel nostro Paese si stima che nel corso del 2010 oltre persone siano morte per patologie correlate al fumo di tabacco ( tumori, malattie cardiovascolari, patologie respiratorie croniche ), costituendo il 12.5% di tutti i decessi (Rapporto sul fumo in Italia 2011, OSSFAD Indagine Doxa_ISS 2011). Poiché il fumo induce precocemente dipendenza, chi inizia a fumare in età preadolescenziale e adolescenziale ha notevoli probabilità di continuare a fumare per molti decenni e di incorrere in malattie cardiovascolari e neoplastiche con frequenza maggiore rispetto ai coetanei non fumatori. I dati epidemiologici dimostrano che circa la metà dei fumatori abituali muore per malattie tabacco correlate e la metà di questi perde la vita in età lavorativa. Gli effetti a breve termine del fumo di sigaretta comprendono riduzione del calibro delle piccole vie aeree, maggior rischio di tosse e infezioni dell apparato respiratorio, aumento della frequenza cardiaca e diminuzione dell efficienza nelle attività sportive. Il tabagismo è un fenomeno complesso che presenta molteplici aspetti di tipo sociale, culturale e psicologico, oltre che medico. Esso, infatti, può essere definito stile di vita, dipendenza patologica e fattore di rischio per molte malattie. In Italia i fumatori rappresentano il 22,7% della popolazione oltre i 15 anni (stima su dati indagine Doxa-Istituto Superiore di Sanità, 2011), più precisamente il 26,0% 93

94 dei maschi e il 19,6% delle femmine fumano: rispetto al 2010 si registra un trend in aumento per i maschi (+2,1%) e in lieve decremento per le femmine (-0,1%). L età di inizio si colloca sotto i 15 anni per il 17,6% dei fumatori; il periodo tra i 15 e i 17 anni rappresenta quello a maggior rischio di inizio; è infatti a quest'età che il 40,2% dei fumatori inizia a fumare. In riferimento all'uso di fumo di tabacco nei teen-ager, la Tabella 1 paragona i dati rilevati nel territorio dell'azienda ULSS 18 di Rovigo con quelli medi della Regione Veneto. Tabella 1- Fattori di rischio e comportamentali Confronto ULSS 18 e Regione Veneto Tabacco* Valori Valori ULSS 18 Regionali 11enni che hanno provato a fumare 6% 6% 13enni che hanno provato a fumare 30% 26% 15enni che hanno provato a fumare 58% 61% Consumo quotidiano tabacco 11enni -- 0,3% Consumo quotidiano tabacco 13enni 5% 2% Consumo quotidiano tabacco 15enni 15% 18% * I giovani in Veneto, approfondimento dei risultati dell indagine HBSC (Health Behaviour in Schoolaged Children) 2006 dell Organizzazione Mondiale della Sanità I fattori che influenzano l inizio dell abitudine al fumo sono molteplici; tra questi importanti sono l esempio degli adulti significativi (genitori, insegnanti, educatori ) e la pressione del gruppo dei pari. L ambiente scuola, in cui si registra la contemporanea presenza sia di adulti significativi che del gruppo dei pari rappresenta, perciò, un setting privilegiato in cui lavorare per la promozione di stili di vita per la salute. L Organizzazione Mondiale della Sanità ha più volte ribadito il diritto dei bambini di crescere liberi dal tabacco, sottolineando come essi debbano essere difesi da ogni pressione diretta e indiretta a favore dell uso di tabacco, ottenere tutte le informazioni sulle conseguenze psicologiche e sociali negative a breve e lungo termine del consumo di tabacco, essere sostenuti nello sviluppo delle abilità sociali, come ad esempio la capacità di rifiutare. In ambito scolastico sono stati proposti percorsi educativi finalizzati a fornire ai ragazzi strumenti utili a compiere scelte di salute. Le proposte sono specifiche per ogni grado di scuola, dalla Scuola dell'infanzia fino alla Scuola Secondaria di Secondo Grado. Le adesioni, anche nell'anno scolastico 2010/ 2011, sono pervenute soprattutto da Scuole dell'infanzia e da Istituti di Istruzione Secondaria di Primo Grado. 94

95 1. Progetto Alla conquista del pass per la città del sole, una città senza fumo Nell'ambito della promozione della salute delle nuove generazioni, le linee guida internazionali e le raccomandazioni del Center for Disease Control and Prevention di Atlanta (CDC USA) indicano di iniziare con l'educazione alla prevenzione del tabagismo dalla Scuola dell'infanzia e continuare fino alla Scuola Secondaria di Secondo Grado, intensificando gli interventi nella Scuola Primaria e Secondaria di Primo Grado. L'intervento educativo Alla conquista del pass per la città del sole, una città senza fumo, proposto alla Scuola dell'infanzia, si basa sull'utilizzo di una guida didattica per la realizzazione di un gioco-storia, con una scelta metodologica precisa ed adeguata all'età degli alunni dell'ultimo anno della Scuola dell'infanzia La proposta coinvolge gli alunni con una strategia attiva e partecipativa; i bambini incontrano tre personaggi, Nicotina, il sig. Grazie non fumo e la dott.ssa Rosa Polmon che attraverso momenti di animazione, narrazione e gioco permettono loro di fare un'esperienza significativa. Il progetto si avvale di materiali didattici ad hoc e prevede anche il coinvolgimento dei genitori. Nell'anno scolastico 2010/11 sono stati effettuati incontri con gli insegnanti delle scuole aderenti al progetto, che poi è stato effettivamente svolto in dieci Scuole dell'infanzia. 2. Concorso Europeo Smoke free class competition Questo Concorso Europeo si rivolge agli Studenti di Seconda e Terza Media e di Prima Superiore; consiste nell impegno (suffragato da un contratto personale dell alunno controfirmato dal genitore e da un contratto di classe), assunto da tutta 95

96 la classe, di non fumare dal 1 novembre al 30 aprile dell anno scolastico; una scheda di monitoraggio, firmata dagli studenti rappresentanti di classe e dai docenti referenti, viene inviata entro il giorno 5 di ogni mese al referente locale dell Azienda ULSS; la classe resta in concorso se tutti i ragazzi mantengono l astensione dal fumo; in caso contrario la classe si deve ritirare. Tra le classi rimaste in concorso, vengono estratte le vincitrici a livello europeo, nazionale e regionale. Il progetto, la cui efficacia nel prevenire o rinviare l inizio dell abitudine al fumo è documentata in letteratura, utilizza la pressione positiva del gruppo dei pari come elemento chiave di un percorso educativo orientato alla promozione di scelte favorevoli alla salute. Nell anno scolastico 2010/2011 (slogan: Fumo bleah Salute yeah ) sono stati coinvolti: 6 Istituti di Istruzione Secondaria di Primo Grado, 15 docenti, 19 classi e 362 studenti (Tabella 2). Istituti coinvolti Tabella 2 Smoke Free Class Competition : rilevazione partecipanti Anno Scolastico 2010/2011 Classi iscritte Studenti partecipanti Studenti maschi Studenti femmine Docenti coinvolti Ogni mese sono giunte le schede di monitoraggio di tutte le classi; al termine dell anno scolastico ad ogni studente partecipante al progetto è stata consegnata, a cura del personale del SISP, il gadget scelto a livello nazionale per questa edizione del concorso. 3. Visita presso il Laboratorio di didattica multimediale per la Promozione della Salute Luoghi per la Salute a Cà Dotta di Sarcedo (VI) Il laboratorio, gestito dall'azienda ULSS n 4 Alto Vicentino, in collaborazione con la Regione del Veneto e il Comune di Sarcedo, presenta un percorso esperienziale per la prevenzione dell abitudine al fumo e all abuso di alcol negli adolescenti. In Cà Dotta si propone una metodologia di lavoro mutuata dalla Lega contro i Tumori di Reggio Emilia. Essa consiste nell'utilizzo di modalità comunicative di forte impatto emozionale, centrate sull'immaginario individuale e collettivo legato al fumo di sigaretta e al consumo di alcol. Il laboratorio di Cà Dotta costituisce in Veneto il primo esempio (in Italia il secondo dopo Reggio Emilia) di programma multimediale rivolto a studenti dai 10 ai 18 anni. 96

97 Si avvale di laboratori tematici sui seguenti aspetti: informatico, scientifico, letterario, di analisi immaginativa, musicale, artistico/espressivo e psicologico. Si è scelto di privilegiare i contributi di linguaggi diversi nell analisi di un tema perché solo la dimestichezza con una adeguata pluralità di linguaggi può consentire di attivare le strategie di difesa e i fattori protettivi ( life skills letteralmente abilità di vita ) indispensabili per affrontare le diverse tipologie di pressioni che facilitano l incontro con comportamenti a rischio (dal cominciare a fumare, a provare sostanze, a bere alcol in modo problematico, a guidare in modo irresponsabile, a voler essere magri e vincenti a tutti i costi). La pluralità di linguaggi consente di riconoscere in cosa consiste una pressione sociale, di analizzarla in modo approfondito (anche attraverso il confronto con altri modelli storici e geografici), di esplorare il proprio punto di vista (anche con l uso di test e questionari), di pervenire ad una risposta di tipo espressivo e creativo, frutto della rielaborazione personale del percorso. Gli obiettivi del progetto sono: approfondire le motivazioni individuali che inducono a fumare o abusare dell alcol, sostenere gli studenti nei percorsi di scelta consapevole, prendere coscienza delle pressioni culturali sul tabagismo e sul consumo di alcol. Il percorso laboratoriale è un momento esperienziale forte all interno in un percorso di prevenzione del fumo di sigaretta o dell alcol. Il percorso è preferibile che sia integrato con interventi didattici fatti in classe della scuole prima e/o dopo la visita. Luoghi per la Salute a Cà Dotta di Sarcedo (VI) 4. Guida Verso una scuola libera dal fumo Tutti i docenti partecipanti ai progetti di prevenzione del tabagismo a scuola hanno ricevuto la guida Verso una scuola libera dal fumo, la cui precedente edizione era già stata inviata a tutti i dirigenti scolastici del territorio. La guida parte dalla 97

98 considerazione che nella scuola i divieti e la politica repressiva non sono sufficienti. La credibilità dei messaggi che riguardano la salute dipende soprattutto dalla coerenza manifestata da chi li propone e quindi non è possibile accettare che il personale scolastico fumi in pubblico sul posto di lavoro o che venga percepito tale dagli studenti. La guida, che contiene informazioni sugli aspetti sanitari, epidemiologici e normativi e indicazioni su come attuare l intervento (restrittivo ed educativo) nella scuola, vuole rappresentare uno strumento utile alle scuole per essere in regola con le norme sul divieto sul fumo e per promuovere la cultura della salute maggio - Giornata Mondiale senza Tabacco In occasione della Giornata Mondiale senza Tabacco che, su indicazione dell'organizzazione Mondiale della Sanità, ricorre il 31 maggio di ogni anno, ad ogni studente frequentante la classe seconda degli Istituti di Istruzione Secondaria di Primo Grado è stato consegnato un opuscolo, appositamente predisposto, contenente informazioni sul fumo di tabacco. Contenuti ed aspetto grafico sono stati decisi in seguito ad una ricerca effettuata tra preadolescenti con la tecnica del focus group. 98

99 99

100 B. Aumentare la cessazione (aiutare i fumatori attivi a smettere di fumare) 1. Corsi per Smettere di Fumare L Azienda ULSS 18 di Rovigo, in collaborazione con la sezione provinciale della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (LILT) ha organizzato durante l'anno 2011 quattro Corsi per Smettere di Fumare secondo il metodo TGFumo, un percorso di gruppo ideato per aiutare i fumatori a liberarsi dal fumo di sigaretta. I Corsi si sono tenuti, in primavera e autunno, a Rovigo presso la Sala Polivalente dell'iras e a Lendinara presso la sala Rossa - Gio Lend, messa a disposizione dal Comune. Ogni Corso è strutturato in 9 incontri di circa 2 ore articolati in diverse giornate nell arco di 2 mesi, guidati da un conduttore opportunamente formato e presente per l intero ciclo. Il trattamento utilizza una metodologia di gruppo che considera il fumo di sigaretta un comportamento acquisito, mantenuto nel tempo a causa della dipendenza fisica causata dalla nicotina e della dipendenza psicologica come gesto, abitudine, piacere, rassicurazione e antistress. L obiettivo del Corso è quello di far giungere i partecipanti a smettere di fumare attraverso una serie di indicazioni pratiche di tipo comportamentale e stimolare un cambiamento delle abitudini associate al fumo per riscoprire un nuovo stile di vita più attento alla salute, sperimentando strategie alternative alla sigaretta per rispondere ai propri bisogni. La locandina che pubblicizza i Trattamenti di Gruppo per smettere di fumare organizzati in autunno 100

101 2. Ambulatorio di secondo livello L ambulatorio di secondo livello, attivo dal 2006, dedicato ai fumatori che necessitano di un intervento personalizzato, anche di tipo farmacologico; è situato presso l'ospedale di Rovigo; vi operano un Medico Pneumologo ed una Psicologa del Ser.T. I dati di attività dell'anno 2011 sono riportati nella Tabella 3. Tabella 3 - Attività Ambulatorio di 2 livello per smettere di fumare Anno 2011 N. visite Maschi Femmine effettuate Medico 133 Psicologa 111 N. fumatori trattati % di fumatori astinenti al termine del trattamento C. Ridurre l'esposizione al fumo ambientale 1. Progetto Mamme libere dal fumo Da dati ISTAT risulta che in Italia circa il 48% dei bambini sono potenzialmente esposti al fumo passivo, in quanto hanno almeno uno dei genitori che fuma; risulta, inoltre, particolarmente elevata la percentuale di fumatori tra i ragazzi e le ragazze dai 14 ai 25 anni che hanno la madre fumatrice, rispetto ai coetanei la cui madre non fuma. Questi dati richiedono un forte impegno per aiutare i genitori fumatori a conoscere i rischi, attuali e futuri, cui espongono i loro figli e per fornire il supporto necessario ad effettuare il non sempre facile cambiamento verso uno stile di vita più sano. Il progetto Mamme libere dal fumo persegue la formazione permanente del personale ostetrico e infermieristico che opera nei reparti di Ostetricia e nei Consultori Familiari per implementare e migliorare il sostegno da offrire alla donna fumatrice per aiutarla a smettere di fumare e a prevenire le ricadute dopo il parto. La metodologia è quella del counseling breve antitabacco, strumento efficace se utilizzato da personale sanitario formato. Nel corso del 2010 si è concluso il quarto corso di formazione per il personale che si rapporta con donne gravide e/o neogenitori, finalizzato ad aggiornare le conoscenze sul tema e ad affinare le abilità di comunicazione efficace con le persone fumatrici ed è iniziata, in collaborazione con il CCM (Centro Prevenzione e Controllo Malattie del Ministero della Salute), la Regione Veneto e l'università Cà Foscari di Venezia, l'attività di valutazione sull'impatto di tale formazione nei confronti dei neogenitori, tramite la realizzazione di indagini ad hoc effettuate sui genitori al momento della seconda e terza vaccinazione dei bambini. Tale attività si è conclusa nel Il monitoraggio del progetto ha evidenziato che il 65% del personale ostetrico in servizio è formato; l'azienda ULSS 18, inoltre, presenta, rispetto alle altre Aziende 101

102 ULSS del Veneto, il numero assoluto più alto di personale non ostetrico coinvolto nella formazione. I dati relativi alla valutazione di efficacia del programma saranno presentati nel corso del Progetto CCM Definizione e implementazione di un sistema di monitoraggio del rispetto della normativa sul fumo in Italia: monitoraggio negli ambienti sanitari L'Azienda ULSS 18 ha aderito a questo progetto il cui obiettivo è quello di definire e sviluppare un sistema permanente di monitoraggio nazionale per la rilevazione del rispetto, del mantenimento nel tempo e dell'uniformità dell'osservanza della normativa sul fumo con particolare riguardo agli esercizi pubblici, agli ambienti di lavoro privati e agli ambienti sanitari. Attività di controllo negli ambienti di lavoro privati sono state svolte dal personale del Servizio Prevenzione Igiene e Sicurezza Ambienti di Lavoro. Per quanto riguarda gli ambienti sanitari, sono stati realizzati due Corsi di Formazione per gli operatori incaricati della vigilanza sul rispetto della normativa sul fumo negli ambienti aziendali. Promozione dell'attività fisica L insufficiente attività fisica è correlata con importanti problemi di salute in tutte le età della vita. In particolare nell'infanzia è spesso concausa, insieme ad una alimentazione scorretta, del sovrappeso e dell'obesità, che complessivamente coinvolgono più di un terzo dei bambini del territorio dell'ulss 18 che frequentano la Scuola Primaria (Tabelle 4 e 5). 102

103 Tabella 4 1. Okkio alla salute, Risultati Indagine 2010 Regione veneto (Gruppo di coordinamento nazionale CNEPS, Centro nazionale di Epidemiologia e Promozione della Salute Istituto Superiore di Sanità) 2. I giovani in Veneto, approfondimento dei risultati dell'indagine HBSC ( Health Behaviour in Schoolaged Children) 2006 dell'organizzazione Mondiale della Sanità Tabella 5 - Fattori di rischio e comportamentali Confronto ULSS 18 e Regione Veneto Attività fisica (AF) e comportamento sedentario Valori Valori A.ULSS 18 Regionali Bambini definiti attivi (che hanno svolto almeno 1 ora di attiva sportiva il giorno precedente l'indagine) * 49% 42,5% Bambini che svolgono AF almeno 1 ora al dì per 5-7 gg alla settimana * 25% 20% Bambini che non svolgono attività fisica (0 gg/sett) 6% 8% 11enni che svolgono AF almeno 1 ora al dì per 5 o più giorni alla settimana ** 34% 37% 13enni che svolgono AF almeno 1 ora al dì per 5 o più giorni alla settimana ** 38% 34,5% 15enni che svolgono AF almeno 1 ora al dì per 5 o più giorni alla settimana ** 34% 28,5% *Okkio alla salute, Risultati Indagine 2010 Regione veneto ( Gruppo di coordinamento nazionale CNEPS, Centro nazionale di Epidemiologia e Promozione della Salute Istituto Superiore di Sanità) ** I giovani in Veneto, approfondimento dei risultati dell'indagine HBSC ( Health Behaviour in Schoolaged Children) 2006 dell'organizzazione Mondiale della Sanità In riferimento alla popolazione generale, si ritiene che la mancanza di movimento 103

104 sia responsabile di oltre il 20% delle malattie cardiovascolari e del 10-20% dei tumori. Anche la mortalità risulta inversamente correlata con la quantità di AF praticata, e il costo che la sedentarietà comporta per i sistemi sanitari è stato stimato dell ordine del 2,5% della spesa sanitaria nazionale dei paesi occidentali. Risulta quindi assolutamente indispensabile potenziare la promozione dell attività fisica nella popolazione, sia attraverso interventi di carattere individuale, che mediante un articolato intervento di comunità che preveda la costruzione di una rete di alleanze anche di tipo politico, tecnico e organizzativo (collaborazione fra operatori sanitari, amministrazioni pubbliche, associazioni di pazienti e di volontariato ecc.). Le principali azioni svolte nel corso del 2011 sono di seguito brevemente riportate nella Tabella 6. Molte delle attività descritte rientrano nel Progetto integrato per la promozione della salute nella popolazione adulta e anziana del territorio dell'ulss 18 realizzato in collaborazione con UISP (Unione Italiana Sport per Tutti), con l'amministrazione Provinciale e con le Amministrazioni Comunali e grazie al sostegno della Fondazione CARIPARO. Tabella 6 Attività relative alla Promozione dell'attività fisica Anno 2011 Tipologia di attività organizzate Note 1 Gruppi di cammino per Prosecuzione dell'attività di 9 gruppi, con il adulti e anziani 2 Attività motoria per pazienti psichiatrici inseriti in Centri di Lavoro Guidato 3 Gruppi di ginnastica per anziani 4 Attività Fisica Adattata (AFA) per portatori di patologie osteovertebrali (AFA Mal di schiena) 5 Attività organizzate per diabetici 6 Attività per cardiopatici: (AFA Cuore) 7 Attività fisica adattata in acqua 8 Attività fisica adattata per persone affette da esiti stabilizzati di ictus cerebri coinvolgimento di 8 Comuni del territorio aziendale Prosecuzione dell'attività dei gruppi di cammino e di ginnastica già costituiti; coinvolti 2 Comuni e la Cooperativa Sociale Porto Alegre 32 gruppi di ginnastica dolce attivi in 25 Comuni 14 gruppi attivi in 10 Comuni I pazienti diabetici vengono inseriti nei gruppi di cammino per adulti e anziani e, in presenza di controindicazioni all'attività di cammino, sono inviati all AFA in acqua Previa valutazione specialistica, i pazienti cardiopatici vengono inviati all'afa per cardiopatici: attivi 2 gruppi, in 2 Comuni Attivi 2 gruppi presso la piscina polo natatorio Rhodigium e la piscina AcquaPiù a Occhiobello Attivato un gruppo presso la Rotonda di Casa Serena 104

105 9 Altre iniziative collaterali 1. Realizzazione di incontro di formazione con walking leader dei diversi gruppi di cammino 2. Attività di interscambio tra gruppi di cammino di Paesi diversi, con possibilità di camminate insieme 3. Organizzazione di una gita al Parco Sigurtà a Valeggio sul Mincio per tutti i camminatori 10 Formazione 1. Realizzazione, nel gennaio 2011, del Corso di formazione Promozione dell attività fisica nel territorio dell'a.ulss 18: il ruolo dei medici specialisti con i seguenti obiettivi formativi: - fare acquisire conoscenze sulle opportunità offerte dal territorio nell'ambito dell'attività fisica in relazione alla tipologia della persona che accede all'ambulatorio specialistico, - creare le condizioni per lo sviluppo di sinergie con il servizio aziendale di Medicina dello Sport e con le risorse territoriali così da favorire e supportare con maggior efficacia estesi processi di cambiamento verso stili di vita più attivi e sani, - fare migliorare le abilità relative ad una comunicazione efficace ad orientare e supportare cambiamenti positivi nello stile di vita. 2. Realizzazione, nell'ottobre 2011, di un Corso di formazione per laureati in scienze motorie sulla promozione dell'attività fisica nella popolazione anziana, con particolare riguardo all'organizzazione e conduzione dei Gruppi di Cammino 11 Progetto Diamoci una mossa E' una campagna triennale di promozione di stili di vita attivi per bambini e famiglie, che coinvolge gli scolari della Scuola Primaria dalla classe terza alla quinta. E' condotto, in stretta collaborazione con i docenti, da laureati in scienze motorie che propongono divertenti esperienze di gioco attivo, con l'obiettivo di promuovere l'inserimento nella vita quotidiana di corrette abitudini alimentari e di un'adeguata attività fisica. Nell'anno scolastico 2010/2011 le Scuole Primarie coinvolte sono state 14, per un totale di 790 bambini. L'attività si è conclusa ad aprile al Cen.Ser. con una divertentissima festa, che ha visto la partecipazione di genitori ed autorità dell'azienda Sanitaria, del Comune di Rovigo e della UISP. 105

106 12 Progetto Piedibus Per incentivare stili di vita attivi e incrementare la mobilità sostenibile si invitano i bambini ad effettuare almeno un tratto di strada a piedi nel percorso verso la scuola. Il Piedibus è in pratica un autobus a piedi : i bambini si ritrovano in un punto definito (capolinea), a circa un chilometro da scuola, e vengono accompagnati da adulti verso la scuola stessa seguendo a piedi un percorso predefinito e raccogliendo altri compagni in attesa presso le fermate previste. Gli adulti accompagnatori possono essere volontari, nonni, genitori, insegnanti, educatori. Il progetto, oltre ad incidere positivamente sulla qualità dell aria, promuove esperienze di autonomia tra i bambini e i ragazzi; la possibilità di percorrere a piedi il tragitto casa-scuola rinforza l autostima dei ragazzi, permette occasioni di esplorazione del territorio e rafforza i legami di vicinato e con il territorio (il negoziante amico, i nonni civici, il compagno di scuola o il vicino di casa con cui si percorre insieme la strada). Il progetto è realizzato in stretta collaborazione con l'associazione di promozione sportiva UISP, con gli Istituti di Istruzione Primaria, gruppi di genitori e il Comune di Rovigo. Nel corso dell'anno scolastico 2010/11, l'iniziativa è proseguita, coinvolgendo 5 Istituti Comprensivi e usufruendo della nuova segnaletica orizzontale, realizzata su disegno dei bambini vincitori del Concorso bandito nell'a.s. 2009/10, e inaugurata dal Sindaco del Comune di Rovigo. 106

107 Promozione della sicurezza domestica Gli infortuni accidentali sono un problema di sanità pubblica molto rilevante, in quanto rappresentano la prima causa di morte dei bambini e adolescenti e sono fonte di disabilità gravi. Il fenomeno degli incidenti domestici e la presenza in casa di rischi e pericoli contrasta con l idea che comunemente si ha di essa, ritenuta dai più un luogo sicuro; è proprio da tale convinzione che nascono le difficoltà a percepire adeguatamente i rischi in essa presenti. I dati derivanti dal sistema di sorveglianza PASSI (Azienda ULSS 18, Anni 2008/09) confermano tale fatto, come evidente dalla Tabella

108 Tabella 7 Le popolazioni più colpite, in termini di gravità, dagli incidenti domestici sono rappresentate dai bambini fino ai 4-5 anni d'età e dagli anziani ultrasettantacinquenni. Nella Figura 1, infatti, riferita alla distribuzione percentuale degli accessi al PS per codice triage ed età (sistema SINIACA, Veneto 2006), si nota che i picchi di frequenza dei pazienti che hanno avuto necessità di assistenza più urgente in Pronto Soccorso (Triage giallo e rosso) sono rappresentati da bambini sotto i cinque anni e da anziani oltre i 75 anni, ove si conta rispettivamente il 12 ed il 25 per cento della casistica più grave. Figura 1 - Distribuzione percentuale Accessi PS per ID per codice Triage ed Età Veneto SINIACA PS ,0 25,0 20,0 Codice Triage 15,0 10,0 Bianco Verde Giallo-Rosso 5,0 0,0 0 anni 1-4 anni 5-9 anni anni anni anni anni anni anni anni anni anni anni 80 e oltre Età 108

109 Insieme agli anziani, i bambini rappresentano, dunque, una fascia di popolazione ad alto rischio (alta incidenza di eventi e alto tasso di ospedalizzazione), particolarmente quelli di età compresa tra 0 e 4 anni (16,7 per mille bambini) per i quali gli infortuni domestici rappresentano la prima causa di morte. La maggior parte degli infortuni è prevedibile ed evitabile. Promuovere la cultura della sicurezza implica sensibilizzare, informare ed educare a riconoscere le situazioni pericolose e adottare comportamenti adeguati per vivere in sicurezza. Nel corso del 2011 particolare attenzione è stata posta alla promozione della sicurezza domestica nei bambini, attraverso la realizzazione di percorsi formativi, rivolti ai docenti della Scuola, agli studenti e ai genitori. 1. Progetto Giocasicuro Rivolto agli insegnanti della Scuola dell'infanzia e della Scuola Primaria, il progetto ha l obiettivo di avviare precocemente un azione di prevenzione centrata sull assunzione da parte del bambino di corretti comportamenti personali e sociali alla scoperta dell ambiente in cui vive. Nel corso degli incontri informativo/formativi si è proposta agli insegnanti la creazione di un personaggio fantastico simbolico, amico dei bambini, che guidi il percorso formativo degli alunni, suscitando curiosità e facendo emergere quel gusto per il fantastico, così naturale nel bambino, che permetterà che gli ambienti abituali diventino luogo in cui fare esperienze coinvolgenti sia a livello emotivo che cognitivo. Questo personaggio condurrà i bambini alla scoperta di se stessi e di come muoversi sicuri negli ambienti e offrirà occasioni per parlare e approfondire le loro conoscenze, così che la sicurezza non venga vissuta come un elenco di divieti ma come un progressivo sviluppo di azioni positive tese ad aprirsi al mondo L'obiettivo generale è mettere in grado il bambino di utilizzare in modo corretto i giochi all aperto (scivolo, giostre..) ed i giocattoli, sviluppando la capacità di riconoscere le situazioni a rischio. Il progetto prevede inoltre il coinvolgimento dei genitori, anche tramite la compilazione di un apposito questionario, atto a focalizzare l'attenzione su alcuni aspetti essenziali per la sicurezza dei più piccoli. Dall'elaborazione dei questionari per i genitori, consegnati in tre delle scuole partecipanti al progetto, emerge che l'interesse è focalizzato soprattutto sulle modalità di prevenzione dell'incidente in ambito domestico; emerge, altresì, che alcuni fattori di rischio sono molto sottovalutati: ciò è causa di comportamenti non sempre adeguati a garantire la sicurezza dei bambini. Questi aspetti sono stati oggetto di discussione ed approfondimento nel corso degli incontri tra genitori e personale sanitario dell'azienda ULSS (medico e psicologo) svolti in sede scolastica. 2. Progetto Eclissi totale Rivolto ai ragazzi del primo anno della Scuola Secondaria di Primo Grado, il percorso educativo proposto si ispira al metodo dell' edutainment (da education+intertrainment), cioè dell' imparare giocando, espressione che indica le 109

110 forme di comunicazione che utilizzano il gioco con uno scopo didattico. A supporto di questo approccio didattico innovativo viene, dunque, utilizzato un videogioco, format appartenente al mondo del divertimento, che ha una forte impronta narrativa: l utente deve risolvere problemi imprevisti e situazioni pericolose sia per la propria sicurezza che per quella dei membri della sua famiglia (nonna, fratelli/sorelle più piccoli, zii o genitori), della cui vita virtuale è direttamente responsabile. Gli obiettivi formativi sono i seguenti: informare sui pericoli, prevalentemente in ambiente domestico; facilitare la comprensione dei meccanismi causa/effetto; generare consapevolezza nel pensare e nell'agire; sviluppare processi di riflessione sul concetto di sicurezza e favorire la cultura della prevenzione. Agli insegnanti partecipanti agli incontri informativo-formativi sono stati consegnati i videogiochi, così che i ragazzi hanno potuto usare lo strumento singolarmente a scuola oppure a casa. Un questionario in entrata ed uno in uscita hanno permesso di misurare se, e in quale misura, il videogioco aveva aumentato le conoscenze rispetto ai rischi domestici e modificato gli atteggiamenti degli studenti. Nell'anno scolastico 2010/2011 hanno partecipato al progetto 6 Scuole Medie, 15 classi, con circa 350 studenti e 10 docenti. I dati risultanti dall'elaborazione dei questionari hanno evidenziato che complessivamente i ragazzi erano abbastanza informati sui rischi che si corrono in casa; esistevano, però, alcune aree critiche, rispetto alle quali l'utilizzo del videogioco ha aumentato le conoscenze e modificato gli atteggiamenti. E' da sottolineare, inoltre, come al termine del percorso il 73% dei ragazzi intervistati ritenga di sapere qualcosa in più sui comportamenti che servono ad evitare incidenti in casa ; tra le scoperte più importanti vengono citati l'uso di apparecchi elettrici, le sostanze velenose presenti nella casa, la pericolosità dell'ambiente (pavimenti incerati, tappeti, scale, oggetti pericolosi, ecc). Tra i ragazzi che hanno partecipato al progetto, oltre l'80% consiglierebbe l'uso del gioco ad amici e amiche. Ciò, in accordo con l'elevata percentuale di valutazioni positive ricevute nel questionario di gradimento, sembra confermare la validità dello strumento videogioco su questo specifico target di età. 3. Campagna di promozione della sicurezza domestica nella terza età Nel corso del 2011 sono stati predisposti due strumenti informativi per gli anziani. Con il titolo generale di In salute sono raccolti: un opuscolo sulle Strategie per mantenersi in forma nella terza età, dedicato prevalentemente alla corretta alimentazione e all'attività fisica quotidiana, fattore protettivo nei confronti delle cadute negli anziani e delle loro conseguenze una Rubrica telefonica, contenente informazioni sulle Strategie per vivere sicuri in casa Si prevede che nel corso del 2012 anno europeo dell'invecchiamento attivo e della solidarietà tra generazioni tali strumenti saranno adeguatamente pubblicizzati e 110

111 diffusi presso i Centri Anziani, le Università Popolari ed altri luoghi di aggregazione di persone nella terza età. Promozione della salute nei primi anni di vita GenitoriPiù è una campagna di comunicazione sociale della Regione Veneto ( ) che nel luglio 2007 si è estesa a livello nazionale, con il sostegno dell UNICEF. Il Veneto rappresenta la regione capofila e l'azienda ULSS 18 di Rovigo condivide gli obiettivi della campagna e vi aderisce, operando in sintonia ed in rete con le altre Aziende Socio-sanitarie della Regione. GenitoriPiù, infatti, vuole orientare i genitori verso scelte di salute consapevoli e praticabili e sensibilizzare popolazione ed operatori, in integrazione con programmi preventivi già in atto su determinanti di salute ritenuti prioritari in ambito perinatale e infantile: 1. assunzione di acido folico nel periodo periconcezionale 2. astensione dal fumo in gravidanza e nei luoghi frequentati dal bambino 3. allattamento al seno esclusivo nei primi sei mesi di vita 4. posizione supina nel sonno 5. promozione della sicurezza in auto e in casa 111

112 6. vaccinazioni 7. lettura ad alta voce già dal primo anno di vita Gli interventi appaiono centrati sulla promozione simultanea di pratiche, con attesi effetti sinergici e miglior profilo costo/efficacia rispetto a quelli finalizzati su singoli fattori. La campagna è fortemente votata all empowerment ed all attivazione di processi partecipativi, con speciale attenzione al counselling sanitario motivazionale; comprende interventi su Media e Web per tutta la popolazione e la distribuzione di materiale informativo per genitori e operatori. Si è resa, dunque, necessaria la formazione degli operatori dei percorsi nascita che quotidianamente si rapportano con i genitori di bambini nei primi anni di vita, con l'obiettivo di far acquisire conoscenze aggiornate sulle evidenze scientifiche sui 7 determinanti comportamentali promossi dalla Campagna GenitoriPiù e sviluppare competenze di counselling motivazionale per la promozione della salute nei primi anni di vita. Tale formazione, realizzata con la fattiva collaborazione di specialisti e PLS referenti per i diversi temi, ha coinvolto 94 operatori socio-sanitari dell'ulss 18, impegnati quotidianamente sul fronte della promozione della salute dei bimbi nei primi anni di vita. Nel corso del 2010 è stata effettuata, in collaborazione con l'università Cà Foscari di Venezia la valutazione sugli operatori dell'azienda. I dati elaborati, relativi a conoscenze e comportamenti rispetto ai determinanti di salute nei primi anni di vita, sono stati presentati, nel corso del 2011, al gruppo di lavoro aziendale, che li ha utilizzati come base per la progettazione delle azioni future finalizzate all'implementazione del programma GenitoriPiù. 112

113 2.4 I programmi organizzati di screening oncologici Numerosi studi scientifici hanno affermato il successo della diagnosi precoce che riduce in modo significativo la mortalità per tumore, grazie alla maggiore efficacia del trattamento terapeutico applicato in fase iniziale, ottenendo in alcuni casi la completa guarigione. La diagnosi precoce si realizza con lo screening cioè con l effettuazione di un test semplice, rappresentato da un esame strumentale o di laboratorio che consente di individuare la malattia tumorale in fase preclinica, cioè prima che si siano manifestati i sintomi. I test di screening sono innocui, sicuri e di facile esecuzione e permettono di selezionare i soggetti con esito negativo o normali dai positivi o sospetti, per questi ultimi senza giungere di norma a una diagnosi definitiva. E necessario infatti che chi è risultato positivo al test si sottoponga a ulteriori esami di approfondimento secondo protocolli diagnostici terapeutici di follow-up ben definiti con la sicurezza di essere assistiti per tutto il percorso. I programmi di screening hanno alcune caratteristiche: sono proposti gratuitamente dalla struttura sanitaria ai cittadini individuati per sottoporsi al test secondo determinati criteri (età e sesso), assicurano la continuità assistenziale alle persone che necessitano di approfondimenti, offrono, con inviti cadenzati alla scadenza prevista, i test per non vanificare i vantaggi della periodicità diagnostica rispetto al trattamento tardivo. L Azienda ULSS 18 di Rovigo ha da tempo attivato tre programmi di screening oncologico. Si riportano i dati relativi ad alcuni indicatori dei programmi di screening mammografico, citologico e colo-rettale, le osservazioni e le criticità, che derivano anche dal confronto con i dati regionali contenuti nel rapporto annuale del Servizio di Epidemiologia dei Tumori del Registro Tumori del Veneto. 1. Screening mammografico Il programma prevede invito ogni 2 anni alle donne residenti di età compresa tra i 50 ei 69 anni per l esecuzione gratuita di una mammografia presso i Servizi di Radiologia dei Presidi Ospedalieri di Rovigo e di Trecenta e della Casa di Cura Privata S.Maria Maddalena di Occhiobello, secondo il comune di residenza e sollecito per le donne che non rispondono al primo invito, e esami di approfondimento per i casi sospetti. Le donne al compimento del 50 anno di età e fino a l 69 anno, ricevono una lettera-invito con appuntamento indicante la sede, il giorno e l ora per l esecuzione della mammografia. Sulla base dell esito della mammografia si procede secondo 2 vie: se normale con un nuovo invito dopo 2 anni, se sospetto la donna viene contattata telefonicamente per eseguire gli accertamenti diagnostici di approfondimento. 113

114 2. Screening citologico Il programma prevede l invito ogni 3 anni alle donne di età compresa tra i 25 e i 64 anni per l esecuzione gratuita di un pap-test presso gli ambulatori nelle strutture aziendali (Cittadella Socio-Sanitaria a Rovigo, Distretti, Punti Sanità) e un sollecito per le donne che non rispondono al primo invito; la terapia o esami di approfondimento per i casi risultati non normali. Sulla base dell esito del pap-test si prosegue: se normale con un nuovo invito dopo 3 anni, se inadeguato con un invito alla donna per la ripetizione del pap-test, se anormale la donna viene contattata telefonicamente per l appuntamento per eseguire l approfondimento diagnostico o per la prescrizione della terapia. 3. Screening colorettale Il programma prevede l invito ogni 2 anni alle donne e agli uomini di età compresa tra i 50 e i 69 anni per l esecuzione gratuita di test per la ricerca del sangue occulto fecale, il sollecito per chi non risponde al primo invito; esami di approfondimento per i casi risultati positivi. Le donne e gli uomini ricevono una lettera-invito con appuntamento che dà indicazione per ritirare il kit per l esecuzione del test della ricerca del sangue occulto fecale in una settimana prefissata presso una farmacia del comune di residenza, e il giorno della consegna presso la stessa farmacia. Sulla base dell esito del test si procede: con un nuovo invito dopo 2 anni, se l esito è negativo, la persona viene contattata telefonicamente per un appuntamento per eseguire l approfondimento diagnostico, se l esito è positivo. Si riportano i dati relativi ad alcuni indicatori dei programmi di screening mammografico, citologico e colo-rettale, le osservazioni e le criticità, che derivano anche dal confronto con i dati regionali contenuti nel rapporto annuale del Servizio di Epidemiologia dei Tumori del Registro Tumori del Veneto. Screening mammografico I dati di adesione al programma di screening sono evidenziati nel Grafico 1 e mostrano un importante aumento per l anno 2011, passando dal 68,3% per l'anno precedente al 74,8%. Si sottolinea comunque l andamento variabile di questo indicatore che ogni 2 anni evidenzia una diminuzione verosimilmente dovuta, secondo una valutazione del Centro di Riferimento Regionale Screening, alla differente percentuale di rappresentazione delle donne appartenenti a diverse fasce di età, con adesioni differenti, sul totale delle donne che periodicamente, appunto ogni 2 anni, vengono invitate. L adesione del 74,8% dell Azienda ULSS 18 osservata per l anno 2011 è in linea con la media regionale del Veneto per il

115 che è stata del 75,5% e notevolmente più alta di quella italiana del 2010 pari al 60,5%. Lo Studio PASSI 2010 ha evidenziato che il 25% nell Azienda ULSS 18, il 20% in Italia ed il 21% nel Veneto delle donne in fascia di età anni ha eseguito negli ultimi 2 anni una mammografia al di fuori dei programmi organizzati. Nell Azienda ULSS 18 nel 2011 si è raggiunta un'ottima percentuale di copertura, pari all'81,8%, tramite esami eseguiti al di fuori dei programmi di screening aziendale. In considerazione però dell andamento fluttuante periodico biennale di questo indicatore, al fine di poterlo consolidare nel tempo, è stato deciso di procedere alla stampa di un opuscolo informativo, su modello regionale, che viene ora allegato alla lettera-invito. E stato inoltre modificato il testo di questa che ora riporta anche il numero di fax e la mail del Centro di Coordinamento per facilitare la comunicazione con le utenti, anche per informazioni relative ad esami eseguiti al di fuori del programma aziendale, informazioni queste che influiscono positivamente sul dato della copertura della popolazione target. L aumento dell adesione a questo programma di screening è stato inoltre inserito come obiettivo nell'ultimo Patto e Contratto tra l Azienda e i MMG, analogamente a quanto avvenuto per il programma di screening colo-rettale. 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 59,2 55,1 Grafico 1 - Screening mammografico: tassi di adesione Anni ,0 62,6 70,2 64,6 65,2 59,7 69,3 77,6 65,1 72,1 74,8 68,3 67,5 61, Adesione grezza Adesione corretta Per quanto riguarda i tempi della procedura è possibile confrontare i dati relativi agli anni nella Tabella 1 che riporta l intervallo di tempo tra l esecuzione della mammografia (data appuntamento) e invio della lettera con risposta esito negativo (data creazione lettera). 115

116 Le donne che hanno aderito al programma con mammografia negativa hanno ricevuto risposta (tempi di risposta) nelle percentuali e nei tempi riportati in Tabella 1. Tabella 1 Screening mammografico: tempi di risposta Anni Anno Valore accettabile 90% < 15gg < 16-21gg 22-35gg >36gg % 24% 57% 7% % 22% 62% 10% % 14% 49% 31% ,1% 18% 72,9% 7% ,1% 21,5% 57,9% 16,5% ,3% 11,9% 38,4% 48,2% ,9% 8,3% 7,5% 0,3% Considerando che lo standard GISMa indica per i tempi di risposta come valore accettabile che il 90% delle donne ricevano la risposta entro 15 gg e desiderabile entro 10 gg. i dati preliminari del 2011 dimostrano un netto miglioramento di questo indicatore. E stato, infatti, concordato all inizio del 2011, tra Centro di Coordinamento e SOC Radiologia, l invio per fax delle worklist riportanti i dati relativi agli esiti delle mammografie delle donne presentate che prima venivano inviati per posta interna. Il raggiungimento degli standard previsti avverrà al momento dell integrazione dei sistemi informativi, richiesta da tempo, con la possibilità di trasferimento automatico dei dati dai sistemi informativi di refertazione della Radiologia a quelli del Centro di Coordinamento Screening, funzione questa, prevista dal software regionale per lo screening mammografico. Tasso di richiamo Vengono riportati nella Tabella 2, per un confronto nel tempo e con le medie regionali e gli standard GISMa., i dati del e preliminari del 2011 per il tasso di richiamo che rappresenta l indicatore principale della specificità diagnostica nella fase di I livello e cioè la perc entuale di donne che sottoposte a mammografia vengono richiamate per ulteriori accertamenti. Pur osservando un aumento dei tassi di richiamo sia delle donne al I passaggio che ai successivi depongono, si evidenzia comunque una buona qualità di questo indicatore. 116

117 Tabella 2 Screening mammografico: tassi di richiamo Anni ULSS 18 Media Standard Standard Regionale accettabile desiderabile Anno 2004 I P 3,8% 8,0% < 7% < 5% II P 2,2% 4,3% < 5% < 3% Anno 2005 I P 4,1% 8,6% < 7% < 5% II P 1,6% 3,4% < 5% < 3% Anno 2006 I P 3,1% 6,8% < 7% < 5% II P 1,3% 3,1% < 5% < 3% Anno 2007 I P 2,4% 8,3% < 7% < 5% II P 1,4% 4,5% < 5% < 3% Anno 2008 I P 2,8% 6,1% < 7% < 5% II P 1,3% 4,2% < 5% < 3% Anno 2009 I P 3,0% 7,4% < 7% < 5% II P 1,2% 4,1% < 5% < 3% Anno 2010 I P 4,8% 8,4% < 7% < 5% II P 2,6% 4,1% < 5% < 3% Anno 2011 I P 6,5% Non disponibile < 7% < 5% II P 4% Non disponibile < 5% < 3% I P = primo passaggio II P = secondo passaggio I due indicatori, richiami precoci e mammografie intermedie (mx eseguite con intervalli inferiori ai due anni), rappresentano rispettivamente le percentuali di mammografie eseguite dopo accertamenti e quelle eseguite con intervalli inferiori ai 2 anni: anche se si evidenzia un aumento progressivo negli anni della percentuale dei richiami precoci dopo una sessione di approfondimento dallo 0,2% del 2009, all'1,2% del 2010, all 1,7% del 2011, i dati depongono ancora per una discreta qualità del programma, considerato che è 0 lo standard desiderabile e <1% quello accettabile (Tabella 3). La percentuale delle mammografie intermedie soddisfa invece lo standard desiderabile che è 0. Tabella 3 Screening mammografico: richiami precoci e mammografie intermedie Anni Richiami precoci 0,2% 0,2% 0,4% 0,2% 0,2% 0,2% 1,16% 1,7% Mammografie intermedie 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0,01% 0% Nella Tabella 4 sono indicati i cancri SD (screen-detected) individuati dal 2004, con i dati preliminari per il

118 Tabella 4 - Screening mammografico: cancri diagnosticati Anni Anno Cancri diagnosticati Screening citologico Adesione al programma I dati preliminari del 2011 evidenziano un aumento dell adesione rispetto al 2010 dal 54,0% al 61,7% che è più alto della media regionale (56,6%) del 2011 e di quella nazionale (40%) del 2010 (Grafico 2). Lo Studio PASSI 2010 indica che il 38% delle donne in Italia e il 39% nel Veneto e nell Azienda ULSS 18 eseguono il test al di fuori dei programmi di screening organizzati arrivando pertanto, per l'anno 2010, a ottimi livelli di copertura nazionale media e regionale veneta e aziendale. A gennaio 2011 è stata avviata, su indicazione della Regione Veneto, la ricerca del Papilloma Virus (HPV) come test di 1 livello nel p rogramma di screening. E' stato predisposto un opuscolo, su modello regionale da allegare alla lettera-invito, che in modo semplice ma estremamente chiaro, fornisce le informazioni fondamentali sul test per la ricerca del Papilloma Virus alle donne che conoscono già da tempo l'altro importante strumento di prevenzione per il tumore della cervice uterina, rappresentato dalla vaccinazione per l'hpv, introdotta da alcuni anni nella Regione Veneto e nell Azienda ULSS 18. Al fine di migliorare l adesione al programma si provvederà alla distribuzione degli opuscoli anche ai servizi aziendali, ai MMG e alle farmacie. Al fine di aumentare l adesione al programma, come per lo screening mammografico, è stato modificato il testo della lettera-invito che riporta il numero di fax e la mail del Centro di Coordinamento per facilitare la eventuale comunicazione da parte delle utenti ed informazioni relative ad esami eseguiti al di fuori del programma aziendale, informazioni che influiscono positivamente sul dato della copertura; l aumento dell adesione è stato inoltre inserito come obiettivo nell'ultimo Patto e Contratto tra l Azienda e i MMG, analogamente a quanto avvenuto per il programma di screening colo-rettale. 118

119 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 41,4 44,6 Grafico 2 - Screening citologico: tasso di adesione Anni ,9 48,8 44,2 39,0 58,7 56,9 54,1 51,7 60,3 61,7 56,3 55,4 54,0 50, Adesione grezza Adesione corretta Tempi della procedura dello screening Le donne che hanno aderito al programma con esito negativo del Pap-test hanno ricevuto risposta nelle percentuali e nei tempi riportati nella Tabella 5. Tabella 5 Screening citologico: tempi di risposta Anni Anno Standard consigliato 80% <30 gg gg e oltre % 13% % 10% % 3% % 0% ,2% 6,8% ,7% 9,3% ,5% 11,5% ,6%* 76,4% ,5% 6,5% * Il dato relativo al 2010 è dovuto alla diminuzione del personale citotecnico della SOC Anatomia Patologica e a problematiche tecnico-informatiche con l avvio dell integrazione informatica tra il software dell anatomia patologica e quello del Centro di Coordinamento con l import-export dei referti relativi ai Pap-test. Come già sopra anticipato a gennaio 2011 l Azienda ULSS 18, su indicazione regionale, ha avviato la ricerca del Papilloma Virus (HPV) come test di 1 livello nel programma di screening. Il protocollo relativo al percorso diagnostico-terapeutico prevede la lettura del Paptest solo in caso di positività all HPV e questo ha, ovviamente, diminuito il carico di lavoro della SOC Anatomia Patologica che pertanto è ora in grado, con meno risorse di personale, di procedere in tempi più brevi alla refertazione. Questo 119

120 indicatore ha subito in modo importante l influenza positiva dell import in automatico degli esiti degli HPV dal laboratorio di Padova al software del Centro di Coordinamento. Per quanto riguarda l intervallo di tempo dall esecuzione del test di 1 livello alla colposcopia i tempi sono riportati nella tabella sottostante, nella quale si evidenzia un netto miglioramento di questo indicatore (Tabella 6). Tabella 6 Screening citologico: intervalli di tempo dal Pap-test alla colposcopia Anni Anno Standard consigliato 90% <60 gg > 61 gg % 5% % 4% % 8% % 24% ,2% 31,8% ,7% 67,3% ,9% 63,1% ,7% 61,3% ,2% 39,8% Un importante indicatore di qualità dei programmi di screening è rappresentato dalla qualità del prelievo. Anche per il 2011 la percentuale di test inadeguati, ovviamente relativi solo ai Pap-test letti dopo un HPV positivo, rispetta lo standard desiderabile che è < 5% (Tabella 7). Tabella 7 Screening citologico: test inadeguati Anni ,1% 2,3% 2,7% 3,0% 2,4% 3,3% 3,7% 3,2% Nella Tabella 8 sono riportati i cancri diagnosticati e i cancri evitati (lesioni ad altro rischio-hsil). Tabella 8 Screening citologico: cancri e lesioni ad altro rischio diagnosticate Anni Anno Cancri Lesioni ad alto rischio (HSIL)

121 Screening colo-rettale Adesione Nel gennaio 2007 è stata avviata la messa a regime del programma di screening su tutto il territorio aziendale e i dati evidenziano un costante miglioramento confermato anche dai dati preliminari del 2011 (Grafico 3), che passano da 64,1% del 2010 al 65,0%, valore significativamente superiore alla media veneta del 2011 che è del 63,1% e all'italiana del 2010 che è stata del 48%. Anche per questo screening è stato deciso di procedere alla stampa di un opuscolo informativo, su modello regionale, che viene ora allegato alla letterainvito. E' stato inoltre modificato il testo della lettera-invito che ora riporta anche il numero di fax e la mail del Centro di Coordinamento per facilitare la eventuale comunicazione, da parte degli utenti di esami eseguiti al di fuori del programma aziendale per acquisire informazioni sulla reale copertura della popolazione target. Come per gli altri programmi, il Controllo di Gestione verifica i dati relativi a soggetti che eseguono l'esame in sedi non aziendali. L aumento dell adesione a questo programma di screening è stato inserito da alcuni anni come obiettivo nel Patto e Contratto tra l Azienda e i MMG. 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 42,0 43,0 Grafico 3 - Screening colo-rettale: tasso di adesione Anni ,0 24,0 42,044,0 50,053,4 59,060,9 62,3 64,1 63,3 65,0 10,0 0, Adesione grezza Adesione corretta Tempi della procedura dello screening Le persone che hanno aderito al programma con test negativo hanno ricevuto risposta nelle percentuali e nei tempi riportati in Tabella 9. Considerando che lo standard accettabile GISCor /Gruppo Italiano Screening Colo-rettale) prevede che almeno il 90% di persone ricevano risposta di esito del test entro 21 giorni. e il desiderabile almeno il 90% entro 15 giorni, questi dati depongono per un eccellente qualità di questo indicatore. 121

122 Tabella 9 Screening colo-rettale: tempi di risposta Anni Anno <21 gg gg gg oltre 36 gg % 6% 1% 13% % 6% 1% 1% % 11% 2% 1% ,9% 1,7% 2% 1,4% ,2% 1% 0,5% 1,3% ,4% 2,2% 0,9% 1,5% ,1% 1,5% 0,7% 0,8% Per quanto riguarda l intervallo di tempo dall esecuzione del test alla colonscopia i tempi sono riportati in Tabella 10: si può osservare un lieve miglioramento di questo indicatore per l anno 2011, non ottimale, in quanto non è stato possibile garantire sedute aggiuntive di colonscopie. Tabella 10 Screening colo-rettale: intervalli di tempo dal test alla colonscopia Anni Anno <30 gg gg gg oltre 61 gg % 22% 9% 51% % 30% 21% 37% % 21% 8% 62% ,2% 22,3% 21% 28,5% ,8% 10,5% 4,8% 4,8% ,3% 32,9% 23,3% 17, ,6% 26,3% 23,9% 21,0% Nella Tabella 11 sono evidenziate le lesioni riscontrate, con dati preliminari per il Tabella 11 Screening colo-rettale: cancri e lesioni diagnosticate Anni Anno Cancri Lesioni ad alto rischio Lesioni a basso rischio La valutazione e il monitoraggio di alcuni degli indicatori del Programma di Screening del carcinoma colo-rettale, come l adesione agli approfondimenti e le caratteristiche dell indagine di 2 livello (raggiu ngimento del cieco, incidenza di complicanze, di sanguinamento, di perforazione) hanno evidenziato una buona qualità professionale dimostrata dagli operatori coinvolti ai diversi livelli. 122

123 2.5 La tutela della salute e della sicurezza degli ambienti aperti e confinati Uno dei compiti del Servizio Igiene e Sanità Pubblica è rappresentato dalla tutela delle collettività dai rischi sanitari degli ambienti di vita: tale attività rientra nell area del Servizio denominata Igiene Urbana e Ambientale. In particolare è compito dell Area Igiene Urbana e Ambientale il rilascio di pareri preventivi, la vigilanza di strutture sanitarie, di strutture alberghiere ed extra - alberghiere, di scuole di ogni ordine e grado, di barbieri, acconciatori ed estetisti, di Istituti Penitenziari, di alloggi sia finalizzati alle graduatorie ATER che per le leggi sull immigrazione, sale gioco, impianti sportivi e piscine, della polizia mortuaria ed autofunebre, ed altre attività collettive in cui vi sia la presenza di più avventori, nonché i sopralluoghi per inconvenienti igienici connessi alla tutela della salute pubblica compresa la verifica delle operazioni di disinfestazione contro la diffusione della zanzara tigre ai fini della prevenzione delle malattie ad essa collegate. Il Servizio ha subito una trasformazione nel modo di porsi verso le categorie produttive (artigiani, commercianti) e gli enti istituzionali con i quali storicamente si rapporta (comuni, provincia) a seguito dell entrata in vigore di una nuova norma nazionale, la Legge n.122 del 30 luglio 2010, Segnalazione Certificata di Inizio Attività, SCIA, la quale sta di fatto portando ad una forte riduzione del controllo preventivo da parte del SISP prima dell inizio di un attività commerciale o artigianale, prevedendo invece la possibile surroga del parere con sopralluogo SISP prima dell apertura, con un autocertificazione o asseverazione in capo al privato Nella programmazione delle attività del SISP si tiene conto, pertanto, oltre che delle linee guida dei LEA nazionali e della programmazione pluriennale del Piano Sanitario Regionale, anche delle singole normative di settore e soprattutto delle indicazioni della Regione Veneto, Direzione della Prevenzione. Determinante è stata la scelta del Legislatore di responsabilizzare gli imprenditori all autoverifica o autocontrollo, affinchè diventino loro stessi i primi soggetti portatori della cultura della prevenzione nelle aziende e nei luoghi di vita, come peraltro già avvenuto in passato con i cittadini e le varie autocertificazioni in atti amministrativi. Il Servizio di Sanità Pubblica esplica anche un azione connessa alla tutela della collettività dai rischi sanitari legati all inquinamento ambientale, attività questa svolta principalmente mediante l espressione di pareri sanitari predisposti dal medico con incarico professionale, pareri redatti sulla scorta di analisi o accertamenti che, successivamente all entrata in vigore della Legge n.61/94 e della L.R. 32/96 e successive Delibere regionali attuative, vengono effettuate dai Tecnici ARPAV (Agenzia Regionale per la Prevenzione e protezione Ambientale del Veneto). 123

124 Il SISP quindi, pur avendo perso tutte le competenze sulle verifiche ambientali, ora in capo ad ARPAV, svolge il ruolo fondamentale di organo tecnico a servizio dei Sindaci relativamente agli aspetti igienico sanitari e di tutela sella salute pubblica. Le azioni messe in essere dal servizio per perseguire l obiettivo di tutela della salute dai rischi presenti in ambienti di vita, aperti e confinati, possono essere distinte in attività d iniziativa o programmate ed attività su richiesta. Attività d iniziativa o programmata Il SISP, ha come ruolo istituzionale quello della vigilanza e prevenzione nell ambito delle malattie infettive, negli ambienti di vita siano essi di uso collettivo quali Case di Riposo o RSA, scuole, alberghi, impianti sportivi, imprese artigiane di acconciatori, estetiste e tatuatori, pubblici esercizi in genere, o abitazioni private, programmando sopralluoghi di verifica presso tali ambienti o luoghi. 1. Scuole Il progetto di vigilanza agli istituti scolasti iniziato nell anno 2000, innovativo e probabilmente precursore nel Veneto riferito a tale contesto, avente come scopo la verifica continua ed il miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie delle scuole di ogni ordine e grado, presenti nell ambito territoriale Aziendale, si può dire concluso avendo ultimato, anche per la seconda volta, i controlli tutte le 204 scuole, sia pubbliche che private, presenti nel territorio Aziendale. I Tecnici di Prevenzione, durante le verifiche, hanno analizzato le caratteristiche igienico sanitarie degli ambienti scolastici, con derive strutturali e di sicurezza che, se pur non di specifica competenza, erano talmente evidenti da non poter essere omesse durante l accertamento. Normalmente sono stati rilevati e valutati parametri quali: condizioni igienicosanitarie dei locali, affollamento, idoneità dell arredo, condizioni microclimatiche (umidità e temperatura), illuminazione disponibile nelle aule e sui banchi di lavoro (espressa in Lux), punti macroscopici di pericolo per l incolumità degli alunni. La continua variazione della popolazione scolastica con chiusure di plessi o l apertura di nuove sezioni, i nuovi indirizzi scolatici e gli accorpamenti tra Istituti fanno si che il lavoro di verifica igienico-sanitaria sia sempre in evoluzione, fatto questo positivo perché implica un continuo e costante confronto tra Azienda Sanitaria e Direzioni Scolastiche, pubbliche o paritarie, con riflessi sicuramente positivi per gli aspetti di sanità pubblica. Anche se i lavori della seconda verifica si sono conclusi nel 2009, pur tuttavia nel corso dell anno 2011 sono stati effettuati 10 accertamenti scuole e aule didattiche, d iniziativa, o su richiesta presentata dalla scuola stessa. 2. Acconciatori Estetisti Si ribadisce l attenzione del SISP alle verifiche delle condizioni igienico sanitarie nelle attività artigianali che effettuano servizi alla persona, quali bbarbieri, acconciatori ed estetisti soprattutto durante l esercizio dell attività ma anche, se motivati, precedenti all apertura in caso di nuovo laboratorio. 124

125 Tali verifiche, previste dai regolamenti comunali e da disposizioni regionali, sono particolarmente importanti per la tutela della salute pubblica in quanto vengono valutati, oltre agli aspetti di conformità strutturale dei laboratori ai requisiti previsti dai regolamenti comunali, le condizioni delle attrezzature utilizzate a contatto con la cute e la loro igienizzazione e sterilizzazione, al fine di prevenire la diffusione, tra la popolazione generale di virus responsabili di gravi ed invalidanti malattie infettive quali l Epatite B - C e l HIV. Nell anno 2011 sono state controllati 53 laboratori artigiani di acconciatori ed estetisti, e 5 laboratori di tatuaggio e piercing, su un totale di circa 450; il totale è indicativo in quanto quotidianamente nei 41 Comuni del territorio vi sono chiusure, cambi di gestione, o aperture di nuove attività che spesso non vengono comunicate al SISP, in particolare dopo l entrata in vigore della Legge 122/2010 anzi detta. 3. Piscine Palestre ed Impianti Sportivi Le palestre e gli impianti sportivi censite nel territorio aziendale sono circa 120: è difficile stabilire un numero preciso in quanto non essendo soggette, in particolare le palestre private, ad atti autorizzativi specifici spesso sfuggono anche al controllo dei Comuni. Molti degli impianti sportivi con presenza di pubblico sono inoltre soggetti a verifica da parte della specifica Commissione di vigilanza sui locali di pubblico Spettacolo, Prefettizia o comunale, a cui partecipa anche questo Servizio con un Dirigente Medico. In particolare, nel corso del 2011, sono stati effettuati 20 sopralluoghi presso le piscine, sia pubbliche che private aperte al pubblico, che vengono controllate regolarmente, senza preavviso, attraverso anche dei campioni d acqua. 4. Ambiente e Salute Il Servizio esplica un azione connessa alla tutela della collettività dai rischi sanitari legati all inquinamento ambientale, attività svolta principalmente mediante l espressione di pareri sanitari predisposti dal Medico con incarico di alta professionalità, redatti sulla scorta di analisi o accertamenti che, successivamente all entrata in vigore della Legge n.61/94 e della L.R. n.32/96 e successive Delibere regionali attuative, vengono effettuate dai Tecnici dell ARPAV. In tale ambito, in particolare il Servizio Igiene e Sanità Pubblica ha il compito di effettuare valutazioni sull impatto sanitario determinato da fonti di inquinamento ambientale, allorché l ARPAV abbia fornito misure e/o stime accurate e rappresentative del livello di contaminazione delle matrici ambientali interessate (aria, in questo caso) da parte degli inquinanti. In quest ottica, nel maggio 2008, è stato elaborato dai SISP delle 2 Aziende ULSS della Provincia ed inviato alle Amministrazioni Pubbliche coinvolte nel rilascio di atti autorizzatori di competenza, un documento, Documento base per le valutazioni di sanità pubblica in materia di inquinamento ambientale, contenente importanti elementi chiarificatori in merito al ruolo ed ai compiti della Sanità Pubblica relativamente alle valutazioni sull inquinamento ambientale. 125

126 E stato, quindi, sottoscritto un protocollo d intesa tra ARPAV e Aziende Sanitarie per instaurare un rapporto di collaborazione finalizzato alla gestione integrata del processo di valutazione del rischio ambientale e sanitario (pareri preventivi, monitoraggio matrici ambientali e definizione dei livelli di contaminazione delle matrici ambientali e dell esposizione della popolazione, mappe di rischio sanitario ecc ). Dal 2008, data di diffusione del documento, le linee guida contenute vengono applicate nell espressione dei pareri, modificando l approccio valutativo nella formulazione dei pareri richiesti al Servizio nei casi di nuovi insediamenti produttivi e in relazione al rilascio delle Autorizzazioni Integrate Ambientali ad attività produttive esistenti (AIA). Le valutazioni di impatto sulla salute della popolazione residente si basano su studi di ricaduta degli inquinanti, richiesti alle Ditte, e valutati con ARPAV. L applicazione delle nuove modalità operative ha determinato l adozione di valori di limiti emissivi più restrittivi rispetto a quanto previsto per legge o già autorizzato. Le considerazioni di ordine preventivo prettamente sanitario di valutazione del rischio hanno lo scopo di fornire ai Decisori Politici utili elementi per l adozione degli appropriati interventi finalizzati alla riduzione degli inquinanti considerati, tenendo in ogni caso presente a priori che il beneficio di salute conseguibile è direttamente correlato al grado di riduzione degli inquinati stessi nell ambiente. 5. Vigilanza larvozanzaricida Su precisi imput Regionali, avvalendosi di specifici programmi operativi della Regione Veneto, nell anno 2011 il SISP ha proseguito l innovativa attività di vigilanza alle operazioni di disinfestazione appaltate dalle amministrazioni comunali nei territori di rispettiva competenza. Il controllo mira a monitorare ed accertare, negli specchi e corsi d acqua superficiali che siano debellati eventuali focolai larvali di zanzare, compresa la zanzara tigre portatrice di complesse patologie nella popolazione generale (West Nile e Chikungunya). L azione di vigilanza igienico sanitaria ha quindi interessato 11 comuni, distribuiti in modo omogeneo nel territorio aziendale, con 84 campionamenti di acque superficiali effettuati in contradittorio con il personale addetto alle disinfestazioni, i cui risultati sono stati immediatamente trasmessi ai rispettivi Sindaci dei comuni interessati, per l adozione di eventuali provvedimenti correttivi 6. Prevenzione della Legionellosi Fra le attività innovative di cui si sta occupando il SISP vi è lo sviluppo della prevenzione in particolare delle malattie cronico-degenerative, la verifica impiantistica delle strutture sociali (Case di Riposo, RSA), delle strutture sanitarie, ambulatori odontoiatrici, strutture recettive alberghiere ed extra-alberghiere abitazioni private ed impianti sportivi (piscine) per la ricerca del batterio Legionella, il quale rappresenta un potenziale pericolo nel caso entri in contatto con persone immunodepresse. 126

127 L attività svolta nel corso dell anno consiste in una serie di 11 sopralluoghi effettuati presso varie strutture, con 51 campionamenti di acqua in totale per la ricerca di legionella, disposti sia d iniziativa che a seguito di alcuni casi verificatisi nel territorio aziendale. Attività su richiesta L attività che il SISP eroga su richiesta, sia da parte del privato cittadino che da parte dei vari Enti quali Comune, Provincia, Prefettura, la stessa Direzione AULSS 18 ecc., ai fini della tutela della salute pubblica, può essere finalizzata all autorizzazione all apertura di attività quali : strutture sanitarie e socio-sanitarie (Case di Cura, presidi ospedalieri, ambulatori specialistici), Sale gioco, Tatuatori, odontotecnici, ed in seconda battuta alberghi, acconciatori, estetisti, ed ancora alla verifica delle condizioni igienico-sanitarie di civili abitazioni o di aree pubbliche o private, alla vigilanza di camere mortuarie e depositi osservazione, sia presso cimiteri comunali che strutture sanitarie, alla partecipazione a varie commissioni di vigilanza tra le quali commissione pubblico spettacolo comunale o prefettizia, commissione comunale acconciatori-estetisti, commissione vigilanza farmacie, commissioni tecniche regionali, vigilanza fonti radiologiche ecc. (Tabella 1). Ambulatori di Medicina Generale Convenzionata Alla fine del 2011 risultano operare sul territorio dell AULSS 18 Rovigo, 132 Medici di Medicina Generale e 16 Pediatri di Libera Scelta convenzionati. L attività di vigilanza presso tali studi medici avviene, in genere, su richiesta del Servizio Risorse in Convenzione dell Azienda, il quale attiva il SISP sia al momento dell apertura di un nuovo studio medico sia nel caso della vigilanza programmata presso gli studi esistenti, per verificare il mantenimento dei requisiti igienico sanitari. Nel corso del 2011 sono stati ispezionati 13 ambulatori di Medici di base e Pediatri di base. Controllo applicazione divieto di Fumare presso strutture AULSS 18 In relazione agli obblighi di Legge relativi al controllo dell applicazione del divieto di fumo, la Soc Igiene e Sanità Pubblica è stata impegnata a fornire la collaborazione amministrativa necessaria per strutturare il Decreto n 71 del con il quale la Direzione Generale ha normato la materia in ambito aziendale. Il SISP proseguirà negli anni successivi per fornire consulenza ai Servizi aziendali tenuti a fare rispettare i divieti di fumo nei loro ambiti, effettuando comunque un autonoma azione di vigilanza a campione presso le strutture aziendali. Commissione vigilanza locali pubblico spettacolo ed attrazioni varie Notevolmente incidente è risultata nel 2011 la partecipazione a Commissioni di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo, soprattutto per quanto riguarda l espressione del parere, ai sensi del D.M 18 maggio 2007, che i comuni sono tenuti ad acquisire ai fini della registrazione e del rilascio del codice identificativo alle attività di spettacolo viaggiante, sia nuove che già in essere. Il fulcro storico del Distretto Veneto della Giostra si colloca infatti nel nostro territorio, tra i comuni di 127

128 Bergantino e Melara che si collocano tra i primi in Veneto ed in Italia per numero di officine di produzione di queste attrazioni, poi esportate in tutto il mondo. Nel corso del 2011 il Dirigente Medico incaricato, infatti, ha espresso 151 pareri nell ambito delle commissioni in argomento, sia a livello comunale che prefettizio. Nella Tabella 1 vengono riportati i dati di attività dell Area Igiene Urbana e Ambientale, confrontando gli anni Tabella 1 Attività Area Igiene Urbana e Ambientale Anni Strutture oggetto di vigilanza Strutture turistico - ricettive: Alberghi, Affittacamere, Ostelli, Agriturismo Strutture sportive e ludico ricreative: piscine, campi sportivi, palestre parchi gioco Barbieri, parrucchieri, estetiste (vigilanza esistenti + nuove aperture) Strutture sanitarie: ambulatori Medici di Base Strutture sanitarie (Ambulatori Specialistici L.22) Strutture scolastiche: Asili nido, Scuole materne, elementari, medie inferiori, medie superiori,aule didattiche Tutela igienico sanitaria, controlli e vigilanza sull'abitato (inconvenienti igienico sanitari) 6 9 Alloggi per graduatorie ATER: verifica condizioni igieniche edifici Laboratori di Tatuaggio e Piercing 1 5 Alloggi per capacità ricettiva: verifica leggi sull immigrazione (permessi o carta soggiorno, ricongiungimenti famigliari) 4 1 Istituti Penitenziari 1 1 Auto Funebre vigilanza e nulla osta igienico sanitario Sale gioco 5 3 Case di Riposo, RSA, ecc. (strutture visitate per Legionella) 12 1 Vigilanza larvozanzaricida (Comuni controllati) 9 11 Attività Radiazioni ionizzanti e non ionizzanti Gas Tossici Campionamento acque di piscina Legionella - Campionamenti d acqua effettuati Partecipazione a Commissione Vigilanza Locali Pubblico Spettacolo Partecipazione a Commissione Farmacie Aziendali Indagini ambientali - Valutazioni ambientali 5 6 Vigilanza larvozanzaricida (campioni di controllo in acque superficiali)

129 2.6 La sorveglianza, la prevenzione e la tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro Nella prima parte viene descritta l attività degli SPISAL del Veneto tratta dal Rapporto di attività degli SPISAL delle ULSS del Veneto-Anno 2011 predisposto dalla Direzione Regionale della Prevenzione e dal P.R.E.O. (Programma Regionale Epidemiologia Occupazionale). Nella seconda parte la relazione riporta e descrive, principalmente attraverso tabelle e grafici, l attività di prevenzione effettuata dalla SOC Prevenzione Igiene e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro dell Azienda ULSS 18, confrontata con quella degli altri SPISAL del Veneto, nel corso del Lo scopo e lo spirito di questo documento trovano riferimento negli obiettivi strategici del DPCM Si tratta di promuovere ed orientare, attraverso il monitoraggio continuo degli output e la sistematica azione di benchmarking, il miglioramento della qualità dei processi e dei prodotti erogati dai Servizi. Per le principali voci di attività sono stati analizzati sia il trend degli ultimi anni sia il valore di alcuni indicatori/descrittori dell output complessivo del sistema mediante ulteriori tabelle e grafici. Attività di vigilanza nei luoghi di lavoro L attività di vigilanza dei Servizi persegue, in sintonia con gli indirizzi regionali di programmazione, gli obiettivi definiti dal Patto per la Tutela della Salute nei luoghi di lavoro (D.P.C.M ). Anche nel 2011 è stato rispettato l obiettivo di copertura (LEA) del 5% delle unità locali con dipendenti o assimilati. Nelle 21 ULSS del Veneto, le aziende di tutti i comparti oggetto di intervento di prevenzione (esclusi sopralluoghi per pareri) sono state , di cui in edilizia (59%). Se si considerano anche i sopralluoghi per parere si arriva ad un numero complessivo di aziende ispezionate; quest ultimo valore è utilizzato per il calcolo della copertura regionale in relazione all obiettivo del Piano Nazionale. La Regione del Veneto arriva ad una copertura del 5,4%. Sono stati effettuati sopralluoghi, dei quali quasi il 50% in edilizia, ed emessi complessivamente verbali (il 59 % in edilizia). In Tabella 1 sono riportati i dati dell attività di vigilanza effettuata nel corso del 2011, secondo lo schema richiesto per la reportistica nazionale. 129

130 Tabella 1 Principali indicatori dell attività di vigilanza, per settore - Anno 2011 Edilizia Agricoltura Altri comparti Tutti i comparti N cantieri notificati (art. 99 D.Lgs. 81/08) N complessivo di cantieri ispezionati di cui non a norma al I sopralluogo N aziende con dipendenti + lavoratori autonomi oggetto di ispezione (esclusi sopralluoghi per pareri) N sopralluoghi totali effettuati N totale verbali, di cui a: imprese (datori di lavoro, dirigenti, preposti, lavoratori) lavoratori autonomi committenti e/o responsabili dei lavori coordinatori per la sicurezza N di verbali di prescrizione N di verbali di disposizioni N violazioni N sequestri N sospensioni ex art. 14 D.Lgs. 81/ N piani di lavoro e N di notifiche (ex artt. 256 punto 2 D e 250 D.Lgs. 81/08) N di cantieri ispezionati per amianto Si registra in genere, rispetto al 2010, una sostanziale conferma nei volumi di attività svolta, con l eccezione della distribuzione dei provvedimenti nel settore dell edilizia dove diminuiscono i verbali comminati alle imprese (-23%) mentre aumentano per le altre figure. Complessivamente i verbali di prescrizione emessi ai sensi del D.Lgs. 758/94 sono stati 3.969, il 65% dei quali in edilizia, registrando una leggera flessione sull anno precedente (-2,1%). La Tabella 2 e il Grafico 1 che seguono mostrano l andamento nel decennio dei principali indicatori di attività. Tabella 2 Principali indicatori di attività - Anni N aziende con dipendenti+lavoratori autonomi oggetto di ispezione (esclusi sopralluoghi per pareri) Indicatore di copertura n.r. n.r n.r n.r n.r n.r 3,8% 4,1% 5,2% 5,4% Verbali di prescrizione (758) Verbali 758 su ditte ispezionate % 49,3 50,0 51,7 48,4 51,7 58,8 40,4 32,8 33,1 31,7 130

131 Grafico 1 Aziende ispezionate, verbali di prescrizione e indicatore di copertura Anni Aziende ispezionate Verbali di prescrizione (758) LEA 3,8% 4,1% 5,2% 5,4% Coerentemente con gli obiettivi di salute, l edilizia è l ambito produttivo che presenta il maggior numero di aziende controllate e quello maggiormente interessato dal complesso dei verbali emessi (verbali di prescrizione, disposizioni, sospensione, sanzioni amministrative) e dai verbali 758 in particolare. In Grafico 2 è evidenziato il confronto per alcuni indicatori verbali 758, aziende controllate e il loro rapporto fra l anno 2010 e il 2011 in riferimento alle tre macro aree di intervento, cioè edilizia, agricoltura e gli altri comparti Grafico 2 Aziende ispezionate e verbali 758, per area di intervento, confronto anni Aziende ispezionate Verbali 758 Verbali 758 su aziende ispezionate 37,5% 35,0% 23,9% 24,2% 28,0% 27,5% 33,1% 31,7% EDIL 2010 EDIL 2011 AGR 2010 AGR 2011 ALTRO 2010 ALTRO 2011 TOT 2010 TOT

132 Edilizia Il 2011 vede consolidarsi una attività di vigilanza tesa a migliorare il grado di copertura del territorio da parte del sistema. Nel 2011 sono stati notificati agli SPISAL cantieri, 584 a settimana (52 settimane per anno); il 15,2% di questi (4.631) è stato oggetto di verifica ispettiva, 89 a settimana. Nel numero dei cantieri ispezionati sono stati conteggiati anche quelli controllati per interventi di bonifica su materiali contenenti amianto. Più del 40% dei cantieri controllati risultava non a norma. I verbali di prescrizione 758 sono 2.580, in leggere diminuzione rispetto all anno precedente, con violazioni; rispetto al numero dei cantieri non a norma (1.877), risultano 1,4 verbali di prescrizioni per cantiere e 1,8 violazioni per cantiere. La Tabella 3 riporta l andamento dei principali indicatori di attività per l edilizia negli ultimi dieci anni. Tabella 3 Edilizia: principali indicatori di attività Anni Cantieri notificati Cantieri ispezionati Ditte ispezionate Verbali Cantieri su notifiche 8,0% 9,2% 10,7% 10,4% 10,7% 12,2% 11,7% 13,8% 15,2% 15,2% Cantieri non a norma su ispezionati n.r. n.r n.r n.r n.r n.r n.r. 43,0% 42,1% 40,5% Verbali 758 su ditte ispezionate 64,6% 71,9% 59,3% 59,5% 53,8% 59,7% 47,2% 41,5% 37,5% 35,0% Il Grafico 3 mostra l andamento nel periodo del numero dei cantieri controllati, delle aziende e dei verbali di prescrizione. Grafico 3 Edilizia: verbali, cantieri e ditte controllati Anni Cantieri ispezionati Ditte ispezionate Verbali

133 Amianto Una parte importante delle ispezioni svolte in edilizia riguarda i cantieri di bonifica di materiali contenenti amianto. Negli ultimi due anni, in accordo con l evoluzione normativa, sono rilevate, oltre ai piani di lavoro, anche le notifiche di intervento inviate ai Servizi ai sensi dell art. 250 del D. Lgs. 81/08. Mediamente, nell ultimo triennio, 12 interventi di bonifica su 100 sono stati oggetto di controllo. Il Grafico 4 evidenzia l andamento dell attività di vigilanza per quanto concerne l amianto. Grafico 4 Vigilanza amianto - Anni Agricoltura Il settore agricoltura dal 2009 è oggetto di specifica linea di intervento regionale. Il 2011 ha visto un incremento delle aziende agricole controllate, rispetto al 2010, del 7% circa. Una su quattro è stata oggetto di verbale di prescrizione (Tabella 5). Tabella 5 Agricoltura: principali indicatori di attività Anni Aziende agricole ispezionate Sopralluoghi effettuati n.d. n.d. n.d Verbali Verbali 758 su aziende ispezionate 17,8% 23,9% 24,2% Vigilanza congiunta/coordinata Nell ambito della programmazione regionale, nel rapporto con gli altri Enti che a diverso titolo esplicano attività di prevenzione nei luoghi di lavoro, viene perseguito l obiettivo di coordinamento degli interventi di vigilanza. 133

134 In Grafico 5 sono riportati, per il periodo , i dati degli interventi coordinati o congiunti svolti dagli SPISAL in collaborazione con gli altri Enti (DTL, INAIL, INPS) per quanto riguarda l edilizia e l agricoltura. Nel 2011 inoltre sono stati effettuati, in attività congiunta, 79 interventi di controllo con riguardo al problema dei rischi per la sicurezza in ambienti confinati. Grafico 5 Interventi coordinati/congiunti con gli altri Enti in edilizia ed agricoltura Anni Attività di igiene industriale I dati rilevati su campionamenti e misurazioni effettuati indicano un attività svolta in modo saltuario e diversificato a seconda dello SPISAL. Anche le variazioni negli anni mostrano un quadro contrastante (Tabella 6). Tabella 6 Attività di campionamento e misurazioni di igiene industriale Anni N aziende/cantieri controllati con indagini di igi ene industriale N campionamenti effettuati N misurazioni effettuate Pareri tecnici Il dato riportato in Tabella 7 comprende sia i pareri emessi dagli SPISAL su insediamenti produttivi, sia altra attività autorizzativa quale quella che riguarda gas tossici, autorizzazioni per locali interrati e seminterrati, radiazioni ionizzanti, industrie insalubri, deroghe ex art. 63 c.5 D.Lgs. 81/08, ecc. In circa il 5% dei casi è stato effettuato un sopralluogo presso l azienda interessata. 134

135 Tabella 7 Scheda nazionale pareri Anni N pareri N aziende oggetto di sopralluogo per l espressione di pareri Inchieste infortuni e malattie professionali L attività di vigilanza svolta dagli SPISAL comprende le inchieste effettuate a seguito di infortunio o di segnalazione di malattia professionale. Le indagini sono svolte dagli operatori dei Servizi al fine di individuare eventuali profili di responsabilità penale connessi all evento lesivo occorso nel territorio di competenza. Nel 2011 il numero di inchieste complessive, evidenziate in Tabella 8, non si discosta di molto dal dato del 2010 (-3%). Tabella 8 Infortuni e Malattie Professionali: inchieste concluse Anno 2011 Infortuni Malattie professionali N inchieste concluse N inchieste concluse con riscontro di violazione correlata all evento Nel Grafico 6 è indicato l andamento nel periodo dal 2002 al 2011 delle inchieste infortunio. Grafico 6 Inchieste infortuni - Anni Mediamente il numero delle inchieste effettuate si attesta negli ultimi anni poco sopra i 2000 casi. Nel periodo sono stati rilevati i dati relativi al processo di selezione dei casi da indagare. La Tabella 9 riporta il numero totale delle segnalazioni pervenute ai Servizi, il numero degli infortuni valutati e via via i casi selezionati ed indagati. 135

136 Tabella 9 Infortuni: casi segnalati, selezionati ed indagati Anni Infortuni segnalati/acquisiti Infortuni valutati Infortuni selezionati da indagare (583, 589, 590 c.p.) Inchieste infortuni concluse Inchieste concluse con violazioni correlate all evento (verbali 758) Verbali 758 su inchieste concluse 21,4% 18,5% 19,1% Analogamente per le malattie professionali il Grafico 7 riporta il dato storico delle attività di indagine. Grafico 7 Denunce e inchieste per Malattia Professionale - Anni Come per le inchieste infortuni si sono registrati, attraverso la scheda di reportistica regionale, i dati relativi alla selezione dei casi da indagare, come riportato in Tabella 10. Tabella 10 Malattie Professionali: casi segnalati, selezionati ed indagati Anni Denunce di malattia professionale MP valutate MP selezionate Inchieste concluse Inchieste con verbali 758 correlati all'evento Verbali 758 su inchieste concluse 4,3% 1,9% 1,4% Per quanto riguarda le indagini per infortunio mediamente circa il 20% delle inchieste si chiude con riscontro di violazioni correlate all evento. Per le malattie professionali la percentuale è molto più bassa, arrivando all 1,4% nel 2011 (Grafico 8). 136

137 Grafico 8 Inchieste Infortuni e MP: valori assoluti e percentuale delle inchieste concluse con riscontro di violazioni correlate all evento Anno ,1% 1,4% inchieste con verbali 758 correlati all'evento inch concluse senza riscontro di violazioni INCHIESTE INFORTUNI INCHIESTE MALATTIE PROFESSIONALI Attività sanitaria Le Tabelle 11 e 12 riportano l attività sanitaria svolta dai Servizi ed evidenziano come negli anni si siano sviluppate attività basate sull evidenza. La Tabella 11 riprende alcuni indicatori di attività così come riportati dalla scheda di reportistica nazionale. Tabella 11 Attività sanitaria svolta dai Servizi Anni N visite effettuate dallo SPISAL per apprendisti e mi nori N visite effettuate dallo SPISAL su propria iniziativ a o su richiesta N visite effettuate dal Servizio per sorveglianza sanitaria ex esposti a CVM o amianto N aziende in cui è stato controllato il prot. di s orv. san. e/o le cartelle sanitarie n.r N ricorsi avverso il giudizio del Medico Competent e (art. 41 comma 9 D.Lgs. 81/08 ) Tabella 12 Sorveglianza sanitaria ex-esposti amianto, quadro di sintesi regionale Anni e Numero Prime Numero Placche Tumore Anno Asbestosi visite visite Tac (Rx) pleuriche polmonare Mesotelioma (5 noti) (40) (89) (111) (134) (145) (161) Totale

138 Assistenza e formazione Nella Tabella 13 sono indicate, per il periodo , le attività di assistenza ed informazione. Per la formazione sono conteggiate le ore di formazione erogate dal Servizio a imprese e/o amministrazioni e/o figure della prevenzione, escluse le ore svolte in attività libero professionale e quelle rivolte al personale del Servizio stesso. Tabella 13 Scheda nazionale Anni Attività di assistenza Interventi di informazione/comunicazione per gruppi di lavoratori esposti a specifici rischi Sono attivi sportelli informativi dedicati? (SI/NO) SI 100% SI 100% SI 100% Iniziative di confronto (incontri, seminari, ecc.) con le figure aziendali per la prevenzione Attività di formazione N ore di formazione N persone formate Emolumenti riscossi In Tabella 14 sono indicati i proventi complessivi derivanti dall attività sanzionatoria degli SPISAL dal 2007 e fino allo scorso anno. Tabella 14 Proventi per pagamento sanzioni Anni Proventi per pagamento Sanzioni ex 758/ Sanzioni amministrative Utilizzo di PrevNet Dalle dichiarazioni inviate dai Servizi si rileva come la totalità degli SPISAL utilizzi il sistema Prevnet per l inserimento delle principali attività di vigilanza. Nel Grafico 9 è riportato il confronto fra il numero delle pratiche inserite dai Servizi, per alcune procedure, e alcuni indicatori di attività coerenti. In linea di massima di massima, appare come le principali attività sono registrate consentendo quindi per il prossimo futuro ulteriori implementazioni e sviluppi del sistema secondo gli obiettivi di gestione, rendicontazione e omogeneizzazione previsti. 138

139 Grafico 9 Confronto fra i dati di attività ed il numero di inserimenti dichiarati in PrevNet Anno 2011 Dati di attività Di seguito vengono sono riportati i dati di attività distinti per SPISAL in riferimento alle voci previste dalla reportistica nazionale e da quella regionale (Tabelle 15-24) Nell ultima riga di ogni tabella, sommando i contributi dei singoli Servizi per ciascuna voce, è stato ricavato il totale della Regione Veneto. 139

140 Tabella 15 - Attività di vigilanza nei luoghi di lavoro 140

141 Tabella

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151 2.7 Le attività di medicina legale rivolte alla prevenzione e all assistenza L attività della Commissione per il riconoscimento di invalidità civile, cecità civile, sordità civile, handicap e disabilità Nella dizione "invalidità civile" sono comprese una serie di prestazioni che scaturiscono dal riconoscimento di una patologia, che comporti una riduzione permanente della capacità lavorativa e/o un danno funzionale permanente (Legge 118/71 e Decreto Legislativo 509/88). L invalidità civile è una condizione riconosciuta dall ordinamento giuridico come presupposto per avere diritto a determinate prestazioni economiche e sociosanitarie da parte dello Stato. Le persone affette da determinate patologie, condizioni congenita o acquisite, possono chiedere il riconoscimento dello stato di invalidità civile, che viene valutato, con un accertamento medico-legale, da parte di una Commissione medica istituita presso l Azienda Socio-Sanitaria Locale e coordinata dalla SOC Igiene e Sanità Pubblica. Alle Commissioni partecipano, infatti, varie figure professionali, tra cui Medici Legali, Medici del Lavoro, Medici Igienisti, e, nelle commissioni di cui alla L.104/92 Legge-quadro per l'assistenza, l'integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate" e L.68/99 Norme per il diritto al lavoro dei disabili, Medici Specialisti delle patologie trattate e Assistenti e Operatori Sociali della SOS Dpt Disabilità-SIL. Dal 1 gennaio 2010 le domande per il riconoscimento dello stato di invalidità civile, cecità civile, sordità civile, handicap e disabilità vanno presentate all INPS, per via telematica, anche se le Commissioni vengono ancora effettuate presso l ULSS competente per territorio. Nel contesto delle domande presentate nell anno 2011, l'1,8% riguarda cittadini minori di anni 18, il 33,5% cittadini di età inferiore a 65 anni ed il 64,7% cittadini di età superiore a 65 anni. Ovviamente, tra i cittadini dai 18 ai 65 anni si rinviene una sensibile percentuale di richieste, pari al 12,4%, finalizzate all'ottenimento del collocamento protetto, di cui alla L.68/99. Tra i cittadini ultra65enni la percentuale più rilevante riguarda le domande per il riconoscimento dell invalidità civile e quelle per la L.104/92, che possono esitare rispettivamente nella concessione dell'indennità di accompagnamento e nella possibilità di essere assistiti da un congiunto: complessivamente tali domande incidono per il 98,5%. Per quanto attiene le sedute effettuate complessivamente nell'anno 2011, pari a 887, si può rilevare una netta prevalenza delle sedute ambulatoriali (795), distribuite prevalentemente nella sede di Rovigo rispetto a quella di Badia Polesine, rispettivamente 514 e 279. Anche le sedute domiciliari riconoscono una distribuzione prevalente nel distretto di Rovigo, con 62 sedute, e 30 sedute in quello di Badia Polesine. Relativamente all'esito delle visite effettuate nel corso del 2011, va rilevato che su un totale complessivo di visite, 87 casi sono stati riconosciuti non invalidi, indipendentemente dalla fascia di età di appartenenza, pari ad una percentuale 151

152 dell'1,25% : tale dato depone per una complessiva appropriatezza delle domande presentate, che, in una percentuale del tutto trascurabile, non hanno dato luogo ad alcun riconoscimento. Le visite effettuate su istanti minori, pari a 87, hanno dato luogo al riconoscimento per 61 minori (70,1%), delle difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età, collegate al beneficio dell'indennità di frequenza. Nei restanti 26 casi, pari al 29,9%, gli istanti sono stati giudicati non in grado di compiere gli atti quotidiani della vita, requisito collegato al beneficio dell'indennità di accompagnamento. Il totale degli infra65enni visitati nel 2011 ammonta a di cui 527 (42,2%) riconosciuti invalidi >1/3, 304 (24,3%) riconosciuti invalidi >2/3, 306 (24,5%) invalidi al 100%, 113 (9%) riconosciuti incapaci di compiere gli atti quotidiani della vita o di deambulare senza l'aiuto permanente di un accompagnatore. Il totale degli ultra65enni visitati ammonta a 1.972, di cui 140 (7,1%) riconosciuti invalidi con difficoltà lievi a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età, 262 (13,3%) con difficoltà medie e 509 (25,8%) con difficoltà gravi, (53,8%) riconosciuti invalidi al 100% con diritto all'indennità di accompagnamento. L'elevata percentuale di indennità di accompagnamento riconosciute (53,8%), testimonia un elevato livello di dipendenza della popolazione anziana ultra65enne. Nel corso dell'anno 2011, le visite effettuate ai sensi della L.104/92 "Legge-quadro per l'assistenza, l'integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate", complessivamente, risultano essere state Sono stati riconosciuti, inoltre, sordi 3 istanti, ciò a testimonianza dell'efficacia delle attuali tecniche riabilitative nel consentire ai soggetti affetti da ipoacusia congenita di apprendere normalmente il linguaggio parlato, 35 ciechi parziali e 22 ciechi assoluti. Nella Tabella 1 si riassumono i dati relativi all attività e agli esiti di invalidità civile negli anni 2010 e Tabella 1 - Dati di attività di invalidità civile Azienda ULSS 18 Anni Domande pervenute per fascia di età minori di 18 anni enni ultra65enni Domande pervenute, per benefici richiesti e fascia di età 18-64enni per Invalidità Civile per Legge 104/ per Legge 68/ per Ciechi Civili per Sordi

153 Tabella 1 (segue) - Dati di attività di invalidità civile Azienda ULSS 18 Anni Ultra65enni per Invalidità Civile per Legge 104/ per Ciechi Civili Sedute complessive effettuate ambulatoriali domiciliari - Medio Polesine - Alto Polesine Sedute ambulatoriali in Medio Polesine per Invalidità Civile per Invalidità Civile + Legge 104/ per Legge 68/ per Minori per Ciechi Civili per Sordi 2 1 Sedute ambulatoriali in Alto Polesine per Invalidità Civile per Invalidità Civile + Legge 104/ per Legge 68/ Esito delle visite effettuate, suddivise per fasce di età Non invalidi (indipendentemente dalla fascia di età) Minori visitati indennità di frequenza (difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età) indennità di accompagnamento (IDA) (non in grado di compiere gli atti quotidiani della vita) 18-64enni visitati invalidità > 1/ invalidità > 2/ invalidità 100% invalidi al 100% + IDA (assistenza continua) invalidi al 100% + IDA (non deambulanti) Ultra65enni visitati invalidi < 67% (con difficoltà lievi) invalidi > 67% < 99% (con difficoltà medie) invalidi al 100% (con difficoltà gravi) invalidi al 100% + IDA Sordità 1 3 Cecità di cui: - parziale - assoluta Visite effettuate ai sensi della L.104/92, senza distinzione di età

154 Attività della Commissione Medica Locale Patenti (CML) operante nella Provincia di Rovigo Ai sensi dell'art.330 del DPR 495/92 e dell'art.119, c.4, del Codice della Strada alla Commissione Medica Locale (CML), coordinata dalla SOC Igiene e Sanità Pubblica, è demandata la competenza della valutazione dell'idoneità psico-fisica alla guida di particolari tipologie di utenti (mutilati e minorati fisici, soggetti affetti da patologie invalidanti ai fini della guida, ultra65enni con particolari tipi di patenti, uso/abuso sostanze psicoattive-alcool, stupefacenti, psicofarmaci, deficit visivi, ipoacusia non correggibile, ecc.). A partire dal mese di Settembre dell anno 2010, ai sensi della Legge 120/2010 e delle disposizioni applicative introdotte con D.M. 08/09/2010, tutti i soggetti ultra80enni, al fine del rinnovo della patente dopo la scadenza naturale della stessa, devono essere visitati presso la CML. Tale disposizione normativa porterà negli anni successivi al 2010 ad un sensibile incremento delle persone visitate presso la CML, anche a causa della modifica del periodo massimo di validità del rinnovo della patente per gli ultra80enni, che è stato ridotto, ai sensi della normativa precitata, da 3 a 2 anni. A seguito di tali disposizioni normative, il numero delle domande nel corso del 2011 è stato di e le visite effettuate sono state in totale I dati rilevati confermano un incremento costante del numero di persone visitate negli anni di riferimento. Particolarmente significativo il dato incrementale degli utenti visitati per patologie alcool-correlate, che sono passati dai 248 del 2000 ai 901 del 2004, con un incremento di 617 unità pari al 217,3%. Tale incremento copre quasi interamente l aumento del numero di visite registrato nello stesso periodo, pari a 860 unità (Tabella 2 e Grafico 1). I dati del 2011 dimostrano una sensibile diminuzione dei soggetti visitati per patologia alcol-correlate, con un numero di visite pari a ed una percentuale pari al 21,8%. La riduzione delle visite per guida in stato di ebbrezza alcolica deriva verosimilmente dalla consapevolezza degli utenti riguardo ai frequenti controlli effettuati dalle forze dell ordine, con conseguente adozione di comportamenti virtuosi (designazione del guidatore che non fa uso di bevande alcoliche, utilizzo di trasporto con taxi dai locali di intrattenimento al domicilio). L incremento delle visite dell anno 2011 rispetto al 2010 (circa visite) deve pertanto essere attribuito all obbligo di visita in CML per gli ultra80enni. Analogamente, il numero di non idonei nell anno 2011, pari a 331 unità (6,8%) può essere attribuito alla quota di ultra80enni, che risultano spesso portatori di polipatologia, la cui gravità non consente talora di concedere l idoneità alla guida. Il raffronto con altre CML della Regione Veneto ha posto in evidenza come questo valore sia lievemente inferiore alla media regionale, ma ciò deriva probabilmente dal fatto che il giudizio di non idoneità viene in alcuni casi nella realtà dell Azienda ULSS 18 sostituito da controlli ravvicinati nel tempo, che consentono di monitorare in modo più completo l evolutività o meno delle patologie in esame, con conseguente maggiore accuratezza nell espressione del giudizio finale. 154

155 Tale approccio metodologico comporta comunque un maggior carico di lavoro per la CML, che concorre a determinare attualmente un tempo di attesa per la visita di circa un mese. Tabella 2 - Attività della Commissione Medica Locale Anni e Anni Persone visitate di cui con patologie alcool-correlate ,0% ,7% ,5% ,3% ,4% ,6% ,8% Grafico 1 - Persone visitate dalla CML Anni e Persone visitate di cui con patologie alcool-correlate Quando rivolgersi alla Commissione Medica Locale L'art.119, c.4, del Codice della Strada prevede che l'accertamento dei requisiti fisici e psichici del candidato o conducente venga effettuato da commissioni mediche locali, costituite in ogni provincia presso le unità sanitarie locali del capoluogo di provincia, nei riguardi di: a) mutilati e minorati fisici. Nel caso in cui il giudizio d'idoneità non possa essere formulato in base ai soli accertamenti clinici si dovrà procedere ad una prova pratica di guida anche su veicolo adattato in relazione alle particolari esigenze 155

156 b) coloro che abbiano superato i sessantacinque anni di età ed abbiano titolo a guidare autocarri di massa complessiva, a pieno carico, superiore a 3,5 ton., autotreni ed autoarticolati, adibiti al trasporto di cose, la cui massa complessiva, a pieno carico, sia superiore a 20 ton., macchine operatrici; coloro che abbiano superato i sessanta anni per poter guidare autobus, autocarri, autotreni, autoarticolati, autosnodati, adibiti al trasporto di persone (art.115 C.d.S.); c) soggetti affetti da patologie invalidanti ai fini della guida; d) coloro per i quali è fatta richiesta dall'ufficio Territoriale del Governo o dall'ufficio Provinciale della Direzione generale della Motorizzazione Civile T.C.; e) coloro nei confronti dei quali l'esito degli accertamenti clinici, strumentali e di laboratorio faccia sorgere al Medico dubbi circa l'idoneità e la sicurezza della guida; f) soggetti affetti da diabete per il conseguimento, la revisione o la conferma delle patenti C, D, CE, DE. Patologie invalidanti soggette a valutazione della CML L'Appendice II-art.320 (Malattie Invalidanti) al Titolo IV del Regolamento di Esecuzione e Attuazione del Codice della Strada, e l Allegato III al D.Lgs. 59/2011, prevedono che i candidati o conducenti, affetti dalle patologie invalidanti indicate nella Tabella 3, vengano valutati presso la Commissione Medica Locale. L'idoneità alla guida è stabilita, caso per caso, dalla Commissione, che rilascia la relativa certificazione, stabilendo anche la durata della validità della patente. Tabella 3 Elenco delle patologie invalidanti di competenza della CML Patologie cardiovascolari, portatori di protesi, casi gravi o complicati, trapianto Diabete per categorie C/D/E o diabete scompensato Malattie endocrine, casi gravi o complicati Malattie Sistema Nervoso Centrale e Periferico -Tutte Epilessie -Tutte Malattie psichiche - Tutte le malattie in atto Uso/abuso sostanze psicoattive (alcool, stupefacenti, psicofarmaci) - Tutte Malattie del sangue, casi gravi o complicati Malattie urogenitali, trattamento dialitico, trapianto, insufficienza renale grave Deficit visivi Deficit uditivi, ipoacusia non correggibile con protesi acustica 156

157 2.8 La salute animale, l igiene urbana veterinaria e la sicurezza alimentare Nell ambito dell Area di Sanità Pubblica Veterinaria, nel corso del 2011, si sono consolidati i livelli di attività raggiunti negli anni precedenti in tutti i settori d intervento tradizionali. Oltre alle attività ordinarie programmate sono state gestite situazioni straordinarie (emergenze sanitarie, stati d allerta, ). Il Servizio Sanità Animale è stato impegnato nella realizzazione dei piani regionali di sorveglianza epidemiologica relativi alle malattie degli animali. Nell ambito di tali piani di profilassi, le indagini hanno riguardato le seguenti malattie: - negli allevamenti bovini: TBC, Brucellosi bovina, Leucosi Bovina Enzootica, Rinotracheite Infettiva dei bovini, BVD, BSE, Blue Tongue; - negli allevamenti ovicaprini: Brucellosi ovicaprina e Scrapie; - negli allevamenti suini: Pesti Suine, Malattia di Aujeszky, Malattia Vescicolare Suina; - negli allevamenti avicoli: Influenza Aviaria, Salmonellosi; - negli allevamenti equini: Anemia Infettiva, West Nile Disease; con l esecuzione del 100% dei controlli diagnostici/campionamenti previsti. È stato gestito, secondo normativa, un focolaio di Influenza Aviaria a bassa patogenicità riscontrato in un allevamento avicolo. Un'intensa attività di vigilanza ha riguardato gli allevamenti avicoli e suini per la verifica del rispetto dei requisiti tecnico-strutturali ed igienico-sanitari in materia di biosicurezza. Analogamente, è stata effettuata attività di vigilanza negli allevamenti per il controllo del rispetto delle norme in materia di anagrafe bovina. Il Servizio ha inoltre effettuato attività su richiesta dei privati (es.: certificazioni per spostamento di animali). Grande attenzione è stata riservata all attività formativa e di aggiornamento dedicata a temi di grande attualità quali, per esempio, le Importazioni, esportazioni e scambi intracomunitari degli animali vivi. Aspetti normativi e sanitari, convegno che ha visto l intervento di qualificati relatori dell Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie, esperti nelle materie trattate. Per il Servizio Igiene Alimenti di Origine Animale, da segnalare che, per ottemperare alle indicazioni ministeriali e regionali, è stata effettuata, analogamente agli anni precedenti, attività di analisi del rischio in tutti gli stabilimenti con riconoscimento comunitario dove vengono prodotti, lavorati e stoccati alimenti di origine animale. Nel corso dell anno tale attività è stata poi estesa alle tipologie produttive di commercio all ingrosso e al dettaglio. I valori ottenuti hanno portato ad una classificazione delle strutture in base al rischio, attività importante e preliminare alla definizione delle frequenze da adottarsi per i controlli e l attività ispettiva. 157

158 Da segnalare l importante e intensa attività ispettiva presso uno stabilimento di lavorazione di prodotti a base di carne che rientra in uno specifico elenco del Ministero della Salute riguardante le strutture autorizzare all export negli Stati Uniti e in Canada. Tali tipologie di stabilimenti, per rientrare in tali elenchi, devono soddisfare particolari requisiti supplementari oltre a quelli previsti dalle normative comunitarie e, di conseguenza, sono sottoposti ad un ulteriore attività di vigilanza che prevede interventi quotidiani (atti ispettivi e campionamenti) i cui esiti vengono inseriti su un portale internet dedicato gestito dal Ministero della Salute consultabile in tempo reale dai veterinari americani e canadesi. È prevista la presenza assidua del Servizio anche in un altro stabilimento industriale che effettua la lavorazione di prodotti d uovo destinati alla commercializzazione in moltissimi Paesi UE ed extra UE. Una significativa attività di vigilanza ha riguardato anche le più recenti e innovative forme di commercializzazione di alimenti di origine animale quali, ad esempio, i distributori di latte crudo che sempre con maggiore frequenza si vedono nei quartieri delle città e i farmer-market che rappresentano una forma di vendita diretta dei propri prodotti da parte dei produttori agricoli. Anche nel 2011 sono state gestite tutte le segnalazioni di stati d allerta pervenute e riguardanti alimenti di origine animale. L attività del Servizio Igiene Allevamenti e Produzioni Zootecniche per l anno 2011 si è incentrata sui tradizionali settori di competenza del Servizio quali l igiene delle produzioni zootecniche, l alimentazione degli animali, il benessere degli animali d allevamento e d affezione, l uso del farmaco veterinario, l igiene urbana e le attività proprie del Canile Sanitario. Nello specifico, sono stati eseguiti tutti i controlli previsti dal Piano Nazionale di Sorveglianza Sanitaria sull Alimentazione Animale, sia seguendo la programmazione regionale sia su iniziativa del Servizio per le aziende zootecniche che necessitavano di controlli supplementari. Le principali categorie di sostanze indesiderate ricercate sono state: metalli pesanti proteine animali salmonella radionuclidi pesticidi Tutti controlli hanno dato esito negativo. La tutela della salute pubblica e delle produzioni agro-zootecniche si è realizzata anche tramite l effettuazione del 100% dei controlli previsti dal PNR (Piano Nazionale Residui) che ha lo scopo di rilevare l aumento fraudolento della produttività degli animali attraverso l uso illecito di ormoni e/o farmaci. A tal proposito, sono state prelevate matrici quali sangue-urine e muscolo per il controllo della presenza di: cortisonici antibiotici 158

159 beta agonisti, estrogeni, tireostatici e altri ormoni pesticidi Tutti i controlli hanno dato esito negativo. Per quanto attiene al benessere degli animali allevati, sono stati effettuate, oltre a tutti i controlli previsti dal Piano Regionale Benessere, anche numerose verifiche extra-piano sia su iniziativa del Servizio sia per rispondere a segnalazioni di cittadini. Le irregolarità riscontrate hanno comportato l irrogazione di sanzioni amministrative e l inoltro di segnalazioni all autorità giudiziaria. Le attività di controllo in questo delicato settore sono state attuate anche in collaborazione sinergica con altre forze di polizia quali NAS e Corpo Forestale dello Stato. È stata eseguita anche un intensa attività di controllo nella tutela del benessere degli animali d affezione, sia attraverso la vigilanza in tutti i canili-rifugi, le pensioni e gli allevamenti privati, sia attraverso la puntuale e precisa verifica di tutte le segnalazioni provenienti dalle associazioni di protezione degli animali. È proseguito nell anno in esame il rapporto di collaborazione con la Polizia Stradale per l esecuzione di controlli su strada relativi al benessere degli animali trasportati. L attività del Canile Sanitario si è mantenuta sui consueti elevati standard in termini di operatività ed efficienza per le esigenze di tutta la Provincia. Inoltre, la Facoltà di Medicina Veterinaria dell Università di Padova ha confermato, anche per il 2011, il rapporto di collaborazione con il Canile Sanitario per l attività di praticantato dei laureandi. Infine, per quanto riguarda l attività formativa, il Servizio ha organizzato nell anno 2011 tre iniziative: - una rivolta agli allevatori di bovini che ha avuto per tema la normativa sul benessere degli animali d allevamento; - una rivolta ai possessori di cani aggressivi e/o morsicatori con il rilascio del cosiddetto Patentino previsto dalla vigente normativa in materia; - una rivolta al personale interno riguardante gli aggiornamenti in materia di vigilanza sull alimentazione animale (Reg. CE 183/2005). Anche nel 2011 il Dipartimento Funzionale Sanità Animale e Sicurezza Alimentare (che comprende oltre alle 3 Strutture Veterinarie anche il Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione) ha proseguito l attività integrata di vigilanza in diverse tipologie di strutture alimentari, quali le strutture di vendita al dettaglio in sede fissa, i depositi all ingrosso registrati, i centri preparazione pasti, gli agriturismi e le gastronomie. Tale attività integrata ha richiesto la revisione ed omogeneizzazione delle procedure e della modulistica adottate dai Servizi coinvolti nel Dipartimento stesso anche alla luce degli aggiornamenti normativi in materia di sicurezza alimentare. Nel 2011 sono stati realizzati 2 importanti eventi formativi a livello nazionale: il 27/05 un convegno dal titolo La sicurezza alimentare: conoscerla per garantirla, un occasione di approfondimento destinata a operatori sanitari (veterinari, medici, tecnici) ed ai rappresentanti delle forze dell ordine che 159

160 hanno affollato l aula magna (oltre 250 i partecipanti) per seguire le relazioni dei maggiori esperti nelle materie trattate. Nell occasione è stata scelta la formula del convegno multifocale in quanto sono stati trattati più temi con la partecipazione di tutte le Istituzioni coinvolte nel settore della Sicurezza Alimentare (Università, Ministero della Salute, Istituto Superiore della Sanità, Regione, Istituto Zooprofilattico, Aziende Sanitarie) e con gli interventi di massimi esperti in materia di diritto e legislazione alimentare. L obiettivo del convegno era quello di analizzare e valutare in maniera approfondita, con l intervento di qualificati relatori, gli aspetti giuridici, igienicosanitari e gestionali inerenti le più recenti e importanti problematiche in materia di sicurezza alimentare con particolare riguardo alle P.P.L. (Piccole Produzioni Locali), al fenomeno dei colori anomali degli alimenti, al commento delle ultime novità in materia di etichettatura e di qualità dei prodotti alimentari, alle differenze giuridiche ed agli atti conseguenti in materia di analisi su campioni e analisi sui reperti, ad una discussione sull apparato sanzionatorio nella sicurezza alimentare con particolare riguardo alle responsabilità degli O.S.A. (Operatori Settore Alimentare) ed alle modalità di accertamento. Una parte del convegno (le ultime 2 lezioni) è stata riservata ad un aggiornamento sulle malattie trasmesse con gli alimenti; il 29-30/09 e il 01/10 un corso di formazione dal titolo Emergenze non epidemiche: il ruolo della Sanità Pubblica Veterinaria, destinato non solo agli Enti appartenenti al SSN (Regione, Aziende Sanitarie, Istituti Zooprofilattici) ma anche a quelli dell'intero "sistema" della Protezione Civile Nazionale, il cui scopo, in occasione del 60 anniversario dell alluv ione del Polesine, era quello di esaminare il ruolo e l interazione di tutte le strutture operative coinvolte nella gestione delle emergenze di natura non epidemica. I Servizi di Sanità Pubblica Veterinaria, dunque, rientrando nella componente sanitaria del Servizio Nazionale di Protezione Civile, sono chiamati ad intervenire e a svolgere le loro attività coordinandosi con gli altri Enti e le Strutture Operative al verificarsi di queste catastrofi. Le emergenze in campo veterinario, infatti, non sono solo le epizoozie e le zoonosi, ma anche quelle non epidemiche come, ad esempio, terremoti, frane, alluvioni, incendi ed inquinamenti, tutti eventi che generano ricadute significative sulla vita di una comunità e sulla sua economia anche con aspetti che possono riguardare la salute pubblica, la sicurezza alimentare e la sanità animale. Il corso, articolato in 3 giornate, ha previsto anche una vivace tavola rotonda, dalla quale sono emerse alcune proposte, raccomandazioni e necessità: contributo della Sanità Pubblica Veterinaria nella predisposizione dei piani operativi di intervento in emergenza in sinergia con le altre strutture operative della Protezione Civile Regionale; necessità di inserire le emergenze non epidemiche all interno dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), per favorire anche la 160

161 predisposizione di piani operativi e protocolli interni per la prevenzione e la gestione di eventi catastrofici; attivazione di un tavolo permanente presso il Ministero della Salute, di concerto con il Coordinamento delle Regioni e il Dipartimento della Protezione Civile e con la partecipazione di tutte le componenti della Sanità Pubblica Veterinaria; necessità da parte del personale dei Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende Sanitarie di acquisire elementi utili per la prevenzione e la previsione dei rischi e per la gestione di emergenze, attraverso interventi formativi specifici; corretta ed efficace comunicazione da attuarsi nel corso delle emergenze, tappa fondamentale per il coinvolgimento attivo della popolazione; inserimento delle tematiche relative alla gestione delle emergenze non epidemiche nei piani di studio dei corsi di laurea e nella formazione post-lauream. Le Tabelle 1-3 riportano le attività svolte, nel corso dell anno 2011, dalle strutture operative, evidenziando nelle didascalie il dettaglio delle stesse. 161

162 Tabella 1 Attività della SOC Sanità Animale Anno 2011 Attività istituzionali profilassi malattie infettive Tipologia prestazione n. Controlli in allevamento: prelievi per indagini sierologiche, latte, prove allergiche, sperma, urina Prelievi midollo allungato per BSE 47 Attività istituzionali polizia veterinaria Tipologia prestazione n. Visite ispettive in allevamento sugli animali introdotti ce o importati paesi terzi 318 Controlli sanitari animali selvatici 54 Controlli sanitari e provvedimenti sul rispetto del regolamento di polizia veterinaria Attività istituzionali anagrafe bovina Tipologia prestazione n. Attività ufficio: passaporti, validazioni, certificazioni Attivitàispettive negli allevamenti: numero capi controllati Controlli sanitari in allevamento per rispetto regolamenti comunitari e nazionali 225 Attività su richiesta Tipologia prestazione n. Certificazioni sanitarie Autorizzazioni, nullaosta, pareri, idoneità, vidimazioni 519 Sopralluoghi con rilascio pareri a seguito segnalazioni di inconvenienti igienici Profilassi di Stato e piani di sorveglianza epidemiologica: TBC, Brucellosi bovina ed ovicaprina, Leucosi Bovina Enzotica, Rinotracheite Infettiva dei bovini, Blue Tongue, West Nile Disease Anemia Infettiva, Peste Suina, Malattia di Aujeski, Malattia Vescicolare Suina, Influenza Aviaria. La frequenza dei controlli è fissata dal Ministero della Salute e/o dalla Regione. 2 Prelievo del midollo allungato per ricerca BSE su tutti i bovini morti in allevamento di età superiore a 48 mesi. 3 Numero controlli su animali introdotti da paesi comunitari e importati da paesi extracomunitari sottoposte a controlli sanitari, documentali e prelievo campioni. 4 Controllo sanitario su tutti gli animali liberati sul territorio per il ripopolamento (selvaggina e pesci). 5 Rilascio per ogni bovino nato in Italia o importato da paesi terzi del relativo passaporto riportante tutti i dati anagrafici dell animale e tutti i passaggi di proprietà. 6 Controllo negli allevamenti sull applicazione delle norme previste per una corretta gestione dell anagrafe bovina. 162

163 Tabella 2 Attività della SOS Dpt Igiene Alimenti di Origine Animale Anno 2011 Attività istituzionali- vigilanza strutture Tipologia prestazione n. Vigilanza su strutture CE: verifica requisiti strutturali e controlli igienicosanitari Vigilanza su strutture commercio al minuto, laboratori, mense in sede fissa e su aree pubbliche Attività istituzionali Tipologia prestazione n. Visite ispettive animali macellati Campionamenti 164 Gestione stati d allerta 33 Attività su richiesta Tipologia prestazione n. Pratiche D.I.A./pareri/idoneità/autorizzazioni/certificazioni prodotti di origine animale Comprende tutte le tipologie di strutture che producono e commercializzano alimenti di origine animale disciplinate da specifiche normative di settore (carne e derivati, prodotti ittici, latte e derivati, uova, miele). I controlli effettuati garantiscono, attraverso un attività di ispezione e controllo, la verifica del mantenimento dei requisiti igienico-sanitari e strutturali. Tutte le strutture produttive sono state sottoposte all attività di classificazione per categoria di rischio. In base a tale valutazione è stata programmata e realizzata la conseguente attività di vigilanza prevista dalle normative del cosiddetto pacchetto igiene. Da sottolineare che sono presenti nel territorio ben 47 strutture con riconoscimento comunitario, con un significativo incremento, rispetto all anno precedente, per numero e per volume di attività. La diminuzione della pressione ispettiva è diretta conseguenza della migliore classificazione ottenuta dalle aziende in sede di analisi del rischio. I miglioramenti in campo igienico-sanitario, strutturale e gestionale nelle aziende richiedono, infatti, una minor attività di vigilanza da parte dei Servizi Veterinari. Una diminuzione nella frequenza degli accessi nelle strutture sottoposte a vigilanza comporta, però, sopralluoghi più complessi che prendono in considerazione tutti gli aspetti da sottoporre a verifica. 2 Comprende gli spacci vendita carni, le pescherie e i venditori ambulanti. Il livello igienico sanitario delle strutture sottoposte a controllo si è mantenuto su buoni livelli. Le ispezioni hanno compreso anche le attività di produzione di prodotti elaborati (salumi, prodotti pronti a cuocere, prodotti cotti a base di carne) che, trattandosi di tipologie di lavorazione che comportano dei rischi maggiori, necessitano di particolare attenzione. Per quanto concerne i venditori ambulanti l attività di vigilanza è consistita in sopralluoghi mirati a verificare il rispetto dei requisiti igienico-strutturali e le condizioni di vendita dei prodotti. Tra le nuove attività di vendita oggetto di verifiche da parte del Servizio da segnalare le realtà della vendita diretta produttore-consumatore (farmer-market). Sono state realizzate attività formative, in collaborazione con l Università di Padova e l Istitutto Zooprofilattico, rivolte agli operatori commerciali che hanno visto un notevole riscontro in termini di partecipazione. 3 Comprende le macellazioni presso strutture autorizzate e presso il domicilio dei privati. 4 Per l attività di campionamento sono stati rispettati gli obiettivi prefissati dagli specifici piani regionali/nazionali (indagini microbiologiche e chimiche su diverse matrici alimentari) ed in applicazione del Piano Nazionale Residui per la ricerca di sostanze indesiderate (sostanze ormonali, sostanze inibenti, antibiotici, sulfamidici, antiparassitari, metalli pesanti, 163

164 ecc.) negli alimenti di origine animale. Inoltre il servizio ha effettuato altri esami su merce in vincolo sanitario disposto a scopo precauzionale dagli Uffici Periferici del Ministero della Salute: UVAC (Ufficio Veterinario per gli Adempimenti Comunitari), PIF (Posto di Ispezione Frontaliero) o d iniziativa finalizzati ad aumentare la sicurezza alimentare. Nell individuazione delle strutture da sottoporre a controllo, anche in questo caso, si è tenuto conto della classificazione del rischio effettuato nelle strutture nonché degli esiti delle ricerche effettuate negli anni precedenti. 5 Nell ambito dell attività di vigilanza ed ispezione negli stabilimenti il servizio ha rilasciato specifiche certificazioni riguardanti alcuni tipi di prodotti (es. prosciutti cotti o prodotti d uovo) necessarie per l esportazione in determinati paesi (es. Usa, Canada, Russia). Tabella 3 Attività della SOC Igiene Allevamenti e Produzioni Zootecniche Anno 2011 Attività istituzionali vigilanza Tipologia prestazione n. Vigilanza alimentazione animale, farmacosorveglianza, benessere animale su allevamenti e trasporti 640 Ispezioni aziende produzione latte 51 Controlli ispettivi strutture (allevamenti, mangimifici, acquacoltura, ambulatori, grossisti medicinali, farmacie) 350 Attività istituzionali campionamenti Tipologia prestazione Campionamenti, prelievi liquidi organici 123 Controlli per bse su animali e allevamenti 196 Attività su richiesta Tipologia prestazione n. Controlli per inconvenienti igienico-sanitari e benessere animali d affezione 219 Autorizzazioni (trasporto animali, sottoprodotti, stesura PAT, nuove strutture) 67 Controlli AVEPA (benessere e sicurezza alimentare) 65 Attività istituzionale Canile Sanitario Tipologia prestazione n. Visite, controlli/interventi sanitari Microchip, terapie, vaccinazioni Numero interventi sul territorio su richiesta dei Comuni Numero interventi in pronta disponibilità 257 Numero interventi raccolta carcasse su richiesta dei Comuni 175 Km percorsi Sterilizzazioni cani ospitati al canile e gatti di colonie riconosciute (M+F) Sono stati completati tutti gli adempimenti previsti dal PNAA e PNR per la ricerca di sostanze indesiderate nell alimentazione animale. E proseguita l attività di controllo presso le farmacie per verificare la corretta dispensazione dei farmaci veterinari, nonché i controlli presso gli ambulatori e case di cura veterinarie al fine di verificare il corretto utilizzo sugli animali delle sostanze rientranti nella legislazione sugli stupefacenti ed usate per la terapia del dolore o in campo anestesiologico. 164

165 2 Sono stati completati tutti i campionamenti previsti dal PNR per contrastare l utilizzo illecito di sostanze per aumentare le produzioni animali e che hanno seri riflessi sulla salute dei consumatori. Tutte le ricerche hanno dato esito negativo. 3 E proseguito l adeguamento normativo delle autorizzazioni rilasciate ai trasportatori di animali, dopo l entrata a regime del Reg. CE 1/2005. Contemporaneamente sono state applicate tutte le disposizioni semplificative previste dal legislatore per i trasporti in conto proprio senza finalità economica, alleggerendo significativamente il carico burocratico cui erano sottoposti tali operatori. Inoltre è continuata l attività di collaborazione e supporto per le pratiche autorizzative riguardanti stalle, negozi, ambulatori veterinari. Lo stesso dicasi per i Comuni e la Provincia di Rovigo nell ambito della stesura dei PAT (Piani di Assetto Territoriale). 165

166 Capitolo 3 Assistenza territoriale 166

167 3.1 La programmazione dei Servizi Socio-sanitari Il Piano di Zona ll considerevole lavoro di programmazione dei servizi territoriali a livello locale, condotto nel corso dell anno 2010 e che ha visto coinvolti la Direzione dei Servizi Sociali e la Conferenza dei Sindaci, in collaborazione con i servizi aziendali, i Comuni, le altre Istituzioni pubbliche, le strutture socio-sanitarie, le realtà associative, della cooperazione e del mondo del volontariato presenti ed operanti nel territorio afferente all Azienda ULSS 18 ha portato all elaborazione del documento Piano di Zona per il quinquennio Tale documento è stato approvato dalla Conferenza dei Sindaci nelle sedute del 16 e 25 Novembre 2010 e dal Direttore Generale dell Azienda ULSS 18 in data 9 Dicembre Il 24 Maggio 2011 il Piano di Zona del territorio afferente all ULSS 18 è stato tra i primi ad ottenere il visto di congruità da parte della Regione Veneto, che ha riconosciuto in tal modo la coerenza della programmazione locale con obiettivi di carattere generale e strategico fissati dalla Regione stessa. In data 28 Luglio 2011 la Conferenza dei Sindaci ha approvato l Accordo di Programma tra la Conferenza stessa, in rappresentanza e per conto dei 41 Comuni del territorio, e l Azienda ULSS 18. Attraverso tale convenzione, sottoscritta dalle parti, è stata formalizzata la compartecipazione e la corresponsabilità delle stesse all attuazione del Piano di Zona A seguito di tali atti, l Organo di Governo Politico (composto dall Esecutivo della Conferenza dei Sindaci, dal Direttore dei Servizi Sociali e dall Ufficio di Piano) ha dato mandato al gruppo di Coordinamento Tecnico di avviare le attività necessarie alla gestione del Piano di Zona. Nel mese di Luglio 2011, pertanto, sono state date indicazioni strategiche ed operative ai Coordinatori dei 7 Tavoli Tematici (Minori, Infanzia, Adolescenza e Famiglia; Anziani; Disabilità; Dipendenze; Salute Mentale; Marginalità Sociale; Immigrazione) al fine di proseguire il lavoro di monitoraggio delle azioni programmate e di valutazione di altre eventuali proposte da inserire nella ripianificazione annuale. Il Piano, infatti, attraverso le azioni di costante monitoraggio, valutazione e ripianificazione intende essere uno strumento dinamico che sollecita e attiva i diversi soggetti coinvolti, e li chiama a pensare insieme, a condividere le scelte e ad agire in modo integrato e responsabile per la realizzazione delle politiche e degli interventi sociali e sociosanitari programmati per il quinquennio , sulla base di una costante analisi dei bisogni delle persone e della comunità e delle risorse disponibili, con un occhio attento alla sostenibilità anche economica delle azioni e degli interventi proposti, oltre alla loro appropriatezza nel rispondere ai bisogni individuati. Il documento integrale del Piano di Zona è disponibile per consultazione sul sito dell Azienda ULSS 18 di Rovigo ( 167

168 Nel corso del 2011, inoltre, si è definitivamente chiuso il Piano di Zona con la valutazione dell anno di gestione 2010 ed una riflessione concernente i servizi e gli interventi erogati nel periodo di riferimento e le modalità di programmazione adottate a livello locale. Il Piano di Zona dell A.ULSS 18 inizialmente era costruito sulle progettualità innovative o di riorganizzazione di interventi o servizi, dando per assodato l esistente. Il percorso di crescita e di progressivo e sempre più consapevole coinvolgimento degli attori del territorio nella programmazione e nella valutazione, anche grazie al percorso di formazione e confronto organizzato dalla Regione a supporto dei territori stessi, ha reso possibile concentrare l attenzione anche sulla ricchezza di servizi ed interventi già esistenti a livello locale e considerati sempre più come fondamentale base di partenza di qualsiasi riflessione e rendicontazione, al fine di capire se ciò che viene fatto è utile e se viene fatto bene o è passibile di miglioramento. Il 2010 si è caratterizzato per l implementazione e il miglioramento della mappatura dei servizi territoriali e l utilizzo del programma web regionale per la raccolta dati, migliorati ulteriormente nel corso del La struttura organizzativa della programmazione locale ORGANO DI GOVERNO POLITICO UFFICIO DI PIANO GRUPPO DI COORDINAMENTO TECNICO 7 TAVOLI TEMATICI Dipendenze Salute Mentale Minori, Adolescenti e Famiglia Anziani Marginalità Immigrazione Disabilità 168

169 Lo Sportello Integrato Dal 4 Luglio 2011 ha preso avvio lo Sportello Integrato, un servizio nato per offrire informazioni ed orientamento ai cittadini ed agli operatori di servizi sociali e sociosanitari dell Azienda ULSS, degli Enti Locali, delle Istituzioni e delle realtà presenti nel territorio (strutture diurne, residenziali e semiresidenziali, Associazioni di categoria e di volontariato, Terzo Settore, società civile organizzata, ecc.) al fine di utilizzare in modo più appropriato i servizi e le opportunità offerte a livello locale. Il Servizio è stato affidato in convenzione ad una Cooperativa Sociale di tipo A, con Decreto n.183 del 15/03/2011, a seguito di una procedura di co-progettazione che ha visto impegnati i Direttori di Distretto, la SOS Programmazione Socio-Sanitaria con l Ufficio di Piano, il Provveditore dell ULSS 18 ed alcune Cooperative Sociali presenti ed operanti a livello locale. Con DGR n.39 del 17/01/2006 la Regione Veneto ha individuato lo Sportello Integrato quale sportello informativo e, al contempo, porta di accesso integrata al complesso delle prestazioni e dei servizi. Lo Sportello Integrato costituisce il primo servizio a disposizione dei cittadini, finalizzato a favorire pari opportunità di accesso alle informazioni e ai servizi da parte di quanti ne hanno bisogno/diritto, a ricondurre ad unità accessi e interventi parcellizzati che lo stesso cittadino effettua presso servizi ed enti diversi, a favorire l interazione e l integrazione tra servizi ed enti, a semplificare le procedure burocratiche a carico del cittadino. In accordo con quanto stabilito a livello Regionale, lo Sportello Integrato ha assunto le seguenti funzioni: fornire informazioni, aggiornate in tempo reale e disponibili on line per l operatore, relative alle diverse opportunità, risorse, prestazioni, agevolazioni, servizi esistenti e accessibili per gli utenti del territorio; raccogliere le domande di accesso a prestazioni e servizi e, se del caso, inoltrarle ai servizi competenti; effettuare una prima lettura dei bisogni, proponendo al cittadino le prestazioni e i servizi a lui accessibili in base alla tipologia di bisogno; inviare a servizi e operatori specialistici le situazioni complesse e/o delicate che possono necessitare di una successiva valutazione e presa in carico integrata. Lo Sportello Integrato si propone come punto di riferimento per i pazienti, le famiglie, gli attori e i servizi delle rete, nonché per gli operatori al fine di garantire la risposta al bisogno e l accesso al servizio sociosanitario più adeguato. Nel territorio dell ULSS 18 lo Sportello ha trovato dislocazione presso le sedi dei due Distretti (Rovigo c/o Cittadella Socio Sanitaria e Badia Polesine c/o Distretto Badia Polesine) e nel corso del 2011 è stato collegato in rete con i Comuni di Rovigo, Lendinara, Costa di Rovigo, Guarda Veneta, Trecenta, Occhiobello e Villadose. Ci si propone di collegare progressivamente tutti i Comuni del territorio dell'a.ulss

170 E possibile effettuare un accesso front office, telefonico o via mail. Lo Sportello Integrato prevede la presenza di professionisti quali Assistenti Sociali e Psicologi. Le Tabelle 1 e 2 rendicontano l attività del servizio nel corso del Tabella 1 Dati di attività dello Sportello Integrato Sede di Rovigo - Anno 2011 Mesi n. contatti n. accessi Totale telefonici diretti contatti Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre Totale Tabella 2 Dati di attività dello Sportello Integrato Sede di Badia Polesine - Anno 2011 Mesi n. contatti n. accessi Totale telefonici diretti contatti Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre Totale Ciò che si può evidenziare dalle tabelle sopra riportate è che sicuramente nel corso dei mesi si è rafforzata la conoscenza del servizio e la popolazione ha iniziato a conoscere il punto informativo che si caratterizza come servizio il cui obiettivo è andare oltre il semplice smistamento delle informazioni, assumendo la struttura di un punto di lettura del bisogno e orientamento appropriato ai servizi. Le Tabelle 3 e 4 ed i Grafici 1 e 2 riassumono i contatti dello sportello integrato suddivisi per area di intervento. Tabella 3 Contatti dello Sportello Integrato, per aree di intervento Sede di Rovigo - Anno 2011 Area Contatti Minori e famiglia 295 Disabili 100 Anziani 347 Distretto 17 Totale

171 Grafico 1 Distretto 2% Suddivisione contatti per area - S.I. Rovigo Anno 2011 Minori e famiglia 39% Anziani 46% Disabili 13% Tabella 4 Contatti dello Sportello Integrato, per aree di intervento Sede di Badia Polesine - Anno 2011 Area Contatti Minori e famiglia 183 Disabili 26 Anziani 216 Distretto 22 Totale 447 Distretto 5% Grafico 2 Suddivisione contatti per area - S.I. Badia Polesine Anno 2011 Minori e famiglia 41% Anziani 48% Disabili 6% 171

172 3.2 L emergenza sanitaria territoriale Il Soccorso Sanitario nella Provincia di Rovigo SUEM 118 La SOC Centrale Operativa SUEM 118 è la struttura che fornisce una risposta alle richieste di urgenza ed emergenza medica provenienti dalla popolazione attraverso il numero unico 118. Collocata presso l'ospedale S.Maria della Misericordia di Rovigo, la Centrale Operativa Provinciale (COP) garantisce tutti gli interventi sanitari sul territorio di competenza, corrispondente alle località facenti capo ai prefissi telefonici 0425 e La competenza è quindi estesa all'ulss 18 di Rovigo e all'ulss 19 di Adria. Dal 2012 la gestione del territorio di Cavarzere (VE), ULSS 14, è passata alla Centrale Operativa di Mestre (VE). La sola Provincia di Rovigo conta abitanti in un area di 1788,6 km 2, con una densità di popolazione media di 138,6 abitanti/ km 2. I mezzi di emergenza, con equipaggi ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support) e infermieri di area critica addestrati e con attestato BLSD (Basic Life Support Defibrillation), sono dislocati sull intero territorio e precisamente presso le località Adria, Porto Viro, Porto Tolle, Rovigo, Trecenta, Castelmassa; nel periodo estivo vengono attivate le postazioni stagionali di Rosolina Mare, Bonelli, Boccasette ed Albarella. La gestione del soccorso è tempo-dipendente per cui, secondo protocolli definiti in accordo con le C.O. 118 delle Province limitrofe, la COP di Rovigo gestisce le zone rivierasche del fiume Adige della Provincia di Padova. La COP, inoltre, è in rete con le Forze dell'ordine (Polizia e Carabinieri), il Soccorso Tecnico (Vigili del Fuoco) e le altre COP 118 della Regione Veneto. Il servizio erogato alla popolazione comprende: l attivazione del Servizio di Continuità Assistenziale (ex Guardia Medica), informazioni sulle farmacie di turno, attivazione del personale reperibile di ARPAV, SPISAL, Servizio di Igiene Pubblica, Servizi Veterinari e ADI. La gestione dell Urgenza-Emergenza prevede il cosiddetto bed service per i posti letto di terapia intensiva, i trasferimenti urgenti interospedalieri, il trasporto di organi, tessuti e materiale biologico ai fini di trapianto, trasporti urgenti di sangue ed il servizio di taxi-ambulanza. La COP riveste un ruolo importante anche nell allertamento di mezzi e risorse nell ambito di allarme climatico o idrogeologico, ed è preparata, attraverso una precisa formazione del personale, ad affrontare attacchi terroristici con sostanze NBCR (Nucleare, Biologico, Radiologico, Chimico) ed epidemie (es. SARS, Influenza A H 1 N 1 ). Fondamentale è l opera formativa della COP SUEM 118 che, oltre a svolgere formazione interna al personale dell Azienda, si occupa della formazione alla defibrillazione precoce (BLSD) di personale laico (FF.O., VV.F., Volontari, ecc.) sul territorio ed educa la popolazione al corretto utilizzo del numero unico 118 a partire dalle scuole materne. L attività della Centrale Operativa Provinciale è illustrata nelle tabelle e grafici che seguono. Sono stati presi in esame, per ciascuna sezione, i dati relativi al periodo La Tabella 1 riporta il numero totale, comprendente le chiamate relative all'ulss 19 e zone limitrofe, delle chiamate ricevute dalla Centrale Operativa nel periodo , suddivise per anno. 172

173 Tipo chiamata Chiamata di servizio Tabella 1 - Chiamate ricevute dalla Centrale Operativa Provinciale SUEM 118 Anni Totale N. N. N. N. N. N. N. N. N ,51 Chiamata muta ,84 Errore ,78 Gestita da guardia medica ,05 Guardia medica ,48 Ingestione/gestita ùù ,06 Informazione all'utenza ,65 Posti letto ,15 Scherzo ,34 Soccorso ,32 Subentro ,03 Taxi sanitario ,78 Trasporto secondario urgente ,02 Totale ,00 % 173

174 Le tipologie indicate sono quelle codificate dall operatore in base ai parametri del sistema informatico. Il 30/06/2011 è stato effettuato un importante upgrade del sistema informatico. Le chiamate Taxi Sanitario non danno un immagine attendibile della reale erogazione del servizio, in quanto la modalità di registrazione delle chiamate per taxi ha subito diverse variazioni nell arco del periodo e tale tipologia comprende anche i trasferimenti urgenti e con medico. Si rimanda, quindi, alla Tabella 2 per il quadro dei trasporti secondari non urgenti La criticità presunta indica le condizioni cliniche dei pazienti interpretate sulla base delle informazioni ricevute dall'operatore della COP da parte dell'utente attraverso il cosiddetto Dispatch. Essa indica l urgenza/emergenza del soccorso che si traduce nei codici colore di invio dei mezzi (Grafico 2). Grafico 2 - Numero di soccorsi eseguiti per codice di gravità Anni La criticità riscontrata indica invece le effettive condizioni cliniche del paziente rilevate dagli operatori sanitari (medici ed infermieri) giunti sul luogo dell'evento. Tali condizioni sono suscettibili di cambiamenti rispetto alla criticità rilevata dall'operatore di centrale, anche in virtù delle terapie e/o delle manovre effettuate sul posto o dell'evoluzione della patologia (Grafico 3). Grafico 3 - Numero di pazienti soccorsi per codice di gravità in rientro Anni

175 I dati sulle patologie riscontrate, sostanzialmente stabili nel corso degli anni, indicano una prevalenza di patologia traumatica, seguita da quelle cardiologia e neurologica. La definizione altra patologia (che risulta essere la maggiormente riscontrata) è riferita a stati morbosi non traumatici generici, che non rientrano nelle altre definizioni utilizzate dal sistema informatico. Grafico 4 - Prevalenza delle patologie riscontrate Anni Il Grafico 5 descrive la quantità di decessi constatati sul territorio nell ambito del soccorso, per tipo di patologia riscontrata. Grafico 5 - Decessi Anni La Tabella 2 evidenzia il numero di trasporti secondari non urgenti effettuati con Taxi-Ambulanza. Dal dato sono esclusi i trasporti secondari urgenti effettuati con ambulanze attrezzate ed infermiere SUEM o medico. Il dato dell anno 2009 è stato 175

176 rilevato in modo differente rispetto agli anni precedenti a causa di una modifica della gestione del servizio. Dal 2009, inoltre, il taxi sanitario viene effettuato con equipaggi di volontari in convenzione affiancati al bisogno da un infermiere. Tabella 2 - Taxi sanitario: trasporti effettuati Anni Totale n. trasportii Operatività della COP e qualità Per ottenere le necessarie informazioni dall utente, l operatore utilizza un sistema definito Dispatch che, sulla base di alcuni parametri fondamentali (stato di coscienza, respiro, circolo o dinamica dell'evento) permette di assegnare un codice di gravità di invio del mezzo di soccorso. In base al codice, rappresentato da un colore, viene attivata la risposta sanitaria più corretta sulla base delle risorse disponibili. Il principale scopo dell utilizzo di un protocollo Dispatch è quello di individuare gli eventi critici tempo dipendenti da quelli che non lo sono, con l obiettivo di ridurre al minimo l invio inappropriato di mezzi di soccorso e sottrarre risorse ad eventi critici che necessitano di un supporto avanzato delle funzioni vitali sul territorio. L errore sicuramente più temibile per una COP118, è la sottostima di un evento grave (Undertriage grave), ad esempio l invio in codice verde (poco critico) di un ambulanza per un paziente che poi risulta in arresto cardiaco (molto critico) e quindi privato sia di un rapido intervento sanitario che di una adeguata copertura medica. La sottostima dei codici gialli (Undertriage ALS) espone le vittime di eventi critici al rischio di una risposta rapida ma priva dell immediata presenza del medico. L eccessiva sovrastima dei codici rossi (Overtriage ALS) espone il personale sanitario al rischio di incidente stradale e comporta un utilizzo della risorsa medica non adeguato, con il pericolo di una saturazione del servizio con più codici rossi simultanei senza invio dell automedica. Il dato della COP. di Rovigo è in ogni caso migliore o in linea con la media nzionale. Come evidenziato dalla Tabella 3 e dal Grafico 6, dal 2005 al 2009 si è verificato un significativo miglioramento dell overtriage mentre l undertriage è rimasto significativamente invariato per i quattro anni. Nel 2005 si è verificato un maggior turnover degli operatori che si manifesta in un peggioramento dall overtriage ma non dell undertriage. Negli anni 2008 e 2009 non si è verificato un significante turnover degli operatori che si traduce in un ulteriore diminuzione dell overtriage quindi in una maggiore accuratezza nella codifica. Negli anni 2010 e 2011 si conferma un basso undertriage con uno 0 nel 2011, mentre si afferma un aumento dell overtriage sensibile rispetto al 2009, verosimilmente riconducibile all introduzione dei protocolli per STEMI e Stroke, data la numerosità di questi eventi. 176

177 Tabella 3 Operatività della COP e qualità: tabelle di contingenza Anni N. di casi sottostimati (undertriage grave) e N. correttamente identificati Anni Undertriage Identificati x2 p >0, ,35 >0, ,25 >0, ,88 >0, ,24 >0, ,85 >0, >0,50 N. di casi sovrastimati (undertriage ALS) e N. correttamente identificati Undertriage Identificati x2 p ,55 >0, ,99 <0, ,51 >0, ,12 <0, ,12 <0, ,41 <0, ,32 >0,25 N. di casi sovrastimati (overtriage ALS) e N. correttamente identificati Overtriage Identificati x2 p ,4 <0, ,5 <0, ,9 <0, <0, <0, <0, <0,001 Grafico 6 VRQ Centrale Operativa 118 Anni

178 Il protocollo Ictus (stroke) Nel corso del biennio 2010/2011 la COP118 di Rovigo ha partecipato alla 1 Survey nazionale Gestione dell ictus in fase preospedaliera - Centrali Operative 118, studio organizzato dalla Società Italiana Sistemi 118 (SIS 118) che ha a questo scopo costituito un gruppo di studio. L obiettivo era quello di raccogliere i dati per identificare i pazienti affetti da patologia neurovascolare acuta (ictus ischemici ed emorragici) gestiti sul territorio nazionale ed effettuare confronti su una base uniforme di dati per valutare l impatto epidemiologico della patologia, le caratteristiche della popolazione che ricorre al sistema di emergenza territoriale, l efficienza del sistema triage e dispatch e, con possibili funzioni di benchmarking, l efficacia dell approccio terapeutico all interno o meno di reti di alta specialità. La prima fase della survey aveva lo scopo di studiare la parte extraospedaliera della gestione della patologia cerebrovascolare proponendosi di descrivere numero e tipologia di pazienti con patologia neurovascolare che ricorrono al 118; rappresentare il percorso clinico assistenziale di questi pazienti; realizzare la capacità di riconoscimento dei pazienti con ictus al triage telefonico. La COP118 di Rovigo era già parte integrante del protocollo Ictus dell Azienda ULSS 18 quindi la gestione di tale patologia, compresa la documentazione di ciascun caso che avesse utilizzato il percorso preferenziale oggetto del protocollo, era strutturata in modo quasi del tutto conforme a quella indicata dalla Survey. La raccolta dati strutturata ed esplicitata dalla Survey ha permesso non solo di caratterizzare i pazienti che richiedono assistenza al sistema 118 e di conoscere il tipo di cure prestate, ma anche di individuare la proporzione di: a) Veri positivi (ictus alla chiamata, ictus sul luogo dell evento) b) Falsi negativi (non ictus alla chiamata, ictus sul luogo dell evento) c) Falsi positivi (ictus alla chiamata, non ictus sul luogo dell evento) consentendo così di calcolare la sensibilità e il valore predittivo positivo (VPP) del riconoscimento dei pazienti con ictus in fase di chiamata telefonica. La Tabella 4 riporta il numero dei pazienti assistiti per sesso e classe di età. Tabella 4 - La casistica di Stroke della COP118 di Rovigo Pazienti suddivisi per sesso e età Fasce Età Sesso M F Non riportato Totale 45 aa aa aa aa aa aa Totale Sul totale di 214 pazienti con patologia neurologica al triage, 183 (85,51%) sono stati riconosciuti Veri positivi (ictus alla chiamata, ictus sul luogo dell evento)

179 erano di sesso femminile e 86 di sesso maschile, in un solo record non era indicato il sesso del paziente sulla Scheda caso. La sensibilità viene quindi rilevata dall accuratezza del triage telefonico. La COP che cerca di perdere meno casi è più sensibile (sensibilità alta), ma meno specifica (VPP basso) e quella che cerca, invece, di registrare meno falsi allarmi ha un VPP alto e perde casi (sensibilità bassa). In caso di valore alto di sensibilità e VPP, la C.O. ha una buona capacità di riconoscere una patologia cerebrovascolare al telefono La COP118 di Rovigo risulta avere una sensibilità discreta che si traduce in un elevato overtriage che però comporta una maggiore accuratezza nel riconoscimento (e conseguente conferma) dell ictus sul territorio (Tabella 5). Tabella 5 - Sensibilità e Valore Predittivo Positivo confronto ULSS 18 e Italia Sensibilità Valore Predittivo Positivo % di uso (VPP) CPSS COP 67,4 84,2 58% Rovigo 64,0 34,3 23% Totale Italia Il protocollo STEMI Come ricorda anche il Piano Socio-Sanitario Regionale della Regione Veneto, l infarto acuto del miocardio (IMA) costituisce una delle più frequenti emergenze mediche e richiede un efficiente organizzazione sanitaria per garantire tempestivamente le cure più efficaci. Nel 2009 si sono verificati quasi episodi di infarto acuto del miocardio ospedalizzati fra i residenti nel Veneto. In circa il 60% dei casi si è trattato di infarto con sopraslivellamento del tratto ST (IMA STEMI). Per affrontare in maniera adeguata questa importante patologia, dal 1 dicemb re 2010 è attivo presso l Azienda ULSS 18 di Rovigo un protocollo sperimentale di gestione dello STEMI a partire dal territorio, in applicazione della DGRV n 4550/2007 e secondo le linee guida dello European Resuscitation Council del Tale protocollo ha lo scopo di iniziare a trattare lo STEMI già al domicilio del paziente concordando direttamente con il Cardiologo di guardia dell Ospedale Civile di Rovigo il successivo percorso diagnostico-terapeutico. Il protocollo STEMI ha come elemento fondamentale la teletrasmissione dell ECG a 12 derivazioni: eseguito a domicilio del paziente, il tracciato arriva direttamente al computer della COP118 e dell UTIC di Rovigo. Sulla base degli elementi clinici forniti dal Medico SUEM che sta seguendo il paziente e dell ECG, il Cardiologo esegue una vera e propria consulenza telefonica in linea registrata, attraverso la COP118. In caso di conferma della diagnosi di STEMI il Cardiologo attiva il Servizio di Diagnostica ed Interventistica Cardiovascolare dell Ospedale di Rovigo per l esecuzione di angioplastica primaria entro i tempi previsti dal protocollo o consiglia l esecuzione di trombolisi sul territorio. Il Medico SUEM a questo punto esegue, sia nel paziente che eseguirà la PTCA che in quello che verrà sottoposto 179

180 a trombolisi sul territorio, la prima fase della terapia dell IMA STEMI. In ogni caso il medico SUEM dispone per la centralizzazione del paziente all Ospedale di Rovigo. Nel periodo di osservazione, dal 1 dicembre 2010 a l 30 giugno 2011 sono stati effettuati soccorsi sul territorio di competenza della Centrale Operativa 118 di Rovigo (ULSS 18, 19 e Cavarzere). Di questi soccorsi, 755 hanno avuto come esito il rientro dei mezzi verso il Pronto Soccorso di riferimento con paziente vivo a bordo, in condizioni di varia gravità e con codice sanitario di rientro 42 che definisce tutte le patologie di tipo cardiocircolatorio (dal dolore toracico fino all arresto cardiaco) (Tabella 6). Tabella 6 - Pazienti con patologia riscontrata cardiologica ULSS 18 Rovigo Trecenta Cod. 02 Mediamente critico (Giallo) Cod. 03 Molto critico (Rosso) 8 3 Totale Nel periodo di osservazione sono state eseguite dal Servizio di Diagnostica ed Interventistica Cardiovascolare 132 procedure angiografiche finalizzate all angioplastica primaria. Tali procedure hanno riguardato 42 pazienti già ricoverati nei reparti degli Ospedali della Provincia e 90 provenienti dal territorio, giunti in ospedale con ambulanza o con mezzi propri. Di questi 90 pazienti, 64 provenivano dal territorio dell Azienda ULSS 18, in cui è già attiva la rete STEMI. Gli altri 26 provenivano invece dal territorio dell Azienda ULSS 19 di Adria, che centralizza comunque i pazienti con STEMI all Ospedale di Rovigo. Di questi 32 pazienti con sospetto diagnostico di STEMI soccorsi dal SUEM, 19 (59,37%) hanno completato il protocollo in tutte le sue fasi, mentre i restanti 13 (18,75%) non l hanno percorso completamente per problemi legati al caso specifico (altre priorità per il bene del paziente). In soli 4 casi non è stato possibile attivare la rete STEMI per mancanza di elettrocardiografo sul mezzo di soccorso e in un solo caso la trasmissione dell ECG non è stata possibile per mancata copertura della rete dati cellulare. 180

181 3.3 L assistenza farmaceutica territoriale L assistenza farmaceutica e l assistenza sanitaria integrativa sono state regolarmente erogate ai cittadini attraverso il Servizio di Farmacia Territoriale, il Servizio di Farmacia Ospedaliera, i punti sanità distrettuali e le farmacie pubbliche e private convenzionate. Le 61 farmacie e i 2 dispensari sono distribuiti in maniera capillare sul territorio aziendale e garantiscono almeno una presenza in ciascuno dei 41 comuni dell ULSS 18. I volumi di attività necessari a garantire i livelli di assistenza farmaceutica ed integrativa sono rilevanti: nel 2011 sono state prescritte complessivamente ricette, di cui per farmaci erogati in regime di SSN e per farmaci in Distribuzione Per Conto (+1,8% rispetto al 2010 sul totale), conseguentemente i costi sono notevoli. La Tabella 1 mostra l andamento della spesa complessiva tra gli anni 2010/2011: si rileva una importante riduzione di spesa, pari a -4,6% (-8,4% sulla spesa netta) a fronte di un aumento del numero di ricette, pari a 1,8%. Tabella 1 Ricette e relativa spesa lorda per Farmaci erogati in regime SSN Anni Anno 2010 Anno 2011 N. ricette erogate in SSN Spesa lorda euro N. ricette erogate in SSN (+1,8%) Spesa lorda euro (-4,6%) Nella Tabella 2 sono riportati il numero delle ricette e la spesa sostenuta erogando i farmaci del Prontuario della Continuità Ospedale-Territorio (PHT) tramite la Distribuzione Per Conto (DPC) per complessive confezioni di farmaci. N. ricette erogate in DPC Tabella 2 Ricette e relativa spesa complessiva per Farmaci erogati in Distribuzione Per Conto - Anni Anno 2010 Anno 2011 Spesa complessiva euro N. ricette erogate in DPC Spesa complessiva euro Questa modalità di erogazione ha permesso all Azienda di risparmiare, nel 2011, , rispetto alla tradizionale consegna dei farmaci in regime di SSN. La Tabella 3 elenca i principali gruppi di farmaci per ATC in base alla spesa sostenuta dal Servizio Sanitario Nazionale: la spesa lorda complessiva dei farmaci appartenenti ai cinque gruppi sotto elencati, nel 2011, è risultata pari ad e rappresenta il 80,4% del valore complessivo della spesa farmaceutica dell anno

182 Tabella 3 - Farmaci per gruppo ATC: spesa lorda e incidenza su spesa totale Anni Anno 2010 Anno 2011 Farmaci per Gruppo Spesa lorda Incidenza su spesa totale Spesa lorda Incidenza su spesa totale Sistema cardiovascolare ,7% ,7% App. gastrointestinale e metabolismo ,0% ,3% Sistema nervoso ,5% ,5% Sistema respiratorio ,4% ,8% Antimicrobici generali per uso sistemico ,9% ,0% Totale 5 gruppi ,8% ,4% Totale spesa Nel 2011 l incidenza di spesa dei farmaci equivalenti erogati in SSN, rispetto alla spesa complessiva, è stata pari al 38,6%, mentre il numero di confezioni di tali medicinali è stato del 60,8% sul totale, con un aumento di 5 punti percentuali rispetto al 2010 (Figura 1). Nel 2010 si erano registrati i seguenti valori: 33,6% incidenza spesa, il 55,8% sul numero totale delle confezioni. Il medicinale equivalente è il farmaco avente uguale composizione in principio attivo, nonché forma farmaceutica, via di somministrazione, modalità di rilascio, numero di unità posologiche e dosi unitarie uguali. I farmaci generici, secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità, sono farmaci bioequivalenti ossia farmaci che rispetto alla specialità di riferimento hanno una biodisponibilità simile (la stessa velocità di assorbimento e percentuale assorbita). La Legge 178/2002 stabilisce che gli equivalenti siano rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale fino alla concorrenza del prezzo più basso del corrispondente prodotto disponibile nel normale ciclo distributivo regionale, sulla base di apposite direttive regionali; tale disposizione non si applica ai medicinali coperti da brevetto sul principio attivo (cosiddetta specialità medicinale o farmaco etico ). In base alle indicazioni ministeriali, regionali e aziendali la prescrizione di farmaci equivalenti contribuisce a migliorare l appropriatezza prescrittivi. Nel sito della regione veneto reperibile all indirizzo internet: seguendo il percorso: Sanità farmaceutica - medicinali elenco legge 178/2002 è presente l elenco esteso per principio attivo indicante il nome commerciale, la formulazione la ditta ed il prezzo di riferimento. 182

183 Figura 1 Spesa farmaci equivalenti Anno

184 La continua riduzione del tasso grezzo di ospedalizzazione, richiesto dalla Regione Veneto ed attuato a livello aziendale, comporta lo spostamento del consumo di farmaci dall ospedale al territorio. Il confronto della spesa farmaceutica , ha registrato una importante riduzione, pari al -4,6%, sulla spesa lorda e del -8,4% sulla spesa netta, a fronte di un aumento delle prescrizioni; si può affermare che il contenimento è stato possibile grazie alla continua attività di monitoraggio e all analisi delle prescrizioni sia sul versante scientifico e professionale, che su quello economico ed amministrativo. In modo particolare sono proseguite le periodiche verifiche sull appropriatezza prescrittiva, con riferimento alle indicazioni sull uso dei farmaci emanate dall Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), alla normativa sulla terapia antalgica, al regime di esenzione per patologia, alla presenza dei piani terapeutici ove previsti. Tale attività è stata svolta dal Servizio di Farmacia Territoriale e da un gruppo di lavoro (Commissione per l appropriatezza prescrittiva), composto da medici del territorio MMG, PLS SAI, medici ospedalieri e farmacisti aziendali, che valuta, oltre all aspetto scientifico e professionale, l aspetto economico dell uso dei farmaci. L analisi dei dati economici grezzi evidenzia che la spesa lorda media annua procapite, per garantire ai cittadini dell ULSS 18 l assistenza farmaceutica, è storicamente tra le più alte del Veneto; nel corso del 2011 è risultata essere pari ad 208, a fronte di un valore medio regionale di 177, con scostamento di +17,4% (dati non pesati ) sui valori pesati : il costo medio unitario per assistiti pesati dell Azienda ULSS 18 è di 190,7, contro 176,8 per assistiti della Regione Veneto, con uno scostamento del 7,8% sul valore annuo; mentre i valori sulla spesa netta pesata sono per l ULSS ,2, mentre per la Regione Veneto 141,2, con uno scostamento del 7,8%. E risaputo che il dato non pesato non tiene conto che la popolazione assistita dell Azienda ULSS 18 è mediamente più anziana rispetto al resto della regione. E risaputo che il consumo dei farmaci non è uguale in ogni età della vita e che gli anziani, a causa della cronicità e della presenza contemporanea di più patologie, rappresentano in assoluto i maggiori consumatori di farmaci. Osservando, infatti, la Figura 2 si evince che circa il 22,2% della popolazione residente nel territorio aziendale è rappresentato da ultra64enni e la spesa per farmaci destinata a pazienti di questa fascia di età utilizza circa il 56,6% della spesa complessiva. Interessante è l analisi della Figura 3 e della Tabella 4 che rappresentano il costo medio per singolo residente in rapporto alla fascia di età e ai singoli gruppi terapeutici. Si evidenzia per la fascia di età dei pazienti ultra75enni il costo medio annuo procapite complessivo risulta pari ad 574, ed in particolare il costo medio pro-capite per farmaci del Sistema cardiovascolare 231, dell Apparato gastrointestinale e metabolismo 97, del Sistema nervoso 53, del Sistema respiratorio 49 e del 184

185 sistema muscolo scheletrico 33; la diminuzione del costo medio pro-capite delle categorie sopra citate deriva da un appropriata prescrizione dei farmaci equivalenti. La Tabella 5, la Tabella 6 e relativo Grafico 1 e la Figura 4 riportano ulteriori dettagli analitici riferiti alla spesa farmaceutica dell Azienda ULSS

186 Figura 2 Spesa farmaceutica territoriale - Suddivisione per fasce di età raggruppate - Anno 2011 Residenti al N ricette Spesa lorda Spesa netta 01/01/2011 Fascia d'età Incid. Incid. Per Incid. Per Incid. Per N N Importo Importo % % Residente % Residente % Residente Età oltre i 64 anni ,2% ,5% 26, ,02 56,6% 529, ,63 56,9% 424,63 Età fino a 64 anni ,8% ,8% 5, ,89 41,6% 111, ,46 41,3% 88,07 Età non rilevabile 0 0,0% ,7% 0, ,46 1,8% 0, ,35 1,8% 0, ,0% ,0% 10, ,37 100,0% 207, ,44 100,0% 165,79 186

187 Figura 3 Fasce d età (classificazione definita dalla Regione Veneto) Residenti al 01/01/2011 Spesa farmaceutica territoriale - Suddivisione per fasce di età - Anno 2011 Incid. % N Ricette Spesa Lorda Spesa Netta N % Incid. N Ricette Residente Importo % Incid. Costo medio lordo Residente Importo % Incid. Costo medio netto Residente Età non identificabile 0 0, ,7% 0, ,46 1,8% 0, ,35 1,8% 0,00 Età < 1 anno , ,1% 1, ,85 0,1% 14, ,21 0,1% 9,50 Età da 1 a 4 anni , ,8% 2, ,60 0,5% 28, ,03 0,4% 19,49 Età da 5 a 14 anni , ,1% 1, ,38 0,9% 25, ,06 0,9% 19,28 Età da 15 a 24 anni , ,4% 1, ,68 1,4% 34, ,65 1,4% 27,04 Età da 25 a 44 anni , ,5% 3, ,88 8,5% 63, ,48 8,3% 49,29 Età da 45 a 64 anni , ,9% 9, ,50 30,2% 210, ,03 30,3% 168,83 Età da 65 a 74 anni , ,7% 22, ,77 23,6% 477, ,71 23,7% 383,30 Età oltre 74 anni , ,7% 29, ,25 33,0% 574, ,92 33,2% 460, , ,0 10, ,37 100,0% 207, ,44 100,0% 165,79 187

188 Tabella 4 - Spesa farmaceutica territoriale per GAP e fasce di età - Spesa lorda e Costo medio Residente (CM) Anno 2011 (Dati da lettura ricette) N.residenti al 01/01/2011 Età < 1 anno Età da 1 a 4 anni Età da 5 a 14 anni Età da 15 a 24 anni Età da 25 a 44 anni per classi di età Descrizione GAP Importo CM Importo CM Importo CM Importo CM Importo CM A App.to gastrointestinale e metabolismo 1.688,92 1, ,32 0, ,76 0, ,62 4, ,76 10,32 B Sangue ed organi emopoietici 315,46 0,22 925,35 0, ,80 0, ,75 1, ,86 3,12 C Sistema cardiovascolare 18,35 0,01 70,80 0, ,68 0, ,20 0, ,23 7,97 D Dermatologici 22,00 0,02 101,66 0, ,97 0, ,78 0, ,70 0,62 Sistema genito-urinario G ed ormoni sessuali 52,79 0,04 46,46 0,01 462,47 0, ,93 0, ,33 2,21 H Preparati ormonali sistemici, esclusi gli ormoni sessuali 176,09 0, ,14 0, ,25 1, ,35 0, ,87 1,45 J Antimicrobici generali per uso sistemico 6.949,12 4, ,00 15, ,45 9, ,38 9, ,70 9,55 L Farmaci antineoplastici ed immuno-modulatori 0,00 0, ,27 0, ,67 0, ,96 0, ,53 1,74 M Sistema muscolo-scheletrico 0,00 0,00 3,46 0,00 415,23 0, ,65 0, ,24 1,69 N Sistema nervoso 131,58 0, ,15 0, ,74 2, ,32 7, ,82 14,50 O Ossigeno 67,69 0,05 14,89 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 94,02 0,00 P Farmaci antiparassitari, insetticidi e repellenti 106,12 0,07 385,88 0,07 338,32 0,03 903,17 0, ,39 0,23 R Sistema respiratorio ,73 7, ,30 11, ,43 10, ,88 9, ,32 8,44 S Organi di senso 0,00 0,00 24,92 0,00 407,61 0, ,69 0, ,29 0,65 V Vari 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, ,82 0,80 Totali complessivi ,85 14, ,60 28, ,38 25, ,68 34, ,88 63,29 188

189 Tabella 4 (segue) - Spesa farmaceutica territoriale per GAP e fasce di età - Spesa lorda e Costo medio Residente (CM) Anno 2011 (Dati da lettura ricette) N.residenti al 01/01/2011 per classi di età Età da 45 a 64 anni Età da 65 a 74 anni Età da 75 anni in poi Età non identific abile Spesa senza distinzione di età Descrizione GAP Importo CM Importo CM Importo CM Importo Importo CM App.to , , , , ,9 A gastrointestinale e 1,57 0 9,80 0 3, ,17 7 metabolismo B Sangue ed organi emopoietici C Sistema cardiovascolare D Dermatologici G H J L Sistema genitourinario ed ormoni sessuali Preparati ormonali sistemici, esclusi gli ormoni sessuali Antimicrobici generali per uso sistemico Farmaci antineoplastici ed immunomodulatori Sistema muscoloscheletrico , , , , , , , 79 7,81 84,8 8 1,49 4,69 2,66 11,8 0 8, , , , , , , , 30 22, , 98 1,97 12,0 8 4,92 16,1 7 14, , , , , , , , 33 41, , , , 02 1, ,09 16,2 8 5,55 18,8 5 10, , , , , , , , , , , ,45 10,8 2 78, , , 22, , 33, , M 8, ,87 9,34 N Sistema nervoso , , 42, , , ,9 9, , ,25 2 O Ossigeno 1.046,97 0,02 451,44 0, ,28 0,14 39, ,47 0,03 Farmaci antiparassitari, , , , ,5 P 0,40 0,64 0,57 829,32 insetticidi e ,33 repellenti R Sistema respiratorio S Organi di senso V Vari Totali complessivi , , , ,50 14,5 0 4, , , 19 34,4 4 12, , , 91 48,8 9 17, , ,4 6 0,66 845,42 0, ,90 0,25 179,82 210, ,77 477, ,25 574, , , , , ,37 1,06 5,39 2,60 12,4 7 5,99 18,3 3 4,78 0,46 207,

190 Mesi Tabella 5 - Spesa farmaceutica territoriale suddivisa per mese Anno 2011 Dati da distinte contabili farmacie N ricette Spesa lorda Spesa netta Scost Scost. % Scost Scost. % Scost ,7% ,6% ,1% ,3% ,2% ,4% ,2% ,5% ,6% ,1% ,6% ,4% ,5% ,7% ,5% ,4% ,8% ,9% ,9% ,5% ,9% ,1% ,6% ,9% ,1% ,3% ,5% ,2% ,3% ,4% ,5% ,8% ,8% ,1% ,2% ,2% ,8% ,3% ,5% Scost. % 190

191 Tabella 6 - Classificazione ATC - Gruppi Anatomici Principali (GAP) Anni Dati da lettura ricette farmaceutiche Scostam. Pezzi Scostam. Spesa GAP Descrizione GAP Spesa Lorda % Spesa Lorda % Pezzi Pezzi 2010 incid incid. Assoluto % Assoluto % C Sistema cardiovascolare ,50 37,7% ,48 37, 7% ,1% ,02-4,5% A Apparato gastrointestinale e metabolismo ,03 17,0% ,17 16,4% ,1% ,86-7,9% N Sistema nervoso ,97 10,5% ,25 11,5% ,6% ,28 4,5% R Sistema respiratorio ,21 8,5% ,18 8,8% 502 0,471% ,03-0,150% J Antimicrobici generali per uso sistemico ,36 5,9% ,18 6,0% ,7% ,18-3,650% B Sangue ed organi emopoietici ,54 4,7% ,27 5,2% ,1% ,73 5,8% M Sistema muscoloscheletrico ,25 5,1% ,87 4,5% ,4% ,38-14,983% L Farmaci antineoplastici ed immunomodulatori ,80 3,5% ,45 2,9% -28-0,1% ,35-20,5% G Sistema genito-urinario ed ormoni sessuali ,05 2,6% ,91 2,6% ,2% ,14-3,7% S Organi di senso ,25 2,3% ,26 2,3% ,2% ,99-3,7% H Preparati ormonali sistemici, esclusi gli ormoni ,61 1,3% ,85 1,3% ,6% ,76-5,7% sessuali D Dermatologici ,67 0,5% ,07 0,5% ,2% ,60-1,1% V Vari ,48 0,3% ,46 0,2% ,4% ,02-16,2% P Farmaci antiparassitari, insetticidi e repellenti ,69 0,2% ,50 0,2% -61-0,7% 293,81 0,5% O Ossigeno ,04 0,01% ,47 0,01% ,2% -107,57-2,3% Totale ,45 100,0% ,37 100,0% ,62% ,08-4,3% L'ossigeno terapeutico ha come codice ATC "V03AN01", apparterebbe quindi al GAP "V" (Vari). Vista la particolarità del farmaco viene separato in O Ossigeno 191

192 Grafico 1 - Classificazione ATC - Gruppi Anatomici Principali (GAP) Anni

193 Mesi N ricette N assistiti N confez. Costo acquisto farmaci (A) Val. al costo medio mensile Figura 4 Distribuzione per conto (DPC) - Anno 2011 Dati rilevati da lettura ricette DPC SPESA DPC Costo distribuzione (B) 18,50 x ricetta Costo DPC (C = A + B) Valore SSN farmaci (D) Prezzo fustello IPOTESI SPESA DPC EROGATA IN SSN Sconti SSN e AIFA Spesa DPC in SSN SCOSTAMENTO SPESA DPC-SSN Valore scostamento % scost. (E) (F = D - E) (G = C - F) G / F , , , , , , ,45-29,70% , , , , , , ,40-28,95% , , , , , , ,17-29,11% , , , , , , ,62-27,94% , , , , , , ,68-27,35% , , , , , , ,69-27,92% , , , , , , ,01-28,28% , , , , , , ,45-27,83% , , , , , , ,13-27,34% , , , , , , ,14-26,96% , , , , , , ,40-27,75% , , , , , , ,65-28,37% Tot annui * , , , , , , ,79-28,11% * N Assistiti trattati nell'arco dell'intero anno Spesa DPC Minor spesa rispetto SSN ,41 71,89% ,79 28,11% 193

194 Assistenza integrativa Per quanto riguarda l assistenza integrativa (alimenti per particolari patologie quali ad es. morbo celiaco, insufficienza renale e presidi per pazienti diabetici), nel corso del 2011, sono stati erogati, da farmacie e sanitarie autorizzate dalla Regione Veneto, alimenti e presidi per una spesa complessiva pari ad , con un aumento di circa l 8% rispetto al 2010 e con una spesa derivante dai presidi per il paziente diabetico che incide per circa l 82% sul totale. I cittadini che nel 2011 hanno usufruito dell assistenza integrativa sono indicativamente 2.000, così suddivisi: oltre pazienti affetti da diabete, 220 affetti da morbo celiaco, 13 pazienti con nefropatia e 4 affetti da malattie metaboliche congenite. Per quanto riguarda la spesa, scorporando le singole voci, si rappresenta nel 2011/2010 un aumento percentuale della spesa per gli alimenti del 9,5%, pari ad , dovuta all aumento del 7,3% del numero pazienti diagnosticati rispetto all anno precedente, e all aumento dei listini; mentre la spesa per presidi per diabetici registrata è pari ad e risulta aumentata dell 8%. La Regione Veneto ha fissato il limite quantitativo di alimento da erogarsi, in regime di LEA (livello essenziale di assistenza) in base all appartenenza alla fascia di età, mentre la tipologia dei prodotti dietetici rimane di competenza del Ministero della Salute, il quale ha predisposto il Registro Nazionale degli alimenti reperibile all indirizzo internet: secondo il seguente percorso: alimenti e sanità animale/approfondimenti/dietetica/prodotti dietetici e per la prima infanzia. Farmacovigilanza aziendale Nel corso del 2011 il Servizio di Farmacovigilanza aziendale ha registrato 20 casi di segnalazione spontanea di reazione avversa da farmaco, con 4 segnalazioni gravi con ospedalizzazione e/o prolungamento della degenza, ed è stato registrato anche un caso fatale. I casi di segnalazione non grave ammontano a 16 e, come consuetudine, la categoria che fornisce il maggior numero di segnalazioni risulta essere la Pediatria di base (Pediatra di Libera Scelta), mentre i vaccini risultano essere i farmaci che determinano il maggior numero di segnalazioni. Recupero dei farmaci Anche nel 2011, il progetto aziendale che prevede il recupero dei farmaci oppiacei e non, non più necessari presso il domicilio, ha permesso il recupero di farmaci che sono stati destinati ad altre strutture per un successivo riutilizzo. Altre attività Nel 2011 ha preso avvio l attività di sorveglianza sugli esercizi commerciali (corner, esercizi di vicinato, grande distribuzione cosiddette parafarmacie ) e sono state mantenute le altre attività di competenza della SOC Farmacia Territoriale: - l informazione riguardante provvedimenti inerenti i farmaci e provvedimenti ministeriali e regionali, attività rivolta ai medici ed operatori sanitari, del territorio e della struttura pubblica, ai farmacisti e al cittadino; 194

195 - il controllo istituzionale di tipo amministrativo e/o contabile sui documenti di carattere economico: - la vigilanza sulle farmacie pubbliche e private del territorio, attività a carattere istituzionale in quanto strutture sanitarie, ai sensi del Testo Unico delle Leggi Sanitarie; - l attività di vigilanza su strutture aziendali e strutture private, quali ad es. ambulatori veterinari per la verifica del rispetto della normativa sulla registrazione delle sostanze stupefacenti, o presso strutture private, es. Case di Cura, per la verifica degli armadi farmaceutici. 195

196 3.4 L assistenza specialistica ambulatoriale Gli obiettivi posti dalla Giunta regionale alla programmazione delle Aziende Socio Sanitarie del Veneto, definiti con DGR n.3140/2010, relativamente all assistenza ambulatoriale, erano i seguenti: contenimento dei tempi d'attesa delle prestazioni specialistiche ambulatoriali all interno dei limiti massimi previsti per ciascuna delle classi di priorità indicata dal prescrittore (classe A 90%, classe B 80%, classe C 100%) ottimizzazione del numero di prestazioni specialistiche per abitante (4 prestazioni per residente, escluse le prestazioni di laboratorio). Tempi d'attesa L obiettivo per il 2011 era rispettare i tempi massimi di attesa per le classi di priorità prescritte, in una percentuale non inferiore al 90% per la classe A, all 80 % per la classe B e al 100% per la classe C, rispetto al totale delle prestazioni per le quali l assistito abbia accettato la prima disponibilità offerta dal CUP. Le prestazioni considerate sono quelle elencate nell allegato A della DGR n.863/2011, erogate come prima visita o come prima prestazione strumentale in relazione ad un nuovo problema clinico. Si tratta di un indicatore generico, che focalizza l analisi esclusivamente sui tempi di attesa del primo inquadramento diagnostico. Il risultato ottenuto complessivamente dalle strutture pubbliche e private accreditate, per le prestazioni prenotate nella prima sede disponibile, è riportato nella Tabella 1. Tabella 1 - Prestazioni garantite Anno 2011 Classe Priorità N. prestazioni data prima disponibilità accettata % prestazioni garantite Obiettivo Regione A ,41% 90% B ,12% 80% C ,28% 100% Ovviamente, non tutte le prestazioni sono state erogate presso la sede che aveva la prima disponibilità. In tali casi la prestazione non è inclusa nel campione su cui la Regione valuta la performance aziendale. Ne deriva che la percezione dei tempi di attesa da parte degli assistiti non sempre collima con le statistiche Nel sito web dell Azienda alla voce trasparenza è possibile consultare nel dettaglio per ciascuna struttura di erogazione le percentuali di prestazioni erogate nel rispetto dei tempi di attesa Nel giugno 2011 la Giunta Regionale ha modificato con DGR n.863 l elenco delle prestazioni traccianti utilizzate per il monitoraggio dei tempi di attesa, aumentando nel case-mix il peso delle prestazioni di Diagnostica per immagini e diminuendo il peso delle prestazioni di Medicina fisica e riabilitativa. In alcuni ambulatori, il numero delle prestazioni per le quali il paziente ha accettato la prima disponibilità rappresenta una quota esigua rispetto al totale delle 196

197 prestazioni erogate: questo si verifica tipicamente ove vi è una pluralità di offerta ed un particolare rapporto di fiducia nei confronti di una équipe di specialisti. Ottimizzazione del numero di prestazioni specialistiche per abitante L obiettivo di ottimizzare la domanda di prestazioni, rendendola più appropriata, è funzionale anche al raggiungimento dell obiettivo dei tempi di attesa. Sarebbe infatti irrazionale perseguire quest ultimo obiettivo aumentando a dismisura l offerta. La modifica del Nomenclatore Tariffario delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, approvata dalla Giunta Regionale nel mese di giugno 2011 con DGR n.859, con effetto a partire dal mese di ottobre 2011, rende complessa l analisi dei volumi di assistenza specialistica ambulatoriale erogati. Pertanto i consumi di prestazioni devono essere interpretati distintamente all interno del periodo 1 gennaio - 30 settembre e del periodo 1 ottobre 3 1 dicembre. L obiettivo posto dalla Regione è non superare il numero di 4 prestazioni specialistiche erogate per abitante (tasso standardizzato, esclusa la Diagnostica di laboratorio ), obiettivo difficilmente raggiungibile in un periodo breve, dato che il punto di partenza era di 8,19 prestazioni per abitante erogate nell anno Va precisato che questo obiettivo non deve essere collegato ad un livello qualitativo inferiore nell Assistenza Specialistica, bensì ad una maggiore appropriatezza prescrittiva, alla condivisione di linee guida rigorose, alla diffusione di percorsi diagnostici validati dalle Società Scientifiche, alla pratica dell audit e, infine, alla raccolta e accessibilità del Fascicolo Personale Elettronico di tutta la documentazione clinica del paziente. Un ulteriore contributo alla riduzione del numero delle prestazioni è derivato dall accorpamento di alcune prestazioni in una unica prestazione nel Nomenclatore Tariffario. Pur non essendo stato raggiunto l obiettivo delle 4 prestazioni, si deve considerare comunque soddisfacente la riduzione del 19,16% ottenuta nel consumo delle prestazioni specialistiche, che sono passate dal numero medio di 8,19 per residente nell anno 2010 al numero di 6,62 per residente nel La Tabella 2 presenta la differenza rilevata nei consumi di prestazioni fra i residenti dell Azienda ULSS 18 e i residenti della Regione, come tassi standardizzati per abitanti. 197

198 Tabella 2 - Confronto consumi di prestazioni (per abitanti) Azienda ULSS 18 - Regione Veneto Anno 2011 Branca Tasso std. ULSS 18 Tasso std. Regione Differenza % Fisiatria 3652,6 1712,7 113,3 Medicina Nucleare 33,6 18,8 78,3 Endocrinologia/diabetologia 74,6 45,7 63,4 Pneumologia 80,0 49,2 62,6 Neurochirurgia 7,8 5,1 53,0 ORL 142,2 101,2 40,5 Cardiologia 336,4 247,2 36,1 Oculistica 233,2 182,3 27,9 Dermatologia 135,9 112,3 21,1 Ortopedia 117,7 99,0 18,9 Psichiatria 64,0 54,9 16,6 Urologia 56,2 48,8 15,1 Odontostomatologia 124,1 111,2 11,6 Radiodiagnostica 744,3 668,2 11,4 Ostetricia 110,3 118,9-7,2 Laboratorio 8817,4 9608,1-8,2 Neurologia 102,9 128,8-20,1 Gastroenterologia 37,7 50,5-25,3 Chirurgia generale 44,9 63,7-29,4 Oncologia 39,7 59,0-32,7 Radioterapia 43,8 65,8-33,4 Chirurgia plastica 10,4 18,1-42,5 Chirurgia vascolare 19,6 35,9-45,4 Nefrologia 50,0 111,4-55,1 L eccesso di prestazioni di Medicina fisica e riabilitativa è imputabile all eredità di budget storicamente molto elevati per le Strutture Private Accreditate, in conseguenza dell autonomia prescrittiva riconosciuta agli Specialisti dalla DGR 2227/2002. Centro Unico di Prenotazione E pienemante operativo il collegamento del Centro Unico di Prenotazione con tutte le strutture pubbliche e private accreditate della provincia, grazie al perfezionamento dell interfaccia fra la procedura di prenotazione e le procedure di gestione interna dei privati. Sono, quindi, ulteriormente incrementate nel 2011 le tipologie di prestazioni e i volumi di attività che è possibile prenotare su tutta la rete ambulatoriale. L obiettivo dell inserimento nel CUP provinciale del 100% delle prestazioni erogate è stato proposto dalla Regione nel 2007 e ribadito nel 2011, in quanto funzionale ad assicurare integrazione, continuità e trasparenza nella programmazione dell offerta fra pubblico e privato. 198

199 Attività di controllo La Regione Veneto ha previsto un attività di controllo sull attività specialistica ambulatoriale, articolata in controlli sia interni che esterni. Si definiscono controlli interni quelli svolti autonomamente, all interno di ciascuna Azienda o Struttura privata preaccreditata, sulle prestazioni erogate dai propri Specialisti. I controlli esterni sono eseguiti dall Azienda sulle prestazioni erogate dalle Strutture Private Accreditate Nel corso dell anno 2011 sono stati completati i controlli sulle prestazioni erogate nell anno I risultati evidenziano una frequente omissione del sospetto diagnostico sulla richiesta di visita o di indagini (Tabelle 3 e 4). 199

200 Sospetto diagnostico Tabella 3 - Controlli interni effettuati Azienda ULSS 18 Anno 2011 Classe di priorità Sospetto diagnostico + classe di priorità Concordanza prescritto/erogato Totale prestazioni verificate Branca presente assente presente assente presente assente presente assente N % N % N % N % N % N % N % N % 0 Altre prestazioni 8 Cardiologia Chir. generale 19 Endocrinolog. 32 Neurologia Oculistica Ortopedia e Traumatologia Ostetricia e ginecologia ORL Urologia Dermosifilopat Medicina Fisica Riabilitat Gastroenterol. 61 Med.Nucleare 64 Oncologia 68 Pneumologia Radiol. diagn Radioterapia 82 Anestesia Tot. prestazioni verificate Tot. impegnative verificate

201 Sospetto diagnostico Tabella 4 - Controlli esterni effettuati Azienda ULSS 18 Anno 2011 Classe di priorità Sospetto diagnostico + classe di priorità Concordanza prescritto/erogato Totale prestazioni verificate Branca presente assente presente assente presente assente presente assente N % N % N % N % N % N % N % N % 0 Altre prestazioni 8 Cardiologia Chir. generale Endocrinolog Neurologia Oculistica Ortopedia e Traumatologia Ostetricia e ginecologia ORL Urologia Dermosifilopat Medicina Fisica Riabilitat Gastroenterol. 61 Med.Nucleare 64 Oncologia 68 Pneumologia 6 69 Radiol. diagn Radioterapia 82 Anestesia Tot. prestazioni verificate Tot. impegnative verificate

202 3.5 L assistenza domiciliare La SOC Assistenza Primaria dell Azienda ULSS 18 di Rovigo, istituita in applicazione dell Atto Aziendale con Decreto del Direttore Generale n 579 del 28/09/2004 è la struttura organizzativa complessa preposta a garantire la continuità assistenziale dall Ospedale al Territorio, le cure domiciliari e l accesso ai Servizi Semiresidenziali e Residenziali territoriali in modo da consentire una risposta coordinata e continuativa ai bisogni socio-sanitari della popolazione. La continuità assistenziale si realizza attraverso la definizione e l attivazione di percorsi integrati multidisciplinari e multiprofessionali finalizzati a garantire ai pazienti fragili adeguati livelli di trattamento domiciliare, semiresidenziale e residenziale. La SOC Assistenza Primaria si occupa di: 8. Valutazione UVMD per l ammissione ai trattamenti di residenzialità relativamente all area anziani. 9. Valutazione UVMD per l ammissione ai trattamenti di domiciliarità, ove siano presenti i presupposti per la stessa a seguito richiesta di valutazione UVMD e consenso informato al trattamento dei dati personali, presentata secondo i termini di legge. 10. Attività medico specialistica geriatrica, fisiatrica, ortopedica e dietologiconutrizionale presso RSA intraospedaliera di Trecenta. Coordinamento delle seguenti Strutture Residenziali extraospedaliere per pazienti non autosufficienti ultrasessantacinquenni: Residenza Protetta Casa del Sorriso di Badia Polesine Residenza Protetta San Salvatore di Ficarolo Residenza Protetta La Residence di Ficarolo Residenza Protetta Casa Sacra Famiglia di Fratta Polesine Casa Albergo per Anziani di Lendinara Centro Servizi Sociali Villa C. Resemini di Stienta Residenza Protetta Casa S. Antonio di Trecenta R.S.A. San Martino di Castelmassa. Residenza Protetta IRAS San Bortolo di Rovigo Residenza Protetta IRAS Casa Serena di Rovigo Residenza Protetta San Gaetano di Crespino Assistenza Domiciliare L Assistenza Domiciliare è una forma di assistenza rivolta a soddisfare i bisogni socio-assistenziali e sanitari dei pazienti fragili. I pazienti fragili sono affetti da patologie cronico-degenerative che li rendono parzialmente o totalmente, temporaneamente o permanentemente non autosufficienti con necessità di assistenza continuativa. 202

203 L Assistenza Domiciliare Integrata costituisce la forma di maggiore integrazione sanitaria e sociale ed è rivolta ai pazienti multiproblematici con l obiettivo di consentire alla famiglia di mantenere il proprio congiunto malato a domicilio erogando prestazioni integrate di alta qualità assistenziale evitando o riducendo il ricorso ai ricoveri ospedalieri. L erogazione delle prestazioni di maggiore rilievo assistenziale è preceduta da una valutazione multidimensionale (U.V.M.D.), sanitaria e sociale, dei bisogni del paziente non autosufficiente che costituisce la porta di ingresso per l accesso alla rete dei servizi territoriali integrati domiciliari, residenziali e semiresidenziali. Nell ambito dell Assistenza domiciliare, la D.G.R.V. n.1.722/2004 individua undici tipologie assistenziali: Assistenza domiciliare socio-assistenziale; Assistenza domiciliare riabilitativa sanitaria (profilo ADI-A); Assistenza domiciliare riabilitativa integrata con intervento socio-assistenziale; Assistenza domiciliare infermieristica sanitaria (profilo ADI-B); Assistenza domiciliare infermieristica integrata con intervento socioassistenziale (profilo ADI-BS); Assistenza domiciliare programmata sanitaria (profilo ADI-C); Assistenza domiciliare programmata sanitaria integrata con intervento socioassistenziale; Assistenza domiciliare integrata sanitaria (profilo ADI-D); Assistenza domiciliare integrata con intervento socio-assistenziale (profilo ADI-DS); Assistenza ospedaliera a domicilio sanitaria (profilo ADI-HR altrimenti definita ADI-E); Assistenza ospedaliera a domicilio sanitaria con intervento socioassistenziale. Nell ambito dell Assistenza Domiciliare le principali tipologie di assistenza domiciliare sono: Assistenza domiciliare riabilitativa (profilo ADI-A): complesso di prestazioni di riabilitazione estensiva, caratterizzate da un moderato impegno terapeutico a fronte di un elevato intervento di supporto assistenziale al paziente in trattamento. Assistenza domiciliare infermieristica (profilo ADI-B): assistenza domiciliare rivolta ai pazienti temporaneamente o stabilmente non autosufficienti con patologie di media gravità che necessitano di prestazioni infermieristiche occasionali o periodiche ma che non richiedono un controllo assiduo del Medico di Medicina Generale. Assistenza domiciliare programmata (profilo ADI-C): assistenza prestata al domicilio dell assistito non deambulante dal Medico di Medicina Generale o dal Pediatra di Libera Scelta secondo scadenze predefinite. Assistenza domiciliare integrata (profilo ADI-D): modulo assistenziale che attraverso l intervento di più figure professionali sanitarie e sociali realizza al 203

204 domicilio del paziente, di qualsiasi età, un progetto assistenziale unitario limitato o continuativo nel tempo. In questo profilo assistenziale rientrano: l Assistenza riabilitativa pneumologica domiciliare e l Assistenza nutrizionale domiciliare (ADI-NAD). Nei Grafici 1, 2, 3 e 4 si evidenzia la variazione temporale del numero dei pazienti inseriti nelle varie tipologie di assistenza domiciliare nel periodo ; per una corretta interpretazione dei dati esposti nei grafici si precisa che nel territorio dell'azienda ULSS 18 di Rovigo insistono due forme associative complesse di Medicina Generale denominate U.T.A.P. (Unità Territoriale di Assistenza Primaria) autonome sia dal punto gestionale che delle risorse umane Grafico 1- Frequenza assoluta ADI-A Periodo Grafico 2 - Frequenza assoluta ADI-B Periodo

205 Grafico 3 - Frequenza assoluta ADI-C Periodo Grafico 4 - Frequenza assoluta ADI-D Periodo L analisi della distribuzione del numero dei pazienti inseriti nelle principali tipologie di assistenza domiciliare nell'anno 2011 evidenzia, rispetto all'anno precedente, una lieve riduzione del numero dei pazienti in carico all'assistenza Domiciliare Infermieristica (ADI-B) e Programmata (ADI-C) da correlare al miglioramento dell'appropriatezza conseguente all'attività di selezione delle richieste di intervento assistenziale inviate alla SOC Assistenza Primaria. Si registra, inoltre, una modesta riduzione del numero dei pazienti in Assistenza Domiciliare Integrata (ADI-D) conseguente all'attivazione del Nucleo Aziendale di Cure Palliative, in ottemperanza alla normativa nazionale e regionale, con DDG n 708 del Costituzione del Nucleo di Cure Palliative della ULSS 18 e approvazione regolamento. L'equipe medico infermieristica del Nucleo Aziendale di Cure Palliative è responsabile della gestione dei Progetti di Assistenza Domiciliare Oncologica (AD-O) e della selezione dei pazienti oncologici da inserire presso l'hospice Casa del vento rosa di Lendinara, attività che, precedentemente 205

206 alla Delibera sopracitata, erano di esclusiva competenza della SOC Assistenza Primaria. Accessi domiciliari Le prestazioni socioassistenziali e sanitarie sono effettuate al domicilio degli assistiti dagli operatori preposti (Medico di Medicina Generale, Pediatra di Libera Scelta, Medico Specialista, Infermiere, Fisioterapista e Operatori Socioassistenziali) nel corso di accessi concordati con il familiare di riferimento (caregiver). La variazione temporale del numero degli accessi effettuati dalle singole figure professionali nel periodo è rappresentata nella Tabella 1 e nella corrispondente elaborazione grafica: Tabella 1 - Accessi domiciliari degli operatori sanitari e socio-assistenziali Periodo Anno Medico Infermiere Fisioterapista O.T.A. Totale Accessi domiciliari. Periodo Medico Infermiere Fisioterapista O.T.A. Totale Anno 2006 Anno 2007 Anno 2008 Anno 2009 Anno 2010 Anno 2011 l dato di maggior rilievo è rappresentato dal sensibile incremento del numero degli accessi domiciliari effettuati dagli Infermieri del Servizio Assistenza Domiciliare nel corso dell anno 2011 rispetto all'anno precedente (+4,6%), dato indicativo della sempre maggiore complessità dei quadri clinici in relazione al progressivo invecchiamento della popolazione. 206

207 La valutazione multidimensionale (UVMD) e i Progetti Assistenziali Nel corso dell anno 2011 attraverso lo strumento della valutazione multidimensionale (UVMD) sono stati attivati complessivamente Progetti Assistenziali a favore dei pazienti fragili non autosufficienti residenti nel territorio dell Azienda ULSS 18 Rovigo (Tabella 2). Tabella 2 - Progetti Assistenziali per tipologia e sede territoriale Anno 2011 Progetto Sede Sede Assistenziale Rovigo Trecenta Totale Assistenza Domiciliare Integrata Residenza Protetta HRSA DPSA Totale I Progetti Assistenziali comprendono le varie forme di assistenza domiciliare, ospedaliera (HRSA e DPSA) e residenziale territoriale. L'acronimo DPSA (Dimissione Protetta Socio-Assistenziale) individua una tipologia di continuità assistenziale caratterizzata dal ricovero di un paziente fragile in una Unità Operativa di Lungodegenza per il tempo strettamente necessario alla elaborazione di un progetto socio-assistenziale di rientro protetto al domicilio. Il Progetto Assistenziale Residenza Protetta comprende anche Nucleo SAPA (nucleo residenziale protetto per pazienti affetti da Morbo di Alzheimer) e Nucleo SVP (nucleo residenziale per pazienti in Stato Vegetativo Permanente). A partire da gennaio 2011 i Progetti Assistenziali di inserimento in Hospice, precedentemente di competenza della SOC Assistenza Primaria, sono a gestione esclusiva del Nucleo Aziendale di Cure palliative. L'analisi del periodo (Tabella 3) evidenzia una progressiva riduzione dei Progetti Assistenziali a favore dei pazienti fragili non autosufficienti residenti nel territorio dell'azienda ULSS 18 Rovigo nel triennio Tabella 3 - Progetti Assistenziali per Distretto di residenza dell'assistito Periodo Anno Rovigo Trecenta Totale % ,1% ,9% Questa diminuzione può essere ricondotta alla combinazione di due fattori principali: 1) una maggiore conoscenza da parte degli operatori ospedalieri e territoriali coinvolti dei percorsi per l ammissione protetta del paziente fragile al sistema delle cure e dei servizi territoriali. In altri termini il lavoro di selezione e di analisi della domanda di valutazione effettuato dai vari componenti dell'equipe della SOC Assistenza Primaria (Medico, 207

208 Coordinatrice Infermieristica, Infermiere domiciliare, Assistente Sociale), in collaborazione con Medico Specialista e la Coordinatrice Infermieristica degli Ospedali e le Assistenti Sociali dei Comuni hanno permesso un recupero di appropriatezza evitando la convocazione di UVMD inappropriate e riducendo la percentuale di Progetti Assistenziali inadeguati o insufficienti a gestire la complessità sanitaria e socio-assistenziale dei pazienti fragili. In questo modo si sono evitate anche le riconvocazioni di UVMD correlate a Progetti Assistenziali di presa in carico inadeguati o insufficienti. Per recuperare l'appropriatezza dei Progetti Assistenziali le Coordinatrici Infermieristiche della SOC Assistenza Primaria hanno effettuato un paziente lavoro di approfondimento delle problematiche sanitarie e socio-assistenziali (in collaborazione con le Assistenti Sociali della SOC) del paziente con la visita diretta al letto del malato presenti gli altri operatori ospedalieri. Successivamente queste informazioni hanno permesso al Medico ed all'assistente Sociale di Assistenza Primaria di operare un raccordo multiprofessionale con gli Operatori Sociali dei Comuni, i familiari dell'assistito ed i Medici di Medicina Generale per definire il Progetto Assistenziale Personalizzato che meglio si adatta al singolo caso trattato. Di fondamentale importanza, infine, nel processo di selezione ed indirizzo delle segnalazioni di dimissione ospedaliera e delle domande di valutazione multidimensionale risulta il lavoro che con cadenza almeno giornaliera svolge l'equipe della SOC Assistenza Primaria costituita da Medico, Coordinatrice Infermieristica, Infermieri domiciliari ed Assistente Sociale. 2) l'attivazione del Nucleo Aziendale di Cure Palliative, con DDG n 708 del Costituzione del Nucleo di Cure Palliative dell ULSS 18 e approvazione regolamento. L'equipe medico-infermieristica del Nucleo Aziendale di Cure Palliative è responsabile della gestione dei Progetti di Assistenza Domiciliare Oncologica (ADO) e della selezione dei pazienti oncologici da inserire presso l'hospice Casa del vento rosa di Lendinara, attività che, precedentemente alla Delibera sopracitata, erano di esclusiva competenza della SOC Assistenza Primaria. L Assistenza Socio-sanitaria ad elevato impegno sanitario Residenza Sanitaria Assistenziale Intraospedaliera (H-RSA) presso l Ospedale di Trecenta La Residenza Sanitaria Assistenziale Intraospedaliera (H-RSA) è una struttura dotata di 10 posti letto integrata nella realtà assistenziale territoriale dell Azienda ULSS 18 di Rovigo finalizzata prevalentemente al reinserimento del paziente fragile nel contesto familiare o nei posti di residenzialità in regime di convenzione, definita come Unità di offerta per persone anziane non autosufficienti con maggior bisogno assistenziale, ai sensi della L.R.22/2002 e successive integrazioni. E' una struttura intermedia appartenente all'area territoriale, di carattere sociosanitario, in rapporto, da un lato con l'assistenza Domiciliare Integrata e con le 208

209 Strutture Residenziali extraospedaliere del territorio, dall'altro con i Reparti e Servizi Ospedalieri operanti nell Azienda ULSS 18. Il ricovero è totalmente gratuito per l assistito con una degenza che non dovrà superare i 20 giorni. Le caratteristiche dei pazienti accolti in H-RSA possono essere sintetizzate dal termine paziente fragile. La fragilità dell anziano è una sindrome biologica caratterizzata da riduzione delle riserve e della resistenza agli stress e determinata dal declino progressivo di più sistemi fisiologici. La fragilità si caratterizza per l instabilità clinica e per la vulnerabilità con tendenza al peggioramento delle condizione di salute che spesso esitano in ricoveri ospedalieri. La condizione di fragilità assistenziale viene riferita a quelle persone che, concluso l iter diagnostico e terapeutico ospedaliero, presentano rischio di compromissione dell autosufficienza, ovvero condizioni di dipendenza assistenziale in quanto affette da patologie croniche e/o in condizioni di disabilità temporanea o permanente e prospettano la necessità di proseguire il percorso di salute sia per l aspetto terapeutico riabilitativo sia per l aspetto socio-assistenziale a livello territoriale. Determinanti sono gli aspetti sociali nell ammissione protetta di persone in condizione di fragilità assistenziale al sistema delle cure e dei servizi territoriali che assumono un peso sempre più rilevante, tanto da condizionare in modo importante l efficacia stessa delle cure sanitarie domiciliari. L attività è iniziata in data 9 Agosto I dati di attività più significativi relativi all H-RSA sono riportati nelle Tabelle 4, 5, 6 e 7. Tabella 4 - Dati di attività dell H-R.S.A. Anni Anno Degenti per anno Tabella 5 - Degenti H-RSA suddivisi per sesso e sede di provenienza Anno 2011 I II III Quadrimestre Quadrimestre Quadrimestre Totale N. degenti Maschi Femmine O.C. Trecenta O.C. Rovigo Domicilio Altro

210 Tabella 6 - Degenti H-RSA suddivisi per Reparto Ospedaliero di dimissione Anno 2011 Presidio Ospedaliero di Trecenta Unità Operativa I II III Quadrimestre Quadrimestre Quadrimestre Totale Medicina Lungodegenza Chirurgia MFR SPDC Ortopedia Totale Presidio Ospedaliero di Rovigo Unità Operativa I II III Quadrimestre Quadrimestre Quadrimestre Totale Ortopedia Medicina 1 1 LDG e Geriatria Neurologia Neurochirurgia 2 2 Dermatologia 1 1 Malattie Infettive Nefrologia 1 1 Chirur.Vascolare 1 1 Totale Tabella 7 - Tipologia di dimissione da H-RSA Anno 2011 Tipologia I II III Quadrimestre Quadrimestre Quadrimestre Totale % Domicilio ,0% Struttura Protetta ,1% Reparto O.C ,3% Casa di Cura, Hospice ,8% Exitus ,8% Totale ,0% Indicatori di attività HRSA nel periodo Gli indicatori sanitari sono espressioni quantitative (tassi, percentuali) che forniscono una rappresentazione sintetica di una attività assistenziale. Gli indicatori che descrivono in modo quantitativo e qualitativo l'attività assistenziale di una Struttura Sanitaria sono suddivisi in tre categorie: Indicatori di struttura ed utilizzo; Indicatori di processo; Indicatori di esito. 210

211 Gli Indicatori di struttura ed utilizzo si occupano di aspetti quantitativi evidenziando le risorse a disposizione e la loro utilizzazione, ma indirettamente forniscono anche una immagine qualitativa dell'assistenza erogata; i più utilizzati sono la Degenza Media e l'indice di Occupazione Media. La Degenza Media è il tempo mediamente impiegato per portare a termine un processo diagnostico-terapeutico oppure per elaborare un Progetto Assistenziale; si ottiene dividendo le giornate di degenza totali (GD) per il numero dei ricoverati (R): DM = GD/R. L'Indice di Occupazione Media (OM) dei posti letto indica la percentuale di giornate di degenza effettivamente utilizzate rispetto alle giornate di degenza teoricamente disponibili e si ottiene dividendo le giornate di degenza effettive (GD) per le giornate di degenza teoriche (GD max): OM = GD/GD max * 100 Il dato di maggior rilievo (Tabella 8) é rappresentato dalla riduzione di 2 giornate della degenza media nel 2011 rispetto all'anno precedente interpretabile come miglioramento della capacità della équipe della SOC Assistenza Primaria di elaborare Progetti Assistenziali di Dimissione Protetta dalla H-RSA al domicilio o nelle Strutture Protette del territorio. La riduzione della durata media della degenza implica una riduzione complessiva delle risorse utilizzate per il trattamento dei pazienti degenti in termini di costi variabili per la terapia e la diagnostica e di costi fissi (costi della Struttura e del personale di assistenza) e, contemporaneamente, evidenzia un miglioramento della performance dell'equipé nella costruzione di Progetti Assistenziali per l ammissione protetta del paziente fragile al sistema delle cure e dei servizi territoriali. Tabella 8 - Indicatori di attività H-RSA Anni Anno Indice di Occupazione Media Degenza Media ,0% 18,7 giorni ,0% 16,6 giorni 211

212 3.6 L assistenza socio-sanitaria rivolta a minori, donne, coppie e famiglie Le attività sviluppate durante l anno 2011 dal Consultorio Familiare, Tutela Minori ed Adolescenza hanno inteso sostenere la genitorialità nelle sue diverse forme (biologica, affidataria, adottiva ed anche nel contesto della conflittualità genitoriale e della conflittualità transgenerazionale soprattutto nelle famiglie immigrate) e sostenere la famiglia nei suoi compiti di accudimento ed educativi attraverso specifici servizi. Per attivare le azioni si sono utilizzati oltre ai contributi annuali regionali anche i finanziamenti regionali stanziati per progetti specifici (Tabella 1). Tabella 1 - Progetti Regionali attuati Anno 2011 DGRV Titolo Scadenza Progetti 3197/10 Prosecuzione del progetto Educazione alla sessualità ed alla affettività nei CCFF delle ULSS 3914//08 Piano di riorganizzazione dei CCFF per potenziare interventi sociali a favore delle famiglie 3565/ / /09 PIAF (Piano Infanzia Adolescenza, Famiglia) PIAF Area ADOZIONE Progetto di prevenzione e contrasto alle MGF 31/01/ /09/2010 prorogato 31/03/ /01/ /01/ /06/ Corsi di ed. socioaffettiva nelle scuole - Consulenza psicologica agli adolescenti, ai genitori ed agli insegnanti su temi relativi alla sessualità ed alla affettività Neogenitorialità Adolescenza Sostegno alla relazionalità nella coppia Formazione del personale e monitoraggio Affido Tutori volontari Mediazione familiare Consolidamento reti di sostegno familiare Progetto Gruppi Genitori nel 1 anno di vita e Massaggio al neonato Gruppi Auto Mutuo Aiuto Sostenere l attesa (dell abbinamento con il bambino) Sportello psicologico di consulenza per l adozione Mediazione culturale Formazione sanitaria, sociale, scolastica sul tema della violenza nelle donne e delle Mutilazioni Genitali Femminili Molti dei progetti realizzati hanno visto l impegno del territorio e la condivisione di diverse Agenzie sia pubbliche che del Terzo Settore e del Volontariato che hanno agito in sinergia e che hanno potuto fornire servizi e risposte alle richieste delle 212

213 persone e delle famiglie in un momento storico di grande difficoltà economica delle famiglie, ma anche dei Comuni e delle altre Istituzioni pubbliche. Ciascuno, grazie anche ai protocolli stilati, ha messo a disposizione, per quello che è stato possibile, le proprie risorse sia professionali che logistiche che economiche. Si riportano di seguito le aree di intervento e i servizi erogati, con alcune caratteristiche specifiche: 1. Prima Infanzia Posti autorizzati Asilo Nido Aziendale La Nuvola Blu Giornate di apertura nell anno Giorni di presenza dei bambini Comunità Familiare Posti autorizzati Gestione Mista: Responsabile ULSS 18 Gestione quotidiana: Cooperativa sociale Il raggio Verde Comunità Familiare Il Germoglio (residenziale conclusa l esperienza in ottobre 2011) Giorni di Giorni di Minori presenza apertura Gestione in carico dei minori nell anno Mista: Responsabile ULSS 18 Gestione quotidiana: famiglia volontaria Consultorio familiare Consultorio familiare Sedi di erogazione prestazioni Principali: Rovigo, Polesella, Castelmassa, Badia Polesine Altri punti di accesso: Ceregnano, Occhiobello, Lendinara, Arquà Polesine Utenti in carico Servizio Sociale professionale Segreteria consultoriale Sedi Attività Fornisce informazioni all utenza circa il Distretto socio-sanitario di Rovigo Distretto socio-sanitario di Badia Pol. servizio offerto, le modalità per accedervi, i professionisti che vi operano e raccoglie la domanda di assistenza da parte delle persone 213

214 5. Servizio Tutela Minori Si tratta di un Servizio che assorbe buona parte dell orario di lavoro degli operatori impegnati in più attività. Si è notato un aumento di richieste su casistica relativa a situazioni di violenza intrafamiliare all interno della coppia di adulti a cui assistono i figli presenti o nei confronti delle figlie adolescenti (soprattutto in famiglie straniere). Rovigo Polesella Castelmassa Badia Polesine Servizio Tutela Minori Sedi Gestione Utenti in carico Azienda ULSS 18 su delega dei 41 Comuni Nella Tabella 2 sono riportate le prestazioni effettuate dal Consultorio Familiare nell area della famiglia multiproblematica, nel biennio Tabella 2 - Prestazioni consultoriali erogate nell area famiglia multiproblematica Anno Prestazioni Collaborazioni con il Tribunale dei Minori: Relazioni inviate Sostegno Sociale, educativo, psicologico: Prestazioni Affiancamento alla famiglia di origine: Utenti minori 7 Collaborazione con Centro Regionale Antiabuso I Girasoli di Padova: Casi di maltrattamento gravissimo (Comunità familiare Il Germoglio 4 7 Definizione progetti di tutela: UVDM Nella Tabella 3 sono illustrate le prestazioni effettuate dal Consultorio Familiare nell area problematiche minorili e difficoltà relazionali della famiglia nell anno Tabella 3 - Prestazioni consultoriali erogate nelle aree problematiche minorili e difficoltà relazionali della famiglia Anno 2011 Area Psicologiche Sociali Educative Totale Problematiche minorili Difficoltà relazionali della famiglia

215 6. Tutela Minori Affido e Tutela Minori Strutture: Si tratta della gestione amministrativa del Fondo di solidarietà istituito con un accordo di programma tra tutti i Comuni della Conferenza dei Sindaci e l Azienda ULSS 18 per il pagamento dei contributi alle famiglie affidatarie e delle rette per l inserimento in strutture di accoglienza dei minori. Tutela Minori Affido e Tutela Minori Strutture Sedi Prestazioni anno 2011 Rovigo Sono stati dati contributi alle famiglie affidatarie per 38 minori accolti e pagate le rette in strutture per 28 minori 7. Servizio per l affido di minori: Centro per l affido e l accoglienza famigliare Il Centro attua sia interventi di sensibilizzazione e di informazione e formazione per il reperimento di famiglie disponibili all affido, che interventi clinici di abbinamento minore/famiglia affidataria. Il Centro, collocato organizzativamente dentro il Consultorio Familiare dell Azienda ULSS 18, opera nell ambito di tutto il territorio aziendale in stretta collaborazione con le equipes della Tutela Minori, anch esse facenti parte del Consultorio Familiare, e con le Associazioni di Volontariato. Il Centro si è occupato di curare i rapporti, il sostegno tecnico e la supervisione della famiglia che ha gestito fino a ottobre 2011, la Comunità Familiare di Cambio di Villadose (RO) che ha ospitato fino a 5 minori. Prestazioni anno sono stati in carico al Centro 63 minori in affido familiare grazie alla collaborazione di 22 famiglie del territorio impegnate, durante l anno, anche in più accoglienze successive o contemporanee (soprattutto nei casi di fratria). Tutt ora si può contare su altre 6 famiglie già valutate positivamente e formate in attesa di abbinamento oltre a 3 nuove famiglie in corso di conoscenza/valutazione - lo Psicologo e l Educatore hanno partecipato a 16 UVDM e collaborato alla stesura dei Progetti Quadro dei minori in affido - sono stati effettuati circa 736 colloqui con famiglie affidatarie e minori. Il sostegno alle famiglie è stato costante e nessuno degli affidi messi in atto si è concluso per insoddisfazione delle parti Nella Tabella 4 sono riportate le prestazioni effettuate dal Consultorio Familiare nell area disponibilità all affido e affidi eterofamiliari nell anno Tabella 4 - Prestazioni consultoriali erogate nell area disponibilità all affido e affidi eterofamiliari - Anno 2011 Area Psicologiche Sociali Educative Totale Disponibilità all affido e affidi eterofamiliari

216 8. Servizio per l adozione nazionale ed internazionale di minori Prestazioni - Anno sono stati effettuati 20 studi di coppia di aspiranti adottivi e seguiti 19 affidi preadottivi - sono stati realizzati 3 progetti I progetti sono stati i seguenti: a) Sostenere l attesa che è consistito nell offerta attiva, alla popolazione ma in particolare a tutte le coppie che, avendo completato l iter adottivo relativamente alla valutazione erano in attesa di un abbinamento con un bambino in stato di adottabilità e che risiedono nella provincia di Rovigo che comprende il territorio dell ULSS 18 di Rovigo e dell ULSS 19 di Adria, di incontri su tematiche relative la genitorialità. Lo scopo di questa attività è stato quello di offrire uno spazio di riflessione condivisa e mantenere un collegamento con i coniugi che hanno avviato il percorso adottivo e che sono nella faticosa fase dell attesa, ma anche offrire uno spazio di riflessione alle coppie che hanno già adottato. Si sono realizzati due incontri a tema con esperti del settore concordati con l Ente Autorizzato SOS Bambino di Vicenza che ha collaborato nella realizzazione del progetto. Gli incontri, tenuti da una Psicologa psicoterapeuta esperta nel campo delle adozioni, si sono effettuati uno ad Adria sul tema: Adozione e relazioni orizzontali: mille tipi di legami, come affrontarli, ed uno a Rovigo sul tema Bimbi adottivi: storia passata e futuro. Agli incontri hanno partecipato circa 50 coppie, sia dell ULSS 18 che dell ULSS 19. b) Gruppi AMA per genitori adottivi: si è trattato di incontri mensili di circa un ora e mezza, realizzati nelle sedi consultoriali e nelle ore preserali, per 5 Gruppi di genitori adottivi che hanno figli nelle diverse fasce d età(3 per l ULSS 18 e 2 per l ULSS 19). Ogni Gruppo era coadiuvato da un facilitatore (Psicologo dell Ente Autorizzato SOS Bambino ) per dibattere i temi/problematiche proposte dai genitori stessi e da un operatore referente del Servizio di Consultorio Familiare, che aveva il compito di invitare le famiglie, organizzare i gruppi e di fare da ponte tra il Gruppo, il Servizio di Consultorio Familiare e l equipe adozioni. Il lavoro dei Gruppi veniva monitorato e supervisionato dall equipe adozioni ed alle famiglie o ai singoli che esprimevano particolari necessità veniva proposto un percorso di sostegno psicologico od educativo o di mediazione. In tutto sono stati svolti 33 incontri di gruppo a cui hanno partecipato 57 famiglie. c) Sportello psicologico per l adozione, realizzato nella sede consultoriale di Rovigo, aveva la caratteristica dell offerta attiva ai singoli, soprattutto adolescenti, o alle famiglie adottive, che presentavano problematiche non affrontabili nei Gruppi AMA e che risiedevano nel territorio dell ULSS 18 di Rovigo. E stato utile per sostenere psicologicamente ed emotivamente le persone che in qualche modo hanno contatto con il tema dell adozione. Nella Tabella 5 sono riportate le prestazioni/attività relative agli studi di coppia effettuate nell anno 2011, mentre nella Tabella 6 le prestazioni effettuate dal Consultorio Familiare nell area adozione e affidi preadottivi. 216

217 Nuove richieste e richieste dal 2010 Richieste di rinnovo Tabella 5 - Studi di coppia per l adozione Anno 2011 Studi di Totale Richieste coppia Richieste richieste Preaffidi evase in in lista da adottivi (relazioni) corso d attesa evadere al 31/12 Famiglie seguite nel post-adozione fase adolescenziale Tabella 6 - Prestazioni consultoriali erogate nell area adozione e affidi preadottivi Anno 2011 Area Psicologiche Sociali Totale Adozione e affidi preadottivi Servizio di Mediazione Familiare Il servizio, che ha sede a Rovigo, vede la presenza di una Assistente Sociale formata Mediatrice Familiare, che nell anno 2011 ha svolto l attività per 2 ore settimanali presso il Consultorio Familiare, con coppie inviate dal Servizio di Consultorio Familiare, dal Servizio Sociale dei Comuni, dagli Avvocati o giunte spontaneamente al Servizio conosciuto via Internet o Carta del Servizio del Consultorio Familiare. Le coppie trattate sono state 38 con prestazioni relative alla stesura di accordi, consulenza, pre-mediazione e consulenza pedagogica. Le numerose richieste pervenute al Servizio depongono per la necessità di ampliare questo spazio di attività anche per soddisfare le richieste provenienti dal Tribunale, sia Ordinario che Minorile. 10. Servizio per il conflitto e la separazione coniugale Il servizio viene espletato nell ambito delle diverse sedi consultoriali e vede impegnati Assistenti Sociali e Psicologi ma anche un Consulente Legale. Nel 2011 si sono avuti in carico 285 utenti (tra adulti e minori) su mandato del Tribunale per i Minorenni di Venezia (per i figli nati da genitori non coniugati) e del tribunale Ordinario di Rovigo (nei casi di genitori coniugati). 11. Servizio di Spazio Neutro Il servizio, presente nelle sedi di Rovigo e di Badia Polesine, viene effettuato da due Educatrici appositamente formate che hanno avuto in carico, nel 2011, 84 utenti. Si tratta di un servizio che impegna molte energie e molte ore di lavoro in quanto sempre di più le coppie in separazione gestiscono un conflitto altissimo che coinvolge e condiziona la possibilità dei figli di godere della presenza di entrambi i genitori pertanto i Tribunali sempre di più decretano il ricorso all uso dello Spazio Neutro e della presenza dell Educatore. 217

218 La Tabella 7 riporta le attività erogate in caso di conflittualità di coppia e familiare negli anni Tabella 7 - Attività erogate per la conflittualità di coppia e familiare Anni Prestazioni Sostegno psicologico e sociale alla coppia: prestazioni psico-socio-educative Mediazione familiare: coppie con figli Consulenza legale: coppie Relazioni/Pareri al Tribunale Ordinario Spazio Neutro: interventi Consultorio Giovani Per la realizzazione dell attività si sono impegnati, durante l anno 2011, 1 Psicologo (finanziamento regionale), 1 Educatore del Consultorio Familiare (circa 14 h/settimanali) e 2 Ginecologhe del Consultorio familiare (circa 1 h/settimanale). L attività prevedeva due azioni distinte: Corsi di Educazione all affettività ed alla sessualità e Spazio di consulenza psicologica (Tabella 8) Come si può notare dai dati i grandi assenti sono ancora una volta i genitori che preferiscono delegare ad esperti la materia senza lasciarsi coinvolgere in un progetto educativo che invece dovrebbe vederli protagonisti. Nel sito web, invece, c è stato un aumento del 200% di contatti rispetto all anno precedente. L equipe ha collaborato non solo con le Scuole ma anche con le Cooperative Sociali che gestiscono gli spazi ricreativi per gli adolescenti N Istituti Scolastici/ Gruppi Tabella 8 - Corsi di Educazione all affettività ed alla sessualità: Anno 2011 N Ragazzi N Classi/ coinvolti N Genitori/ N Gruppi in attività Operatori Incontri strutturate (M 341 F 301) N accessi sul sito web (8 consulenze on-line) Nella Tabella 9 vengono riassunti gli interventi svolti nello spazio di consulenza psicologica. 218

219 Tabella 9 - Interventi svolti nello spazio di consulenza psicologica Anno 2011 Intervento Indicatore Quantità Spazio giovani (attività di promozione della salute e dell agio) N accessi 7 Corsia preferenziale per l ambulatorio ginecologico dello Spazio Giovani N accessi 611 Consulenze psicologiche ad adolescenti N consulenze 15 Consulenze psicologiche a genitori N consulenze 5 Presa in carico psicologica di adolescenti N prese in carico 8 Presa in carico psicologica di genitori N prese in carico 4 Incontri in attività pomeridiane N incontri 7 N partecipanti Attività di sostegno alla genitorialità Le diverse attività proposte nell anno 2011 hanno coinvolto 690 utenti. Attività svolte Anno 2011 Corsi di preparazione alla nascita: nel 2011 si sono tenuti 5 corsi a cui hanno partecipato 253 gestanti e 90 padri Baby party: all attività hanno partecipato 97 neomamme con i loro bambini Massaggio al neonato: l attività è stata realizzata con l apporto formato ed incentivato dell Ostetrica del Consultorio Familiare, che si occupa anche dei Corsi di preparazione alla genitorialità, ed assieme ai Gruppi per genitori nel 1 anno di vita, al Baby Party ed alle visite domiciliari post partum rappresentano un pacchetto di offerta ai neo genitori per sostenerli nel loro nuovo ruolo. Si tratta di percorsi di 4-5 incontri della durata di un ora ciascuno con la mamma, il papà ed il loro bambino (da 0 a 6 mesi di vita) in gruppetti di massimo 8 coppie. Nell anno 2011 si sono svolti 13 percorsi per un totale di 65 incontri (5 per ogni corso) a cui hanno partecipato 104 neonati, 104 mamme, 7 papà ed 1 fratellino Gruppo genitori 1 anno di vita : l attività si è realizzata con una Educatrice adeguatamente formata ed incentivata, impegnata anche nell ambito dei Corsi di preparazione alla genitorialità. Si è trattato di percorsi di 4 incontri ogni due settimane di circa 1 h e 30 m con gruppetti di genitori con figli fino al 1 anno di età. Ai gruppi hanno partecipato con soddisfazione circa 40 coppie che hanno potuto confrontarsi tra loro e con l Educatore riguardo a temi legati alla quotidianità del rapporto tra genitori/figlio, genitori/nonni ma anche all interno della coppia trasformata dall arrivo del figlio Visite domiciliari nel post partum: sono state effettuate 12 visite domiciliari, su chiamata, da parte dell ostetrica e dell educatrice consultoriale. 12. Servizio di Mediazione Culturale Il servizio, che è stato espletato grazie alla convenzione con una Cooperativa di Mediatori Culturali che, il lunedì regolarmente e gli altri giorni su chiamata, svolgono il loro ruolo per le utenti dell ambulatorio ginecologico e per i casi psicosociali. L etnia maggiormente rappresentata in ambulatorio ginecologico è quella cinese mentre nell ambito psico-sociale è soprattutto africana o dei paesi dell Est. 219

220 13. Ambulatorio ginecologico consultoriale L ambulatorio, presente in tutte le sedi consultoriali e negli altri punti di accesso consultoriale nell ambito territoriale ULSS 18, è gratuito per le attività di sostegno alla gravidanza, per la maternità e paternità responsabile (contraccezione- Interruzione Volontaria di Gravidanza), per la menopausa. Nel 2011 l ambulatorio ginecologico ha effettuato le prestazioni riportate in Tabella 10 ed ha avuto in carico utenti, di cui 911 di nazionalità straniera (Tabella 11). Tabella 10 - Prestazioni consultoriali, suddivise per area Anni Area Anno 2010 Anno 2011 Procreazione Contraccezione Infertilità 9 20 IVG Totale Tabella 11 - Distribuzione per nazionalità dell utenza straniera Anno 2011 Nazionalità N utenti Paesi dell Est 349 Cina Popolare 246 Marocco 222 Africa 55 Centro America 39 Totale 911 Le motivazioni principali che hanno portato le donne ad accedere all ambulatorio ginecologico consultoriale sono riassunte nella Tabella 12. Tabella 12 - Motivazioni di accesso all ambulatorio ginecologico delle donne straniere - Anno 2011 Gravidanza 360 (di cui 12 inserite nel Corso preparto) Contraccezione 270 Preconcezionale 23 IVG 75 Sterilità 20 Menopausa 163 Totale 911 Nella Tabella 13 sono invece riportate le sedi degli ambulatori ginecologicoconsultoriale a cui hanno avuto accesso le donne straniere. 220

221 Tabella 13 - Distribuzione territoriale dell ambulatorio ginecologico con numero delle utenti straniere Anno 2011 Punto Sanità N utenti Rovigo 322 Polesella 66 Ceregnano 78 Arquà Polesine 44 Badia Polesine 127 Lendinara 168 Castelmassa 120 S.Maria Maddalena 66 Totale 911 Nei casi in cui la donna non intenda proseguire la gravidanza viene avviata la procedura prevista dalla L.194/78. Nella Tabella 14 vengono riportate le prestazioni relative all area Interruzione Volontaria di Gravidanza effettuate nell anno Tabella 14 - Prestazioni relative all area IVG Anno 2011 Tipologia prestazioni N prestazioni Visita 29 Consulenza, colloquio Prescrizione e controllo esami 570 Rilascio certificazioni 165 Controllo post IVG 22 Totale 786 Progetto Atto di recepimento DGRV 2416/08 - Realizzazione di protocolli e di procedure intra ed interistituzionali per la individuazione delle competenze e dei percorsi per la rilevazione, la segnalazione e la presa in carico di minori in situazioni di rischio o di pregiudizio. Questo progetto gestito dall ULSS prevedeva la formalizzazione di protocolli e procedure per la cura e la protezione dei minori tra il Servizio di Tutela Minori ed altri servizi dell ULSS, quali NPI, Disabilità, Ser.T, Psichiatria, Reparti di Pediatria e Ginecologia dell Ospedale, ed altri Enti del territorio, quali Comuni, Ammistrazione Provinciale, Scuole, Questura, Carabinieri, Ministero della Giustizia, Parrocchie, Associazioni di Volontariato, etc. Nel 2011, circa 200 minori sono stati presi in carico nel rispetto di detti protocolli. In questa area si è cercato di mantenere i servizi ed i progetti già esistenti che hanno dimostrato di essere congrui con le necessità del territorio e capaci di risposte. Indubbiamente le difficoltà economiche hanno pesato sia sull avvio che sulla gestione di alcuni progetti e per questo non tutti quelli previsti sono stati avviati. I servizi ed i progetti proposti sono stati soprattutto di sostegno alla famiglia con figli minori: sostegno di tipo psicologico, educativo ma anche economico per fronteggiare la quotidianità. 221

222 Alcuni servizi e progetti, quali il Nido in famiglia o il Distretto Famiglia o la Comunità diurna, rappresentando delle novità per il territorio abbisognano di un po di tempo per radicarsi ed essere vissuti come reale opportunità. Si ritiene che dotare il territorio di tali opportunità consenta un minor ricorso al Servizio di Tutela Minori e l allontanamento degli stessi minori dal loro nucleo familiare. Le azioni dell area della Tutela Minori e dell Affido Familiare sono quelle che continuano ad assorbire maggiori risorse relativamente al carico di lavoro che richiedono alle diverse professionalità, per questo andrebbero maggiormente potenziate per essere realmente rispondenti alle richieste del territorio. La spesa sostenuta per tale area risulta assolutamente insufficiente. Un bisogno sempre più emergente è rappresentato dalla necessità di supportare i genitori adottivi di figli ormai adolescenti ed i figli stessi dove i conflitti generazionali si amplificano per il riemergere di interrogativi ed emozioni che solo superficialmente erano stati sopiti. L aumentata sensibilità del territorio verso la tutela dell infanzia e, contemporaneamente, la scarsità di risorse riscontrabile in tutti gli Enti (Comune, Provincia, Scuola) fa sì che sul Servizio Consultorio Familiare e Tutela Minori dell Azienda si concentrino tutte le richieste, pertinenti e non, che in qualche modo coinvolgono una famiglia o un minore e ciò comporta una costante tendenza all aumento della domanda che invece, in molti casi, deve essere riorientata verso il corretto contesto che sembra però, oggi, incapace di dare le necessarie risposte. 222

223 3.7 L assistenza socio-sanitaria rivolta a minori con disturbi psichici L Atto aziendale (Deliberazione n 480 del 30/09/2003,modificata con decreti n 568 del 27/7/2006 e n 446 del 22/5/2007, n.330 del 29/04/2010) colloca la Struttura Semplice di Neuropsichiatria Infantile nella Struttura Complessa di Pediatria all interno del Dipartimento Materno Infantile e della Famiglia. La Struttura è articolata su due Distretti e le attività nel 2011 sono state erogate presso i seguenti Punti Sanità, come riportato in Figura 1: Distretto Medio Polesine Punto Sanità di Rovigo (Cittadella Socio-Sanitaria) Punto Sanità di Polesella Distretto Alto Polesine Punto Sanità di Badia Polesine Punto Sanità di Lendinara Punto Sanità di Castelmassa Punto Sanità di Occhiobello. Figura 1 223

224 L attività clinica è stata svolta dalle seguenti figure professionali che hanno erogato, anche in modo disgiunto rispetto alle équipe, prestazioni in più sedi: neuropsichiatra infantile, psicologo, logopedista, ortottista, fisiatra, infermiere professionale. In raccordo funzionale con il Servizio hanno operato i fisioterapisti dell età evolutiva che afferiscono alla SOS Dpt. Disabilità-SIL. In riferimento ai LEA l ambito di intervento della Struttura si inserisce sia all interno dell Area Materno-infantile che dell Area Disabili fisici, psichici e sensoriali, e pertanto si colloca nella rete di interventi integrati con altri servizi aziendali, Enti o Istituzioni territoriali che si occupano di minori. Il numero di utenti che hanno avuto accesso al Servizio nel 2011, rapportato con l anno 2010, è illustrato nel Grafico 1, che ne descrive la suddivisone per macroaree: neuropsichiatrica, fisiatrica, oculistico-ortottica. Grafico 1 - Utenti afferiti al Servizio NPI divisi per macro-aree confronto anno 2011 vs Area NPI Area Area fisiatrica oculistico/ortottica anno 2011 anno 2010 Nel Grafico 2 viene riportato il numero di utenti dell area neuropsichiatrica suddivisi per gruppi diagnostici in riferimento alla classificazione ICD

225 Grafico 2 - Utenti dell'area neuropsichiatrica Anno Dist. linguaggio/apprend. Rit./disarmonie sviluppo Ritardo mentale Patol.neurologiche Altre condiz.organiche senza ritardo mentale Psicopatologia Dist.emotivocomportamentali Potenz.probl.salute per condiz.sociali Il gruppo più cospicuo è rappresentato dunque dai pazienti con Disturbo di linguaggio o di apprendimento (35% dei soggetti totali), seguito dal gruppo di bambini e adolescenti con Disturbi emotivo-comportamentali o psicopatologia (30% del totale). La distribuzione per fasce d età degli utenti dell area neuropsichiatrica è riportata nella Tabella 1. Tabella 1- Utenti area neuropsichiatrica per fasce d età Anno 2011 Fasce d età n.utenti 0 2 anni anni anni anni anni 56 >18 anni 4 All ambulatorio di ortottica accedono, per valutazione e trattamento riabilitativo, sia soggetti con disturbi visivi nell ambito di patologie di pertinenza neuropsichiatrica e quindi con un progetto globale di presa in carico, sia soggetti per sola valutazione ortottica. Alle visite oculistiche e ortottiche per l età evolutiva è riservata una fascia oraria dedicata che consente le valutazioni congiunte dei 2 specialisti. Nel 2011 sono stati valutati 166 soggetti con patologie neuropsichiatriche e disturbi visivi, e 616 utenti con soli disturbi visivi, di cui: con difetti rifrattivi, trattati insieme all'oculista con prescrizione di occhiali; con strabismi manifesti e latenti (tropie e forie importanti), trattati con occhiali e riabilitazione ortottica; 225

226 - 93 con disturbi della visione binoculare e della motilità oculare, di cui 67 con deficit della convergenza motoria rieducata con esercizi ambulatoriali e/o da svolgere a domicilio; - 6 con disturbi palpebrali e delle vie lacrimali; - 21 con disturbi soggettivi della vista. La Tabella 2 riporta la distribuzione percentuale delle diagnosi registrate nei 616 pazienti. Tabella 2 - Distribuzione percentuale dei disturbi visivi Anno 2011 Diagnosi % Difetti refrattivi 61% Strabismi manifesti e latenti (tropie e forie importanti) 20% Disturbi della visione binoculare e della motilità oculare 15% Disturbi soggettivi della vista 3% Disturbi palpebrali e vie lacrimali 1% Dai dati riportati si evidenzia quanto siano diffusi i difetti refrattivi nella popolazione infantile (astigmatismo-ipermetropia-miopia) che, se non trattati entro l'eta' plastica, possono causare l'insorgenza di strabismi o disturbi della visione binoculare con perdita della funzione visiva normale. All ambulatorio fisiatrico dedicato all età evolutiva afferiscono sia soggetti con patologie neuromotorie in carico al servizio con un progetto clinico-assistenziale individualizzato, che soggetti con patologie del sistema muscolo-scheletrico, congenite o acquisite. La Tabella 3 riporta la distribuzione delle diagnosi prevalenti per questo secondo gruppo di soggetti con patologie non neurologiche. Tabella 3 - Diagnosi fisiatriche Anno 2011 Codice ICD 10 Diagnosi N. utenti M 21.4 Piede piatto acquisito 288 M 41 Scoliosi idiopatica infantile 76 M 40.0 Cifosi posturale 7 M 43.6 Torcicollo 4 Totale 375 Interventi domiciliari/territoriali Prestazioni sanitarie Le prestazioni sanitarie ambulatoriali erogate con impegnativa del SSN sono riportate in Tabella 4. Si evidenzia una lieve riduzione delle prestazioni complessive nel 2011, in coerenza con gli obiettivi di budget attribuiti alla Struttura e in ottemperanza alla DGRV 3140 del 2010 che assegnava alle Aziende ULSS del Veneto gli obiettivi per gli anni indicando, tra gli altri, l ottimizzazione del numero di 226

227 prestazioni specialistiche ambulatoriali erogate con un valore soglia di 4 prestazioni per abitante. Tabella 4- Prestazioni sanitarie erogate dalla SOS NPI Anni Prestazioni sanitarie Anno 2010 Anno 2011 Visite NPI, fisiatriche Valutazioni psicodiagnostiche Altre valutazioni: logopedica, ortottica, protesica Terapia/riabilitazione: psicoterapia, colloqui psicologici, logopedia, ortottica, altro Totale Attività di prevenzione La struttura di Neuropsichiatria infantile, oltre all attività preventiva normalmente svolta nella pratica clinica con una costante attenzione alla promozione del benessere psico-fisico del bambino, ha dato avvio nel 2011 al Progetto di Screening Psico-Linguistico-Progetto Scuole (SPL-PS), inserito nella pianificazione dei Piani di Zona Lo SPL-PS è un programma di prevenzione ai Disturbi Specifici di Linguaggio (DSL) e alle Difficoltà di Apprendimento (DA) rivolto ai bambini frequentanti le Scuole d Infanzia (pubbliche e parificate) del territorio dell ULSS18, al compimento dei 5 anni. Il progetto si sviluppa con azioni e obiettivi che si collocano nei tre stadi della prevenzione: I - prevenzione primaria che include 3 tipologie di interventi: 1. incontri di educazione sanitaria, rivolti a genitori, educatori degli asili nido ed insegnanti delle scuole d infanzia. Lo scopo è di potenziare le competenze e le risorse dei care-givers, rendendo gli adulti di riferimento consapevoli e attivi nello stimolare un adeguato sviluppo del linguaggio e della comunicazione; 2. corso di formazione specialistica, rivolto a tutti gli specialisti della struttura, con l obiettivo di aggiornare le conoscenze sui principi guida degli screening e sulle teorie psicolinguistiche di riferimento, e di presentare il progetto SPL-PS agli operatori che a vario titolo ne sono coinvolti, descrivendone il costrutto da presentare alle insegnanti negli incontri di formazione; 3. incontri di formazione, rivolti agli insegnanti delle scuole d infanzia. Lo scopo è di aggiornare e sensibilizzare le insegnanti alla somministrazione della batteria di prove dello SPL, illustrandone le finalità e simulandone l applicazione. II prevenzione secondaria, che si articola nelle seguenti fasi: 1. SPL I livello: somministrazione delle prove ai bambini, da parte degli insegnanti, in contesto quindi ecologico, all interno della scuola. 2. selezione SPL I livello: selezione, da parte delle logopedista, dei bambini che non hanno effettuato le prove in modo adeguato, ed invio al II livello. 3. SPL II livello: valutazione psicolinguistica, e/o psicodiagnostica, ed altre valutazioni specialistiche (neuropsichiatrica, foniatrica) necessarie alla definizione della diagnosi e del progetto di intervento. 227

228 III prevenzione terziaria: consiste nella presa in carico dei bambini risultati positivi per DSL e/o DA, e può prevedere: 1. intervento riabilitativo logopedico, 2. riabilitazione neuropsicologica, sostegno psicologico, 3. counseling alla famiglia, 4. counseling agli insegnanti. Nell anno 2011 si è pianificata e conclusa la prevenzione primaria, in particolare sono stati effettuati: 1. 2 incontri di educazione sanitaria (divisi per Distretto ), presenti circa 100 uditori (genitori ed educatori asili nido); 2. 7 incontri di formazione (6 per le scuole pubbliche dei Distretto Medio e Alto Polesine; 1 per le scuole dell infanzia parificate dei Distretto Medio e Alto Polesine), con una partecipazione complessiva di 280 insegnanti; 3. 1 corso di formazione specialistica: formati 22 operatori dei Servizi aziendali. Interventi di consulenza e collaborazione con le istituzioni scolastiche In quest ambito vengono comprese sia le attività previste dalla normativa vigente per l inserimento e l integrazione di alunni certificati ai sensi della L.104/92, che gli incontri di programmazione e verifica con la scuola al di fuori della legge 104/92. Si è trattato in totale di 656 incontri tra insegnanti, genitori e personale del Servizio, cui hanno partecipato spesso più operatori della struttura, in un ottica multiprofessionale per garantire una migliore qualità dell intervento (Tabella 5). Tabella 5 - Interventi di consulenza e verifica con la Scuola Anno 2011 Gruppi H - Alunni certificati 558 (n. 281) Alunni non certificati 98 (n. 88) Sempre nell ambito delle attività di integrazione scolastica, i neuropsichiatri hanno partecipato a 92 UVMD, di cui 53 per nuove certificazioni e 39 per rinnovi al passaggio di ciclo scolastico. Nel periodo gennaio-ottobre 2011 è stata, inoltre, effettuata con incontri mensili, l attività multiprofessionale per il rinnovo dell Accordo di Programma della Provincia di Rovigo per l integrazione scolastica e sociale degli alunni disabili. I soggetti coinvolti (Ufficio Scolastico di Rovigo e Centri Territoriali per l Integrazione, Aziende ULSS 18 e 19, Conferenze dei Sindaci del Polesine, Provincia, Associazioni genitori), hanno individuato due commissioni tematiche: 1. Commissione ICF, incaricata di rivedere contenuti e modulistica nell ottica biopsico-sociale dell ICF (Classificazione Internazionale del Funzionamento della Disabilità e della Salute, OMS 2001), e di valutare le necessità per gli alunni con Bisogni Educativi Speciali (BES). 2. Commissione Progetto di vita, incaricata di definire un protocollo tra gli Enti firmatari per la realizzazione di interventi integrati e sinergici, a partire dal 228

229 secondo anno di scuola secondaria superiore, per favorire l inserimento sociale e l autonomia. Il lavoro, inserito nella cornice di riferimento della normativa nazionale e delle progettualità territoriali previste dai Piani di Zona, ha soddisfatto una duplice esigenza: esaminare i contenuti del vigente Accordo, aggiornandoli secondo una prospettiva di efficacia, coerenza e sostenibilità: competenze e impegni degli Enti coinvolti e loro raccordo;modulistica; tempistica; approfondire la qualità dei processi, inserendo nuovi elementi sia di verifica (verifica del Piano Educativo Individualizzato) che progettuali (strumenti di documentazione e programmazione in ottica ICF; progetto Continuità scuola-lavoro ; modello di Relazione clinica e Piano Didattico Personalizzato per gli alunni con BES, in appendice all Accordo). Altri Interventi socio-sanitari L approccio multidisciplinare e multidimensionale alla diagnosi e agli interventi, allargato anche al contesto di vita del soggetto, richiede continuità con i Servizi ospedalieri e territoriali dell area materno infantile e della salute mentale, nonché collaborazione con le altre Agenzie territoriali. Per garantire la trasversalità e l integrazione dei processi assistenziali/educativi in rete con altri Servizi o Enti territoriali, è stata utilizzata l UVMD. Nel 2011 il personale della Struttura ha partecipato a 62 UVMD, relative a 54 utenti, per la definizione formale di piani assistenziali. E proseguita in particolare la collaborazione con la SOS Dpt Consultorio Familiare e Tutela Minori, con il Tribunale per i minori e con il Ministero di Giustizia, per la definizione di progetti di presa in carico integrata, di affidamento familiare o di inserimento in strutture residenziali o semiresidenziali. In tale ambito nel 2011 sono stati seguiti 21 minori con progetti di intervento multidisciplinare (NPI e/o psicologo, tecnici della riabilitazione). Vi sono inoltre rapporti di collegamento funzionale con altre strutture, aziendali o extra aziendali, dedicate alla cura e all assistenza dei minori, nello specifico: Pediatria per l ambulatorio di neurologia pediatrica, consulenze psichiatriche, follow-up dei bambini nati prematuri; Psichiatria per la presa in carico di adolescenti allargata al contesto familiare e il passaggio all età adulta; Servizio per i disturbi della condotta alimentare per la definizione di percorsi specifici età correlati; Dipartimento di Prevenzione dell Azienda ULSS 18 per progetti di educazione alla salute; Disabilità-SIL per l ambito dell integrazione scolastica; Neuropsichiatria dell Azienda ULSS 19 per progetti o accordi di programma su base provinciale. 229

230 Interventi di sostegno economico Nell anno 2011 è aumentato notevolmente il numero dei progetti personalizzati ai sensi della legge 162/98 a favore di minori con disabilità grave e gravissima; sono stati infatti realizzati progetti indirizzati a 28 utenti rispetto ai 13 dell anno Tale progettualità ha potuto garantire sia interventi personali domiciliari per l autonomia e di sostegno alla famiglia, che di integrazione nelle attività ricreative estive, come illustrato nella Tabella 6. Tabella 6 - Progetti Personalizzati, ai sensi della Legge 162/98 Anno 2011 Tipologia dei progetti 20 progetti personalizzati annuali 8 progetti estivi (animazione) 0-5 anni anni 18 Fasce d età anni anni 2 Totale 28 Educatore 8 Tipologia delle risorse OSS 17 Altro 3 La definizione dei progetti in sede di U.V.M.D., con i Pediatri di libera scelta o i Medici di Medicina Generale, ha permesso una valutazione globale delle difficoltà del minore e della sua famiglia ed una valutazione approfondita delle risorse di assistenza attivabili. L aumento significativo delle domande di attivazione di progetti ai sensi della legge 162/98 testimonia un reale bisogno di progettualità a favore dei minori disabili gravi, e la necessità sempre maggiore di un finanziamento regionale adeguato per la copertura dei costi. Gli interventi ai sensi della Legge 284/97 Disposizioni per la prevenzione della cecità e per la riabilitazione visiva e integrazione sociale e lavorativa dei ciechi pluriminorati, si riferiscono invece ad attività di sostegno dell autonomia delle persone cieche e pluriminorate realizzate con progetti di integrazione sociale, formazione e miglioramento della comunicazione, tramite il coinvolgimento della famiglia del bambino disabile e soggetti pubblici e privati e del volontariato (UIC) come illustrato nella Tabella 7. Tabella 7 - Progetti ai sensi della Legge 284/97 Anno 2011 Attività Numero minori Fasce di età Miglioramento della comunicazione Stimolazione sensoriale 12 seguiti con progetti annuali in collaborazione con l Associazione UIC 0-5 anni anni anni anni 3 >18 anni 1 Totale

231 3.8 L assistenza socio-sanitaria rivolta a persone con disturbi mentali Gli utenti del Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) Nel 2011 l attività del SPDC ha mantenuto il trend degli anni precedenti: vi sono stati 261 ricoveri determinati da 198 utenti di cui 20 residenti fuori ULSS 18. Dei 261 ricoveri, 106 sono stati reingressi, generati da 43 utenti: 2 pazienti hanno generato 5 ricoveri 5 pazienti hanno generato 4 ricoveri 4 pazienti hanno generato 3 ricoveri 32 pazienti hanno generato 2 ricoveri L intervallo di tempo intercorso fra i ricoveri ripetuti è stato variabile: Periodo di intervallo tra i ricoveri N eventi entro 24 ore 1 entro 72 ore 0 tra 72 ore e 1 settimana 5 tra 1 e 2 settimane 9 tra 15 gg e un mese 11 tra 31 gg e 60 gg 7 oltre 60 gg 73 Nel corso dell anno 2011 vi sono stati 42 Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO), pari al 16% dei ricoveri, 161 utenti sono stati inviati dal Pronto Soccorso, 100 dai 2 Centri di Salute Mentale (CSM). Sono state effettuate 219 Osservazioni Brevi (OB), di cui 60 (27,4%) trasformate in ricoveri. E interessante sottolineare che dei 261 ricoveri 45 sono stati determinati da tentativi di suicidio (17,2%). Il Grafico 1 riassume l andamento dei ricoveri e delle prime ammissioni dal 1998 al

232 Grafico 1- Andamento ricoveri in SPDC Periodo Anno Negli ultimi anni in SPDC si è lavorato su un organizzazione dell assistenza ospedaliera orientata sia alla diagnosi e al trattamento della fase acuta, sia ad un avvio precoce della riabilitazione attraverso un protocollo che prevede interventi come: 1. Gruppo ascolto musica : gruppo a conduzione condivisa tra personale infermieristico, psicologo strutturato e psicologo esterno; la frequenza degli incontri è settimanale; 2. Gruppo psicoeducativo : gruppo a conduzione condivisa con medici di reparto e personale infermieristico, a frequenza settimanale; 3. Gruppo di facilitazione relazionale : gruppo di animazione del personale infermieristico che prevede attività diversificate, proposte e valutate nei diversi momenti, in rapporto alla tipologia dei pazienti ricoverati, al momento dell anno, alle propensioni dei conduttori del gruppo. Alcune di queste attività sono, ad esempio, giochi di società, letture, visioni di film, attività manuali, uscite, ecc.; 4. Gruppo psicoeducativo diretto ai familiari di paziente ricoverati; tale esperienza è stata oggetto di pubblicazione (Rivista di riabilitazione psicosociale-2010, IV, 2, 38-47). Gli utenti dei Servizi Territoriali A livello territoriale sono state erogate prestazioni a utenti, per un totale di prestazioni, di cui ambulatoriali. La suddivisione in fasce d età dei pazienti trattati (Grafico 2), evidenzia un picco costante negli anni tra i 35 e i 55 anni e uno oltre i 75, quest ultimo determinato dai test per il rinnovo delle patenti di guida (1071 utenti con 2255 prestazioni). 232

233 Grafico 2 - Utenti dei Servizi Territoriali per fasce d'età (in %) Anno , ,75 15,84 14,32 9,90 10,13 4,58 0,57 < > 75 età In una visione community-based dell assistenza psichiatrica, la continuità terapeutica, intesa come capacità del servizio di garantire una continuità di presa in carico dell utente nelle diverse fasi del processo di cura, è un elemento fondamentale in grado di condizionare gli esiti dei trattamenti. Questa continuità viene costruita attraverso una stretta integrazione fra servizio ospedaliero ed équipe territoriali che si definisce, attraverso la formulazione congiunta del progetto individualizzato, la presa di contatto con l utente da parte dello psichiatra del Centro di Salute Mentale (CSM) di riferimento durante la degenza e in alcuni casi anche degli infermieri, la trasmissione della lettera di dimissione al CSM di riferimento, per via telematica, ed infine la dimissione con un appuntamento già fissato. L efficacia di questo dispositivo viene monitorata utilizzando indicatori quali ad es. l intervallo fra la dimissione ospedaliera e il primo contatto con un servizio territoriale. Nella Tabella 1 viene mostrato l andamento di questo indicatore per aree di patologia. 233

234 Tabella 1 - Ricoveri e intervalli tra dimissione primo contatto con servizi territoriali, distribuzione per patologia - Anno 2011 Diagnosi Ricoveri entro 7 gg 8-15 gg gg entro 60 gg oltre 60 gg Casa di Riposo Drop out Invio altri Servizi Invio Ser.T. Non competenza Non residenti Richiesta anonimato Specialista privato Trasferito Altri disturbi psichici dovuti a danni o disfunzioni cerebrali e a mal.somatiche Delirium Demenza non specificata Disturbi deliranti persistenti 5 5 Disturbi dell umore (affettivi) di altro tipo Disturbi della condotta Disturbi delle abitudini e degli impulsi 1 1 Disturbi di personalità e del comportam. dovuti a malattia, danno e disfunzione cerebrali Disturbi di personalita' specifici Disturbi dissociativi Disturbi persistenti dell umore Disturbi psichici e comportamentali dovuti 10 all uso di alcol Disturbi psichici e comportamentali da uso di oppioidi 1 1 Disturbi psichici e comporta-mentali da uso di sostanze psicoattive multiple 3 3 Disturbi psicotici acuti e transitori Disturbi schizo-affettivi 4 4 Disturbo affettivo bipolare Disturbo dell umore (affettivo) non specif Disturbo depressivo ricorrente Disturbo schizotipico Episodio depressivo Episodio maniacale Psicosi non organica non specificata Reazione a grave stress e disturbi dell adattamento Ritardo mentale lieve 1 1 Schizofrenia

235 Il DSM, la residenzialità e la semiresidenzialità Nel corso dell anno 2011 le strutture residenziali del DSM sono state utilizzate da 84 utenti che hanno ruotato sugli 89 posti disponibili, per un totale di giornate di presenza. Questi numeri evidenziano un aspetto importante rappresentato dal turn-over nelle strutture residenziali grazie al fatto che per un certo numero di utenti si è dimostrato possibile definire progetti a termine. Valutando l ultimo triennio è evidente un continuo movimento, pur considerando che gli orizzonti temporali in cui si muove la progettualità in ambito psichiatrico sono medio-lunghi (Tabella 2). Tabella 2 - Comunità residenziali: Ingressi - Uscite Triennio Residenze Totale Totali ingressi dimissioni in out in out in out Comunità Alloggio Arquà Polesine Comunità Alloggio Badia Polesine CTRP Cà Rossa CTRP Badia Polesine CTRP Bressane Struttura dismessa CTRP Canalnovo Gruppo Appartamento Rovigo Gruppo Appartamento S. Apollinare A livello semiresidenziale: 126 persone hanno avuto contatti con i Centri Diurni di Badia Polesine e Rovigo, per un totale di 3945 giornate di presenza, di cui di durata >4 ore, di durata <4 ore; a cui corrispondono 8260 prestazioni Sono stati implementati i day-hospitals territoriali presso i CSM di Badia Polesine e di Rovigo consentendo il trattamento di 111 utenti con l erogazione di 1075 prestazioni. Nel 2011 è stata operata una riorganizzazione dei Centri di Lavoro Guidato per superare criticità relative all accessibilità delle strutture per la scarsità di mezzi pubblici e di carenza di spazi disponibili che limitavano il numero di utenti accoglibili, si è pertanto proceduto, di concerto con la cooperativa che gestisce l attività, a trasferire il CLG di Canale a Rovigo e quello di Badia in un altra sede. I percorsi di avviamento/accompagnamento al lavoro, accanto all attività nei Centri di Lavoro Guidato che ha coinvolto 34 persone per un totale di 3837 giornate di attività INAIL, hanno coinvolto altri 41 utenti con inserimenti in realtà produttive 235

236 diverse con borse lavoro riabilitative (37), con borse lavoro sociali (4) per un totale di 5923 giornate di attività INAIL,. L attività di segretariato sociale ha coinvolto 149 utenti per un totale 1012 prestazioni. Accanto all attività ordinaria sono stati portati avanti progetti in aree specifiche: Centro per i Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) Il Servizio per i disturbi del comportamento alimentare di Rovigo è stato attivato presso l ULSS 18 dal 2001 con Delibera n.157 del 16/02/2001 che recepiva la Delibera n.3540 del 19/10/1999 della Giunta Regionale Veneto dell Atto di indirizzo e coordinamento di una rete di interventi per DCA. Dalla fine del 2001 il Servizio è stato aggregato alla SOC di Nefrologia e Dialisi sino alla fine del Dal 2011 è stato aggregato al Dipartimento di Salute Mentale. L obiettivo dell ambulatorio multiprofessionale è di porsi come Servizio territoriale rivolto alla prevenzione e cura dei DCA (anoressia nervosa, bulimia nervosa, binge eating disorder e disturbo dell alimentazione non altrimenti specificato). L ambulatorio costituisce il nucleo fondamentale della fase diagnostico/terapeutica e di filtro per i successivi interventi terapeutici in base agli elementi clinici emersi durante l iter diagnostico. L accesso all ambulatorio è diretto, chiamando il centro o su invio del medico di base o dello specialista. E aperto cinque giorni alla settimana (lunedì, mercoledì e giovedì dalle 8 alle 18, martedì e venerdì dalle 8 alle 14). La prima visita consiste in una valutazione multiprofessionale che comprende la visita specialistica di inquadramento psichiatrico, la visita dietologica, la visita dietistica e la somministrazione di test psicologici. Successivamente, in base agli elementi diagnostici emersi, si attua un progetto terapeutico che integra vari tipi di intervento. Quando il trattamento ambulatoriale, per la gravità del quadro organico, psichico e sociale, non è indicato, si valuta la possibilità di un ricovero. Nel caso le condizioni fisiche siano compromesse si effettua un ricovero salvavita nel reparto di Medicina, le modalità del ricovero e della gestione del paziente, sono stabilite in un protocollo di collaborazione tra il reparto ed il DCA. Nel caso invece vi sia un acuzie psichiatrica il ricovero avviene in SPDC presso l ospedale di Trecenta. In considerazione dell età di esordio sempre più precoce dei DCA, sono in via di definizione protocolli di collaborazione con la neuropsichiatria infantile, la pediatria e con il SERT per la comorbidità con abuso di sostanze e/o alcool. Il 30-40% delle pazienti con anoressia non risponde in modo adeguato al trattamento ambulatoriale; per evitare il cronicizzarsi della patologia, secondo le linee guida occorre sottoporre le pazienti ad un trattamento riabilitativo di tipo residenziale o semiresidenziale presso centri convenzionati. La Tabella 3 illustra la tipologia di prestazioni e di utenza del servizio per i DCA. 236

237 Tabella 3 - Dati relativi all attività del Servizio per i DCA Anno 2011 Prime visite 129 Prestazioni Utenti in carico 10% maschi 90% femmine Ricoveri in ospedale 2 Diagnosi Anoressia nervosa 20 Bulimia nervosa 22 Bed 80 Disturbo alimentare non altrimenti specificato 57 I progetti per il futuro prevedono lo sviluppo dell attività di prevenzione secondaria con informazione e formazione ai medici di medicina generale e pediatri e prevenzione terziaria con la possibilità di riconoscere e trattare i DCA non solo a livello ambulatoriale ma anche ad un livello successivo con una struttura di tipo semiresidenziale con un Day Hospital riabilitativo e un Centro Diurno. Progetto di Prevenzione del Suicidio La seconda annualità del progetto Valutazione e realizzazione di programmi di prevenzione del suicidio con il contributo degli stakeholder, ha beneficiato del contributo finanziario della Fondazione Ca.Ri.Pa.Ro. (Decreto n.151 del 03/03/2010) e comprende due tipologie di azioni che possono configurare 2 distinti progetti: 1) Progetto Delta : ha come obiettivo la sintonizzazione e l integrazione di programmi con obiettivi riconducibili a quelli del progetto, in fase di pianificazione e di attuazione nel territorio, al fine di evitare la frammentazione e la duplicazione degli interventi, favorire un uso sinergico delle risorse e allargare la base d intervento. Il tutto nel rispetto della titolarità e dell autonomia nella gestione degli interventi. Compito specifico del progetto Delta è, perciò, il coordinamento degli interventi con un raffronto costante fra i partner al fine di ottimizzare al meglio gli interventi specifici. 2) Perdersi d animo mai : mira all attuazione delle azioni individuate come prioritarie dagli Stakeholder nei Focus Group durante la prima fase del progetto. Ha compreso sia azioni da attuare direttamente sui gruppi target, sia il coinvolgimento degli Stakeholder come risorsa nel territorio per la diffusione e l attuazione del progetto attraverso un attività di formazione sul campo e il loro coinvolgimento nella produzione a cascata di competenze sul modello della peer education, che ha lo scopo di produrre un effetto volano sul progetto consentendo un naturale proseguimento in successivi interventi. 237

238 Stato di avanzamento delle attività del Progetto Delta È stato costituito un Osservatorio Provinciale sulle Condotte Autolesive con la funzione di supervisione delle attività di ricerca finalizzate alla raccolta dati. A tale Osservatorio partecipano la Provincia di Rovigo, la Diocesi di Chioggia, la Caritas di Chioggia, la Comunità per minori della Caritas di Chioggia, il Servizio Statistica della Provincia di Rovigo, il Comando Provinciale dei Carabinieri, il Comando della Polizia Penitenziaria, la Divisione anticrimine della Questura di Rovigo, l Azienda ULSS 18 di Rovigo, l Azienda ULSS 19 di Adria. Sono stati definiti dei protocolli operativi di collegamento e integrazione tra il progetto di prevenzione al suicidio e le iniziative già in essere sul territorio: Progetto educazione nelle scuole: gli incontri e le riunioni preliminari tra il responsabile dell Ufficio Scolastico Provinciale USP, partner del progetto alcuni Dirigenti Scolastici e Insegnanti e i promotori del progetto, hanno messo a punto alcune specifiche di azione necessarie al conseguimento del programma, che è stato attuato nell anno scolastico 2010/2011, in collaborazione con il Servizio Terra di Mezzo. A seguito di tali incontri, si è elaborata la proposta di intervento per la Promozione del Benessere Psicologico nelle Scuole. La proposta unitaria rivolta alle scuole, che vede coinvolti il CSM, il Ser.T., il Consultorio, il Servizio Età Evolutiva, si articola in 3 incontri per classe per un totale di circa 16 classi suddivise per i diversi Istituti Superiori della provincia di Rovigo. Progetto del centro unitario di ascolto dell ULSS 18: è stato inserito nel piano di Zona un progetto, la cui gestione è in capo al DSM, che vede la fusione funzionale del progetto di Telecompagnia, del Centri di Ascolto per i caregivers dei pazienti affetti da Morbo di Alzheimer e della help line per la depressione e suicidio (N.verde sostenuto dalla Camera di Commercio). Progetto Prevenzione del Suicidio in Ospedale: è stata definita una procedura aziendale in ottemperanza a quanto previsto dalla Raccomandazione 4 del Ministero della Salute Progetto di prevenzione degli eventi auto-lesivi nel mondo imprenditoriale: è stato sottoscritto un Protocollo di intesa tra l ULSS 18 di Rovigo, l ULSS 19 di Adria, la Provincia di Rovigo e la Camera di Commercio di Rovigo. Istituti Carcerari: è stato definito un Protocollo tra il Ministero della Giustizia, il Dipartimento Amministrazione Penitenziaria, il Provveditorato Regionale, il Servizio Tutela per la Salute Mentale della Regione Veneto, per la pianificazione di interventi di formazione con gli agenti di polizia. E stato avviato un servizio per operatori carcerari (Progetto Regionale), è stato definito un programma per la riduzione del rischio ed una formazione per il personale di sorveglianza. Stato di avanzamento delle attività previste dal progetto Perdersi d animo mai - Formazione nelle scuole Al progetto A.A.A. cercasi autostima, assertività e aiuto. Proposta di intervento per la promozione del benessere psicologico hanno partecipato 6 Istituti scolastici. 238

239 Nelle classi si sono svolti 3 incontri della durata di 2 ore ciascuno che si sono strutturati in modo da stimolare la partecipazione attiva dei ragazzi: oltre ad una parte informativa sulle tematiche del comportamento assertivo, del chiedere e dare aiuto e della frustrazione, è stata prevista la visione di filmati e discussioni di gruppo. - Formazione Stakeholder Medici di Medicina Generale: sono stati realizzati 3 incontri, un primo l 8 Maggio con gli Animatori della Formazione per definire le attività formative e altri due incontri, il 10 Giugno con sede a Rovigo al quale hanno partecipato 42 professionisti e il 17 Giugno con sede a Trecenta al quale hanno partecipato 47 professionisti in cui l ipotesi di lavoro è stata quella di sviluppare una parte teorica sul suicidio e sulle tematiche correlate (la depressione, i fattori di rischio, i fattori protettivi, i comportamenti da mettere in atto e da evitare con i soggetti a rischio, i centri di riferimento per il disagio psicologico ) e una parte pratica di addestramento specifica con Focus Group e discussione di casi clinici. (Allegato 6: Materiale Formazione MMG: a) programma del corso, b) materiale Focus Group, c) slide di presentazione); Farmacisti: si sono svolti degli incontri formativi che hanno avuto inizio nelle serate del 24 Maggio e 7 Giugno presso l Ordine dei Farmacisti di Rovigo. A tali serate formative hanno partecipato due gruppi di 38 e 39 professionisti. La seconda parte, più pratica di discussione di casi si è svolta il 20 Settembre ed il 5 Ottobre. Forze dell Ordine: è stato realizzato un incontro con i Comandanti delle Stazioni dei Carabinieri il giorno 2 Aprile; tra Giugno e Luglio si è svolto un corso formativo di 5 incontri con le volanti di polizia. Volontari: è stato effettuato un ciclo di incontri di prevenzione al suicidio con i volontari della Croce Verde. In base alla Procedura Aziendale del 14/12/2009, sono stati effettuati due corsi di formazione per Operatori Ospedalieri (50 partecipanti per incontro) dal titolo Conoscenza del fenomeno suicidario e gestione del rischio suicidario nella pratica clinica ospedaliera ). Il giorno 21 Settembre si è svolta una giornata formativa, aperta agli Operatori dei Servizi Sanitari, tenuta dal prof. Diego De Leo, dal titolo Il rischio suicidario nella pratica clinica e le strategie di prevenzione. In tale giornata hanno partecipato 100 operatori dei diversi servizi dell ULSS Sostegno ai sopravvissuti: È stato attivato un centro per il sostegno a familiari e parenti di persone suicide. Il servizio è rivolto ai sopravvissuti ad un suicidio per cercare di aiutarli nel difficile compito di elaborare quanto è accaduto e di tentare di ricostruire un equilibrio emotivo per loro accettabile. - Sito Internet Sono stati attivati dei Forum di discussione: uno pubblico, accessibile a tutti gli utenti, e alcuni riservati alle diverse aree professionali (MMG, Farmacisti, Forze 239

240 dell Ordine, Insegnanti ) in modo che i diversi professionisti abbiano la possibilità di comunicare con riservatezza su casi specifici. Al sito internet, inoltre, si è collegata la pagina facebook La Prevenzione del Suicidio in modo da poter essere più visibili e contattare un maggior numero di persone. - Ricerca: Ai fini della ricerca, sono stati messi a punto dei questionari che, durante le giornate di formazione, sono stati proposti alle categorie professionali, MMG, Farmacisti e Operatori Ospedalieri, al fine di raccogliere dati circa progetti o idee di suicidio. Inoltre, è stata svolta un attività di monitoraggio dei quotidiani locali analizzando le notizie relative ai comportamenti suicidari con lo scopo di proporre in futuro delle linee guida su come pubblicare le notizie su questi temi al fine di ridurre il rischio dell emulazione. 240

241 3.9 L assistenza socio-sanitaria rivolta a persone con dipendenze patologiche 1. L attività di assistenza socio-sanitaria nell ambito delle dipendenze Il presente report descrive l utenza della SOC Tossicodipendenze (Ser.T.) nell anno 2011 e rappresenta unicamente la fotografia di quella parte della popolazione utilizzatrice di sostanze lecite e illecite, o in ogni caso dedita a comportamenti di dipendenza (es. gioco d'azzardo), che arriva all osservazione del Servizio; non può fornire pertanto uno spaccato fedele della reale dimensione di tali fenomeni nel bacino di utenza dell Azienda ULSS 18. L'utenza complessiva di pazienti con problemi di tossicodipendenza o abuso di sostanze, di dipendenza da alcool o patologia alcol-correlata o di altro tipo di dipendenza, è stata di pazienti (escludendo i pazienti inviati dalla locale commissione patenti per valutazione di eventuali patologie alcol-correlate), con un aumento rispetto al 2010 di 60 unità (6,1%), a conferma di un trend di aumento costante a partire dal 2006: dal 2006 al 2011 l'utenza è aumentata complessivamente di circa il 30% (Grafico 1) Grafico 1- Tossicodipendenti e Alcolisti Anni Gli utenti con dipendenze da sostanze stupefacenti illegali e altre dipendenze patologiche, in carico presso entrambe le sedi della SOC Tossicodipendenze, nel 2011 sono stati 555 (346 a Rovigo e 209 a Lendinara), con un aumento rispetto al 2010 di 61 unità, pari al 12,3% (Tabella 1). 241

242 Tabella 1 - Utenti con dipendenze patologiche, suddivisi per sedi Anni Diff. Diff.% Rovigo-compreso carcere + Lendinara Maschi 417 (84,4%) 472 (85,0%) 55 13,2% Femmine 77 (15,6%) 83 (15,0%) 6 7,8% Totale ,3% Rovigo Maschi 187 (87,4%) 231 (85,6%) 44 Femmine 27 (12,6%) 39 (14,4%) 12 Sub totale Carcere Maschi 70 (76,1%) 64 (84,2%) -6 Femmine 22(23,9%) 12 (15,8%) -10 Sub totale Rovigo + Carcere Maschi 267 (84,0%) 295 (85,3%) 38 14,8% Femmine 49 (16,0%) 51 (14,7%) 2 4,1% Totale ,1% Lendinara Maschi 161 (85,2%) 177 (84,7%) 16 9,9% Femmine 28 (14,8%) 32 (15,3%) 4 14,3% Totale ,6% Il tasso totale di utenti rapportato alla popolazione residente (tra i 15 e i 64 anni) è di 4,77 ogni residenti (contro 4,42 a livello regionale e 4,71 a livello nazionale). I nuovi utenti presi in carico per tossicodipendenza nel corso dell'anno sono risultati 154, con un tasso di nuovi utenti rapportato alla stessa popolazione generale (15-64 anni) di 1,32 ogni residenti (contro 0,96 a livello regionale e 0,95 a livello nazionale). Per quanto riguarda il genere, si segnala la netta prevalenza di pazienti di sesso maschile (85%) in questa sotto-popolazione, con una tendenza ulteriore all'aumento degli utenti di sesso maschile (+13,2%) rispetto a quelli di sesso femminile (+7,8%). L'età di primo uso di sostanze rimane molto bassa e coerentemente rimane bassa l'età di contatto con il Servizio: il 5% degli utenti ha un'età compresa tra i 15 e i 19 anni ed il 26% ha comunque un'età inferiore ai 25 anni; in particolare si segnala che il 31% dei nuovi utenti accolti nel 2011 per problemi di tossicodipendenza ha un'età compresa tra i 20 e i 24 anni (ed il 53% ha comunque meno di 30 anni). Dall altra parte, si conferma il progressivo invecchiamento di quella parte di utenza che non riesce ad abbandonare la condotta tossicomanica (il 30,5% ha un età superiore ai 40 anni). Nello specifico, circa il 35% (contro il 30,5% del 2010) degli utenti tossicodipendenti ha un età compresa tra i anni, il 30% (32% nel 2010) tra i anni, ed una quota pari al 5% ha un età inferiore ai 20 anni (Tabella 2 e Grafico 2). 242

243 Tabella 2 - Utenti tossicodipendenti suddivisi per fasce d età Anno 2010 Ser.T. Rovigo Ser.T. Lendinara Azienda Classi Già in Già in Nuovi Nuovi ULSS 18 di età carico carico M F M F M F M F M F Tot. % < ,2% ,9% ,9% ,9% ,1% ,6% ,5% Totale ,0% Grafico 2 - Tossicodipendenti, per fasce di età Anno ,9% 13,9% 15,1% 14,6% 30,5% ,2% 4,9% < >39 Per quanto riguarda la sostanza d abuso primaria, nell utenza che giunge al Servizio, i dati mostrano un andamento sostanzialmente stabile rispetto al 2010, con un utilizzo prevalente di eroina (63,1% rispetto al 63,3% del 2010 e al 71,9 % a livello regionale), ed un discreto numero di pazienti che abusano principalmente di cannabinoidi (20,4% contro il 18,9% del 2010 e 13,6% a livello regionale). I consumatori puri di cocaina, pur afferendo poco ai servizi e quasi esclusivamente su segnalazione della Prefettura, sono in aumento e costituiscono il 10,1% rispetto al 9,1% del 2010 e al 7,6% del 2009 (la percentuale a livello regionale è pari al 11,4%) (Tabella 3 e Grafico 3). Si conferma, inoltre, la tendenza al poliabuso, quindi all associazione di più sostanze ed in particolare all'abuso di alcol in pazienti dipendenti da sostanze; tuttavia rispetto a tale fenomeno occorre segnalare una difficoltà nella raccolta dei dati. L assunzione di altre sostanze quali allucinogeni, amfetamine, barbiturici, metadone da strada, morfina, altri oppiacei, inalanti ed altre dipendenze compreso il gioco d azzardo patologico raggiungono valori percentuali attorno al 5,9%. In particolare i pazienti seguito per gioco patologico sono stati 20 tra le due Sedi 243

244 del Ser.T. (vedi paragrafo specifico). Tabella 3 - Utenti tossicodipendenti suddivisi per sostanza d abuso primaria Anno 2011 Sostanza Ser.T. Ser.T. Azienda Utenti % Rovigo Lendinara ULSS Diff. Eroina ,1% Cocaina crack ,1% Cannabinoidi ,4% Ecstasy ,5% 1 2 Altro ,9% 42-9 Totale ,0% 495 Grafico 3 - Utenti per sostanze di abuso primarie Anno 2011 Ecstasy Altro 0,5% 5,9% Cannabis 20,4% Eroina 63,1% Cocaina 10,1% La modalità di consumo di sostanze si presenta eterogenea e varia dall uso endovenoso, allo sniffo, al fumo e all ingestione; per quanto riguarda l'eroina tuttavia prevale nettamente l'utilizzo per via parenterale (72,4%), mentre per la cocaina le modalità di assunzione più frequenti rimangono lo sniffo (50%) e il fumo (43,2%). I trattamenti erogati per le dipendenze patologiche da sostanze illegali sono stati in totale 704 di questi il 55,3% sono rappresentati da interventi di tipo esclusivamente psico-socio-educativo (contro il 33,7% del dato nazionale). La parte restante è costituita da trattamenti integrati ed in particolare: il 27,1% da trattamenti farmacologici con metadone (in lieve aumento rispetto al 2010 e contro il 48,3% del dato nazionale), il 10,9% da trattamenti con buprenorfina (in lieve diminuzione rispetto al 2010 e contro il 9,7% del dato nazionale), il 6,3% da altri farmaci non sostitutivi (Tabella 4). 244

245 Tabella 4 - Utenti tossicodipendenti suddivisi per trattamenti erogati Anno 2011 Trattamenti Numero % Solo Psico-sociale ,3% Trattamenti integrati: Metadone ,1% Naltrexone 3 0,4% Clonidina 0 0,0% Buprenorfina 77 10,9% Altri farmaci 44 6,3% Inserimenti in Comunità Terapeutica 40 5,7% Gli inserimenti presso le Comunità Terapeutiche dei soggetti tossicodipendenti assistiti sono stati 40 (il 7,2% del totale degli assistiti rispetto al 10,9% del 2010); 19 di questi stavano proseguendo un percorso già iniziato negli anni precedenti, mentre 21 sono stati inseriti nel 2011 (contro i 32 nuovi ingressi dell'anno precedente) (Tabella 5 e Grafico 4). Rispetto agli anni precedenti si segnala dunque una riduzione del numero di nuovi inserimenti in CT. Questa è dovuta, almeno in parte, al maggior numero di pazienti più complessi o in situazioni urgenti inseriti in Comunità con programmi di trattamento intensivi e specialistici o di pronta accoglienza (trattamenti più costosi, a parità di budget): 23 sono stati gli inserimenti in tali tipologie di struttura nel 2011 (più del 50% del totale 2011), contro i 16 del 2010 (il 29,6% del totale inserimenti 2010). Tabella 5 - Utenti tossicodipendenti inseriti in Comunità Terapeutica (Dati scorporati dei non residenti in carico c/o carcere) Anno Ser.T. Rovigo Ser.T Lendinara ULSS 18 Utenti in carico Utenti in C.T % anno ,8% 9,5% 10,9% % anno ,9% 7,7% 7,2% Grafico 4 - Pazienti inseriti in Comunità Terapeutica Trattamento Anno 2011 Ambulatorial e 93% Inseriti in C.T. 7% 245

246 Gli utenti presi in carico per problemi legati al consumo di alcol sono stati complessivamente 1.279; tale popolazione comprende sia utenti inviati dalla locale Commissione Medica Provinciale Patenti di guida (CMPP), sia utenti con problemi alcool correlati (abuso, dipendenza, consumo problematico - PACC). Si registra un aumento di 68 unità (5,6%) rispetto al 2010 (erano in carico utenti). Nello specifico il numero di utenti con PACC è nel complesso invariato (484 pazienti: 161 seguiti presso la sede di Lendinara e 323 presso quella di Rovigo) mentre si segnala un aumento del 9,3% degli invii da parte della Commissione Patenti (Tabelle 6 e 7 e Grafici 5 e 6). Si segnala, tuttavia, che una parte significativa dell utenza (74 persone pari al 15%) inviata dalla CMPP, è stata seguita anche per problemi alcol-correlati successivamente alla valutazione; pertanto, pur appartenendo alla categoria patenti, ha di fatto beneficiato di un programma terapeutico integrato. Tabella 6 - Utenti Gruppo Lavoro Alcol, per sede Ser.T. e tipologia Anni Sedi PACC Patenti Totale Differenza n. % Rovigo ,4 Lendinara ,7 ULSS ,9 Tabella 7 - Utenti Gruppo Lavoro Alcol, suddivisi per sesso e sede Ser.T. Anni Utenti PACC + patenti Differenza n. % Rovigo Maschi 553 (83,8%) 563 (84,2%) 10 1,8% Femmine 107 (16,2%) 106 (15,8%) -1 0,9% Totale ,4% Lendinara Maschi 491 (89,1%) 556 (91,1%) 65 13,2% Femmine 60 (10,9%) 54 (8,9%) -6-10,0% Totale ,7% Grafico 5 - Utenti inviati da Commissione Patenti Anni

247 Grafico 6 - Utenti con problemi alcol correlati Anni L'età della popolazione con patologie alcol-correlate è più elevata della popolazione di pazienti dipendenti da altre sostanze e permane la tendenza all'aumento dell'età. La classe d età maggiormente rappresentata è quella dai 50 ai 59 anni (31,8%, rispetto al 34,1% del 2010) con un aumento significativo della popolazione con più di 60 anni (24,4% contro il 21,9% del 2010); la classe di età dai 40 ai 49 anni rappresenta il 25% della popolazione in esame. Nel complesso, quindi, il 56% di tali utenti ha più di 50 anni e oltre l'80% ha più di 40 anni (Tabella 8 e Grafico 7). Tabella 8 - Utenti seguiti dal gruppo alcol, suddivisi per fascia di età, sesso e sede Anno 2011 Ser.T Rovigo Ser.T Lendinara Già in Già in ULSS 18 Classi Nuovi Nuovi carico carico d età M F M F M F M F M F tot % < ,4% ,1% ,3% ,0% ,8% > ,4% Totale ,0% 247

248 Grafico 7 - Fasce di età utenti gruppo alcol Anno aa 15,3% aa 25,0% aa 3,1% >60 aa 24,4% aa 31,8% fino a 19 aa 0,4% Quanto sopra conferma quanto già segnalato negli anni precedenti, ovvero che l accesso al servizio è spesso condizionato da una storia di abuso etilico e/o dipendenza di lunga durata, il che determina la presenza di una utenza con elevata complessità, sia sul piano clinico (comorbidità con patologie internisticheneurologiche e psichiche), sia sul versante sociale (disagio lavorativo, abitativo, familiare). Si sottolinea, inoltre, che gli utenti appartenenti alle fasce di età più basse, con problemi di dipendenza da sostanze illegali, utilizzano frequentemente alcool in associazione alle altre droghe e non vengono inseriti nella categoria PACC, essendo l alcool sostanza secondaria d abuso. Tenendo in considerazione i dati regionali e nazionali, che segnalano un costante abbassamento dell'età di uso e abuso alcolico ed il riscontro di un numero elevato di utenti giovani tra coloro che vengono inviati dalla Commissione Patenti, è presumibile che il mancato afferire al Servizio per problematiche legate all'abuso di alcool da parte di utenti delle fasce d'età inferiori sia almeno in parte connesso all'accettazione sociale e nel gruppo di pari dell'uso di alcool, almeno fin quando non compaiono, col tempo, problemi sociali o clinici gravi ed evidenti. Per quanto riguarda i nuovi utenti, ovvero quelli presi in carico per la prima volta nell anno in esame, essi sono risultati essere 28 presso la sede di Lendinara e 57 presso la sede di Rovigo, pari al 17,5% dell utenza totale (sostanzialmente in linea con il dato del 17,9% del 2010). Risulta significativo il numero di nuovi utenti di genere femminile (31 femmine vs 54 maschi), a conferma della presenza di un sempre maggior numero di donne con problemi alcol-correlati (rispetto alla popolazione di pazienti con dipendenza da altre sostanze); d'altro canto tale dato è indice del graduale venir meno della resistenza del genere femminile ad intraprendere un trattamento terapeutico e riabilitativo per PACC. 248

249 Ambulatorio Gioco d azzardo La Relazione annuale al Parlamento 2011 sull uso di sostanze stupefacenti e sulle tossicodipendenze in Italia, segnala una prevalenza di gambling (gioco d azzardo) patologico nel corso della vita pari all 1%, mentre il 5% della popolazione appare a rischio di sviluppo della patologia. Tra la popolazione studentesca, la percentuale di soggetti con gioco d azzardo problematico appare maggiore (10%), come anche la presenza di forme già patologiche (5%). Dal punto di vista sociale, i soggetti affetti da GAP (Gioco d Azzardo Patologico) presentano un elevato rischio di compromissione finanziaria personale, con evidenti ripercussioni in ambito familiare e lavorativo, fino ad arrivare alla richiesta di prestiti usuranti: tra il 2005 e il 2010 si è osservato un aumento del 165% delle istanze di accesso al fondo di solidarietà presentate dalle vittime di usura. Dal 2004 al 2010, c è stato di un incremento del 148% della spesa per il gioco d azzardo. Utilizzando questo dato come elemento di prossimità per la valutazione dell entità del gioco d azzardo, è plausibile ipotizzare che anche la quota di soggetti affetti da GAP stia aumentando all interno della popolazione generale. L aumento del fenomeno implica la necessità di organizzare e avviare strategie specifiche per la valutazione, la presa in carico ed il trattamento di questa tipologia di utenza, nonché per attivare interventi di prevenzione sul territorio. La SOC Tossicodipendenze ha iniziato da tempo a ricevere richieste rispetto al trattamento del gioco d azzardo problematico e patologico, riscontrando un aumento delle stesse a partire dal Per rispondere a questa problematica, diversi operatori del Servizio hanno iniziato una formazione specifica. A partire da febbraio 2011 si è aperto presso la sede di Lendinara un ambulatorio dedicato (martedì dalle alle 17.30). Il gruppo di lavoro è composto da un medico psichiatra, uno psicologo, un assistente sociale ed un infermiere professionale. Come per le altre prestazioni del servizio, l accesso è diretto e gratuito. Viene offerto un trattamento individualizzato e/o familiare, con trattamenti multimodali o monomodali, a seconda dei bisogni presentati dal paziente. Vengono presi in carico pazienti, tendenzialmente insieme ad almeno un familiare, con diagnosi primaria di gioco d azzardo; qualora siano presenti comorbilità, si lavora in collaborazione con gli altri servizi di riferimento. Nel 2011 sono state seguite 19 persone, di cui solo 2 donne, di età compresa fra i 20 e i 59 anni che giocano prevalentemente con le slot-machines ma anche con i Gratta e Vinci e il poker on line. Prevalgono le situazioni pure, non complicate dall uso di sostanze (maggiore copresenza di abuso di alcol) o diagnosi di tipo psichiatrico. I trattamenti erogati sono stati prevalentemente di tipo psico-educativo piuttosto che medico-farmacologici. 249

250 Attività d inserimento sociale e lavorativo L uso di sostanze psicoattive comporta spesso difficoltà nell ambito dell inserimento sociale e del lavoro. Tale difficoltà può essere attribuita a varie cause: l azione diretta delle sostanze, che comporta una alterazione dell attenzione, dei tempi di reazione, della memoria, dell apprendimento, del giudizio, della volontà, della motilità, fino a disturbi della percezione e del pensiero; il progressivo ritiro di investimento su tutto ciò che non sia l uso della sostanza stesso, ed azioni connesse al suo reperimento. A questo conseguono modificazioni dello stile di vita, con isolamento sociale, perdita di interessi, trascuratezza; la comparsa di deficit fisici (es. nell alcolista epatopatie, neuropatie periferiche, sintomi di astinenza..); l aggravarsi di disturbi mentali preesistenti e la comparsa di problemi psichiatrici conseguenti all intossicazione cronica; le modificazioni del pensiero, dovute al prevalere di negazione (negare o minimizzare gli aspetti problematici dell uso di sostanze) e proiezione (attribuire a cause esterne la continuazione dell uso). Queste modalità di pensiero nel tempo si estendono a tutto il funzionamento mentale, divenendone la caratteristica preminente; le problematiche legali, dal ritiro della patente alla contenzione in carcere. Il percorso d inserimento si può presentare quindi lungo e complesso, richiedendo l attivazione di progetti diversificati a seconda della persona e delle sue problematiche. La SOC Tossicodipendenze dell Azienda ULSS 18 ha strutturato nel percorso di salute della persona, in un ottica di trattamento integrato (farmacologico, psicologico, socio-educativo), tre progetti differenziati rivolti a specifiche fasce d utenza. Ogni progetto è stato condiviso con l utente ed i suoi familiari; indispensabile, inoltre, il lavoro di rete con i Servizi Sociali dei Comuni, il Centro per l Impiego della Provincia, le Cooperative Sociali del territorio, l UEPE (Ufficio Esecuzione Penale Esterna), il Servizio Integrazione Lavorativa ed il Centro Salute Mentale dell ULSS 18, le Associazioni del territorio. 1. Progetto terapeutico-riabilitativo Obiettivi: a. Promuovere l acquisizione della consapevolezza di sé, della propria storia lavorativa, propensioni, capacità vere e presunte; b. Promuovere e consolidare le competenze relazionali e acquisire un buon livello di adeguatezza comportamentale; c. Prevenire il rischio di ricadute; d. Verificare le capacità di apprendimento ed esecuzione dei compiti (ritmo lavorativo, mantenimento attenzione sul lavoro, autocontrollo del risultato...); e. Verificare l acquisizione di comportamenti e regole del lavoro (rispetto degli orari, frequenza costante, rispetto regole organizzative.). 2. Progetto Formativo 250

251 Obiettivi: a. Accompagnare la persona nell orientamento e nella scelta del lavoro più significativo tra quelli possibili; b. Favorire percorsi formativi utili allo svolgimento di un attività lavorativa; c. Favorire la ricerca attiva del lavoro (colloqui al centro per l impiego, agenzie interinali ecc.); d. Inserire la persona nel mondo del lavoro. 3. Progetto d inserimento sociale. Obiettivi: a. Favorire l inserimento sociale, possibilmente nel contesto di appartenenza; b. Mantenere una situazione di salute stabile prevenendo il rischio di ricadute. Per i finanziamenti sono stati utilizzati i fondi del Comune e Provincia, fondi del S.I.L. e del Dipartimento di Salute Mentale. dell Azienda USS 18, fondi Regione- UEPE-Comune per detenuti in misura alternativa al carcere (Tabella 9). Tabella 9 - Progetti d inserimento socio-lavorativo attivati nell anno 2011 Progetti d inserimento socio- lavorativo avviati con finanziamento della Provincia e del Comune 9 Progetti d inserimento socio-lavorativo avviati con finanziamento del Dipartimento Salute Mentale Azienda ULSS 18 6 Progetti d inserimento socio-lavorativo avviati con finanziamento del Servizio Integrazione Lavorativa Azienda ULSS 18 4 Progetti d inserimento socio-lavorativo avviati con finanziamento Regione- UEPE-Comune per detenuti in misura alternativa al carcere 2 Progetti d inserimento socio-lavorativo a carico dell Ente ospitante. 6 Totale progetti attivati 27 Gli inserimenti sono stati svolti presso Cooperative Sociali, agriturismo, supermercati, Case per Anziani, officine, call-center, fabbrica di tubazioni idrauliche, punto cottura, Servizi cimiteriali ASM, serre e vivai, Biblioteca comunale, servizio di manutenzione comunale, gattile (U.N.A.) e canile (Lega del Cane). Programmi terapeutico-riabilitativi per persone segnalate dalla Prefettura secondo art. 75 T.U. 309/90 In base a quanto previsto dall'art.75 del Testo Unico 309/90, chiunque violi tale articolo viene invitato dalla Prefettura a seguire un programma terapeutico e socioriabilitativo o altro programma educativo e informativo personalizzato, presso il servizio pubblico per le tossicodipendenze competente per territorio. Già da tempo la SOC Tossicodipendenze collabora attivamente con la Prefettura di Rovigo per la definizione dei programmi nei confronti dei soggetti segnalati; nel 2010 si è giunti alla firma di un protocollo d intesa che ne stabilisce le procedure. In base all età delle persone inviate, modalità di consumo e tipologia di sostanza, vengono individuate sedi diverse di intervento: Ser.T.: consumo abituale di sostanze illegali con particolare attenzione a eroina, cocaina, ecstasy e simili, 251

252 Terra di Mezzo : consumo ricreazionale/occasionale di sostanze illecite con particolare attenzione ai cannabinoidi, e/o giovane età dei segnalati. I percorsi prevedono colloqui di valutazione con l assistente sociale, valutazione medica e controlli periodici dei liquidi biologici (sempre presso la sede Ser.T.), colloqui di valutazione con lo psicologo ed eventuali percorsi di sostegno. La durata del programma e la sua articolazione variano principalmente in base al tipo di sostanza e alla modalità di consumo. La sede di Terra di Mezzo per i segnalati più giovani vuole offrire l opportunità ai ragazzi di trovare uno spazio di riflessione critica sull uso di sostanze senza essere connotati come tossicodipendenti. Nel 2011 sono arrivate alla SOC Tossicodipendenze 140 segnalazioni per violazione dell art.75 (rispetto alle 88 del 2010, con un incremento del 59%). Di queste, 39 hanno visto la co-gestione con il progetto Terra di Mezzo. Rispetto agli esiti dei programmi: 23 persone non hanno accolto l invito della Prefettura o il programma proposto dal servizio; 17 hanno accettato il programma ma non lo hanno portato a termine; 2 hanno concluso il programma, ma con esito negativo; 77 hanno concluso il programma proposto con valutazione positiva; 21 sono tuttora in fase di monitoraggio/trattamento. 2. La prevenzione nell ambito delle dipendenze L attività di prevenzione rappresenta una parte fondamentale dei compiti istituzionali del Ser.T in un area complessa a contatto con i cambiamenti del mondo giovanile. L evoluzione sociale in atto relativa ai consumi di sostanze psicoattive rischia di determinare gravi difficoltà nel contrasto al consumo sia a livello clinico che sociale: si cita ad esempio l espansione delle aree di disagio psicologico e sociale (un dato su tutti è l aumento del rischio suicidario in adolescenza), l entrata sul mercato di nuove sostanze, l abbassamento dell età di iniziazione, la difficoltà per chi abusa a riconoscere il problema e ad accedere precocemente ai servizi. Il Ser.T sta, pertanto, investendo nella prevenzione con un ampio respiro strategico: 1. a livello di prevenzione primaria attraverso una presenza anche nelle scuole medie, con interventi diretti degli Educatori del Ser.T ma anche con progetti di formazione e sostegno delle competenze educative di insegnanti e genitori; 2. a livello di prevenzione secondaria attraverso una maggiore presenza sul territorio per intercettare quelle situazioni in cui ancora non si sono manifestate precise problematiche sul versante psichiatrico o della tossicodipendenza, ma si possono intravedere (e supportare meglio) i prodromi o i rischi di un disadattamento. Lo sforzo di uscire dall ambulatorio per incontrare i giovani più vicino ai loro contesti di vita ed aggregazione si esprime attraverso: 252

253 l attività nelle Scuole Elementari, Medie Inferiori e Superiori l operatività del Servizio Terra di Mezzo attraverso il lavoro degli Educatori di Strada nei contesti di aggregazione giovanile e l attività di Consulenza Psicologica rivolta agli adolescenti/ giovani adulti e alle loro famiglie. Attività svolte negli Istituti Scolastici Nell anno scolastico 2010/2011 il Ser.T. ha collaborato con 2 Scuole Elementari, 5 Istituti di Scuola Media (10 sedi dislocate nel territorio del Medio e Alto Polesine) e 11 Istituti di Scuola Media Superiore del territorio aziendale. Sommando le diverse iniziative sono stati raggiunti complessivamente studenti: 152 nelle scuole elementari, 302 nelle scuole medie, nelle scuole superiori. Durante l anno si è potenziata l attività di formazione con gli adulti significativi coinvolgendo complessivamente 159 genitori e 45 docenti. La Tabella 1 illustra l attività effettuata presso le Scuole Primarie e Secondarie di Primo e Secondo grado nel corso dell anno scolastico 2010/2011. Nella Tabella 2 si riporta l attività effettuata con gli Enti del mondo del lavoro. 253

254 Tabella 1 - Interventi presso le Scuole Anno scolastico 2010/2011 Scuola Primaria (elementari) - Moduli formativi/informativi tematici - Interventi condotti direttamente dagli Educatori Ser.T. all interno del gruppo classe - 7 Classi Studenti raggiunti - Formazione Docenti a cura degli Educatori Ser.T Docenti formati - Formazione Genitori a cura dello Psicologo - 80 Genitori formati Scuola Secondaria di Primo Grado (medie) - Moduli formativi/informativi tematici - Interventi condotti direttamente dagli Educatori Ser.T. all interno del gruppo classe - 15 Classi Studenti raggiunti - Formazione Docenti a cura degli Educatori Ser.T Docenti formati - Attività Educatori di Strada - 4 Classi incontrate - Interventi di conoscenza dell educativa di strada nelle - 82 Studenti contattati classi terze - 4 Gruppi - 79 Genitori formati Scuola Secondaria di Secondo Grado (superiori) - Formazione Genitori a cura dello Psicologo - Consulenze c/o C.I.C. (Centro di Informazione e Consulenza) a cura delle Psicologhe del Ser.T - Peer Educators (P.E.) - Formazione e supervisione all attività per gruppi P.E. condotta dagli Educatori Ser.T. - Moduli formativi/informativi tematici - Interventi condotti direttamente dagli Educatori Ser.T. all interno del gruppo classe - 7 sportelli C.I.C persone si sono rivolte allo sportello di consulenza gli accessi totali - 3 invii al Servizio Consulenza Adolescenti Terra di Mezzo - 5 gruppi formati e supervisionati peer educators attivi - 62 Classi Studenti raggiunti - Formazione Docenti a cura degli Educatori Ser.T Docenti formati Utenti coinvolti/ formati Tabella 2 - Interventi presso Enti (ENEL e Provincia) - 5 gruppi - 5 incontri partecipanti - 2 dirigenti coinvolti 254

255 Terra di Mezzo : un progetto del Dipartimento di Salute Mentale nell ambito del disagio giovanile Terra di Mezzo è un progetto che si rivolge agli adolescenti, ai giovani adulti (fascia d età anni) e alle loro famiglie, nella fase del ciclo vitale in cui il processo di crescita può avvenire in modo dis-funzionale, l obiettivo del progetto è di identificare le situazioni a rischio a livello individuale e/o di gruppo promuovendo stili relazionali alternativi a quelli disfunzionali e accogliendo quelle condizioni di iniziale difficoltà in cui può trovarsi un adolescente, prima che possano sfociare in una patologia conclamata o arrivino alla cronicizzazione. Si avvale di due gruppi di lavoro strettamente integrati che operano nella comunità locale (Educatori di Strada), nella scuola e nei centri di consulenza psicologica individuale e familiare (S.C.A.- Servizio Consulenza Adolescenti). Il Progetto nel 2011 ha avuto il sostegno economico dell Azienda ULSS 18, della Fondazione CARIPARO, della Provincia e di 26 Comuni (Calto, Castelmassa, Ceneselli, Costa, Stienta, Castelguglielmo, Bergantino, Melara, Giacciano con Baruchella, Bosaro, Ceregnano, Polesella, Frassinelle, Villadose, Rovigo, Ficarolo, Guarda Veneta, Occhiobello, S.Martino di Venezze, Pontecchio Polesine, Gavello, Villanova Marchesana, Crespino, Canaro, Bagnolo Po, Canda), contro i 19 dell anno precedente. L attività del progetto Terra di Mezzo può essere sintetizzata in 2 fasi: 1. fase di sensibilizzazione, informazione ed incontro con il territorio e i Servizi dell Azienda ULSS 18; 2. fase operativa, che include l attività degli Educatori di Strada e del Servizio Consulenza Adolescenti (SCA). Queste fasi non sono da intendersi in successione esclusivamente temporale ma interconnesse tra di loro a seconda dei bisogni rilevati nel territorio. Educativa di Strada Nel territorio dell Azienda ULSS è attiva un équipe di Educatori di Strada, il cui compito consiste nel contattare gruppi informali di adolescenti e giovani in situazioni di disagio (funzione prevalente: prevenzione selettiva); condividere con loro momenti di socialità; stimolare e supportare l iniziativa giovanile per promuovere l autoefficacia e gli stili di vita sani; offrire disponibilità al dialogo adulto-adolescente libero e non giudicante; fornire, se necessario, supporto educativo o informazioni; orientare alla fruizione dei servizi socio-sanitari in caso di difficoltà e facilitandone l accesso. Servizio Consulenza agli Adolescenti (S.C.A.) E uno spazio rivolto ad adolescenti e giovani adulti che presentano difficoltà non solo legate all uso di sostanze ma anche ad altri comportamenti di disagio. Si caratterizza per una facile accessibilità (non c è lista d attesa); si connota per una gestione friendly ; non è stigmatizzante; collabora e lavora in sinergia con le varie Unità Operative dell ULSS 18 e del territorio, al fine di garantire una puntuale risposta alle richieste di aiuto. E prassi richiedere in loco eventuali consulenze specialistiche esterne, nell ottica di promuovere il ben-essere e non lo stigma su un 255

256 disagio e/o un disturbo mentale. Vi possono accedere anche genitori, insegnanti ed educatori per migliorare la loro capacità di relazione e gestione di situazioni complesse in riferimento agli adolescenti. Sono previsti percorsi di supporto alla genitorialità e psicoterapia familiare (funzione prevalente: prevenzione indicata). Il Servizio di Consulenza per Adolescenti viene erogato in 4 sedi: Badia Polesine, Castelmassa, Rovigo e Occhiobello. Nella Tabella 1 vengono riassunte le attività effettuate nel corso del Progetto. Tabella 1 Attività svolte nell ambito del Progetto Terra di Mezzo Anno 2011 Fase di sensibilizzazione, informazione ed incontro con il territorio e i Servizi dell Azienda ULSS 18 Obiettivi: presentazione del progetto Terra di Mezzo ai nuovi Comuni e alla Conferenza dei Sindaci conoscenza del territorio e dei suoi bisogni raccolta informazioni rispetto ai gruppi giovanili presenti Attività Incontri con Amministrazioni Locali 103 Incontri con l U.S.S.M. (Ufficio Servizio Sociale per i Minori del Tribunale 15 di Venezia) Incontri con adulti significativi (incontri con privato sociale, associazioni, 58 consulte locali,..) Incontri, contatti con i Servizi dell Azienda ULSS Incontri, contatti (telefonici o via ) con Medici di Medicina Generale 155 e Pediatri di Libera Scelta Fase operativa: Educativa di Strada Obiettivi: Creare relazioni significative con gli adolescenti incontrati nei loro contesti aggregativi Sviluppare occasioni in grado di stimolare la riflessione sui comportamenti a rischio Avvicinare ragazzi e Amministrazioni locali Creare occasioni in grado di promuovere il protagonismo giovanile Attività Uscite in compagnia 446 Uscite di conoscenza del territorio* *Uscite in 7 nuovi Comuni che hanno aderito al progetto nella II^ 178 annualità Uscite di partecipazione ad eventi organizzati dagli EDS e dai ragazzi 24 Uscite di prevenzione all uso/abuso di alcol (con etilometro) durante 8 eventi organizzati nel territorio Incontri nelle scuole per presentare il servizio Terra di Mezzo 19 Aggiornamento periodico dell operatività alle Amministrazioni Locali e 95 Provincia 256

257 La popolazione giovanile di età compresa tra i 15 e i 19 anni (target privilegiato dagli Educatori di Strada) nei 26 comuni aderenti al progetto è pari a ragazzi. Gli Educatori di Strada sono venuti in contatto con 755 ragazzi di quella fascia d età, ossia il 16%. Se confrontiamo il dato ragazzi seguiti (ossia 170 ragazzi) si può affermare che gli Educatori hanno lavorato con regolarità con il 4% dei ragazzi tra i 15 e i 19 anni, stabilendo con loro una relazione continuativa nel tempo. In altre parole una relazione educativa in cui l adulto ascolta e comprende i bisogni dei ragazzi, ponendosi come figura non giudicante, accompagnandoli nel loro percorso di crescita. Fase operativa: Servizio Consulenza Adolescenti Nella Tabella 2 viene indicata l utenza che si è rivolta al Servizio Consulenza Adolescenti. Le sedi sono 4: Rovigo, Occhiobello, Castelmassa e Badia Polesine. Tabella 2 - Tipologia di utenza del Servizio Consulenza Adolescenti Triennio Tipologia Adolescente (fascia d'età 14-18) 62 (44%) 80 (40%) 61 (31%) Giovane Adulto (fascia d'età 18-25/26) 26 (19%) 31 (15%) 48 (25%) Parente (sorella, fratello, zio/a, ecc.) 3 (2%) 10 (5%) 3 (1%) Genitore (35%) (40%) (43%) Educatore (insegnanti, ) Totale Nella Tabella 3 vengono riportati i valori numerici che fanno riferimento alle problematiche riscontrate negli adolescenti e nei giovani adulti (109 utenti) che sono stati seguiti dal Servizio Consulenza Adolescenti. Si specifica che Terra di Mezzo è un Servizio che lavora nell ottica della riduzione del rischio pertanto si parla di comportamenti problematici e non di patologia conclamata. Nella Tabella 4 vengono invece riportati i risultati ottenuti dal Servizio. L attività di Consulenza Psicologica svolta presso Terra di Mezzo nel triennio evidenzia un incremento nel 2010, stabilizzatosi nel corso del Il numero dei percorsi conclusi evidenzia la flessibilità del servizio inteso come luogo in grado di cogliere il disagio emergente attraverso risposte tempestive, secondo modalità meno istituzionali e più funzionali per i ragazzi. 257

258 Tabella 3 - Problematiche riscontrate negli utenti afferenti al Servizio Consulenza Adolescenti Triennio Problematiche Condotte a rischio* Condotte a rischio del figlio rilevate dai genitori e/o parenti D identità sessuale Difficoltà scolastiche Conflittualità in famiglia Disturbi d ansia Disturbi dell umore DOC Art. 75 (segnalati dalla Prefettura per cannabis) Componenti del nucleo familiare convocati al servizio per la problematica del figlio (CNF) Totale * internet addiction, gambling, guida pericolosa, assunzione di droghe legali ed illegali, attività sessuali promiscue e non protette, comportamenti autolesivi, ecc Tabella 4 - Esiti dei trattamenti effettuati presso il Servizo Consulenza Adolescenti Anni Esiti Concluso (si intende il raggiungimento degli obiettivi terapeutici concordati e la remissione di eventuali sintomi per i quali era stato richiesto il trattamento) Invio ad altro Servizio Drop Out In carico Rifiuto del trattamento (si intendono i ragazzi segnalati dalla Prefettura -art. 75- che non hanno accettato il programma proposto) Follow Up (monitoraggio) Totale

259 3.10 L assistenza socio-sanitaria rivolta a persone con disabilità La SOS Dipartimentale Disabilità-Integrazione Lavorativa è una struttura operativa del Dipartimento Organizzazione Distrettuale che si occupa di: diagnosi, riabilitazione e inserimento sociale di persone disabili sia in età evolutiva che in età adulta. L organizzazione permette la continuità della presa in carico per i progetti assistenziali socio-sanitari attraverso un unico percorso che inizia con l Integrazione a Scuola ed arriva fino all Integrazione Lavorativa o all Inserimento in Struttura. La rete operativa della SOS Dipartimentale Disabilità/SIL comprende: Integrazione Scolastica Nuoto Disabili Integrazione Lavorativa Progettualità Regionali (L.162/98 Interventi a favore delle persone con disabilità grave e gravissima, Progetto Vita Indipendente, L.284/97 Disposizioni per la prevenzione della cecità e per la riabilitazione visiva e l integrazione sociale e lavorativa dei ciechi pluriminorati ) Centri Diurni per persone Disabili. La metodologia di lavoro prevede la definizione e la valutazione dei progetti assistenziali attraverso: - valutazioni multiprofessionali effettuate esclusivamente da operatori del Servizio Disabilità (Tabella 1), - valutazioni multidimensionali (UVMD) effettuate in sinergia con altri Servizi Aziendali e Territoriali (Tabelle 2 e 3). I progetti vengono definiti con la partecipazione attiva dell interessato e/o della sua famiglia. La gestione del progetto individualizzato è affidata al Responsabile del Caso, referente per la persona interessata e per tutte le risorse coinvolte. Tabella 1 - Valutazioni Multiprofessionali effettuate dalla SOS Dpt Disabilità/SIL Anni Motivo Anno 2010 Anno 2011 Integrazione Lavorativa Integrazione Socio-Educativa Sollievo Valutazioni/verifiche Residenzialità 6 25 Prescrizione ausili Altro Totale

260 Tabella 2 - U.V.M.D. e S.Va.M.Di. effettuate con altri servizi, su convocazione della SOS Disabilità/SIL Anni Totale UVMD/S.Va.M.Di. Partecipanti UVMD/S.Va.M.Di. effettuate UVMD/S.Va.M.Di SOS Disabilita/SIL MMG e Pediatri Comuni Altri Servizi Aziendali Altri soggetti Territoriali Tabella 3 - UVMD/S.Va.M.Di. effettuate, suddivise per tipologia di progetto Anno 2011 Tipologia Progetto UVMD/S.Va.M.Di. Residenzialità 19 Ospitalità Temporanea Riabilitativa 5 Centro Diurno Disabili 1 Assistenza Domiciliare 1 Integrazione Lavorativa 5 Progetti Regionali (L.162/98 Piani Personalizzati) 73 Progetti Regionali (L.162/98 Vita Indipendente) 18 Progetti Regionali (L.284/97) 14 Integrazione Scolastica 208 Altro 2 Totale 346 Le figure professionali coinvolte sono state: 1 Neurologo consulente, con 1 accesso settimanale 1 Fisiatra consulente, con 1 accesso settimanale 5 Psicologi 1 Psicopedagogista 6 Assistenti Sociali, di cui 3 a part-time 22 Educatori Professionali, di cui 3 part-time 63 Operatori Socio-Sanitari, di cui 6 part-time 3 Fisioterapisti 1 Infermiere Professionale, a tempo pieno 1 Infermiere Professionale, per 5 ore la settimana 1 Musicoterapeuta, per 15 ore la settimana 1 Coadiutore Amministrativo Esperto 1 Coadiutore Amministrativo a 6 ore. La tipologia di utenza che utilizza i servizi offerti dalla struttura ed i progetti attivati sono riportati in Tabella

261 Tabella 4 Flusso tipologia d utenza con progettualità Anni Centri Diurni Disabili (CDD) di cui 3 fuori ULSS di cui 8 fuori ULSS Integrazione Lavorativa Integrazione Scolastica Nuoto Disabili di cui 8 fuori ULSS Progettualità Regionali (L.62/98) -Vita indipendente -Progetti Individualizzati Ciechi Pluriminorati (L. 284/97) Accoglienza in Residenza 95* Totale *Il dato del 2009 comprendeva le rivalutazioni di 73 progetti degli ospiti dell Istituto Casa Sacra Famiglia di Fratta Polesine effettuate in applicazione della DGR Veneto n del 28 dicembre 2007 Indirizzi per la determinazione dei livelli di assistenza alle persone con disabilità accolte nei servizi residenziali. Attuazione dell art. 59 della Legge Regionale 2 del Nella Tabella 5 sono riportate la tipologia e le percentuali di invalidità assegnate dalle competenti Commissioni agli utenti che rientrano nella progettualità della SOS Dpt Disabilità. 103 Anno Tabella 5 Tipologia e percentuale di invalidità assegnata agli utenti Anni Non conosciuta Non invalido In attesa di valutazione Indennità di Frequenza 0-45% Invalidità civile 46-74% 75-99% 100% Ciechi Sordomuti Totale ,7% 1,5% 1,6% 45,3% 6,4% 9,4% 26,2% 2,7% 0,2% Integrazione scolastica L integrazione scolastica, definita dalla L.104/1992 Legge-quadro per l assistenza, l integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate, ha come obiettivo lo sviluppo delle potenzialità della persona handicappata nell apprendimento, nella comunicazione, nelle relazioni e nella socializzazione. L attività prevede un lavoro integrato tra la persona disabile e/o la sua famiglia, la scuola e il Servizio Disabilità che si concretizza in gruppi di lavoro interistituzionali Gruppi H nei quali, per ogni assistito, è definito il Piano Educativo Individualizzato (PEI). Il PEI può pianificare: consulenza specialistica 261

262 (neurologica, fisiatrica, psicologica), sostegno psicologico al singolo e/o alla famiglia, consulenza psicologica agli insegnanti, assistenza personale a scuola. Allo scopo di coordinare gli interventi sanitari, socio-assistenziali e scolastici, la L.104/92 prevede la stipula di un accordo di Programma fra Enti Locali, Organi Scolastici, Unità Socio-Sanitarie Locali nell ambito delle rispettive competenze. Nell ambito di tale accordo le azioni a carico dei servizi socio-sanitari sono: certificazione e/o individuazione alunni disabili; diagnosi funzionale; gruppi interistituzionali e/o gruppi handicap. Nella Tabella 6, 7 e 8 sono riportati il numero delle UVMD/S.Va.M.Di svolte nel 2011, il numero degli alunni certificati negli anni e l attività svolta dalle figure professionali coinvolte nel corso del Qualora l alunno Disabile tramite UVDM sia ritenuto Gravissimo, l Azienda ULSS assegna un operatore OSS che lo assisterà a scuola nell autonomia personale e sociale (Tabella 9). Tabella 6 UVMD/S.Va.M.Di effettuate per tipologia di progetto Anno 2011 Tipologia di progetto N UVMD/S.Va.M.Di Diagnosi Funzionale e nuove certificazioni 146 Diagnosi Funzionale e certificazioni rivalutate 105 Totale 251 Tabella 7 - Alunni certificati Anni Alunni Certificati rivalutati Nuovi certificati Totale certificati Incidenza dei nuovi certificati 20,2% 21,0% 18,5% Tabella 8 - Operatori coinvolti nelle UVMD/S.Va.M.Di Anno 2011 Figure Professionali N N % Presenze Convocazioni Presenze Pediatra ,2% MMG ,3% Psicologo ,0% Assistente Sociale ,0% Referente Integrazione Scolastica ,0% Fisioterapista ,0% Logopedista ,0% Neuropsichiatra ,0% 262

263 Anni N alunni assistiti Tabella 9 - Alunni certificati assistiti con operatori OSS Anni N ore operatore convenzionato N ore operatore dipendente Totale N alunni per operatore dipendente N ore pro capite annuali Tabella 10 - Alunni in condizione di handicap inseriti nei diversi ordini di scuola Anni Anno solare Anno solare Anno solare Ordine scuola con con con certificati certificati certificati addetto addetto addetto Asilo nido Materna Primaria Secondaria I grado Secondaria II grado Formazione Prof.le / Il Grafico 1 mette in luce come la popolazione certificata aumenti con l accesso alla Scuola Primaria e alla Scuola Secondaria di secondo grado, infatti mentre nella Scuola Materna il numero dei certificati, negli anni, rimane pressoché invariato, nella Scuola Primaria e Secondaria di secondo grado vi è un significativo aumento. E interessante notare che le certificazioni riguardano le difficoltà di apprendimento e del comportamento, e non le difficoltà gravi, perché come si evince dallo stesso Grafico, gli alunni con assistenza scolastica rimangono più o meno invariati. La distribuzione dei dati fa ipotizzare la presenza di problemi nell individuazione precoce delle difficoltà, o che nell aumentare dell ordine della scuola aumenta anche la complessità dei compiti richiesti agli alunni. 263

264 Grafico 1 - Alunni in condizione di handicap inseriti nei diversi ordini di scuola Anni Asilo nido Materna Primaria Secondaria I Secondaria II Formazione Professionale certificati con addetto certificati con addetto certificati con addetto Anno solare 2009 Anno solare 2010 Anno solare 2011 Gruppi di lavoro interistituzionali o Gruppi Handicap La certificazione e la diagnosi funzionale sono solitamente utilizzate nei gruppi di lavoro interistituzionali, a cui partecipano Operatori Sanitari, Scolastici e Famiglie per definire abilità, obiettivi e per verificare i risultati raggiunti (Tabelle 11 e 12). Tabella 11 - Gruppi di lavoro interistituzionali o Gruppi H Anni Gruppi H Anno Anno Anno Distretto Distretto Tabella 12 - Personale presente ai Gruppi H, diviso per Distretto Anno 2011 Figure coinvolte Distretto Distretto Medio Polesine Alto Polesine Totale Psicologo Neuropsichiatra Assistente Sociale Logopedista Fisioterapista Insegnanti Genitori

265 Integrazione Lavorativa Il Servizio Integrazione Lavorativa (SIL) è un servizio socio-sanitario che orienta la propria attività sulla base del principio dell'inclusione sociale delle persone con disabilità. La valutazione dei bisogni, delle abilità e delle aspirazioni della persona disabile permette l'attivazione di progetti personalizzati che tendono alla maturazione complessiva della persona stessa al fine di renderla protagonista del proprio progetto di vita. Nella Tabella 13 e nel Grafico 2 sono indicati gli assistiti seguiti dal Servizio suddivisi per tipologia di problematica e per sesso. Tabella 13 - Persone in carico al SIL, suddivise per tipologia e sesso Anno 2011 Tipologia Già in Nuove carico persone Totale Maschi Femmine Disabili (fisici, intellettivi, sensoriali) Con problemi psichiatrici Tossicodipendenti Alcolisti Fasce Deboli (L.23/2006) Totale Grafico 2 - Persone in carico al Servizio Integrazione Lavorativa, suddivise per tipologia - Anni 2009, 2010, Disabili Con problemi psichiatrici Tossicodipendenti Alcolisti Fascie Deboli Nel Grafico 3 sono riportati i progetti attivati nel triennio suddivisi per tipologia. 265

266 Grafico 3 Progetti attivati Anni L integrazione lavorativa della persona disabile si concretizza grazie alla disponibilità del sistema delle imprese: il coinvolgimento delle Ditte/Aziende ospitanti (soggette e non agli obblighi della L.68/99) è un aspetto importante dell'attività del SIL, che offre loro servizi di consulenza, di accompagnamento e sostegno nella gestione dei progetti d'inserimento lavorativo. Nel territorio si è ormai consolidata una rete di aziende pubbliche e private che collaborano alla realizzazione dei percorsi di integrazione sociale e lavorativa, così come riportato in Tabella 14. Tabella 14 - Settori con cui sono state stipulate le convenzioni socio-lavorative Anni Settori N. Tirocini N. Ditte coinvolte Agricoltura Industria Ente Pubblico Artigianato Commercio Cooperative sociali Aziende private, associazioni Altro Totali

267 Come previsto dalla normativa vigente, dall anno 2008 è requisito indispensabile per l accesso ai tirocini in contesto lavorativo la partecipazione della persona ad un corso informativo sulla sicurezza degli ambienti di lavoro. I contenuti del corso, riguardano le procedure e l utilizzo dei mezzi di protezione e vengono presentati in forma comprensibile anche per le persone con disabilità intellettiva. I corsi sono tenuti dai tecnici dello SPISAL e organizzati dal SIL (Tabella 15). Tabella 15 - Corsi di informazione D.Lgs. 81/2008 e partecipanti Anni N corsi N partecipanti Progetto Continuità scuola-lavoro Nel corso dell'anno 2011 il Servizio di Integrazione Lavorativa e le Scuole Secondarie di Secondo Grado del territorio hanno collaborato per facilitare, con percorsi chiari e definiti, il passaggio degli allievi con disabilità dalla scuola al mondo del lavoro, orientandoli ad intraprendere percorsi adeguati alle loro potenzialità. Tale collaborazione è stata formalizzata all'interno del Progetto Continuità Scuola-Lavoro inserito nell'accordo di Programma e nei Piani di Zona Le azioni realizzate sono le seguenti: Anno Scolastico (gennaio-giugno 2011) 1. incontro con tutte le Scuole Secondarie Superiori del territorio dell'azienda ULSS 18 di Rovigo, con l'istituto Alberghiero di Adria e l'istituto Dosso Dossi di Ferrara per la presentazione del Servizio Integrazione Lavorativa e del progetto Continuità Scuola-Lavoro ; 2. incontro con le famiglie degli alunni in uscita dalla scuola a giugno 2011: sono state presentate le attività, gli operatori e le modalità di lavoro e di accesso al Servizio. Gli incontri si sono svolti presso le scuole in forma collettiva o individualmente presso il servizio. 8 sono le famiglie che hanno partecipato agli incontri; 3. accesso al Servizio degli alunni che hanno terminato il percorso scolastico: valutazione dell'equipe multidisciplinare, approfondimenti diagnostici e definizione del progetto. Anno Scolastico (settembre-dicembre 2011) 1. partecipazione al primo Gruppo H (autunno 2011) degli alunni con disabilità delle classi 4 e 5 superiore e incontro con le fa miglie per la conoscenza dell'alunno e la definizione dello stage scolastico. Laboratorio Multimediale Il Laboratorio Multimediale è parte integrante del percorso propedeutico al lavoro, nel quale è inserita la persona disabile prima di accedere a reali contesti sociolavorativi (Tabella 16). La frequenza al laboratorio permette all assistito di fare un bilancio delle proprie abilità, di acquisire le competenze e i comportamenti 267

268 relazionali necessari in contesto lavorativo. I dati di conoscenza, valutazione ed apprendimento che gli operatori rilevano attraverso le attività del laboratorio sono fondamentali per l inserimento della persona in un appropriato contesto sociolavorativo. Tabella 16 - Attività del Laboratorio Multimediale Anni N assistiti N giornate di apertura N presenze Servizio Nuoto Il Servizio Nuoto, gestito dalla SOS Dpt Disabilità-SIL, è rivolto a disabili minori ed adulti residenti nel territorio dell Azienda ULSS 18 (Tabella 17). Tale attività ha come finalità: promozione e mantenimento delle abilità motorie di base; promozione della socializzazione; mantenimento e/o potenziamento dell autonomia personale. Tabella 17 - Assistiti seguiti Anni N assistiti adulti N assistiti minori Totale Progettualità Regionali Legge 162/98 Interventi a favore di persone con disabilità grave e gravissima: Piani Personalizzati e Vita Indipendente La Legge 162/98 ( Modifiche alla legge 5/02/1992 n.104 concernente misure di sostegno in favore di persone con handicap grave ) prevede appositi finanziamenti per interventi mirati alla realizzazione di una gamma di servizi nuovi ed innovativi in quanto alternativi al ricovero. Gli interventi promuovono l assistenza a domicilio, la vita indipendente, la mobilità, l integrazione sociale nonché l alleggerimento del carico assistenziale delle famiglie. La definizione e la verifica periodica del progetto assistenziale sono a carico della SOS Dpt Disabilità - SIL con l approvazione in sede di U.V.M.D./S.Va.M.Di (Tabella 18). 268

269 Tabella 18 - Progetti Legge 162/98 Piani Personalizzati e Vita Indipendente Anni Piani Personalizzati N progetti approvati N ore assistenza , , ,64 Vita Indipendente N progetti approvati N ore assistenza , , ,00 Legge 284/97 Disposizioni per la prevenzione della cecità e per la riabilitazione visiva e l integrazione sociale e lavorativa dei ciechi pluriminorati. Interventi a sostegno dell autonomia delle persone cieche e pluriminorate vengono realizzati con progetti di integrazione sociale, formazione e miglioramento della comunicazione ed il coinvolgimento del disabile, della famigliari soggetti pubblici e privati e del volontariato (Tabella 19). Tabella 19 - Tipologia progetti Legge 284/97 Anni Formazione e/o Integrazione 2 1 / Miglioramento della comunicazione Totale Strutture Semiresidenziali Nel territorio dell Azienda sono presenti 10 Centri Diurni per persone Disabili (CDD), distribuiti come evidenziato in Figura 1. 2 C.D.D. Ortensia C.D.D. Arcobaleno Figura 1 Centri Diurni per Persone Disabili AZIENDA U.L.S.S. 18 CENT RI E DUCAT IV I OCCUPAZION ALI DIURNI 1 C.D.D. Áncora 7 2 C.D.D. Girasole C.D.D. Delfino C.D.D. Licia Barin C.D.D. Le Vele C.D.D. Magnolia C.D.D. Il Sorriso 14 C.D.D. La Quercia

270 I Centri Diurni sono strutture territoriali rivolte a persone con disabilità in età postscolare, con diversi profili di autosufficienza, residenti nelle aree di pertinenza della struttura. I Centri forniscono interventi a carattere educativo-riabilitativoassistenziale. Tutti i centri aziendali sono autorizzati all esercizio e accreditati secondo la normativa vigente. Il Grafico 4 mostra il processo di inserimento nei Centri Diurni. L aumento del numero dei Centri Diurni dal 2007 ad oggi e la loro distribuzione sul territorio ha facilitato il turn-over e permesso il contenimento delle liste d attesa. Al 31/12/2011 la maggior concentrazione di assistiti pari al 34% appartiene alla fascia d età tra i 35 e i 44 anni, mentre la fascia d età con il numero inferiore di assistiti pari al 2% appartiene alla fascia fra i 15 e i 18 anni (Grafico 5). Grafico 4 - Assistiti nei Centri Diurni Anni CDD "Ancora" CDD "Arcobaleno" CDD "Barin" CDD "Delfino" CDD "Girasole" CDD "La Quercia" CDD "Le Vele" CDD "Magnolia" CDD "Ortensia" CDD "Il Grafico 5 - Assistiti nei Centri Diurni suddivisi per fasce d età Anno /54 anni 25% 55/64 anni 4% 15/18 anni 2% 19/24 anni 13% 35/44 anni 34% 25/34 anni 22% 270

271 Nelle Tabelle 20 e 21 sono riportati, rispettivamente, i dati relativi al numero di assistiti, giornate di apertura e presenze degli utenti e la tipologia di gravità degli stessi per CDD, nel triennio Tabella 20 - Totale assistiti inseriti nei Centri Diurni Anni Anno N assistiti N giornate di apertura N presenze Tabella 21 - Tipologia di gravità degli Assistiti Centri Diurni Anni Centri Diurni Non Autosufficienti Parzialmente Autosufficienti Disabili Girasole Barin Ancora La Quercia Arcobaleno Le Vele Delfino Magnolia Ortensia Il Sorriso / 5 6 / 3 3 CDD Fuori ULSS / 4 4 / 4 4 Totale La Tabella 22 riporta i risultati delle esperienze residenziali estive svolte in autonomia, organizzate per dare la possibilità alle persone disabili di verificare e sperimentare le proprie capacità di autosufficienza e di vivere opportunità di svago, offrendo contemporaneamente un periodo di sollievo alle famiglie. Tabella 22 - Esperienze residenziali estive in autonomia e assistiti dei Centri Diurni partecipanti Anni N Esperienze Estive N Assistiti partecipanti Rilevazione grado di soddisfazione delle famiglie utenti dei CDD Aziendali Da 2009 viene somministrato ai familiari degli assistiti dei CDD un questionario di rilevazione della soddisfazione circa l'intervento effettuato presso il Centri Diurni, nella loro complessità di interventi. Il questionario è anonimo e viene somministrato nel mese di dicembre prima della stesura della programmazione annuale. 271

272 I risultati elaborati, di cui si allegano due esempi uno per Distretto, sono condivisi e discussi in riunione con i familiari. La percentuale media dei questionari restituiti ogni anno sono state rispettivamente per il Distretto Medio Polesine 77,7% e per l Alto Polesine il 77,3%. Si riporta la sintesi risultati dei questionari di gradimento dei CDD del Medio Polesine e dell Alto Polesine. Legenda: O = ottimo B = buono S = sufficiente I = insufficienti CDD Medio Polesine ITEM O B S I O B S I O B S I La puntualità del servizio trasporto 69% 31% 73% 27% 58% 37% 5% Il comfort degli ambienti (es.spazi arredi, temperatura) 23% 77% 71% 29% 26% 53% 21% La pulizia degli ambienti 31% 69% 80% 20% 32% 63% 5% La varietà dei menù 31% 62% 7% 60% 35% 5% 21% 68% 5% 5% La disponibilità degli operatori del Centro La comunicazione con l'operatore di riferimento Il coinvolgimento nella stesura del Piano Personalizzato La capacità di risposta ai bisogni assistenziali definiti nel PP La varietà delle attività svolte nei laboratori L'efficacia degli incontri tra operatori e famiglia (riunioni e incontri individuali) 69% 31% 68% 32% 63% 37% 54% 38% 8% 73% 27% 53% 47% 31% 62% 7% 53% 37% 10% 21% 74% 5% 38% 54% 8% 45% 45% 10% 16% 79% 5% 31% 62% 7% 48% 33% 19% 16% 74% 10% 54% 38% 8% 50% 35% 10% 5% 26% 58% 11% 5% 272

273 CDD Alto Polesine ITEM O B S I O B S I O B S I La puntualità del servizio trasporto Il comfort degli ambienti (es.spazi arredi, temperatura) 24% 59% 17% 54% 23% 23% 63% 32% 5% 24% 65% 6% 5% 32% 60% 8% 42% 37% 21% La pulizia degli ambienti 24% 59% 17% 35% 60% 5% 56% 44% La varietà dei menù 41% 47% 12% 18% 75% 7% 44% 50% 6% La disponibilità degli operatori del Centro La comunicazione con l'operatore di riferimento Il coinvolgimento nella stesura del Piano Personalizzato La capacità di risposta ai bisogni assistenziali definiti nel PP La varietà delle attività svolte nei laboratori L'efficacia degli incontri tra operatori e famiglia (riunioni e incontri individuali) 82% 18% 77% 18% 5% 63% 21% 16% 59% 29% 12% 72% 18% 10% 53% 37% 10% 41% 56% 6% 27% 68% 5% 32% 58% 10% 35% 59% 6% 10% 27% 59% 14% 27% 47% 26% 59% 41% 69% 23% 8% 56% 44% 65% 29% 6% 32% 59% 9% 58% 26% 16% Residenzialità I Servizi Residenziali si connotano come una risposta alle situazioni in cui non è più possibile sostenere il permanere della persona disabile presso la propria famiglia. In questi casi la residenzialità rappresenta la risposta per la realizzazione di interventi personalizzati, rivolti a favorire il mantenimento delle capacità e lo sviluppo delle autonomie e a prevenire l aggravamento delle disabilità in ogni fase della vita. In ottemperanza alle indicazioni regionali riguardanti l utilizzo della scheda S.Va.M.Di. quale innovativo strumento per la ridefinizione dei livelli assistenziali relativi alle persone già inserite in residenza, il Servizio ha tempestivamente collaborato al sopraindicato scopo con le strutture residenziali del territorio, per la ridefinizione dei livelli assistenziali. 273

274 Collaborazione con l Università degli Studi - Tirocini professionali e ricerca L attività di ricerca e approfondimento di nuovi know-how è sviluppata anche attraverso la stretta collaborazione con l Università e le Agenzie Formative per le figure degli Operatori Socio-sanitari. Da diversi anni il servizio accoglie tirocinanti che devono completare la formazione di base fornita dai corsi didattici con l applicazione, in ambito lavorativo, delle conoscenze possedute. La programmazione prevede un monte ore concordato tra Università e/o Agenzie Formative e Servizi dell Azienda in cui il tirocinante è presente, affiancato da un supervisore, per seguire tutte le fasi del lavoro professionale (Tabella 23). Tabella 23 - Tirocini suddivisi per figura professionale Anni Numero Ore Numero Figura professionale Ore tirocinio tirocinanti tirocinio tirocinanti Psicologo / Educatore Assistente Sociale / Addetto Assistenza Fisioterapista Totale Formazione del personale L operatività del Servizio è stata sostenuta anche attraverso l organizzazione di corsi di formazione e aggiornamento su tematiche utili per acquisire modalità di intervento, operativa e di presa in carico, volte ad adattarsi alle nuove normative e ai bisogni espressi dagli assistiti. Nel corso dell anno 2012, in collaborazione con la Sos Formazione del Personale, sono stati organizzati i seguenti eventi formativi: Titolo Evento I Percorsi dell inclusione sociale La Qualità dell integrazione Lavorativa La stesura di procedure e linee guida nei servizi per la disabilità Data evento 12/05/ /04/2011 Dal 12/09/2011 al 12/12/2011 Figure Professionali strutturate e convenzionate coinvolte Educatori, Psicologi, Fisioterapisti, Assistenti sociali Operatori SS, Logopediste Educatori, Psicologi, Fisioterapisti, Assistenti sociali Operatori SS, Logopediste Educatori, Psicologi, Fisioterapisti, Assistenti sociali Operatori SS, Logopediste Totale Ore FSC 274

275 Tavolo di lavoro per il Piano di Zona 2011/2015 Al Tavolo della Disabilità hanno aderito numerosi rappresentanti di Associazioni di Volontariato, Cooperative, Scuola, Provincia, Enti Locali, Rappresentanti delle Strutture Convenzionate, Comitati dei Genitori dei frequentanti i Centri Diurni Aziendali; nella Plenaria di apertura si è proceduto perciò alla individuazione di tre sottotavoli che hanno lavorato sulle tre priorità individuate dalla plenaria stessa: 1- implementazione e riorganizzazione del Dopo di noi e Con noi 2- individuazione di percorsi integrati tra la scuola, la famiglia e il territorio per la realizzazione di un progetto di vita della persona disabile 3- individuazione di un percorso di raccordo tra la scuola e l'inserimento sociolavorativo per le persone disabili. I tre sottotavoli hanno lavorato parallelamente, con incontri a cadenza quindicinale, tenendo conto dei dati ricavati dal censimento, relativi alla tipologia di popolazione, all'attività dei servizi esistenti e ai bisogni emergenti per l'area di pertinenza. Il raccordo tra i sottotavoli è stato garantito da una riunione pre e post ad ogni incontro, tra i referenti dei tavoli della SOS Dpt Disabilità/SIL durante la quale venivano valutate le criticità che man mano emergevano e l'avanzamento dell'elaborazione progettuale. La trasversalità dei lavori si è realizzata anche attraverso una Plenaria finale con la presentazione da parte di tutti i soggetti coinvolti della progettazione definita tramite la Scheda di analisi dei bisogni e la scheda Economica. L'elaborazione del piano di zona è stata una opportunità di crescita culturale sia per il territorio che per il servizio. Progetti innovativi - Progetto Sollievo Per tutti i Centri Diurni Aziendali sono state organizzate, accogliendo le richieste di molti familiari, due settimane di accoglienza una nel periodo estivo e una nel periodo natalizio. L attività ha avuto un notevole riscontro sia tra gli utenti che tra i loro familiari per la ricaduta positiva sul carico assistenziale. Periodo N Partecipanti Accoglienza estiva 53 Accoglienza natalizia 53 Totale

276 3.11 L assistenza socio-sanitaria rivolta ad anziani e a persone non autosufficienti 1. Residenzialità extraospedaliera per persone non autosufficienti L assistenza socio-sanitaria residenziale extraospedaliera per persone non autosufficienti erogata nel 2011 dall Azienda ULSS 18, in collaborazione con le Strutture Residenziali presenti sul territorio aziendale, è illustrata nella Tabella 1, nella quale sono messi a confronto i dati di utilizzo delle strutture residenziali extraospedaliere nel triennio Si può notare come il numero complessivo di utenti assistiti sia leggermente aumentato rispetto al Tabella 1 - Residenzialità extraospedaliera, per struttura, numero utenti e giornate di assistenza - Anni Anno 2009 Anno 2010 Anno 2011 Struttura N. Utenti gg. Assist. N. Utenti gg. Assist. N. Utenti gg. Assist. Centro di Servizio per Anziani non autosufficienti CR S. Antonio Trecenta CR Badia Polesine CR S.Martino Castelmassa CR San Gaetano Crespino CR La Residence Ficarolo CR San Salvatore Ficarolo CR Sacra Famiglia Fratta Pol Casa Albergo Lendinara IRAS Rovigo CR Villa Resemini Stienta Totale ospiti Centri di Servizio per Disabili Comunità Alloggio Ficarolo RSA Istituti Polesani Ficarolo RSA Fratta Polesine Totale disabili Altre strutture per non autosufficienti Casa del Vento Rosa - Lendinara SAPA- Badia Polesine Nucleo CurePalliative Territoriali Totale Totale complessivo Il Grafico 1 evidenzia l andamento nel triennio del numero degli utenti assistiti nelle strutture residenziali per non autosufficienti. La Tabella 2 evidenzia la distribuzione dei posti-letto autorizzati nelle strutture residenziali, per livello di assistenza erogata. 276

277 Grafico 1 - Distribuzione degli ospiti presso i Centri di servizio per non autosufficienti Anni n u m e r o o s p i t i N. Utenti anno 2009 N. Utenti anno 2010 N. Utenti anno CASA S. ANTONIO TRECENTA CASA DI RIPOSO BADIA POL. RSA CASTELMASSA SAN GAETANO CRESPINO LA RESIDENCE FICAROLO SAN SALVATORE FICAROLO SACRA FAMIGLIA FRATTA POL. CASA ALBERGO LENDINARA IRAS ROVIGO C.RESEMINI STIENTA Strutture Tabella 2 - Posti-letto autorizzati nei Centri di Servizio, per livello di assistenza Azienda ULSS 18 - Anno 2011 Struttura 1-elevato 2-medio 3-ridotto Tot. CR S. Martino Castelmassa CR Villa Resemini Stienta CR S. Antonio Trecenta CR S.Salvatore Ficarolo CR Badia Polesine CR La Residence Ficarolo Casa Albergo Lendinara CR Sacra Famiglia Fratta Polesine IRAS Rovigo CR S.Gaetano Crespino Totale Disabili CSR Fratta Polesine 72 Casa Alloggio Ficarolo 10 RSA Istituti Polesani Ficarolo 300 Totale 382 Altri non autosufficienti Casa del Vento Rosa Lendinara 8 8 H-RSA Trecenta Nucleo SAPA Badia Polesine S.V.P.* Castelmassa 4 4 Totale * S.V.P. Stato Vegetativo Permanente Il Registro Unico Aziendale delle impegnative di residenzialità permette di monitorare il budget delle impegnative (distinte per tipologia di assistenza) assegnate dalla Regione Veneto all Azienda. L impegnativa di residenzialità costituisce il titolo per spendere la quota di rilievo sanitario legata all assistenza 277

278 sanitaria all interno della retta applicata presso i Centri Servizi autorizzati all esercizio. L impegnativa è rilasciata sulla base della gravità della situazione e consente l esercizio della libera scelta per l accoglienza nei centri residenziali autorizzati. Il Registro Unico è strutturato in sezioni (da 1 a 5) che si riferiscono alle seguenti tipologie di utenti: Sezione1: utenti residenti nell ULSS 18 inseriti in strutture residenziali presenti sul territorio dell ULSS 18 Sezione 2: utenti residenti nell ULSS 18 inseriti in strutture residenziali presenti sul territorio della Regione Veneto Sezione 3: utenti residenti nell ULSS 18 inseriti in strutture residenziali presenti sul territorio extra Regione Veneto Sezione 4: residenti extra ULSS 18 ma all interno della Regione Veneto inseriti in strutture residenziali presenti sul territorio dell ULSS 18 Sezione 5: residenti in ULSS extra Regione Veneto inseriti in strutture residenziali presenti sul territorio dell ULSS 18. Il Piano di Zona attuale ( ) di cui è stata accertata la congruità con Decreto del Dirigente Regionale per i Servizi Sociali n.107 del 24 maggio 2011 comprende tra le azioni di potenziamento la revisione e aggiornamento delle modalità di gestione del Registro unico della residenzialità, già contenuto nel precedente Piano di Zona. Nel corso dell anno 2011 il Tavolo di lavoro area anziani costituito da Rappresentanti dell Azienda Ulss 18, da Responsabili dei Centri di Servizio e da Rappresentanti delle Organizzazioni Sindacali e degli Enti Locali, ha individuato un sottogruppo per l elaborazione del nuovo Regolamento. Questo sottogruppo, a seguito di incontri di confronto e di concertazione, ha elaborato un documento di proposta di un nuovo Regolamento da sottoporre al tavolo di lavoro allargato e successivamente all Esecutivo della Conferenza dei Sindaci e alla Conferenza dei Sindaci per la definitiva approvazione. Le Tabelle seguenti illustrano la distribuzione degli assistiti in regime residenziale in mobilità passiva e attiva. La Tabella 3 evidenzia la distribuzione della mobilità passiva riferita a persone residenti nell ULSS 18 per Centro di Servizio, mentre la Tabella 4 illustra la mobilità attiva, sia intra che extra Regione Veneto. 278

279 Tabella 3- Distribuzione della mobilità passiva per Centro di Servizio al 31/12/2011 Struttura extra ULSS 18 Comune n assistiti 1 C.S.A. "A.M. Bonora" Camposampiero 1 2 Centro Servizi Anziani Monselice 1 3 Fond.Opera Immacolata "O.I.C." sede Vedelago 1 4 C.R. "CIASS" sede Corbola 3 5 sede Ariano 1 6 Pia Opera Ciccarelli Minerbe 1 7 Casa di Riposo Carlo Steeb Venezia 1 8 COOPSELIOS "Villa Tamerici" Porto Viro 1 9 Centro Servizi Anziani Adria 3 10 Ist.Anziani "Casa De Battisti" Cerea 3 11 Opera Pia "F.Bottoni" Papozze 3 12 Coop Soc. CIDAS-Onlus Copparo (FE) 1 13 Casa di Riposo "Monumento ai caduti in guerra" S. Donà di Piave 1 14 Casa S. Giuseppe "Sesta Opera" Ronco all'adige (VR) 1 15 Pensionato Pietro e Santa Scarmignan Merlara (PD) 1 16 C.R. Colli Sereni Peschiera del Garda 1 17 Casa di Riposo E. Carrirolo Castagnaro (VR) 2 Totale 26 Tabella 4 - Distribuzione della mobilità attiva per livello assistenziale e Regione al 31/12/2011 Provenienza livello assistenza medio ridotto Totale Altre ULSS del Veneto Altre ULSS extra regione 1 1 Totale La Tabella 5 riporta la distribuzione degli episodi di ricovero presso le Strutture residenziali dell ULSS 18, mentre la Tabella 6 evidenzia la distribuzione delle cause di dimissione dalle Strutture Residenziali nel periodo Tabella 5 - Episodi di ricovero presso le Strutture Residenziali dell' ULSS 18 (posti letto convenzionati) anni Provenienza da altra struttura ospedaliera da struttura ospedaliera pubblica dal domicilio dalla stessa struttura residenziale modificazione livello assist. dopo UVMD Totale

280 Tabella 6 - Distribuzione delle modalità di dimissione presso le Strutture Residenziali - Anni Decesso Passaggio di livello/forma assistenziale dopo UOD Rientro al domicilio Trasferimento in altra struttura extraospedaliera Totale La Tabella 7 ed il Grafico 2 illustrano la distribuzione dei progetti formulati dalle Unità di Valutazione Multidimensionali Distrettuali per singola tipologia di livello assistenziale, presenti nella Graduatoria Unica Aziendale nel periodo Tabella 7 - Graduatoria Unica Aziendale (per tipologia di progetto formulata dopo valutazione U.V.M.D.) Anni Anno 2009 Anno 2010 Anno 2011 CdR livello ridotto CdR livello medio Hospice Disabili livello medio SAPA Totale Grafico 2 - Distribuzione delle tipologie di progetto da UVMD Anni Cdr livello ridotto Cdr livello medio Anno 2009 Anno 2010 Anno

281 2. Sezione ad Alta Protezione Alzheimer La Sezione ad Alta Protezione Alzheimer (S.A.P.A.) consiste in un nucleo di 10 posti letto, all interno della Casa di Riposo di Badia Polesine, specificatamente orientato all accoglienza temporanea di pazienti affetti da decadimento cognitivo con disturbi comportamentali. Nella Tabella 1 vengono riassunti i principali dati relativi alle emissioni di impegnative per gli inserimenti nella Sezione ad Alta Protezione Alzheimer (S.A.P.A.). Tabella 1 - Inserimenti in SAPA di pazienti affetti da grave demenza Livello elevato di assistenza - Emissione autorizzazioni temporanee Anni Assistiti Maschi Femmine Età media complessiva Totale giornate assistenza Assistenza residenziale a persone nella fase terminale della vita Nell anno 2006 è stata attivato un Nucleo di Hospice Extraospedaliero riservato ad assistiti affetti da patologie neoplastiche in fase terminale. L ingresso e l eventuale dimissione dal Nucleo sono direttamente gestiti attraverso lo strumento della valutazione multidimensionale (UVMD) dagli operatori della SOC Assistenza Primaria in collaborazione con la SOC Cure Palliative dell ULSS 18. L Hospice Extraospedaliero Casa del Vento Rosa è una struttura residenziale per le cure palliative realizzato presso la sede della Casa Albergo per Anziani di Lendinara, facente parte della rete territoriale di assistenza ai pazienti affetti da patologia neoplastica in fase avanzata a rapida evoluzione e con prognosi infausta che necessitano di assistenza palliativa e di supporto, in regime di ricovero temporaneo o permanente, per i quali ogni terapia finalizzata alla guarigione e alla stabilizzazione della patologia non è possibile o appropriata. Lo scopo non è quello di intervenire sulla prognosi del malato, il cui decorso risulta già definito e caratterizzato dalla difficoltà a soddisfare i bisogni primari, dal deteriorarsi dell identità corporea e dagli altri sintomi nonché, in generale, dai problemi psicologici, sociali e spirituali, ma è il controllo del dolore (definito dolore totale ). La stessa famiglia del malato, sottoposta alle difficoltà dell assistenza continua al congiunto, alla riorganizzazione dei ruoli e dei compiti, alla preparazione del lutto imminente, è a sua volta coinvolta nella sofferenza. Le cure palliative, quindi, devono essere attivamente offerte all unità di cura malato-famiglia e l Hospice, in tal senso, ha la funzione di mantenere e sostenere la rete di relazioni primarie con la famiglia e l ambiente sociale di riferimento. Il servizio è funzionalmente integrato con la rete territoriale di assistenza ai pazienti terminali che comprende, oltre all Hospice, il Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata-ADIMED; tali tipologie di assistenza si differenziano principalmente per il 281

282 luogo in cui si realizzano e, di conseguenza, per l organizzazione degli operatori e delle strutture necessarie. La degenza presso l Hospice, quindi, costituisce parte del progetto terapeutico formulato per ciascun paziente e prevede momenti differenziati all'interno di un continuum assistenziale; l accoglimento è vincolato alla necessità di trattamento che non richiede un ricovero presso Unità Operative ospedaliere per pazienti acuti; inoltre, deve essere presente almeno una delle seguenti condizioni: 1. assenza o non idoneità della famiglia; 2. inadeguatezza della casa a trattamenti domiciliari; 3. impossibilità di controllo adeguato dei sintomi al domicilio. Il malato terminale, infatti, non è un paziente come gli altri: ha intrapreso un percorso il cui esito è già noto e deve poter trascorrere il tempo che ha a disposizione con dignità e, se possibile, senza sofferenze fisiche, emotive e psicologiche. E quindi necessario assicurargli cure palliative adeguate, dispensate da personale opportunamente formato, lasciando al paziente la libertà di scegliere dove ed in che modo vivere gli ultimi momenti della propria vita. Per la programmazione e l erogazione delle prestazioni, l Hospice si avvale di équipes multiprofessionali costituite da personale medico, infermieri, psicologi, operatori addetti all'assistenza, assistenti sociali e altre figure professionali individuate in base alle specifiche esigenze e bisogni della persona malata. Nell Hospice viene promossa la personalizzazione degli interventi, anche mediante riunioni periodiche di équipe finalizzate alla definizione, alla verifica ed eventuale rimodulazione del piano terapeutico, nonché alla verifica e promozione della qualità dell'assistenza. Gli interventi sanitari all interno dell Hospice sono di alta intensità assistenziale, a limitata tecnologia e, dove possibile, a scarsa invasività; la cura della persona ed il comfort ambientale sono particolarmente curati, come pure le attività diversionali e di compagnia; le limitazioni regolamentari sono ridotte al minimo indispensabile, i familiari ed i conoscenti sono sempre ammessi nel rispetto dei desideri del malato. Viene, inoltre, assicurata ai pazienti, nel rispetto della volontà e della libertà di coscienza di ognuno, l'assistenza religiosa e spirituale ed è promossa e valorizzata la presenza e la collaborazione delle associazioni di volontariato. I dati di attività più significativi sono riportati nella Tabella 1. Tabella 1 - Dati di attività relativi all'hospice Casa del Vento Rosa Anni Numero ospiti accolti Maschi Femmine Tasso d'occupazione 87% 85% 94% Deceduti Dimessi

283 La Tabella 2 illustra i principali dati di attività del Nucleo Cure Palliative territoriali. Tabella 2 - Dati di attività del Nucleo Cure Palliative territoriali Anno 2011 N. utenti 111 residenti distretto Rovigo 61 residenti distretto Badia Polesine 50 da 0 a 7 gg. di assistenza 21 da 8 a 90 gg. di assistenza 75 oltre 90 giorni di assistenza 15 decessi 19 ricoveri in ospedale 36 ingressi in hospice 32 dimissioni volontarie 4 stabilità 4 trasferimenti in struttura 2 stazionarietà 3 utenti in carico al 31/12/ Totale giornate accessi infermiere professionale accessi Operatore Socio Sanitario 617 accessi m.p. 243 accessi Psicologa

284 3.12 Altre attività distrettuali 1. Sanità penitenziaria Il DPCM del , avente per oggetto Modalità e criteri per il trasferimento al Servizio Sanitario Nazionale delle funzioni sanitarie, dei rapporti di lavoro, delle risorse finanziarie, delle attrezzature e dei beni strumentali in materia di sanità penitenziaria, ha disciplinato le modalità, i criteri e le procedure per il trasferimento al SSN delle funzioni sanitarie relative alla Sanità Penitenziaria. Il SSN regionale, al quale sono state trasferite le funzioni sanitarie in materia di sanità penitenziaria le esercita mediante le Aziende ULSS dove hanno sede gli istituti penitenziari. La Regione Veneto garantisce, attraverso le UU.OO di Sanità Penitenziaria, articolazioni organizzative del Distretto Socio-Sanitario, alle persone detenute nelle carceri di tutta la regione al pari degli altri cittadini residenti nel Veneto, i Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria (LEA) che includono l assistenza medica specialistica, l assistenza farmaceutica, l intervento sulle tossicodipendenze, la vigilanza sull igiene pubblica e la prevenzione. Queste ultime (prevenzione e dell assistenza ai detenuti e agli internati tossicodipendenti) sono state trasferite alle Aziende ULSS dal Ministero della Giustizia a decorrere dal 1 gennaio 2000 per effet to del Decreto Legislativo 230/99. Nella realtà territoriale dell Azienda ULSS 18 è presente una Casa Circondariale a Rovigo con una capacità recettiva di 65 detenuti ma con una presenza media di circa 105 ed un turn-over annuo 335/590. L Istituto Penitenziario di Rovigo in base al carico assistenziale riconosciuto dalla DGR 2337/2011 viene definito a basso carico assistenziale pertanto, in base alla suddetta DGR, vengono garantite h 12/die di assistenza infermieristica, h 10/die di media di guardia medica e h 3/die di assistenza medica giornaliera con funzioni di cure primarie. Nella Tabella 1 vengono riportate le prestazioni specialistiche erogate nel triennio

285 Tabella 1 Prestazioni specialistiche erogate Anni Anno 2009 Anno 2010 Anno 2011 Turn-over detenuti Specialità Cardiologia Chirurgia Dermatologia Diagnostica per immagini Gastroenterologia-chirurgia ed endoscopia digestiva Laboratorio analisi chimicocliniche e microbiologiche Malattie infettive Neurologia Neurochirurgia Oculistica Odontostomatologia Ortopedia/traumatologia Ostetricia e ginecologia Otorinolaringoiatria Psichiatria Urologia Medicina Fiscale La normativa vigente prevede che l accertamento sullo stato di malattia di un lavoratore sia effettuato dalle Aziende ULSS attraverso un proprio servizio, in riferimento all art.5, c.9 e 10, del Decreto Legge n.463 del , convertito con modificazioni nella Legge n.638 del , e successive integrazioni e modifiche. L Azienda ULSS 18 di Rovigo ha definito che le visite fiscali siano effettuate da medici dipendenti in servizio presso il Distretto Socio-Sanitario. Tale struttura è articolata in 2 sedi: Rovigo per il territorio del Medio Polesine e Badia Polesine per il territorio dell Alto Polesine. Il Servizio viene effettuato dal Lunedì al Venerdì nelle fasce orarie e Le richieste di visita fiscale, come previsto dalla normativa in premessa specificata, dovrebbero pervenire nella mattinata, tra le ore 8.00 e le ore 9.00, in maniera tale da programmarne l effettuazione, nella giornata successiva o, se possibile, nella giornata stessa, ma comunque entro il termine del periodo di prognosi comunicato. Nella Tabella 2 si riportano le attività inerenti la Medicina Fiscale, effettuate nel corso dell anno 2011, evidenziando un confronto con l anno

286 Tabella 2 - Attività inerente la medicina fiscale Anno Totale richieste 2010 Totale richieste 2011 Richieste evase 2010 Richieste evase 2011 non effettuate 2010 non effettuate 2011 Distretto Medio Polesine Distretto Alto Polesine Polizia Mortuaria L attività di cui all oggetto svolta in entrambi i Distretti aziendali è caratterizzata dalla seguente tipologia di prestazioni: visite necroscopiche, autorizzazione al trasporto salme e alla cremazione, autorizzazione ad esumazione/estumulazione salme, ispezioni cadaveriche su richiesta della Procura della Repubblica, denuncia della presunta causa di morte nel caso di decesso senza presenza del medico. L orario di attività viene garantito presso il Distretto di Rovigo dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore e presso il Distretto di Badia Polesine dal lunedì al venerdì dalle 7.30 alle e dalle alle ore 7.30 in pronta disponibilità. La pronta disponibilità viene garantita anche il sabato e la domenica, in collaborazione con i medici del Dipartimento di Prevenzione. Nella Tabella 3 si rilevano le attività inerenti la Medicina Necroscopica effettuate nel corso del Tabella 3 - Distribuzione per Distretto delle attività inerenti la medicina necroscopica Anno 2011 Tipologia prestazione Distretto Alto Distretto Medio Polesine Polesine Visita necroscopica Autorizzazione cremazione - 4 Autorizzazione trasporto salma - 13 Autorizzazione esumazione/estumulazione Ispezione cadaverica 9 0 Trasporto e inumazione di parti anatomiche Cert. esclusione morte dovuta a reato - 5 Totale Certificazione medico-legale ed igienico-sanitaria Presso i sette Punti Sanità presenti sul territorio aziendale è assicurata una attività specialistica ambulatoriale per le certificazioni medico-legali ed igienico-sanitarie. I Punti Sanità presenti sul territorio sono situati a: Rovigo, Ceregnano e Polesella per il Distretto Medio Polesine; 286

287 Badia Polesine, Lendinara, Occhiobello e Castelmassa per il Distretto Alto Polesine. Nelle Tabelle 4a e 4b si riassumono le attività inerenti la Medicina Legale effettuate nel corso del 2011 per singolo Distretto e Punto Sanità, confrontati con il 2010, suddivise per tipologia di prestazione. Tabella 4a - Attività di Medicina Legale svolta nei Punti Sanità Distretto Medio Polesine - Anni Descrizione Rovigo Ceregnano Polesella Totale Cessione quinto stipendio Porto d'armi Patenti guida cat. A-B-C Patenti guida cat. D-E Esenzioni cinture sicurezza Idoneità/inidoneità al lavoro Contrassegno invalidi Certificati per adozione / / Altro / / / / Tabella 1b - Attività di Medicina Legale svolta nei Punti Sanità Distretto Alto Polesine - Anni Badia Castelmassa Lendinara Occhiobello Totale Cessione quinto stipendio Porto d'armi Patenti guida cat. A-B-C Patenti guida cat. D-E Esenzioni cinture sicurezza Idoneità/inidoneità al lavoro Contrassegno invalidi Certificati per adozione Altro

288 Progetti innovativi a livello distrettuale 1. Telecompagnia Al giorno d oggi si assiste ad un allungamento della vita media delle persone, con conseguente incremento del numero di anziani che si possono trovare soli al proprio domicilio. L invecchiamento è un processo che comporta modificazioni sia degli aspetti organici che psichici, con cambiamenti importanti nelle relazioni e nell autonomia quotidiana delle persone. Sempre più spesso gli anziani si trovano a dover fronteggiare eventi di perdita (morte del coniuge o di un amico) e modificazioni psicosociali (perdita di amici, rarefazione della rete sociale), ma non sempre riescono a trovare un nuovo adattamento di tipo funzionale a tali eventi per lo più subiti. Bisogna anche considerare che l anziano ha più difficoltà a costruire nuove relazioni amicali che sostituiscano quelle perse, con conseguente rischio di solitudine e di isolamento. È ormai noto che per invecchiare meglio, è importante mantenere una buona rete di relazioni sociali e ciò si ripercuote positivamente sia sulle funzioni cognitive che sulla qualità di vita. Gli anziani sono considerati le persone più esposte a rischio di solitudine, sia per i cambiamenti sopra descritti che per il senso di inutilità e di frustrazione per la perdita del ruolo sociale conseguente ad esempio al ritiro dall attività lavorativa. Tutti questi fattori di rischio possono influenzare negativamente la loro qualità di vita, il benessere percepito e l aspetto cognitivo-mnesico. In particolare, l isolamento relazionale è uno dei fattori di rischio per l insorgenza di problematiche di carattere psicologico come: disturbi d ansia, insonnia, stati depressivi e condizioni di sofferenza generale che possono portare a gravi conseguenze. La depressione nell anziano è spesso sottovalutata, ma può portare a conseguenze più gravi rispetto ad altri momenti della vita. E tipico che l anziano si ritiri dalle relazioni, diventando taciturno, ma non sempre questo è fisiologico, invece potrebbe essere un campanello d allarme per diverse problematiche come depressione o iniziale deterioramento cognitivo, che se ignorate potrebbero aggravare le condizioni della persona. Nell ottica della prevenzione della solitudine e del conseguente disagio psichico, l Azienda ULSS 18 ha promosso nel 2009 il Progetto di Telecompagnia che ha visto in questi anni incrementare notevolmente il numero di utenti, perché l anziano ha bisogno di essere accolto e ascoltato. Tale Progetto, inserito anche nel Piano di Zona anni , afferisce ai Distretti Socio-Sanitari ed è coordinato dal Dipartimento Salute Mentale e fa parte di un più ampio sistema integrato nel quale sono compresi: il Progetto Alzheimer e il Progetto di Prevenzione ai suicidi. È un servizio che collabora con i Servizi Sociali dei Comuni e le associazioni di volontariato che operano nel territorio dell ULSS 18 ed è rivolto a persone anziane (età superiore a 65 anni) cognitivamente in grado di gestire un colloquio telefonico, che vivono in condizioni di solitudine (reale o percepita) e/o isolamento sociale. 288

289 L obiettivo principale del progetto è di prevenire condizioni di sofferenza in età adulta e di decadimento psico-fisico in persone anziane, che può essere raggiunto grazie ai seguenti obiettivi intermedi: diminuire il senso di abbandono e il senso di solitudine, favorendo una nuova domiciliarità, essere di sostegno alle persone sole offrendo parola e ascolto telefonico, sostenere la capacità di comunicazione e di relazione della persona anche oltre il proprio contesto di vita, contribuendo a migliorare la qualità di vita. favorire la percezione di vicinanza relazionale, attraverso l ascolto e il dialogo, stimolare la persona nella gestione delle problematiche quotidiane cercando di attivare le sue risorse personali, contribuire a mantenere attive le funzioni cognitive generali (attenzione, memoria, linguaggio, ecc). creare una rete di collaborazione e condivisione con le diverse figure professionali che hanno in carico l'utente. Il primo contatto avviene di solito tra l Assistente Sociale del Comune che segnala il caso e la Psicologa referente del Servizio che ha il compito in questa fase di valutare la possibilità di attivazione. Alla segnalazione segue un incontro di approfondimento del caso e di valutazione, con l'operatore che ha proposto il servizio alla persona, nell ottica di un lavoro integrato tra servizi diversi in rete nel territorio. Successivamente viene effettuata una visita domiciliare che dà l'opportunità di conoscere l'utente, spiegare e/o chiarire eventuali dubbi riguardo al modus operandi del servizio, osservare il contesto in cui la persona è inserita, valutare i suoi bisogni sia relazionali che psico-sociali e l'appropriatezza o meno della richiesta. Tutto ciò è finalizzato ad ottenere informazioni preziose anche per un migliore abbinamento utente-volontario, per iniziare poi l attività di tele compagnia. Questo tipo di telefonia sociale non è di risposta all emergenza, come il telesoccorso, ma si tratta di attivare un contatto preciso e puntuale orientato alla comunicazione libera. L attività, assolutamente erogata a titolo gratuito, è di compagnia attraverso l uso del telefono, strutturata in una/due telefonate alla settimana e programmate secondo i bisogni psico-sociali della persona. L utente viene chiamato telefonicamente, di mattina o di pomeriggio, sempre dallo stesso operatore volontario (o dallo psicologo nei casi con eventuali criticità), in modo da facilitare la conoscenza reciproca e la relazione amicale. Il rapporto che si crea è esclusivamente di tipo telefonico e ciò permette all utente di parlare di sé e dei suoi problemi, con più libertà e spontaneità. Essendo il territorio dell ULSS 18 molto vasto, l uso del telefono risulta essere una modalità efficace che permette di raggiungere un maggior numero di persone nella loro abitazione. E una modalità diretta di vicinanza con chi è dall altra parte del filo, che ascolta e ottiene risposte ai bisogni psicoaffettivi e relazionali. I contatti telefonici si basano su elementi basilari della relazione quali: 289

290 ascolto attento e discreto: dell altro e della sua storia. Alle persone anziane e/o sole non manca la parola, ma qualcuno che li ascolti, perché soprattutto nella società odierna, emerge un importante bisogno di relazione; supporto e incoraggiamento: aiutare la persona a esprimere i suoi bisogni, fornire informazioni adeguate e stimolarla a trovare una soluzione alle difficoltà del vivere quotidiano. Tali aspetti contribuiscono a creare una relazione di fiducia e di alleanza tra l operatore e la persona, in modo da divenire un punto di riferimento per difficoltà e/o consigli futuri. Il Grafico 1 riporta il numero di nuove attivazioni suddivise per anno: nell anno 2009 hanno attivato la Telecomapgnia 39 nuovi utenti, nell anno nuovi utenti e nell anno 2011 sono state effettuate 29 nuove attivazioni. Quindi come si evince dal Grafico 2 il numero di utenti che hanno usufruito di tale servizio è aumentato in questi anni (91 persone a Dicembre del 2011). Grafico 1 - Numero di attivazioni del servizio di telecompagnia Anni anno 2009 anno 2010 anno 2011 n.attivazioni Grafico 2 - Utenti che hanno usufruito del servizio Anni anno 2009 anno 2010 anno 2011 n.utenti 290

291 Suddividendo l utenza in base al territorio di provenienza (Grafico 3), si è visto che il maggior numero di persone che hanno usufruito delle telefonate di tele compagnia provenivano dai Comuni dell Alto Polesine (58 persone su 91 Totali). Grafico 3 - Provenienza degli utenti in carico al servizio n. utenti 0 medio polesine alto polesine L età degli utenti varia da un minimo di 34 anni ad un massimo di 92 anni. Emerge inoltre che solo 8 maschi hanno usufruito della Telecompagnia, a sostegno della differenza di genere che esiste tra maschi e femmine nell espressione delle emozioni e del tipo di supporto relazionale. Grazie ad un importante collaborazione con gli operatori del territorio, si è registrato un maggior numero di richieste provenienti dalle Assistenti Sociali dei Servizi Sociali dei Comuni. Si è provveduto, inoltre, ad effettuare incontri sul territorio aperti alla popolazione e diretti anche agli operatori del settore ospedaliero, per far conoscere questo nuovo servizio. Considerato che è via via aumentato il numero di richieste provenienti anche da persone più giovani, affette da forme diverse di disagio psichico, è stato attivato un Protocollo di Collaborazione con il Dipartimento di Salute Mentale, per attivare la Telecompagnia per quelle persone che, seppur in carico al Centro di Salute Mentale, possono trovare giovamento, su indicazione dello Psichiatra di riferimento, in un rapporto relazionale offerto tramite contatto telefonico. 2. Alzheimer. Sostegno e formazione: per capire di più, per capirli di più Presso l ULSS 18 di Rovigo nella seconda metà del mese di Marzo 2011 è stato dato avvio al progetto denominato: Alzheimer. Sostegno e formazione: per capire di più, per capirli di più promosso dalla fondazione Ca.Ri.Pa.Ro.. L obiettivo dell iniziativa è quello di offrire formazione e sostegno a tutti coloro che, a vario titolo, si occupano del malato di Alzheimer: familiari, assistenti domiciliari (badanti), operatori professionali, volontari di organizzazioni no-profit, etc. La forza del progetto consiste nel poter mettere a disposizione di tali persone figure professionali di diversa provenienza ed esperienza professionale e quindi deve poter contare su un forte legame con il territorio. I partner di tale progetto, che è stato preceduto da un esperienza pilota nel 2009, sono, oltre all Azienda ULSS

292 di Rovigo, il Centro Alzheimer Casa Madre Teresa di Calcutta (Padova) e l Azienda ULSS 19 di Adria. L iniziativa adotta un approccio integrato che prevede la realizzazione di tutta una serie di attività e servizi utili, sia sul piano della formazione che del sostegno psicologico, a chi si prende cura di una persona affetta da deterioramento cognitivo. Tali attività prevedono, tra l altro, l attivazione di più Centri d Ascolto, l allestimento di corsi di formazione, l organizzazione di gruppi di auto-aiuto, l offerta di colloqui di sostegno psicologico individuale e di gruppo. Le attività programmate e avviate a livello di territorio dell Azienda ULSS 18 sono state: colloqui conoscitivi/informativi, colloqui di sostegno psicologico, percorsi formativi, gruppo di auto mutuo aiuto per familiari e assistenti familiari, gruppo Caffè Alzheimer. Le tematiche su cui si sono svolti i colloqui presso il Centro di Ascolto Alzheimersono state: informazioni sui percorsi formativi, individuazione del bisogno della persona in riferimento alla situazione di malattia e alle possibili soluzioni, informazioni sui servizi ai quali rivolgersi per le diverse pratiche amministrativo-burocratiche (esenzioni, assegni di cura, accesso agli ausili etc.) utili per l assistenza al malato, sostegno psicologico, ovvero aiuto al caregiver nell elaborazione mentale del cambiamento dovuto alla malattia, sia del proprio congiunto sia delle dinamiche familiari, aiuto e sostegno all assistente familiare nel trovare soluzioni adeguate per affrontare problematiche legate al lavoro assistenziale, valutazione delle possibilità di inserire il malato nel gruppo Caffè Alzheimer, valutazione della possibilità per i familiari di partecipare al gruppo di auto mutuo aiuto. Nella Tabella 1 viene riportato il numero di appuntamenti concordati, suddivisi tra colloqui effettivamente svolti e colloqui che sono stati fissati, ma che per cause diverse (aggravamento del familiare, impossibilità lasciare solo il malato, etc.), sono stati successivamente disdetti. Tabella 1 - Appuntamenti concordati Aprile - Dicembre 2011 Appuntamenti fissati 134 Colloqui svolti 115 Colloqui fissati ma non svolti 19 Cause del mancato colloquio: malattia, dimenticanze, imprevisti legati all assistenza al malato 292

293 Formazione Il numero complessivo di corsi organizzati tra maggio 2011 e maggio 2012 è stato 6, con 191 persone che hanno frequentato i corsi di formazione-eventi formativi, tra maggio 2011 e luglio 2012 (102 partecipanti ai corsi di formazione e 89 agli eventi formativi). I corsi sono stati suddivisi per tipologia di partecipanti (Grafico 1): - 1 corso rivolto a familiari/badanti, con una media di 20 partecipanti, - 2 corsi rivolti a personale operante presso le Case di Riposo, con una media di 53 partecipanti (Grafico 2), - 2 corsi rivolti a badanti, con una media di 22 partecipanti, - 1 corso rivolto a familiari, con una media di 7 partecipanti. I corsi formativi si sono tenuti presso gli spazi della Cittadella Socio-Sanitaria dell Azienda ULSS 18. All evento formativo L'anziano d'oggi: nuovi bisogni e nuove risposte, tenutosi presso l Aula Magna Cittadella Socio-Sanitaria ULSS 18 il 20 Aprile 2012, hanno partecipato 89 persone (assistenti sociali, O.S.S., infermieri domiciliari e ospedalieri, psicologi dei distretti socio-sanitari, medici di base, medici ospedalieri). Tipologia partecipanti Grafico alla 1 formazione personale qualificato 89 personale case riposo 53 familiari/badanti Grafico 2 Case di Riposo che hanno aderito ai corsi di formazione nel 2011 Aderito a due corsi 6 Aderito ad un corso 3 Non hanno mai aderito ai corsi

294 Il corso che si è tenuto nell anno 2011 rivolto al personale delle Case di Riposo ha visto una buona partecipazione. Per il 2012 sono stati programmati corsi di formazione rivolti a personale qualificato (O.S.S., infermieri, assistenti sociali, educatori) che opera sia a livello domiciliare sia nelle strutture residenziali e presso le sedi dei distretti di Rovigo e di Badia Polesine, facilitando così la partecipazione del personale. Le chiamate al Centro di Ascolto in entrata, ossia gli utenti che hanno contattato telefonicamente il Centro sono state 78 nel periodo maggio-dicembre 2011 e 60 nel periodo gennaio-giugno 2012, per un totale di 138 chiamate. Da gennaio 2012, per una più precisa rilevazione dei dati, è stata registrata la tipologia dell utenza (familiare, assistenti familiari, O.S.S., etc) e della richiesta avanzata dall'utente. La tipologia di utenti che hanno chiamato comprendeva 50 familiari, 5 Assistenti Familiari e 5 altra tipoliogia (operatore domiciliare, volontariato). Le richieste registrate sono state: richiesta di un colloquio/colloquio di sostegno presso il servizio, disdire/rinviare il colloquio, richiesta informazioni sul servizio, richiesta informazioni sui corsi e possibilità di iscrizione, richieste non attinenti al servizio, richiesta indicazioni legate ai bisogni del malato (dove avere una diagnosi, come gestire/affrontare le problematiche comportamentali del malato), comunicazioni circa la non partecipazione a incontri (Caffè Alzheimer, gruppo familiari, corso formazione). Allo stato attuale, le Assistenti Familiari sono state contattate attraverso canali diversi, quali sportello badanti, U.V.A. Geriatria, passa-parola. E' stato rivolto loro l'invito ad un colloquio presso il Centro d'ascolto allo scopo di far conoscere il servizio, proporre il percorso formativo, valutare la motivazione e disponibilità a partecipare alla formazione. Le attività proposte sono: i corsi di formazione, la partecipazione a incontri di gruppo, avviati da aprile 2012 con cadenza mensile e della durata di 1h e 30 min per singolo incontro. L'obiettivo è offrire uno espazio di confronto e supporto psicologico su tematiche inerenti al loro ruolo/lavoro assistenziale in famiglia, la lontananza dalla propria famiglia d'origine. L incontro avviene nel primo pomeriggio, sfruttando le ore libere che generalmente le assistenti hanno, andando così, incontro ai loro impegni lavorativi. Tra maggio 2011 e maggio 2012 ai corsi hanno partecipato 43 persone, la media di partecipanti agli incontri di gruppo auto-mutuo-aiuto, tra aprile 2012 e luglio 2012, è stata di 5-6 persone; il numero delle partecipanti si è abbassato, rispetto alla volontà di partecipare espressa dalle stesse assistenti, per motivazioni diverse (rientro in patria per periodo di vacanza, impossibilità a raggiungere il luogo dell'incontro perchè prive di mezzi di trasporto e i familiari non disponibili ad accompagnarle contrariamente a quanto osservato per il corso di formazione, 294

295 condizioni di salute della persona assistita che non consentiva di usufruire delle due ore di permesso). Di seguito vengono riportati dati relativi alla partecipazione ai corsi formativi (Tabella 1), che avevano una durata di ore, cadenza settimanale e svolti nel primo pomeriggio per utilizzare le due ore libere (in genere dalle 14 alle 16) delle parteciapnti: a) Corso maggio-giugno 2011: 8 iscritte, media dei partecipanti 6, nazionalità: 5 Est Europa, 1 Sud America, b) Corso dicembre marzo 2012: 13 iscritte, media dei partecipanti 10, nazionalità: 1 Italiana, 9 Est Europa, c) Corso maggio- luglio 2012: 14 iscritte, media dei partecipanti 12, nazionalità: 5 Italiana, 5 Est Europa, 1 Africa, 1 Sud America. Nel corso dell'ultimo incontro di formazione, è stata rivolta alle partecipanti la proposta, ben accolta, di un ulteriore incontro, per una valutazione del corso e verificare la possibilità per alcune di loro di partecipare al gruppo di auto mutuo aiuto. Tabella 1 Partecipanti ai corsi di formazione, per nazionalità Maggio 2011-Luglio 2012 Italiana 6 Est Europa 19 Sud America 2 Africa 1 Totale 28 Di seguito vengono elencati i principali canali attraverso i quali sono state coinvolte le assistenti familiari: 1. Sportello badanti: Ha rappresentato un primo punto di riferimento che, purtroppo, è venuto meno a partire da novembre 2011, a fronte della decisione da parte della Regione Veneto di chiudere tale servizio; 2. Centro Decadimento Cognitivo presso SOC Geriatria Ospedale di Rovigo: alcuni nominativi sono stati segnalati da tale servizio, poiché in alcuni casi è l'assistente familiare che accompagna a visite/controlli il malato o viene inviata dai familiari per ritirare referti o piani terapeutici; 3. Familiari: in qualche occasione, familiari che si sono rivolti al Centro di Ascolto, hanno accettato di far partecipare ai corsi di formazione l'assistente familiare che hanno assunto; 4. Passaparola: assistenti familiari che hanno partecipato ai primi corsi hanno consigliato a qualche connazionale di contattare il servizio; 5. Assistenti Sociali: attraverso incontri con le assistenti sociali dei Comuni afferenti all'ulss 18, in occasione della presentazione del servizio, è stata fatta loro la richiesta di sollecitare le badanti ad aderire ai percorsi formativi; 6. Sportelli Informaimmigrati: si stanno contattando gli sportelli informa-immigrati dislocati in alcuni Comuni, ritenendo che tali sportelli, rappresentino un ulteriore canale istituzionale, attraverso i quali far conoscere le proposte formative per stranieri che intendono svolgere un lavoro di assistenza. 295

296 Ad una prima analisi, i familiari che maggiormente stanno contattando il servizio sono figlie, molto spesso con un'attività lavorativa e una propria famiglia. Dai racconti emerge, che anche a fronte di una buona intesa con altri fratelli, sono coloro che diventano le designate dell'assistenza, intesa sia come ore di presenza accanto al malato, sia come la gestione di pratiche sanitarie e /o amministrative. In riferimento alla formazione, si registra che nel corso dell ultimo incontro tenutosi ai primi di luglio 2012, i familiari hanno chiesto se a breve si saranno tenuti ulteriori momenti di formazione a cui partecipare per essere aiutati nella relazione assistenziale col malato. I familiari sono stati sollecitati a esprimere e segnalare al Centro di Ascolto quali potrebbero essere i loro bisogni, in maniera tale da poter progettare/programmare ulteriori iniziative. I canali attraverso i quali i familiari sono entrati in contatto con il servizio sono stati: - il Centro Decadimento Cognitivo dell Ospedale Rovigo, - la visione di locandine o propria iniziativa, - l ndicazione di un assistente sociale, - il Servizio Telecompagnia. Gruppo Caffè Alzheimer - Gruppo auto mutuo aiuto familiari Il progetto Caffè Alzheimer, finanziato dalla fondazione CA.RI.PA.RO. con il contributo del Lion Club, afferente alla SOC Geriatria dell Ospedale di Rovigo, è stato avviato nel 2008 e, in vista della scadenza del progetto (Ottobre 2011), sentito il parere della Fondazione, si è ritenuto importante dare continuità a tale attività, inglobandola all interno della programmazione del servizio Centro Ascolto Alzheimer. L esperienza dei gruppi Caffè Alzheimer, sorta in Olanda per aiutare e sostenere malato e famiglia nel percorso della malattia; per quanto riguarda la realtà del gruppo di Rovigo, le modalità operative di conduzione, si basano sulle teorie della psicoterapia di gruppo, tra le quali si ritiene che il gruppo stesso agisce come fattore terapeutico sul singolo partecipante. Per questo motivo e non solo, il numero dei partecipanti agli incontri non può essere elevato. Si è stabilito che, per favorire l attività di gruppo e dunque l espressione di ogni singolo partecipante, il numero non debba superare le persone. Ulteriori motivi per cui il gruppo deve essere limitato, sono legati al fatto che siamo di fronte a persone che per cultura non sono abituate ad esprimersi apertamente in gruppo strutturato, alcuni di loro soffrono ad esempio di sordità, la malattia stessa che implica un rallentamento nel pensare e nell esprimere il proprio pensiero. Le persone candidate a partecipare agli incontri, dal novembre 2011, vengono viste presso il Centro di Ascolto. Gli incontri di gruppo, condotti da due psicologhe psicoterapeute, hanno cadenza quindicinale, secondo calendario stabilito e si svolgono presso gli spazi della Cittadella Socio Sanitaria di Rovigo. A giugno 2012, i partecipanti al gruppo sono 10. Tra dicembre 2011 e giugno 2012 si sono registrati abbandoni causa un peggioramento dello stato di malattia e per la non disponibilità dei familiari di accompagnare in maniera costante il malato agli 296

297 incontri. Oltre al Centro Decadimento Cognitivo, afferente alla SOC Geriatria dell'ospedale di Rovigo, che rimane un canale importante di invio di familiari e pazienti, si è ritenuto fondamentale coinvolgere anche altri soggetti, che con compiti diversi, si occupano della patologia in questione; quindi si sono tenuti degli incontri con : assistenti sociali di Comuni afferenti all'ulss 18, medici di medicina dell'ospedale di Trecenta, psicologo che svolge le valutazioni per l'assegno di cura, medico che si occupa delle pratiche/procedure per l'assegno di cura. Gli incontri con i diversi professionisti hanno avuto l'obiettivo di far conoscere il progetto e di valutare modalità di coinvolgimento e invio di familiari e malati al Centro di Ascolto. I colloqui con familiari e malati, sono necessari allo scopo di valutare la possibilità di partecipare agli incontri di Caffè Alzheimer già attivo a Rovigo, l'avvio di un gruppo Caffè Alzheimer a Badia Polesine, l'avvio di un gruppo per familiari di Auto mutuo aiuto a Badia Polesine, la possibilità di partecipare a corsi formativi preso il Distretto di Badia Polesine. I gruppi di Auto mutuo aiuto rappresentano un'ulteriore possibilità, per il caregiver, di essere sostenuto e accompagnato nella lungo percorso di assistenza che deve affrontare. La proposta di partecipare a tale attività è stata rivolta a: familiari che accompagnano il malato al Caffè Alzheimer, familiari che non partecipano al gruppo succitato, ma che sono giunti al servizio Centro Ascolto Alzheimer, familiari che hanno partecipato ai corsi di formazione. Per poter favorire l espressione di ogni partecipante e dunque lo scambio delle diverse esperienze, i partecipanti non possono essere più di 15. Gli incontri, di due ore, hanno cadenza mensile e si tengono presso gli spazi della Cittadella Socio-Sanitaria di Rovigo. Il gruppo è condotto da due psicologhe psicoterapeute. Allo stato attuale, vi sono 6 partecipanti al gruppo. Alcuni familiari, sebbene riconoscano il bisogno e l'utilità di partecipare agli incontri, sono impossibilitati a partecipare principalmente perchè, non potendo il malato restare a casa da solo, devono decidere chi partecipa al gruppo e chi invece deve rimanere a casa ad assistere il proprio congiunto, oppure l'assistente familiare non è presente nelle ore in cui il familiare dovrebbe venire al gruppo, oppure sono presenti impegni di lavoro. Si sta valutando, pertanto, la possibilità di modificare l'orario dell'incontro, per facilitare soprattutto la partecipazione da parte dei figli. A breve le attività inerenti al progetto (gruppi, formazione) saranno avviate anche presso il distretto di Badia Polesine con l'obiettivo di servire la popolazione residente nei comuni nell'alto Polesine. Il Progetto verrà presentato a ottobre 2012 nell'ambito del mese dell'anziano. 297

298 Capitolo 4 Assistenza ospedaliera 298

299 La rete assistenziale La rete assistenziale italiana si colloca all interno dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) che includono le prestazioni e i servizi che il Servizio Sanitario Nazionale è tenuto a garantire a tutti i cittadini, gratuitamente o con pagamento di un ticket, in quanto presentano evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, individuale o collettiva, a fronte delle risorse impiegate. I LEA, stabiliti con il DPCM del 29/11/2001 Definizione dei Livelli essenziali di assistenza, entrati in vigore il 23 febbraio 2002, sono organizzati in tre settori: prevenzione collettiva e sanità pubblica assistenza distrettuale assistenza ospedaliera. Nell ambito dell assistenza ospedaliera sono compresi nei LEA tutte le prestazioni e i servizi di diagnosi, cura, riabilitazione, effettuati nelle strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate, in regime di ricovero e ambulatoriale. Nello specifico il livello dell assistenza ospedaliera si articola nelle aree di attività di pronto soccorso, ricovero ordinario per acuti, day-surgery, day-hospital, riabilitazione e lungodegenza post-acuzie, attività trasfusionali, attività di trapianto di organi e tessuti, assicurando prestazioni per le funzioni previste dalla programmazione regionale e locale e destinate a persone affette da condizioni patologiche, che, per la loro gravità e complessità o intensità dell appropriata risposta sanitaria, non possono essere assistite nell ambito dei servizi territoriali. Il ruolo dell ospedale deve essere visto, quindi, all interno della complessa rete assistenziale definita nei LEA e offerta dal Sistema Sanitario e che deve avere come obiettivo quello di soddisfare i bisogni dei cittadini, migliorando la qualità dell assistenza ed assicurando la continuità delle cure attraverso l integrazione con le prestazioni offerte dal Distretto Socio-sanitario, dai Medici di Medicina Generale e dai Pediatri di Libera Scelta, nonché attuando programmi di prevenzione e sanità pubblica volti a tutelare la salute e la sicurezza della comunità da rischi infettivi, ambientali, legati alle condizioni di lavoro e correlati agli stili di vita, garantiti operativamente dai Servizi dei Dipartimenti di Prevenzione. L articolazione del capitolo procede dalla descrizione della dotazione strutturale, sia del settore pubblico che di quello privato, e da un analisi della produzione ospedaliera, tenendo conto del diverso regime di ricovero (ordinario e diurno) e della mobilità dei pazienti. 299

300 4.1 La dotazione strutturale La funzione ospedaliera dell Azienda ULSS 18 è costituita da due Presidi Ospedalieri Pubblici e due Strutture Private Accreditate: Presidio Ospedaliero S.Maria della Misericordia Presidio Ospedaliero S.Luca Casa di Cura S.Maria Maddalena Casa di Cura Città di Rovigo Rovigo Trecenta Occhiobello Rovigo Il numero dei Posti Letto disponibili in una struttura ospedaliera o di un reparto costituisce il classico elemento di descrizione di un Ospedale, al quale è connesso un impegno di risorse e su cui si basa la pianificazione del Sistema Sanitario Nazionale e Regionale. Il numero di posti letto è un indice delle risorse disponibili: a partire da esso si possono costruire semplici indicatori quali la percentuale di occupazione, l intervallo di turnover, l indice di rotazione ed il tasso di utilizzo. I Posti Letto assegnati complessivamente ai Presidi Ospedalieri pubblici e privati accreditati dell ULSS 18 si mantengono, dopo un progressivo ridimensionamento dal 1998, in numero di 644 dall anno 2006 (Grafico 1). La Tabella 1 descrive, nel dettaglio, la situazione di dotazione di Posti Letto dei Presidi Ospedalieri pubblici dell Azienda ULSS 18, relativamente all anno Grafico 1 - Dotazione Posti Letto nei Presidi Ospedalieri Pubblici dell'azienda ULSS 18 - Anni P.L. ordinari P.L. diurni Totale

301 Tabella 1 Dotazione di Posti Letto nei Presidi Ospedalieri Aziendali, suddivisione per Area e per Reparto Anno 2011 Presidio Ospedaliero di Rovigo P.L. al 01/01/2011 Reparti Ordinari Diurni Reparti Cardiologia Dermato-Chirurgia Gastroenterologia Geriatria Malattie Infettive Malattie Metaboliche Medicina Generale Medicina Generale Trasfusionale Nefrologia Neurologia Oncologia Oncologia Cure palliative Oncologia Oncoematologia Pneumologia Radioterapia Totale Area Riabilitativa Lungodegenza Geriatrica Lungodegenza Medica Riabilitazione neurologica Riabilitazione ortopedica Totale Area Chirurgica Ordinari Diurni Totale Chirurgia generale Chirurgia maxillo-facciale Chirurgia vascolare Neurochirurgia Oculistica Ortopedia e traumatologia Otorinolaringoiatria Urologia Totale Area Materno-Infantile Assistenza neonatale-nido (culle) Ostetricia e Ginecologia Ginecologia Ostetricia e Ginecologia Ostetricia Pediatria Totale

302 (Segue) Presidio Ospedaliero di Rovigo P.L. al 01/01/2011 Area Terapie Intensive Ordinari Diurni Totale Cardiologia subintensiva UTIC intensiva coronarica Rianimazione intensiva Rianimazione subintensiva Neurologia subintensiva Terapia intensiva neonatale Patologia neonatale subintensiva Pneumologia subintensiva Totale Totale P.O. Rovigo Presidio Ospedaliero di Trecenta P.L. al 01/01/2010 Area Medica Ordinari Diurni Totale Area medica multidisciplinare Oncologia Psichiatria Totale Area Riabilitativa Riabilitazione Ortopedica Riabilitazione Cardiologica Riabilitazione Neurologica Riabilitazione Pneumologica Lungodegenza Totale Area Chirurgica Chirurgia generale Chirurgia toracica Oculistica Otorinolaringoiatria Ortopedia e traumatologia Totale Area Materno-Infantile Ordinari Diurni Totale Assistenza Neonatale - Nido (culle) Ostetricia e Ginecologia Ginecologia Ostetricia e Ginecologia Ostetricia Pediatria Totale Area Terapia Intensiva Area medica Terapia sub-intensiva Anestesia Terapia sub-intensiva Totale Totale P.O. Trecenta Totale Azienda ULSS

303 La dotazione di Posti Letto delle due strutture ospedaliere a gestione privata, accreditate e convenzionate, presenti sul territorio dell Azienda ULSS 18 è rappresentata nella Tabella 2. Tabella 2 Dotazione P.L. delle Case di Cura private accreditate, suddivisione per reparto Anno 2011 Casa di Cura Città di Rovigo Reparti Ordinari Diurni Medicina Generale 19 1 Chirurgia Generale 0 (attività di oncologia) 10 (autorizzati 6 nota regionale /500800) Geriatria 10 0 Terapia fisica e riabilitativa 31 3 Lungodegenza 16 0 Totale Casa di Cura S.Maria Maddalena Reparti Ordinari Diurni Medicina Generale 14 1 Chirurgia Generale (con prestazioni di Ginecologia, Urologia, Oculistica e Ortopedia) 16 4 Terapia fisica e riabilitativa 13 1 Lungodegenza 6 0 Totale La valutazione dell attività La valutazione dell attività ospedaliera è permessa dal flusso delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO), che ha raggiunto un elevato livello di qualità e completezza del dato e contiene moltissime informazioni utilizzabili per finalità sia amministrative che cliniche, rivestendo un ruolo sostanziale di supporto alle Politiche di Programmazione Sanitaria. Il flusso informativo SDO consente di monitorare indicatori di produzione ospedaliera, ad esempio, le caratteristiche della domanda di ospedalizzazione, l analisi della risposta degli erogatori pubblici e privati, l efficacia, l efficienza e l appropriatezza delle prestazioni fornite. Gli indicatori possono essere di vario tipo; gli indicatori classici sono quelli basati essenzialmente sul movimento dei pazienti e sulla durata della degenza: ricoveri, dimissioni, giornate di degenza, degenza media, tasso di occupazione, tassi di ospedalizzazione. In questo paragrafo viene analizzata l attività assistenziale degli Ospedali dell Azienda ULSS 18 nell anno 2011, differenziandola per regime di ricovero ed escludendo i ricoveri con DRG 391 neonato normale. 303

304 Dall analisi sono stati esclusi i ricoveri con DRG 391 ( neonato normale ), con cui complessivamente sono stati dimessi neonati (692 dall O.C. di Rovigo e 337 dall O.C. di Trecenta). I ricoveri e le dimissioni Nell anno 2011 nei Presidi Ospedalieri pubblici e privati dell Azienda ULSS 18 sono stati effettuati complessivamente ricoveri in regime ordinario e diurno (day- hospital). Le frequenza assolute e percentuali suddivise per Presidio Ospedaliero, pubblico e privato, sono riportate nella Tabella 3: il 78,7% dei pazienti è stato dimesso da ospedali pubblici. Tabella 3 - Ricoveri ordinari e diurni nei Presidi Ospedalieri pubblici e privati dell Azienda ULSS 18 Rovigo - Anno 2011 Presidio Ospedaliero n. (%) P.O. Rovigo ,1 P.O. Trecenta ,4 C.C. S.Maria Maddalena ,7 C.C. Città di Rovigo ,8 Totale (100.0) Nell anno 2011, escludendo il DRG 391, sono state effettuate dimissioni per ricoveri ordinari (Tabella 4). Tabella 4 - Ricoveri in regime ordinario nei Presidi Ospedalieri pubblici e privati dell Azienda ULSS 18 Rovigo - Anno 2011 Presidio Ospedaliero n. (%) P.O. Rovigo ,4 P.O. Trecenta ,5 C.C. S.Maria Maddalena ,5 C.C. Città di Rovigo ,6 Totale (100.0) Per dimessi si intendono i pazienti che sono stati dimessi da tutti i reparti specialistici dei Presidi Ospedalieri. Nel Grafico 2 viene evidenziato il trend del numero dei pazienti dimessi, dal 1998 al 2011, dai P.O. pubblici dell Azienda ULSS 18, suddivisi per regime di ricovero, compreso il DRG 391 neonato normale. 304

305 Le giornate di degenza, la degenza media e il tasso di occupazione Le giornate di degenza è un indicatore che corrisponde alle giornate totali (periodo di 24 ore) in cui i pazienti soggiornano nel Presidio Ospedaliero. La durata di una degenza totale di un ricovero è determinata sottraendo alla data di dimissione dall Ospedale quella di ammissione, senza distinguere se vi siano differenze tra reparto di ammissione e reparto di dimissione. La degenza media esprime il valore medio della durata di una degenza, calcolato con il rapporto fra il numero di giornate di degenza per il ricovero ordinario, o il numero di accessi per il regime di day-hospital, erogati ed numero dei pazienti. Il numero delle giornate di ricovero nelle struuture ospedaliere pubbliche e private dell Azienda ULSS 18 per l anno 2011 è stato pari a con una media per ricovero di 10,16 giorni (Tabella 5). La media della durata media dei ricoveri varia in dipendenza della tipologia assistenziale dei diversi nosocomi, raggiungendo il massimo per la Casa di Cura Città di Rovigo (21,11 giorni). Tabella 5 - Giornate di degenza e degenza media (giorni) nei Presidi Ospedalieri pubblici e privati dell Azienda ULSS 18 - Anno 2011 Presidio Ospedaliero n. Degenza media giornate di ricovero (giorni) P.O. Rovigo ,56 P.O. Trecenta ,98 C.C. S.Maria Maddalena ,95 C.C. Città di Rovigo ,11 Totale ,16 Nel Grafico 3 viene evidenziato l andamento, dal 1998 al 2011, del numero di giornate di degenza effettuate presso i Presidi Ospedalieri di Rovigo e Trecenta, suddivisi per tipologia di ricovero: nel 2011 le giornate totali sono state con una diminuzione rispetto al nel 2010 del 4,8%, riduzione che si è avuta sia ne ricoveri ordinari (-4,5%), che in quelli diurni (-9,3%). Il Grafico 4 illustra l andamento della durata della degenza media nel corso degli anni dal 1998 al 2011 suddiviso per tipologia di ricovero. 305

306 Grafico 3 - Giornate di degenza/accessi cicli chiusi nei P.O. di Rovigo e di Trecenta Anni Ordinario Diurno Totale

307 Grafico 4 - Degenza/Accessi medi per tipologia di ricovero nei P.O. di Rovigo e di Trecenta - Anni ,00 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0, Ordinari 8,13 8,43 8,43 8,95 9,21 9,22 9,15 8,94 8,93 8,85 9,26 9,29 9,58 9,96 Diurni 3,00 3,11 2,97 2,45 2,67 2,94 4,04 3,13 2,63 2,77 2,10 1,56 1,56 1,55 307

308 Il tasso di occupazione è un indicatore del volume di attività ospedaliera e misura, in valori percentuali, il livello di occupazione dei posti letto mediante il rapporto tra giorni di degenza maturati dall insieme dei ricoverati nell anno e i giorni di degenza disponibili in base al numero medio di posti letto (per il numero dei giorni dell anno). Per i ricoveri diurni il tasso è calcolato sul numero di accessi nel periodo considerato. Il Grafico 5 evidenzia l andamento del tasso di occupazione nei Presidi Ospedalieri aziendali nel corso degli anni , suddivisi per tipologia di ricovero. 200,0 180,0 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Grafico 5 - Tasso di occupazioneper tipologia di ricovero nei P.O. di Rovigo e di Trecenta - Anni Ordinari 89,3 80,3 87,3 87,6 85,4 80,7 81,2 81,2 79,9 76,6 78,6 77,5 75,7 72,5 Diurni 186,6 126,8 161,7 117,2 141,2 142,4 150,4 133,0 122,2 113,1 64,4 63,2 65,4 59,1 In Tabella 6 viene riassunta l attività espletata nelle due strutture private operanti nell Azienda ULSS 18. Tabella 6 Indici di attività delle Strutture Private Accreditate Anno 2011 Casa di Cura Città di Rovigo Casa di Cura S.Maria Maddalena ordinari diurni ordinari diurni Dimessi/cicli chiusi Giornate degenza/accessi Degenza media 21,11 2,66 5,95 1,79 308

309 I ricoveri dei residenti La Tabella 7 è riassuntiva dei dati relativi ai ricoveri riferiti ai residenti nell Azienda ULSS 18, dal 2009 al 2011, da cui sono stati calcolati i relativi tassi di ospedalizzazione, la cui analisi verrà approfondita nel paragrafo seguente. Tabella 7 Ricoveri totali e tassi di ospedalizzazione dei residenti nel territorio dell Azienda ULSS 18 Anni (esclusi ricoveri con DGR 391 = neonato normale) Anno 2009 Anno 2010 Anno 2011 Differenza Diff. % Strutture pubbliche ,91% Strutture private ,97% Mobilità passiva Intra Regione ,83% Mobilità passiva Extra Regione ,00% Totale ricoveri per residenti ,35% Popolazione residente ,24% Popolazione residente pesata ,05% Tasso di ospedalizzazione grezzo Tasso di ospedalizzazione standardizzato VINCOLI 166,79 165,21 154,34-10,87-6,58% 157,25 155,87 145,11-10,76-6,90% 160 (ric x ab) 160 (ric x ab) 140 (ric x ab) I tassi di ospedalizzazione Il tasso di ospedalizzazione della popolazione esprime la richiesta di ricovero ospedaliero da parte dei cittadini residenti in un determinato territorio che può trovare soddisfazione in strutture sanitarie ubicate all'interno o all'esterno della Regione. Il tasso di ospedalizzazione complessivo di una popolazione è influenzato dalla struttura per età della popolazione di riferimento: una popolazione anziana ha un tasso di ospedalizzazione maggiore. Il tasso di ospedalizzazione della popolazione residente (n. ricoveri di residenti nel Veneto/n.residenti x 1.000) rimane di poco superiore al livello di 160 per abitanti, indicato come obiettivo sia della programmazione regionale che nazionale, anche se si segnala una tendenza ad una riduzione costante che potrebbe consentire il raggiungimento di tale soglia. Viene pertanto anche calcolato il tasso 309

310 standardizzato che permette di non tener conto della struttura per età di una popolazione per poterla confrontare con altre popolazioni. Per l anno 2011 il tasso di ospedalizzazione standardizzato per l ULSS 18, calcolato sulla base della popolazione della Regione Veneto del 2001, risulta pari a 146 per 1000 abitanti. Nella Figura 1 e Tabella 8 sono evidenziati i tassi standardizzati di ospedalizzazione calcolati per singolo Comune appartenente al territorio dell Azienda ULSS 18 per l anno Nelle Figura 2 e Tabella 9 e nelle Figura 3 e Tabella 10 vengono indicati, rispettivamente, i tassi specifici per classe di età e il tasso standardizzato per i ricoveri ordinari e diurni, per ogni Comune dell Azienda ULSS

311 Figura 1 Tassi standardizzati di ospedalizzazione per i ricoveri totali (x abitanti) per Comune nell Azienda ULSS 18 Anno 2011 Tassi di ospedalizzazione (x1.000 abitanti) >

312 Tabella 8 - Tassi di ospedalizzazione specifici e standardizzati dei ricoveri totali, per Comune di residenza Anno 2011 (*standardizzazione diretta utilizzando come popolazione di riferimento quella della Regione Veneto) >74 Tasso standardizzato* Arquà Polesine 93,0 150,9 119,5 215,0 368,6 155,1 Badia Polesine 108,3 51,5 120,2 274,6 405,8 156,7 Bagnolo di Po 39,5 106,8 106,5 307,7 294,7 142,0 Bergantino 177,6 27,5 123,3 287,7 440,9 164,6 Boara Pisani 114,6 20,5 107,7 174,5 256,5 121,1 Bosaro 244,2 35,0 87,4 189,8 375,0 128,5 Calto 30,3 0,0 108,4 164,7 450,0 133,5 Canaro 109,1 39,6 113,2 192,1 395,5 141,6 Canda 52,6 57,1 104,5 282,8 420,2 146,4 Castelguglielmo 29,4 28,6 118,0 131,4 341,1 128,4 Castelmassa 174,9 26,0 122,0 244,9 422,3 157,3 Castelnovo Bariano 56,9 46,1 114,1 327,2 405,5 155,0 Ceneselli 36,4 14,7 112,1 319,8 442,9 152,6 Ceregnano 78,0 21,3 106,5 227,0 352,5 133,3 Costa di Rovigo 109,8 16,2 114,5 285,7 348,3 145,2 Crespino 61,5 50,3 108,3 192,9 444,4 141,9 Ficarolo 15,9 64,5 127,9 242,5 369,3 151,7 Fiesso Umbertiano 123,6 55,2 102,4 226,6 401,1 140,7 Frassinelle Polesine 76,9 69,3 117,2 105,3 349,3 132,2 Fratta Polesine 115,4 41,0 106,7 253,6 288,3 133,6 Gaiba 145,8 120,5 127,5 275,4 358,1 165,2 Gavello 107,7 21,7 130,8 200,0 406,4 153,3 Giacciano con Baruchella 41,2 33,1 113,1 176,2 420,3 138,5 Guarda Veneta 195,1 9,0 117,1 349,6 409,9 162,8 Lendinara 129,6 48,1 102,6 229,4 379,8 138,7 Lusia 93,0 56,4 103,7 271,1 351,9 139,9 Melara 183,3 6,7 100,7 330,4 315,4 140,1 Occhiobello 113,9 44,9 131,9 279,9 565,4 180,1 Pincara 90,9 52,1 121,2 226,6 329,0 144,2 Polesella 73,5 52,3 105,3 243,1 430,7 144,5 Pontecchio Polesine 98,4 22,9 103,0 236,7 306,7 128,7 Rovigo 117,0 48,3 105,5 256,4 397,5 144,5 Salara 148,9 64,9 118,9 311,1 382,7 160,5 San Bellino 103,4 61,9 119,1 231,5 382,5 150,0 San Martino di Venezze 116,6 20,6 85,6 177,7 289,1 110,2 Stienta 166,7 29,3 106,8 303,6 365,0 147,6 Trecenta 173,1 39,0 114,3 259,3 446,6 157,2 Villadose 58,0 43,6 103,1 260,5 401,1 140,3 Villamarzana 69,0 25,0 120,9 206,9 451,4 150,3 Villanova del Ghebbo 90,9 5,4 107,1 286,5 319,2 135,6 Villanova Marchesana 263,2 89,1 109,2 169,5 253,2 134,9 Totale ULSS ,5 45,3 110,3 249,7 393,8 146,0 312

313 Figura 2 Tassi standardizzati di ospedalizzazione per i ricoveri ordinari (x abitanti) per Comune dell Azienda ULSS 18 Anno 2011 Tassi di ospedalizzazione (x1.000 abitanti) >

314 Tabella 9 - Tassi di ospedalizzazione specifici e standardizzati di ricovero ordinario, per Comune di residenza anno 2011 (*standardizzazione diretta utilizzando come popolazione di riferimento quella della Regione Veneto) >74 Tasso standardizzato* Arquà Polesine 77,5 75,5 68,7 140,1 314,4 101,0 Badia Polesine 85,3 22,4 70,1 188,1 368,8 107,4 Bagnolo di Po 39,5 77,7 66,1 205,1 241,5 97,1 Bergantino 168,2 11,0 80,2 224,6 389,8 122,8 Boara Pisani 72,9 10,3 61,2 120,0 204,5 76,9 Bosaro 104,7 14,0 47,4 87,6 304,7 76,2 Calto 30,3 0,0 67,3 129,4 375,0 95,5 Canaro 72,7 29,7 54,8 125,8 331,5 87,5 Canda 52,6 57,1 59,5 161,6 369,7 99,5 Castelguglielmo 29,4 9,5 63,4 68,6 280,4 78,4 Castelmassa 147,5 16,2 79,4 181,3 367,4 115,2 Castelnovo Bariano 56,9 9,2 70,7 266,1 357,1 112,0 Ceneselli 36,4 7,4 72,2 232,6 385,7 111,2 Ceregnano 56,7 17,7 64,8 183,7 292,5 94,2 Costa di Rovigo 85,4 10,8 62,5 207,8 289,3 95,6 Crespino 46,2 12,6 63,6 145,7 377,2 96,9 Ficarolo 15,9 32,3 75,7 194,0 339,4 106,4 Fiesso Umbertiano 89,9 33,7 65,2 156,5 330,9 98,6 Frassinelle Polesine 76,9 29,7 72,1 76,0 287,1 89,7 Fratta Polesine 86,5 25,6 64,0 189,3 236,2 91,0 Gaiba 145,8 60,2 73,7 231,9 290,5 113,1 Gavello 107,7 14,5 90,8 150,0 369,9 117,7 Giacciano con Baruchella 30,9 6,6 57,6 127,0 369,5 89,0 Guarda Veneta 170,7 0,0 81,1 300,8 316,8 123,1 Lendinara 86,4 23,6 59,0 154,0 323,8 92,5 Lusia 38,8 17,8 55,3 180,8 296,2 87,2 Melara 166,7 6,7 69,6 258,9 276,9 107,8 Occhiobello 99,5 28,2 78,4 189,9 457,6 123,0 Pincara 90,9 41,7 73,4 164,1 251,6 97,8 Polesella 63,7 24,6 61,8 182,3 378,8 101,5 Pontecchio Polesine 65,6 5,7 61,4 177,5 233,1 84,9 Rovigo 80,8 23,1 61,2 180,5 332,8 97,1 Salara 148,9 39,0 65,2 237,0 308,6 107,9 San Bellino 34,5 10,3 63,4 194,4 327,9 96,1 San Martino di Venezze 73,6 5,9 48,5 116,1 230,4 70,3 Stienta 120,0 16,7 60,1 199,4 300,0 96,4 Trecenta 153,8 4,9 70,2 193,7 372,8 110,1 Villadose 38,6 2,6 64,7 191,6 328,4 96,2 Villamarzana 51,7 12,5 73,8 172,4 368,1 105,7 Villanova del Ghebbo 68,2 0,0 65,4 218,8 272,3 95,1 Villanova Marchesana 210,5 49,5 68,0 144,1 215,2 95,2 Totale ULSS 18 83,3 21,6 65,0 177,9 332,7 99,4 314

315 Figura 3 Tassi standardizzati di ospedalizzazione per i ricoveri diurni (x abitanti) per Comune dell Azienda ULSS 18 Anno 2011 Tassi di ospedalizzazione (x1.000 abitanti) >50 315

316 Tabella 10 - Tassi standardizzati di ricovero diurno, per Comune di residenza Anno 2011 (*standardizzazione diretta utilizzando come popolazione di riferimento quella della Regione Veneto) >74 Tasso standardizzato* Arquà Polesine 15,5 75,5 50,7 74,9 54,2 54,1 Badia Polesine 23,0 29,1 50,1 86,5 37,0 49,2 Bagnolo di Po 0,0 29,1 40,4 102,6 53,1 44,9 Bergantino 9,3 16,5 43,1 63,2 51,1 41,8 Boara Pisani 41,7 10,3 46,6 54,5 52,0 44,3 Bosaro 139,5 21,0 40,0 102,2 70,3 52,3 Calto 0,0 0,0 41,1 35,3 75,0 38,0 Canaro 36,4 9,9 58,4 66,2 64,1 54,1 Canda 0,0 0,0 45,0 121,2 50,4 46,9 Castelguglielmo 0,0 19,0 54,6 62,9 60,7 50,1 Castelmassa 27,3 9,7 42,7 63,6 54,9 42,2 Castelnovo Bariano 0,0 36,9 43,4 61,2 48,4 43,0 Ceneselli 0,0 7,4 39,9 87,2 57,1 41,4 Ceregnano 21,3 3,5 41,7 43,4 60,0 39,1 Costa di Rovigo 24,4 5,4 52,0 77,9 59,0 49,6 Crespino 15,4 37,7 44,6 47,2 67,3 45,0 Ficarolo 0,0 32,3 52,2 48,5 29,8 45,2 Fiesso Umbertiano 33,7 21,5 37,3 70,1 70,2 42,2 Frassinelle Polesine 0,0 39,6 45,1 29,2 62,2 42,5 Fratta Polesine 28,8 15,4 42,7 64,3 52,1 42,6 Gaiba 0,0 60,2 53,8 43,5 67,6 52,1 Gavello 0,0 7,2 40,0 50,0 36,5 35,7 Giacciano con Baruchella 10,3 26,5 55,5 49,2 50,8 49,5 Guarda Veneta 24,4 9,0 36,0 48,8 93,2 39,8 Lendinara 43,2 24,5 43,6 75,4 56,0 46,2 Lusia 54,3 38,6 48,4 90,4 55,7 52,7 Melara 16,7 0,0 31,1 71,4 38,5 32,3 Occhiobello 14,5 16,7 53,5 90,0 107,9 57,2 Pincara 0,0 10,4 47,8 62,5 77,4 46,4 Polesella 9,8 27,7 43,5 60,8 51,9 43,0 Pontecchio Polesine 32,8 17,1 41,6 59,2 73,6 43,8 Rovigo 36,2 25,2 44,3 75,9 64,7 47,3 Salara 0,0 26,0 53,7 74,1 74,1 52,6 San Bellino 69,0 51,5 55,8 37,0 54,6 54,0 San Martino di Venezze 42,9 14,7 37,2 61,6 58,7 39,9 Stienta 46,7 12,6 46,7 104,2 65,0 51,1 Trecenta 19,2 34,1 44,1 65,5 73,8 47,0 Villadose 19,3 41,0 38,4 69,0 72,8 44,2 Villamarzana 17,2 12,5 47,2 34,5 83,3 44,7 Villanova del Ghebbo 22,7 5,4 41,6 67,7 46,9 40,5 Villanova Marchesana 52,6 39,6 41,1 25,4 38,0 39,6 Totale ULSS 18 28,2 23,6 45,3 71,8 61,1 46,7 316

317 Gli indicatori di attività DRG specifici I DRG medici e chirurgici Il sistema DRG (Diagnosis Related Groups) o ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) è un sistema di classificazione dei ricoveri ospedalieri che si basa su raggruppamenti omogenei di diagnosi contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) dei pazienti dimessi dagli ospedali per acuti, per il quale tutti i ricoveri afferenti ad un medesimo DRG presentano approssimativamente un simile carico assistenziale e consumo medio di risorse. Questo sistema viene attualmente impiegato come strumento di finanziamento delle strutture ospedaliere nel Sistema Sanitario Nazionale; infatti, ad ogni DRG è associata una tariffa che rispecchia una stima del costo medio di ciascun ricovero, in base alla quale si remunera l attività ospedaliera erogata. Ogni DRG è, inoltre, caratterizzato da un peso relativo, spesso utilizzato per calcolare indicatori di complessità ed efficienza quali: il peso medio della casistica, l indice di case-mix e l indice comparativo di performance. Nel 2011 nell Azienda ULSS 18 complessivamente il 64,6% delle dimissioni effettuate da ricoveri in regime ordinario presentava un DRG di tipo medico, mentre il 35,4% aveva un DRG di tipo chirurgico. Il Grafico 1 mostra le frequenze delle dimissioni in regime ordinario, per tipologia di DRG e per presidio ospedaliero. 317

318 Gli indicatori di attività DRG (Diagnosis Related Groups) specifici sono indicatori di valutazione delle attività ospedaliere e si fondano sul confronto tra alcuni indici classici (ad esempio la degenza media) e la casistica specificamente trattata classificata secondo il sistema DRG, o altri sistemi più specifici per la valutazione della complessità. Tra i più importanti si calcolano il Peso Medio di DRG, l Indice Comparativo di Performance (ICP) e l Indice di Case Mix (ICM). Indice comparativo di performance L'indice comparativo di performance è un indice sintetico di attività ospedaliera (regime ordinario) che mette a confronto l'efficienza operativa di una struttura locale nell'affrontare i casi di ricovero specifici per DRG rispetto a quella osservata in una struttura di riferimento per gli stessi DRG. I valori maggiori dell'unità, indicano un efficienza locale più "bassa" di quella di riferimento, minori dell'unità un efficienza locale più "alta" di quella di riferimento, pari all'unità quando l'efficienza locale è "uguale" a quella di riferimento. In questo caso, la struttura locale è tanto "migliore", in termini di efficienza operativa, quanto più basso è il valore assunto dall'indice. Il numeratore è definito come "degenza standardizzata per il case-mix", ed è calcolato come sommatoria dei prodotti tra degenza media di ciascun DRG osservata localmente e la numerosità di ciascun DRG nell'universo di riferimento: in sostanza, esprime il numero totale atteso di giornate di degenza a livello dell'universo di riferimento nel caso in cui tale universo avesse l efficienza operativa del livello locale. La performance è data dal rapporto tra la degenza attesa così calcolata e la degenza osservata nell universo di riferimento per gli specifici DRG prodotti dalle diverse strutture esaminate: quando il valore è superiore all'unità, significa che l'efficienza operativa della struttura locale porterebbe a livello generale a un numero maggiore di giornate di ricovero di quelle effettivamente impiegate nell'universo di riferimento (in sostanza, minore efficienza operativa). Come riferimento è stata indicata l attività ospedaliera in regime ordinario effettuata dai nosocomi pubblici e privati della Regione Veneto per l anno Il Grafico 2 mostra tale indicatore nei quattro presidi dell ULSS rispetto allo standard regionale nell anno

319 Grafico 2 - Indice Comparativo di Performance dell'azienda ULSS 18, per presidio ospedaliero - Anno ,40 1,30 1,20 1,00 1,02 1,11 1,07 0,80 0,83 0,60 0,40 0,20 0,00 P.O. Rovigo P.O. Trecenta C.C. Città di Rovigo C.C. S.M.Maddalena Az.ULSS 18 Indice di Case-Mix L'indice di case-mix (ICM) è un indice sintetico di attività ospedaliera che mette a confronto la complessità della casistica trattata in una struttura rispetto a quella trattata in una struttura di riferimento, che nella nostra relazione viene considerata quella dell intera Regione Veneto per l anno Per tale motivo, i valori che tale indice può assumere sono in sostanza di tre tipi: maggiore dell'unità, quando la casistica è più "pesante" di quella di riferimento, minore dell'unità, quando la casistica è più "leggera" di quella di riferimento, pari all'unità quando la casistica locale è "uguale" di quella di riferimento. La formula classica per calcolare detto indice è riportata nell'allegato 2 delle Linee Guida 1/1995 del Ministero della Sanità, pubblicate sulla Gazzetta Ufficiale 29 giugno 1995, n, 150. In sintesi l ICM è dato dal rapporto tra la sommatoria dei prodotti tra la numerosità di ciascun DRG per il peso relativo di ciascun DRG, diviso per il numero totale dei casi dei DRG considerati, e la sommatoria dei prodotti tra la numerosità di ciascun DRG per il peso relativo di ciascun DRG, divisa per il numero totale dei casi dei DRG considerati nella struttura di riferimento. Per il riferimento è stato utilizzata l attività ospedaliera del 2011 della Regione Veneto. Per valutare il peso dei singoli DRG è stato utilizzata le delle tariffe della Regione Veneto. Nel Grafico 3 si evidenzia come l indice calcolato per tutta la casistica dei ricoveri ordinari presenti valori inferiori all unità per la C.C. S.M. Maddalena e per il P.O. di Trecenta e di poco superiore all unità per ol P.O. di Rovigo. 319

320 Grafico 3 - Indice di Case Mix dell'azienda ULSS 18, per presidio ospedaliero - Anno ,4 1,3 1,2 1,0 1,1 0,93 1,0 0,8 0,6 0,57 0,4 0,2 0,0 P.O. Rovigo P.O. Trecenta C.C. Città di Rovigo C.C. S.M.Maddalena Az.ULSS 18 Efficienza e complessità della casistica L espressione congiunta tra indice di case-mix e la degenza media consente di evidenziare graficamente la collocazione sintetica delle performance dei quattro presidi ospedalieri dell Azienda ULSS 18. Il benchmark è rappresentato dall indice di case-mix registrato a livello regionale (valore pari a 1) e la degenza media nella stessa realtà (9,1 giorni). Dall analisi dei quadranti si evidenzia la diversa collocazione dei P.O. Per le due Case di Cura convenzionate vi è una più bassa complessità della casistica rispetto alla media regionale associata ad una elevata degenza media per la C.C. Città di Rovigo, mentre per la C.C. S.Maria Maddalena la casistica presenta una minore durata della degenza con complessità maggiore. Le due strutture pubbliche rispecchiano una complessità simile o maggiore rispetto a quella regionale con durata della degenza leggermente superiori a quelle regionali. Nel complesso gli indici analizzati rispecchiano la diversa attività dei presidi collocati nel territorio dell Azienda. 320

321 indice di case mix 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 Grafico 4 - Indice di Case Mix e Degenza Media nell'azienda ULSS 18, per presidio ospedaliero - Anno 2011 C.C. S.M.Maddalena P.O. Rovigo P.O. Trecenta C.C. Città di Rovigo 0,2 0, degenza media I ricoveri ordinari e i DRG più frequenti La Tabella 1 illustra i DRG più frequenti nelle dimissioni dai Presidi Ospedalieri pubblici e privati dell Azienda ULSS di Rovigo nell anno 2011: i primi 20 DRG rappresentano il 39,6% dei ricoveri ordinari. Il primo DRG correlato a patologia è rappresentato dal DRG 127 Insufficienza cardiaca e shock con 907 dimissioni (5,3%). Tra questi DRG la degenza media più elevata si è registrata per il DRG 012 Disturbi degenerativi del sistema nervoso con un valore pari a 32,3 giorni, mentre il numero maggiore di giornate erogate è stato per il DRG 127 Insufficienza cardiaca e shock con giornate di ricovero erogate. 321

322 Tabella 1 - DRG più frequenti per ricoveri ordinari nei Presidi Ospedalieri dell Azienda ULSS 18 - Anno 2011 DRG Descrizione n. % GG Degenza % ricoveri cum. degenza media 127 Insufficienza cardiaca e shock 907 5,3 5, ,7 373 Parto vaginale senza CC 745 4,3 9, ,1 087 Edema polmonare e insufficenza respiratoria 734 4,3 13, ,1 256 Altre diagnosi sistema muscoloscheletrico e tess.connettivo 507 2,9 16, ,6 532 Interventi sul midollo spinale senza CC 414 2,4 19, ,2 371 Taglio cesareo senza CC 385 2,2 21, ,0 544 Sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori 378 2,2 23, ,9 014 Malattie cerebrovascolari specifiche eccetto attacco ischemico transitorio 325 1,9 25, ,4 359 Interventi utero/annessi, non per neoplasie maligne senza CC 301 1,7 27, ,7 012 Disturbi degenerativi sistema nervoso 283 1,6 28, ,3 089 Polmonite semplice e pleurite, età>17 aa, con CC 258 1,5 30, ,4 316 Insufficienza renale 199 1,2 31, ,4 288 Interventi per obesità 185 1,1 32, ,0 082 Neoplasie dell'apparato respiratorio 182 1,1 33, ,5 249 Assistenza riabilitativa per malattie del sistema muscoloscheletrico e del 180 1,0 34, ,9 tessuto connettivo 524 Ischemia cerebrale transitoria 177 1,0 35, ,2 183 Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie apparato 174 1,0 36, ,4 dirigente, età>17 aa, senza CC 410 Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta 173 1,0 37, ,3 552 Altro impianto di pacemaker cardiaco permanente senza diagnosi 159 0,9 38, ,0 cardiovascolare maggiore 395 Anomalie dei globuli rossi, età>17 aa 159 0,9 39, ,6 primi 20 DRG ,6 altri DRG ,4 Totale ,0 322

323 La Tabella 2 illustra i DRG più frequenti nel P.O. di Rovigo; i primi 20 DRG rappresentano il 37,9% dei ricoveri. Il primo DRG clinico, ad eccezione del 373 Parto vaginale senza complicanze è rappresentato dal DRG 127 Insufficienza cardiaca e shock, con 513 dimissioni (5,0%). Tra questi DRG la degenza media più elevata si è registrata per il DRG 089 Polmonite semplice e pleurite, età >17 anni con complicanze, con un valore medio pari a 16,8 giorni, mentre il numero maggiore di giornate erogate è per il DRG 127 Insufficienza cardiaca e shock con giornate di ricovero. Per il Presidio Ospedaliero di Trecenta i primi 20 DRG rappresentano il 56,8% di tutti i ricoveri presso questa struttura (Tabella 3). Tra questi DRG la degenza media più elevata si è registrata per il DRG 430 Psicosi con un valore medio pari a 22,6 giorni, mentre il numero maggiore di giornate erogate è per il DRG 087 Edema polmonare e insufficenza respiratoria, con giornate. La Tabella 4 mostra i DRG più frequenti nella Casa di Cura Città di Rovigo, dove i primi 20 DRG descrivono la maggioranza dei ricoveri, con l 80,5% e dove il DRG più rappresentato è il 256 ( Altre diagnosi sistema muscolo-scheletrico e tess.connettivo ) con 192 dimissioni (18,7%). La Tabella 5 illustra i DRG più frequenti nella Casa di Cura S.Maria Maddalena, dove i primi 20 DRG rappresentano il 77,4% dei ricoveri e dove il DRG più rappresentato è il DRG 532 ( Interventi su midollo spinale senza complicanze ) con con 406 dimissioni (21,1%). 323

324 Tabella 2 - DRG più frequenti per ricoveri ordinari nel P.O. di Rovigo Anno 2011 DRG Descrizione n. % GG Degenza % ricoveri cum degenza media 373 Parto vaginale senza CC 545 5,3 5, ,2 127 Insufficienza cardiaca e shock 513 5,0 10, ,1 014 Malattie cerebrovascolari specifiche eccetto attacco ischemico transitorio 287 2,8 13, ,8 087 Edema polmonare e insufficenza respiratoria 285 2,8 15, ,4 371 Taglio cesareo senza CC 238 2,3 18, ,2 359 Interventi utero/annessi, non per neoplasie maligne senza CC 212 2,1 20, ,7 410 Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta 173 1,7 21, ,3 552 Altro impianto di pacemaker cardiaco perman. senza diagn.cardiovasc.magg ,5 23, ,0 555 Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea con diagnosi 159 1,5 24, ,1 cardiovascolare maggiore 124 Mal. cardiovascolari eccetto IMA, con cateterismo cardiaco e diagn. complic ,4 26, ,2 316 Insufficienza renale 147 1,4 27, ,7 089 Polmonite semplice e pleurite, età>17 aa con CC 145 1,4 29, ,8 082 Neoplasie dell'apparato respiratorio 125 1,2 30, ,3 544 Sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori 122 1,2 31, ,3 008 Interventi su nervi periferici e cranici e altri interventi sul sistema nervoso, 120 1,2 32, ,2 senza CC 125 Mal. cardiovascolari eccetto IMA., con cateter.cardiaco e diagn.non complic ,1 33, ,8 500 Interventi dorso e collo eccetto artrodesi vertebrale senza CC 108 1,0 34, ,2 219 Interv.arto inferiore e omero, no anca, piede e femore, età>17 aa, senza CC 108 1,0 36, ,1 518 Interventi sistema cardiovascolare per via percut. senza inserzione di stent 105 1,0 37, ,9 arteria coronarica senza IMA 311 Interventi per via transuretrale senza CC 97 0,9 37, ,6 primi 20 DRG ,9 altri DRG ,1 Totale ,0 324

325 Tabella 3 - DRG più frequenti per ricoveri ordinari nel P.O. di Trecenta Anno 2011 DRG Descrizione n. % GG Degenza % ricoveri cum. degenza media 087 Edema polmonare e insufficenza respiratoria ,2 11, ,7 127 Insufficienza cardiaca e shock 286 7,2 18, ,9 373 Parto vaginale senza CC 200 5,1 23, ,9 371 Taglio cesareo senza CC 147 3,7 27, ,8 256 Altre diagnosi sistema muscoloscheletrico e tess.connettivo 142 3,6 30, ,9 544 Sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori 110 2,8 33, ,0 430 Psicosi 109 2,8 36, ,6 089 Polmonite semplice e pleurite, età>17 aa, con CC 104 2,6 38, ,1 428 disturbi della personalità e del controllo degli impulsi 93 2,3 41, ,2 075 Interventi maggiori sul torace 72 1,8 43, ,9 524 Ischemia cerebrale transitoria 69 1,7 44, ,0 359 interventi tero/annessi, non per neoplasie maligne senza CC 62 1,6 46, ,1 249 Assistenza riabilitativa per malattie del sistema muscoloscheletrico e 61 1,5 47, ,4 del tessuto connettivo 566 Diagnosi relative all'apparato respiratorio con respirazione 60 1,5 49, ,8 assistita < 96 ore 015 Attacco ischemico transitorio e occlusioni precerebrali 52 1,3 50, ,9 208 Malattie delle vie biliari senza CC 50 1,3 52, ,3 576 Setticemia senza ventilazione meccanica 96 ore, età > 17 aa 50 1,3 53, ,4 316 Insufficienza renale 48 1,2 54, ,6 258 Mastectomia totale per neoplasie maligne senza CC 48 1,2 55, ,3 257 Mastectomia totale per neoplasie 43 1,1 56, ,5 maligne con CC primi 20 DRG ,8 altri DRG ,2 Totale ,0 325

326 Tabella 4 - DRG più frequenti per ricoveri ordinari nella C.C. Città di Rovigo Anno 2011 DRG Descrizione n. % GG Degenza % ricoveri cum degenza media 256 Altre diagnosi sistema muscoloscheletrico e tess.connettivo ,7 18, ,3 012 Disturbi degenerativi sistema nervoso ,6 33, ,2 249 Assistenza riabilitativa per malattie del sistema muscoloscheletrico e 102 9,9 43, ,1 del tessuto connettivo 127 Insufficienza cardiaca e shock 60 5,8 49, ,5 248 Tendinite, miosite e borsite 44 4,3 53, ,3 524 Ischemia cerebrale transitoria 39 3,8 57, ,6 009 Malattie e traumatismi del midollo spinale 34 3,3 60, ,0 395 Anomalie dei globuli rossi, età>17aa 31 3,0 63, ,6 294 Diabete, età>35 aa 23 2,2 65, ,9 463 Segni e sintomi con CC 23 2,2 68, ,2 464 Segni e sintomi senza CC 19 1,9 69, ,5 297 Disturbi nutrizione, metabolismo, età>17 aa, senza CC 16 1,6 71, ,4 429 Disturbi organici e ritardo mentale 13 1,3 72, ,7 426 Nevrosi depressiva 13 1,3 73, ,6 243 Affezioni mediche del dorso 13 1,3 75, ,7 088 Malattia polmonare cronica ostruttiva 12 1,2 76, ,8 082 Neoplasie dell'apparato respiratorio 12 1,2 77, ,3 296 Disturbi nutrizione, metabolismo, età>17 aa, con CC 11 1,1 78, ,2 245 Malattie dell'osso e artropatie specifiche senza CC 10 1,0 79, ,7 183 Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie apparato 10 1,0 80,5 88 8,8 dirigente, età>17aa, senza CC primi 20 DRG ,5 altri DRG ,5 Totale ,0 326

327 Tabella 5 - DRG più frequenti per ricoveri ordinari nella C.C. S.Maria Maddalena Anno 2011 DRG Descrizione n. % GG Degenza % ricoveri cum. degenza media 532 Interv. sul midollo spinale, no CC ,1 21, ,0 288 Interventi per obesità 185 9,6 30, ,0 256 Altre diagnosi sistema muscoloscheletrico e tess.connettivo 169 8,8 39, ,6 544 Sostituzione di articolazioni magg. o reimpianto arti inferiori 146 7,6 47, ,5 297 Disturb nutrizione, metabolismo, età>17 aa senza CC 108 5,6 52, ,5 335 Interv. maggiori pelvi maschile senza CC 69 3,6 56, ,8 127 Insufficienza cardiaca e shock 48 2,5 58, ,4 461 Interventi con diagnosi di altro contatto con il servizio sanitario 43 2,2 61,0 84 2,0 337 Prostatectomia transuretrale senza CC 43 2,2 63, ,5 494 Colecistect.laparoscopica senza esploraz. dotto biliare senza CC 39 2,0 65,3 64 1,6 183 Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie apparato 35 1,8 67, ,8 dirigente, età>17 aa, senza CC 090 Polmonite semplice e pleurite, età>17 aa, senza CC 32 1,7 68, ,9 243 Affezioni mediche del dorso 30 1,6 70, ,3 359 Interventi utero/annessi, non per neoplasie maligne senza CC 27 1,4 71,7 90 3,3 395 Anomalie dei globuli rossi, età>17 aa 22 1,1 72, ,5 160 Interv. per ernia, eccetto inguin.e e femorale, età>17 aa senza CC 20 1,0 73,9 48 2,4 247 Segni, sintomi al sistema muscoloschelet. e al tess.connet. 20 1,0 74, ,0 149 Interventi maggiori su intestino crasso e tenue, senza CC 17 0,9 75, ,3 311 Interventi per via transuretrale senza CC 16 0,8 76,7 50 3,1 500 Interventi dorso e collo eccetto artrodesi vertebrale senza CC 14 0,7 77,4 14 1,0 primi 20 DRG ,4 altri DRG ,6 Totale ,0 327

328 I ricoveri di un giorno e i DRG più frequenti I ricoveri di un giorno sono quelli che presentano una durata di degenza inferiore alle 48 ore; essi comprendono i ricoveri di pazienti entrati ed usciti nella stessa giornata, i ricoveri con una notte trascorsa in ospedale e i decessi in prima giornata. Nel corso del 2011 il numero di dimissioni per ricoveri di un giorno è risultato complessivamente pari a Nelle Tabelle 6-10 sono riportati i primi 20 DRG di dimissione dei ricoveri di una giornata riferiti ai Presidi Ospedalieri dell Azienda ULSS 18 di Rovigo. Complessivamente nell intera Azienda ULSS 18 i primi 20 DRG rappresentano il 62,7% di tutte le dimissioni con tali caratteristiche e il principale DRG è rappresentato da Interventi su midollo spinale senza complicanze con 398 dimissioni (31,5%) (Tabella 6). Nell Ospedale di Rovigo i primi 20 DRG di dimissione dei ricoveri di un giorno rappresentano il 47,3% dei ricoveri con tali caratteristiche. La percentuale maggiore si è registrata per il DRG 008 Interventi su nervi periferici e cranici e altri interventi sul sistema nervoso, senza complicanze, con il 5,7%, seguito dal DRG 219 Interventi su arto inferiore e omero eccetto anca, piede e femore, età>17 anni, senza complicanze, con il 4,3% (Tabella 7). Nel Presidio Ospedaliero di Trecenta i primi 10 DRG esprimono il 59,0% dei ricoveri di un giorno. La percentuale maggiore si è registrata per il DRG 087 Edema polmonare e insufficienza respiratoria, con il 23,6% (Tabella 8). Nella C.C. Città di Rovigo sono stati effettuati solo 9 ricoveri di un giorno (Tabella 9). Nella C.C. S.Maria Maddalena la quota di ricoveri di una giornata rappresenta il 7,9% di tutti i ricoveri, con 144 dimissioni della durata di un giorno. I primi 10 DRG rappresentano il 59,0% di tutti i ricoveri di una giornata. Il DRG 087 Edema polmonare e insufficenza respiratoria rappresenta il 23,6% dei ricoveri con tale durata (Tabella 10). 328

329 Tabella 6 - Principali DRG di dimissione per ricoveri di un giorno nei Presidi Ospedalieri dell Azienda ULSS 18 - Anno 2011 DRG Descrizione N. % % Ric. Cum 532 Interventi sul midollo spinale senza CC ,5 31,5 087 Edema polmonare e insufficenza respiratoria 50 4,0 35,5 500 Interventi dorso e collo eccetto artrodesi vertebrale senza CC 39 3,1 38,6 008 Interventi su nervi periferici e cranici e altri interventi sul sistema nervoso, senza CC 36 2,9 41,4 359 Interventi utero/annessi, non per neoplasie maligne senza CC 30 2,4 43,8 127 Insufficienza cardiaca e shock 26 2,1 45,9 494 Colecistectomia laparoscopica senza esplorazione dotto biliare senza CC 25 2,0 47,9 219 Interventi su arto inferiore e omero eccetto anca, piede e femore, età>17 aa, senza CC 25 2,0 49,8 461 Interventi con diagnosi di altro contatto con il servizio sanitario 19 1,5 51,3 224 Interventi su spalla, gomito o avambraccio eccetto interventi maggiori su articolazioni, senza CC 19 1,5 52,9 324 Calcolosi urinaria senza CC 18 1,4 54,3 234 Altri interventi sul sistema muscoloscheletrico e tessuto connettivo, senza CC 17 1,3 55,6 297 Disturbi nutrizione, metabolismo, età>17 aa, senza CC 16 1,3 56,9 379 Minaccia d'aborto 14 1,1 58,0 566 Diagnosi relative all'apparato respiratorio con respirazione assistita < 96 ore 11 0,9 58,9 384 Altre diagnosi preparto no complicazioni mediche 10 0,8 59,7 123 Malattie cardiovascolari con IMA, deceduti 10 0,8 60,5 014 Malattie erebrovascolari specifiche eccetto attacco ischemico transitorio 10 0,8 61,3 160 Interventi per ernia, eccetto inguinale e femorale, età>17 aa, senza CC 9 0,7 62,0 369 Disturbi mestruali e altri disturbi dell'apparato riproduttivo 9 0,7 62,7 femminile primi 20 DRG ,7 altri DRG ,3 Totale

330 Tabella 7 - Principali DRG di dimissione per ricoveri di un giorno nel P.O. di Rovigo Anno 2011 DRG Descrizione N. % % Ric Cum 008 Interventi su nervi periferici e cranici e altri interventi sul sistema nervoso, senza CC 33 5,7 5,7 219 Interventi su arto inferiore e omero eccetto anca, piede e femore, età>17 aa, senza CC 25 4,3 10,0 500 Interventidorso e collo eccetto artrodesi vertebrale senza CC 25 4,3 14,3 359 Interventi utero/annessi, non per neoplasie maligne senza CC 19 3,3 17,6 224 Interventi su spalla, gomito o avambraccio eccetto interventi maggiori su articolazioni, senza CC 19 3,3 20,9 324 Calcolosi urinaria senza CC 17 2,9 23,8 234 Altri interventi sul sistema muscoloscheletrico e tessuto connettivo, senza CC 17 2,9 26,8 087 Edema polmonare e insufficenza respiratoria 15 2,6 29,4 127 Insufficienza cardiaca e shock 14 2,4 31,8 379 Minaccia d'aborto 11 1,9 33,7 384 Altre diagnosi preparto senza complicazioni mediche 9 1,6 35,2 123 Malattie cardiovascolari con IMA deceduti 9 1,6 36,8 369 Disturbi mestruali e altri disturbi dell'apparato riproduttivo femminile 8 1,4 38,2 129 Arresto cardiaco senza causa apparente 8 1,4 39,6 014 Mal.cerebrovascolari specifiche eccetto attacco ischemico transitorio 8 1,4 40,9 216 Biopsie sistema muscoloscheletrico e tessuto connettivo 8 1,4 42,3 225 Interventi sul piede 8 1,4 43,7 383 Altre diagnosi preparto con complicazioni mediche 7 1,2 44,9 229 Interventi mano o polso, eccetto interventi magg. Articolazioni, senza CC 7 1,2 46,1 158 Interventi su ano e stoma, senza CC 7 1,2 47,3 primi 20 DRG ,3 altri DRG ,7 Totale ,0 330

331 Tabella 8 - Principali DRG di dimissione per ricoveri di un giorno nel P.O. di Trecenta - Anno 2011 DRG Descrizione N. Ric % % Cum 087 Edema polmonare e insufficenza respiratoria 34 23,6 23,6 127 Insufficienza cardiaca e shock 11 7,6 31,3 381 Aborto con dilatazione e raschiamento mediante aspirazione o isterotom. 7 4,9 36,1 359 Interventi utero/annessi, non per neoplasie maligne senza CC 7 4,9 41,0 380 Aborto, senza dilatazione e raschiamento 6 4,2 45,1 566 Diagnosi relative all'apparato respiratorio con respirazione assistita < 96 ore 6 4,2 49,3 361 Laparoscopia e occlusione laparotomica delle tube 5 3,5 52,8 379 Minaccia d'aborto 3 2,1 54,9 203 Neoplasie maligne dell'apparato epatobiliare o pancreas 3 2,1 56,9 274 Neoplasie maligne della mammella con CC 3 2,1 59,0 primi 10 DRG 85 59,0 altri DRG 59 41,0 Totale ,0 Tabella 9 - Principali DRG di dimissione per ricoveri di un giorno nella C.C. Città di Rovigo - Anno 2011 DRG Descrizione N. Ric % % Cum 429 Disturbi organici e ritardo mentale 1 11,1 11,1 205 Malattie fegato eccetto neoplasie mal., cirrosi,epatite alcolica con CC 1 11,1 11,1 023 Stato stuporoso e coma non traumatici 1 11,1 11,1 082 Neoplasie dell'apparato respiratorio 1 11,1 11,1 420 Febbre di origine sconosciuta, età>17 aa, senza CC 1 11,1 11,1 087 Edema polmonare e insufficenza respiratoria 1 11,1 11,1 524 Ischemia cerebrale transitoria 1 11,1 11,1 127 Insufficienza cardiaca e shock 1 11,1 11,1 139 Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca, senza CC 1 11,1 11,1 Totale 9 100,0 331

332 Tabella 10 - Principali DRG di dimissione per ricoveri di un giorno nella C.C. S.Maria Maddalena - Anno 2011 DRG Descrizione N. Ric % % Cum 087 Edema polmonare e insufficenza respiratoria 34 23,6 23,6 127 Insufficienza cardiaca e shock 11 7,6 31,3 381 Aborto con dilatazione e raschiamento mediante aspirazione o isterotomia 7 4,9 36,1 359 Interventi utero/annessi, non per neoplasie maligne, senza CC 7 4,9 41,0 380 Aborto,senza dilatazione e raschiamento 6 4,2 45,1 566 Diagnosi relative all'apparato respiratorio con respirazione assistita 6 4,2 49,3 < 96 ore 361 Laparoscopia e occlusione laparotomica delle tube 5 3,5 52,8 379 Minaccia d'aborto 3 2,1 54,9 203 Neoplasie maligne dell'apparato epatobiliare o pancreas 3 2,1 56,9 274 Neoplasie maligne della mammella con CC 3 2,1 59,0 primi 10 DRG 85 59,0 altri DRG 59 41,0 Totale ,0 I ricoveri per interventi chirurgici e procedure diagnostiche e i DRG più frequenti Gli interventi chirurgici analizzati riguardano il campo della SDO con l intervento principale per quanto attiene i ricoveri ordinari ed escludendo il DRG 391. Mediamente l 83,7% dei soggetti dimessi dopo un ricovero ordinario dai P.O. dell Azienda ULSS 18 ha effettuato almeno un intervento chirurgico e/o una procedura diagnostica; tale valore varia dal 75,2% del P.O. di Rovigo fino alla quasi totalità per i dimessi dalle due strutture private convenzionate. La disaggregazione per intervento e/o procedura evidenzia come nel 43,2% di tutti i dimessi si sia effettuato un intervento chirurgico, mentre nel 40,4% si sia effettuata una procedura diagnostica (Tabella 11). Tabella 11 - Interventi/procedure effettuati nei Presidi Ospedalieri dell Azienda ULSS 18 - Anno 2011 Struttura N. ricoveri ordinari Interventi chirurgici (ICD 00-86) Procedure diagnostiche (ICD 87-99) Totale interventi / procedire (ICD 00-99) n % n % n %) P.O Rovigo , , ,2 P.O. Trecenta , , ,2 C.C Città di Rovigo , , ,0 C.C. S.M.Maddalena , , ,8 Totale , , ,6 332

333 La degenza media pre-operatoria, ottenuta dividendo i giorni di ricovero precedenti all operazione per il numero di ricoveri con almeno un intervento chirurgico principale, risulta di 1,6 giorni; essa è pari a 2,0 giorni nel P.O. di Rovigo, a 1,6 giorni nel P.O. di Trecenta, a 1,3 giorni nella C.C. S.M.Maddalena, mentre nella C.C. Città di Rovigo è di 0,2 giorni. Le giornate di attesa prima dell effettuazione di una procedura diagnostica suddivise per P.O. sono riportate nella Tabella 12. Tabella 12 - Frequenze assolute e tempi medi di ricovero prima di effettuare interventi/procedure (I/P), per Presidio Ospedaliero e tipologia Anno 2011 Interventi Procedure Totale Struttura n. Media giorni pre intervento n. Media giorni pre intervento n. Media giorni pre intervento P.O Rovigo , , ,7 P.O. Trecenta , , ,7 C.C Città di Rovigo 23 1, , ,5 C.C. S.M.Maddalena , , ,6 Totale , , ,3 La procedura principale maggiormente effettuata durante la degenza è risultata essere Esercizi assistiti (ICD-9 CM 9311) con 716 soggetti (5,0%), l attesa di degenza prima di tale procedura è stata di 0,6 giorni e tali soggetti sono stati ricoverati mediamente 28,1 giorni. I primi 10 interventi con i rispettivi tempi medi di degenza e di attesa all intervento sono riportati nella Tabella 13. Tabella 13 - Frequenze dei principali interventi/procedure (I/P) effettuati Anno 2011 ICD-9 n. % Media di gg Deg. Descrizione % CM ricoveri cum. pre I/P media 9311 Esercizi assistiti 716 5,0 5,0 0,6 28, Diagnostica ecografica del cuore 578 4,0 9,0 6,5 12, Arteriogr.coronar.con catetere doppio 523 3,6 12,6 1,9 8, Tomografia assiale computer.del capo 508 3,5 16,1 2,1 12, Radiografia del torace di routine, SAI 392 2,7 18,9 4,8 17, Elettrocardiogramma 316 2,2 21,1 4,5 13, Altra assistenza manuale al parto 301 2,1 23,1 0,5 2, Altro tipo di arricchimento di ossigeno 295 2,0 25,2 1,1 11, Riparazione di altra lacerazione ostetrica recente 258 1,8 27,0 0,3 3, Altri interventi sul midollo spinale e sulle strutture del canale vertebrale 258 1,8 28,8 0,0 1,0 primi 10 interventi ,8 altri interventi ,2 Totale

334 Nel P.O. di Rovigo l intervento/procedura maggiormente eseguito è stato ( Arteriografia coronarica con catetere doppio ) (ICD-9 CM 8856) a 523 soggetti, e le prime 10 tipologie di intervento rappresentano il 30,0% degli interventi effettuati presso tale presidio (Tabella 14). ICD-9 CM 8856 Tabella 14 - Frequenze dei principali interventi/procedure (I/P) effettuati presso il P.O. di Rovigo - Anno 2011 n. % Media di gg Deg. Descrizione % ricoveri cum. pre I/P media Arteriografia coronarica con 523 6,2 6,2 1,9 8,2 catetere doppio 8872 Diagnostica ecografica del cuore 460 5,4 11,6 7,1 12, Tomografia assiale computerizzata (TAC) del capo 256 3,0 14,6 1,9 11, Riparazione di altra lacerazione ostetrica recente 256 3,0 17,6 0,3 3,2 740 Taglio cesareo tradizionale 220 2,6 20,2 0,4 4, Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore 198 2,3 22,6 6,3 13, Iniezione o infusione di altre sost. terapeutiche o profilattiche 184 2,2 24,7 0,9 6, Radiografia del torace di routine, SAI 164 1,9 26,7 9,5 27, Altro tipo di arricchimento di ossigeno 158 1,9 28,5 1,6 11, Biopsia bronchiale [endoscopica] 129 1,5 30,0 7,6 12,8 primi 10 interventi ,0 altri interventi ,0 Totale Per quanto attiene il P.O. di Trecenta l intervento/procedura maggiormente effettuato è stato Esercizi assistiti a 242 soggetti, e prime 10 tipologie di intervento rappresentano il 47,3% degli interventi effettuati presso tale presidio (Tabella 15). Le Tabelle 16 e 17 evidenziano i 10 interventi/procedure effettuati più frequentemente nelle C.C. Città di Rovigo e S.Maria Maddalena. Nella prima struttura i primi 10 codici di intervento rappresentano l 89,6% delle dimissioni (in relazione alla specifica attività assistenziale effettuata nella Casa di Cura) e l intervento/procedura maggiormente effettuato è stato la riabilitazione mediante gli Esercizi assistiti. Nella C.C. S.Maria Maddalena gli Altri interventi sul midollo spinale e sulle strutture del canale vertebrale con 258 interventi rappresentano i più frequenti, seguiti dal Training deambulatori e del passo con 218 dimissioni; i primi 10 interventi rappresentano il 57,2% delle tipologie di intervento principale effettuate in questa struttura. 334

335 Tabella 15 - Frequenze dei principali interventi/procedure (I/P) effettuati presso il P.O. di Trecenta - Anno 2011 ICD-9 n. % Media di gg Deg. Descrizione % CM ricoveri cum. pre I/P media 9311 Esercizi assistiti 242 7,4 7,4 1,5 20,0 Tomografia assiale computerizzata 8703 (TAC) del capo 233 7,1 14,5 2,1 13, Emogasanalisi arteriosa sistemica 185 5,7 20,2 0,9 10, Altra assistenza manuale al parto 184 5,6 25,8 0,6 2, Elettrocardiogramma 158 4,8 30,7 8,6 17, Trasfusione di concentrato cellulare 140 4,3 35,0 4,3 13,7 741 Taglio cesareo cervicale basso 130 4,0 38,9 0,5 3,7 Altro tipo di arricchimento di 9396 ossigeno 123 3,8 42,7 0,4 12, Diagnostica ecografica del cuore 83 2,5 45,3 5,7 11, Sostituzione totale dell'anca 63 1,9 47,2 1,6 10,3 primi 10 interventi ,2 altri interventi ,8 Totale Tabella 16 - Frequenze dei principali interventi/procedure (I/P) effettuati presso la C.C. Città di Rovigo - Anno 2011 ICD-9 n. % Media di Deg. Descrizione % CM ricoveri cum. gg pre I/P media 9311 Esercizi assistiti ,2 46,2 0,1 32, Radiografia del torace di routine, SAI ,8 65,9 1,2 10, Elettrocardiogramma 88 8,6 74,5 0,0 9, Training deambulatori e del passo 33 3,2 77,7 0,0 27, Diagnostica ecografica addominale e retroperitoneale 29 2,8 80,5 1,0 12, Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche 23 2,2 82,8 0,5 11, Trasfusione di concentrato cellulare 21 2,0 84,8 1,7 13, Terapia occupazionale 17 1,7 86,5 0,0 26, Visita neurologica 17 1,7 88,1 0,9 11, Infusione parenterale di sostanze nutrizionali concentrate 15 1,5 89,6 0,1 10,6 primi 10 interventi ,6 altri interventi ,4 Totale

336 ICD-9 CM Tabella 17 - Frequenze dei principali interventi/procedure(i/p) effettuati presso la C.C. S.M.Maddalena - Anno 2011 n. % Media di Descrizione % ricoveri cum. gg pre I/P Deg. media 0399 Altri interventi sul midollo spinale e sulle strutture del canale vertebrale ,4 13,4 0,0 1, Training deambulatori e del passo ,3 24,8 0,6 19, Altri interventi sullo stomaco 125 6,5 31,3 0,0 4, Inserzione di bolla gastrica (palloncino) 99 5,2 36,4 0,0 2, Sostituzione totale del ginocchio 95 4,9 41,4 0,0 3,3 036 Separazione di aderenze del midollo spinale e delle radici dei nervi 94 4,9 46,3 0,0 1, Altra radiografia dei tessuti molli della parete toracica 66 3,4 49,7 3,2 9, Sostituzione totale dell'anca 51 2,7 52,4 0,1 3, Altra prostatectomia transuretrale 47 2,4 54,8 0,0 4, Collocazione o sostituzione di neurostimolatore spinale 46 2,4 57,2 0,0 1,0 primi 10 interventi ,2 altri interventi ,8 Totale 1921 I ricoveri diurni (day-hospital) e i DRG più frequenti Nel corso del 2011 sono stati complessivamente dimessi da regime di day-hospital soggetti (1.207 ricoveri in più rispetto al 2010); di questi il 70,6% è stato eseguito presso i due ospedali pubblici (Tabella 18). Tabella 18 - Ricoveri diurni nei Presidi Ospedalieri pubblici e privati Anno 2011 Presidio Ospedaliero n. % O.C. Rovigo ,4 O.C. Trecenta ,2 C.C. Città di Rovigo ,3 C.C. S.Maria Maddalena 805 9,2 Totale ,0 Nel Grafico 5 vengono evidenziate le frequenze percentuali per tipologia di DRG e struttura di ricovero. La tipologia di accesso, a maggioranza chirurgica, mostra una sostanziale concordanza tra le strutture (superiore al 70% per tutte le strutture). 336

337 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Grafico 5 - Frequenze percentuali dei DRG medici e chirurgici in regime diurno per P.O. dell'azienda ULSS 18 - Anno 2011 O.C. Rovigo O.C. Trecenta C.C. Città di Rovigo CHIRURGICI MEDICI C.C. S.M. Maddalena I ricoveri diurni possono essere classificati in accessi unici o come cicli programmati di ricovero (accessi multipli); in questi ultimi il soggetto viene seguito per più giornate di ricovero per la stessa patologia. Nel 2011 sono stati dimessi soggetti (88,7%) con un ricovero diurno con unico accesso mentre i rimanenti 996 soggetti (11,3%) hanno effettuato più accessi; mediamente gli accessi sono state 1,7 cicli (Tabella 19). Tabella 19 - Ricoveri diurni, per accessi e Presidio Ospedaliero Azienda ULSS 18 - Anno 2011 Accessi n. ricoveri Media accessi Presidio Unico Multiplo n. % n. % O.C. Rovigo , , ,2 O.C. Trecenta , , ,5 C.C. Città di Rovigo , , ,7 C.C. S.M. Maddalena 805 2, , ,0 Totale , , ,3 Il Grafico 6 mostra la suddivisione dei DRG generati per la variabile motivo del ricovero in regime diurno, compilata nel caso di ricoveri effettuati in regime diurno e che contiene la tipologia del ricovero; complessivamente l 81,7% è di tipo chirurgico, il 12,1% di tipo diagnostico e il 4,4% di tipo terapeutico. Il rimanente 1,8% è di tipo riabilitativo e totalmente effettuato dai due nosocomi convenzionati. 337

338 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Grafico 6 - Frequenza percentuale dei ricoveri in regime diurno per tipologia e per P.O. dell'azienda ULSS 18 Anno 2010 O.C. Rovigo O.C. Trecenta C.C. Città di Rovigo C.C. S.M. Maddalena diagnostico chirurgico terapeutico riabilitativo Utilizzando la classificazione per DRG, quello maggiormente registrato nell Azienda ULSS 18 durante il 2011 è risultato essere il 59 Interventi utero/annessi, non per neoplasie maligne senza complicanze con 445 dimissioni (5,1%). L elenco dei primi 20 DRG in ordine di frequenza è mostrato in Tabella 20. Complessivamente rappresentano il 57,9% di tutti i DRG prodotti dalla dimissione per ricovero diurno. 338

339 Tabella 20 - DRG più frequenti per ricoveri diurni nei Presidi Ospedalieri dell Azienda ULSS 18 - Anno 2011 DRG Descrizione n. % % ricoveri cum. 359 Interventi utero/annessi, non per neoplasie maligne senza CC 445 5,1 5,1 266 Trapianti pelle e/o sbrigliamento eccetto ulcere pelle/cellulite senza CC 435 4,9 10,0 503 Interventi ginocchio senza diagnosi principale di infezione 402 4,6 14,6 229 Interventi mano o polso, eccetto interventi magg. articolazioni senza CC 370 4,2 18,8 311 Interventi per via transuretrale senza CC 347 3,9 22,7 364 Dilatazione e raschiamento,conizzazione eccetto neoplasie maligne 346 3,9 26,7 381 Aborto con dilatazione e raschiamento mediante aspirazione o isterotomia 291 3,3 30,0 408 Alterazioni mieloproliferative. o neoplasie poco differenziare con altri interventi 274 3,1 33,1 158 Interventi su ano e stoma senza CC 248 2,8 35,9 412 anamnesi i neoplasia maligna con endoscopia 223 2,5 38,4 225 Interventi sul piede 213 2,4 40,9 162 Interventi per ernia inguinale e femorale, età>17 aa, senza CC 207 2,4 43,2 270 Altri interventi pelle, sottocute, mammella senza CC 203 2,3 45,5 339 Interventi sul testicolo, non per neoplasie maligne, età>17 aa 201 2,3 47,8 538 Escissione locale e rimozione di mezzi di fissazione interna eccetto anca e femore senza cc 192 2,2 50,0 060 Tonsillectomia e/o adenoidectomia, età< ,8 51,8 047 Altre malattie dell'occhio, età>17 aa, senza CC 161 1,8 53,6 247 Segni, sintomi relativi al sistema muscolo-scheletrico e al tessuto connettivo 126 1,4 55,1 139 Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca senza CC 125 1,4 56,5 494 Colecistectomia laparoscopica senza esplorazione dotto biliare senza CC 125 1,4 57,9 primi 20 DRG ,9 altri DRG ,1 Totale Nelle Tabelle vengono elencati i principali DRG di dimissione per i quattro Presidi Ospedalieri dell Azienda ULSS 18 per ricovero diurno nell anno Nel P.O. di Rovigo il DRG 266 Trapianti pelle e/o sbrigliamento eccetto ulcere pelle/cellulite senza complicanze è il più frequente con 378 dimissioni (8,5%) seguito dal DRG 311 Interventi per via transuretrale senza complicanze, con 233 dimissioni (5,3%). I primi 20 DRG descrivono il 57,1% dell intera casistica (Tabella 21). Nel P.O. di Trecenta il DRG più frequente nei ricoveri diurni è rappresentato da Dilatazione e raschiamento, conizzazione eccetto neoplasie maligne con 246 dimissioni; sono sufficienti 10 DRG per descrivere il 68,4% della casistica (Tabella 22). 339

340 Tabella 21 - DRG più frequenti per ricoveri diurni nel P.O. di Rovigo Anno 2011 DRG Descrizione n. % % ricoveri cum. 266 Trapianti pelle e/o sbrigliamento eccetto ulcere pelle/cellulite senza CC 378 8,5 8,5 311 Interventi per via transuretrale, senza CC 233 5,3 13,8 412 Anamnesi di neoplasia maligna con endoscopia 222 5,0 18,8 359 Interventi utero/annessi, non per neoplasie maligne,senza CC 184 4,2 23,0 060 Tonsillectomia e/o adenoidectomia, età <18 aa 127 2,9 25,8 053 Interventi su seni e mastoide, età >17 aa 125 2,8 28,6 139 Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca, senza CC 125 2,8 31,5 125 Malattie cardiovascolari eccetto IMA, con cateterismo cardiaco e diagnosi non complicata 120 2,7 34,2 229 Interventi mano o polso, eccetto interventi magg. articolazioni senza CC 114 2,6 36,7 538 Escissione locale e rimozione di mezzi di fissazione interna eccetto anca e femore senza CC 113 2,6 39,3 408 Alterazioni mieloproliferative. o neoplasie poco differenziare con altri interventi 101 2,3 41,6 162 Interventi per ernia inguinale e femorale, età>17 aa, senza CC 92 2,1 43,6 395 Anomalie dei globuli rossi, età>17 aa 88 2,0 45,6 381 Aborto con dilatazione e raschiamento mediante aspirazione o isterotomia 87 2,0 47,6 169 Interventi sulla bocca senza CC 80 1,8 49,4 494 Colecistectomia laparoscopica senza esplorazione dotto biliare senza CC 78 1,8 51,2 056 Rinoplastica 74 1,7 52,8 503 Interventi ginocchio senza diagnosi principale di infezione 64 1,4 54,3 059 Tonsillectomia e/o adenoidectomia, età>17 aa 63 1,4 55,7 225 Interventi sul piede 63 1,4 57,1 primi 20 DRG ,1 altri DRG ,9 Totale

341 Tabella 22 - DRG più frequenti per ricoveri diurni nel P.O. di Trecenta Anno 2011 DRG Descrizione n. % % ricoveri cum. 364 Dilatazione e raschiamento,conizzazione eccetto neoplasie maligne ,9 13,9 359 Interventi utero/annessi, non per neoplasie maligne senza CC ,9 26,8 381 Aborto con dilatazione e raschiamento mediante aspirazione o isterotomia ,5 38,3 270 Altri interventi pelle, sottocute, mammella senza CC 138 7,8 46,1 162 Interventi per ernia inguinale e femorale, età>17aa senza CC 112 6,3 52,4 262 Biopsia mammella e escissione locale non per neopl. maligne 95 5,4 57,7 260 Mastectomia subtotale per neoplasie maligne senza CC 80 4,5 62,2 494 Colecistectomia laparoscopica senza esploraz. dotto biliare senza CC 47 2,6 64,9 503 Interventi ginocchio senza diagnosi principale di infezione 45 2,5 67,4 073 Altre diagnosi relative a orecchio, naso, bocca e gola, età >17 aa 44 2,5 69,9 primi 20 DRG ,9 altri DRG ,1 Totale Per quanto riguarda le Case di Cura convenzionate, il DRG 503 Interventi su ginocchio senza diagnosi principale di infezione è il più rappresentato nella C.C. Città di Rovigo, mentre il DRG 229 Interventi mano o polso, eccetto interventi magg. articolazioni senza complicanze è il più rappresentato nella C.C. S.Maria Maddalena. I primi 10 DRG descrivono il 70,5% dei ricoveri nella C.C. Città di Rovigo e il 73,9% nella C.C. S.Maria Maddalena (Tabelle 23 e 24). 341

342 Tabella 23 - DRG più frequenti per ricoveri diurni nella C.C. Città di Rovigo Anno 2011 DRG Descrizione n. % % ricoveri cum. 503 Interventi ginocchio senza diagnosi principale di infezione ,0 11,0 408 Altre malattie dell'occhio, età >17 aa, senza CC 169 9,5 20,5 158 Escissione locale e rimozione di mezzi di fissazione interna eccetto anca e femore, senza CC 160 9,0 29,4 047 Alteraz.mieloproliferative. o neoplasie poco differenziare con altri interventi 153 8,6 38,0 225 Interventi su ano e stoma, senza CC 134 7,5 45,5 311 Interventi per via transuretrale, senza CC 114 6,4 51,9 223 Interventi sul piede 98 5,5 57,4 467 Dilatazione e raschiamento,conizzazione eccetto neoplasie maligne 94 5,3 62,6 229 Segni, sintomi relativi al sistema muscolo-scheletrico e al tessuto connettivo 82 4,6 67,2 019 Interventi mano o polso, eccetto interventi maggiori articolazioni senza CC 58 3,2 70,5 primi 10 DRG ,5 altri DRG ,5 Totale Tabella 24 - DRG più frequenti per ricoveri diurni nella C.C. S.Maria Maddalena Anno 2011 DRG Descrizione n. % % ricoveri cum. 229 Interventi mano o polso, eccetto interventi maggiori articolazioni, senza CC ,4 17,4 339 Interventi sul testicolo, non per neoplasie maligne, età >17 aa ,7 30,1 503 Interventi ginocchio senza diagnosi principale di infezione 96 11,9 42,0 Segni, sintomi relativi al sistema muscolo-scheletrico e al tessuto 247 connettivo 89 11,1 53,0 012 Disturbi degenerativi sistema nervoso 43 5,3 58,4 500 Interventi dorso e collo eccetto artrodesi vertebrale, senza CC 40 5,0 63,4 Trapianti pelle e/o sbrigliamento eccetto ulcere pelle/cellulite, 266 senza CC 37 4,6 68,0 Escissione locale e rimozione di mezzi di fissazione interna 538 eccetto anca e femore, senza CC 24 3,0 70,9 243 Affezioni mediche del dorso 24 3,0 73,9 Interventi maggiori pollice o articolazioni o interventi mano/polso, 19 2,4 76,3 228 con CC primi 10 DRG ,9 altri DRG ,1 Totale

343 Indici di attrazione e fuga Il confronto attrazione/fuga viene utilizzato per valutare la capacità di risposta del sistema sanitario in generale, o di una singola azienda sanitaria, di essere efficace ed efficiente nell'erogazione dei servizi socio-sanitari e nel dare risposta al bisogno di salute dei residenti. Bisogna però tener conto che nella mobilità possono intervenire altri fattori tra i quali, ad esempio, la scelta di un presidio raggiungibile con maggior comodità, anche se territorialmente non corrispondente a quello di appartenenza, non solo per distanza chilometrica ma anche per accessibilità (strade e mezzi di comunicazione) o il fatto che, per motivi di programmazione, alcune prestazioni di elevata complessità vengono effettuate solo in pochi definiti presidi per garantire il numero sufficiente di prestazioni necessario per mantenere livelli elevati di eccellenza prestazionale. Per il calcolo del saldo attrazione-fuga complessivo sono stati utilizzati i dati dei ricoveri effettuati a soggetti assistiti, sono stati esclusi i DRG 391 "neonato normale" e non è stata fatta alcuna selezione sull'onere degenza. Per quanto attiene la fuga intra-regione è stata considerata la singola SDO di ogni ricovero indipendentemente dalla posizione contabile. Dall analisi sono state, inoltre, escluse le SDO incomplete o con dati palesemente, scorretti. Complessivamente, nel 2011, dalle strutture dell Azienda ULSS 18 sono stati dimessi ricoverati provenienti da altre Aziende sanitarie (9.019 nel 2010), mentre sono state le dimissioni degli assistiti dell ULSS di Rovigo che si sono rivolti ad altre Aziende (8.796 nel 2010), di cui Regionali e extra- Regione. Nelle Figure 1-3 vengono evidenziati i tassi standardizzati medi (totali, in ricovero diurno e in ricovero ordinario) riferiti alle fughe per ricoveri. Si rileva che il maggior numero di fughe è concentrato nei Comuni posti a confine con altre Province, in particolare Mantova e Ferrara. Figura 1 Tassi standardizzati delle fughe per i ricoveri totali (x abitanti) per Comune dell Azienda ULSS 18 - Anno 2011 Tassi di fuga (x1.000 abitanti) >71 343

344 Figura 2 Tassi standardizzati delle fughe per i ricoveri ordinari (x abitanti) per Comune dell Azienda ULSS 18 - Anno 2011 Tassi di fuga (x1.000 abitanti) >46 Figura 3 Tassi standardizzati delle fughe per i ricoveri diurni (x abitanti) per Comune dell Azienda ULSS 18 - Anno 2011 Tassi di fuga (x1.000 abitanti) >20 344

345 La disaggregazione dei bilanci attrazione/fuga per singole Aziende ULSS e Ospedaliere della Regione Veneto, per ricoveri ordinari e diurni, sono illustrate nel Grafico 7. Grafico 7 Frequenze assolute di attrazione e fuga per i ricoveri ordinari, per specialità - Anno 2011 Nel Grafico 8 vengono illustrate le frequenze assolute di attrazione e di fuga di ogni singola specialità, suddivise per regime di ricovero 345

346 Grafico 8 - Frequenze assolute di attrazione e fuga per i ricoveri ordinari, per specialità - Anno

347 4.3 Ambiti di intervento ed attività specifiche di assistenza ospedaliera 1. L organizzazione, l esperienza ed i risultati dell attività di trapianto di organi e tessuti del Coordinamento Locale Trapianti dell Azienda ULSS 18 Rovigo Il procurement di organi e tessuti, la diffusione della cultura della donazione e l assistenza alle famiglie dei donatori sono i principali obiettivi dell attività del Coordinamento Locale Trapianti (CLT). Questi rappresentano i mezzi attraverso i quali è possibile dare una terapia alle migliaia di persone in attesa di un trapianto. La donazione di organi e tessuti è una attività propria del Servizio Sanitario Nazionale che si traduce, a livello locale e a livello di ogni singolo ospedale, non tanto come l attivazione di un servizio ma soprattutto come una attività trasversale che impegna e fa interagire molte strutture operative e funzioni ospedaliere. All interno di questo processo la figura infermieristica trova la possibilità di esprimere la propria professionalità ed ampliare gli aspetti assistenziali già ad essa collegati. Tutti i risultati ottenuti sono in buona parte dovuti alla sinergia dei vari professionisti coinvolti e all appoggio della Direzione Strategica dell Azienda. L organizzazione del Coordinamento Locale Trapianti (C.L.T.) ha come fondamenti le direttive nazionali e regionali, le direttive organizzative del Centro Regionale Trapianti del Veneto e le scelte strategiche dell Azienda ULSS 18 Rovigo. Il sistema è coordinato da un medico (il coordinatore locale), da due infermieri a tempo pieno e cinque infermieri che, pur operando a tempo pieno in altre Unità Operative, danno disponibilità all integrazione dell attività del C.L.T. in pronta disponibilità. In entrambi i Presidi Ospedalieri dell Azienda ULSS 18 sono attivi, come obiettivo principale, tutti i programmi di donazione da donatore cadavere e da donatore vivente e, sia per gli ospedali che per il territorio, sono state promosse attività di informazione e di formazione specifica in particolare del personale sanitario. Alla base di tale attività c è l aspetto organizzativo che permette di attuare il più importante degli obiettivi che è il monitoraggio di tutti i potenziali donatori. L impianto organizzativo è stato ampiamente illustrato nella precedente relazione a cui si rimanda per i dettagli. Le esperienze In questi nove anni di attività il personale coinvolto ha avuto l opportunità di maturare una notevole esperienza che ha permesso di verificare i percorsi in senso critico e di porre in atto quelle procedure utili al miglioramento e alla maggior efficacia ed efficienza. 347

348 I risultati Il primo grande risultato è, senza ombra di dubbio, il fatto che il Coordinamento Locale Trapianti e la donazione di organi e tessuti sono divenuti una realtà quotidiana all interno degli ospedali e ben conosciuta dalla maggior parte degli operatori, risultando pertanto la funzione del C.L.T. una delle varie funzioni dell ospedale così come un qualsiasi servizio o reparto. Altro grande risultato riguarda gli aspetti formativi ed informativi, nonché le relazioni con le Associazioni di Volontariato ed in particolare con l AIDO (Associazione Italiana Donatori Organi). Le Tabelle che seguono costituiscono un aggiornamento dei dati di attività relativi al Coordinamento Locale Trapianti dell Azienda ULSS 18. La Tabella 1 illustra l attività formativa, generalmente concordata con l AIDO, che vede impegnati gli infermieri del CLT nell ambito della informazione al personale sanitario degli ospedali, ai Medici di Medicina Generale, agli studenti delle scuole medie superiori, alle associazioni di volontariato ed alla popolazione in genere. Tabella 1- Attività formativa - informativa Anni Corsi a personale sanitario 45 Numero di sanitari raggiunti Giornate informative alle scuole 161 Alunni raggiunti Giornate informative presso popolazione 78 Persone raggiunte Sul piano della donazione, un grande risultato viene dai donatori viventi e dalle famiglie dei donatori cadavere. L accoglienza, l ascolto, la professionalità degli infermieri coinvolti nella proposta di donazione, la trasparenza del processo sono un patrimonio culturale che i donatori o i loro famigliari diffondono nella popolazione a prova della validità della donazione e del trapianto, concorrendo, in tal modo, all incremento della informazione e della donazione. Ancora, in questi otto anni, sono stati attivati tutti i programmi di donazione; è stato un lavoro lungo ma che ha portato a significativi risultati (Tabella 2). Tabella 2 - Donatori multiorgano: attività Anni Accertamenti di morte con criteri neurologici 118 Donatori utilizzati 66 Organi donati 251 Nella Tabella 3 sono evidenziate le donazioni di cornee da cadavere a cuore fermo nei due Presidi Ospedalieri aziendali. 348

349 Tabella 3 - Donazione di cornee Anno 2011 Rovigo Trecenta Totale Tot. Decessi Valutati Non Valutati Esclusi per età Esclusi per anamnesi Non consensi No aventi diritto Mancato nulla osta Consensi Cornee prelevate Bulbi prelevati Totale tessuti corneali 202 Di seguito viene evidenziato il dato relativo all idoneità delle cornee e viene rilevato il confronto del dato a livello regionale e tra i due Presidi Ospedalieri dell ULSS 18. Percentuale di idoneità cornee Regione Veneto Rovigo Trecenta 54,2% 63,3% 63,7% La Tabella 4 mette in evidenza le donazioni di multi-tessuto (cardiovascolare e osteotendineo) da cadavere a cuore fermo effettuate nei due Presidi Ospedalieri dell ULSS 18. Tabella 4 - Donazione di tessuti cardiovascolari osteotendinei Anno 2011 Multi-tessuto Rovigo Trecenta Totale Totale Decessi Potenziali donatori Esclusi anamnesi Opposizione No aventi diritto Mancato nulla osta Non opposizione Totale prelievi eseguiti Di cui in donatore multiorgano La Tabella 5 mette riporta le donazioni di tessuti da vivente fatte nel corso dell anno 2011 presso i Presidi Ospedalieri aziendali. 349

350 Tabella 5 - Donazione di tessuti da vivente nei P.O. di Rovigo e Trecenta Anno 2011 Vivente Totali Safena Testa Femore Placenta Tessuti valutati Esclusi Idonei Tessuti prelevati La Tabella 6 evidenzia il numero di potenziali donatori sottoposti a valutazione ai fini di una potenziale donazione, nel corso dell anno Tabella 6 - Valutazioni per potenziali donatori nei P.O. di Rovigo e Trecenta Anno 2011 n. valutati cadavere n. valutati vivente 438 Totale La Tabella 7 illustra i dati relativi all opposizione al prelievo rilevate nel corso dell anno Tabella 7 - Indice di opposizione Anno 2011 Opposizione (donatore cadavere) 27% Opposizione (donatore vivente) 0% Infine, in tema di risultati, va sottolineato che l impegno del personale si è anche orientato verso la pubblicazione scientifica attraverso partecipazione a convegni nazionali ed esteri, con poster e relazioni orali, e con la pubblicazione di alcuni articoli su riviste scientifiche. Alla fine, comunque, il vero risultato risiede nella consapevolezza che l obiettivo più difficile ed importante è garantire nel tempo la funzione del C.L.T. che attualmente garantisce assistenza e salute, in termini di trapianto a chi non ha altra alternativa terapeutica. 2. Ambiti di intervento della SOC Oculistica Durante l anno 2011 non sono state acquisite nuove apparecchiature e l organizzazione la SOC Oculistica non ha subito mutamenti, tranne il trasferimento di parte dell attività chirurgica nel nuovo blocco operatorio del Presidio Ospedaliero di Rovigo dalla metà del mese di agosto. Nonostante la nuova organizzazione abbia penalizzato l attività operatoria sia per il marcato allungamento dei tempi tra un intervento e l altro, sia per le limitazioni alla tipologia di intervento ed anche perchè questo ha comportato la soppressione di una sala operatoria per l attività di day-surgery, l attività chirurgica è stata solo di poco inferiore a quella dell anno 2010, con un numero di interventi totali di rispetto a del

351 Le altre attività medico-chirurgiche sono state complessivamente sovrapponibili, sia qualitativamente che quantitativamente a quelle dell anno precedente. Si segnalano, inoltre, tra le attività non strettamente mediche : 1. la partecipazione alle riunioni del Comitato Regionale per le Malattie Rare, con la proposta, accettata da tutti i componenti, di far rientrare nei LEA regionali il Trattamento Cross-linking per la stabilizzazione del Cheratocono; 2. la partecipazione al Tavolo Tecnico della Commissione Regionale per il Prontuario Terapeutico Ospedaliero per il trattamento della Degenerazione Maculare Senile con Bevacizumab intravitreale e l introduzione di Ozurdex intravitreale; 3. la presentazione al Congresso della European Society of Catarat & Refractive Surgeons di un postre dal titolo Incidence of postoperative PCO in 177 eyes implanted with IOL HOYA Insert-PY Nella Tabella 1 vengono riportati gli interventi eseguiti presso i P.O. di Rovigo e di Trecenta nel corso del 2011, tratti dai registri operatori. Tabella 1 Interventi chirurgici effettuati presso i Presidi Ospedalieri dell ULSS 18 - Anno 2011 Patologia/tipo intervento/sede intervento n. Annessi e vie lacrimali 190 Patologie oncologiche 8 Pterigio 10 Segmento anteriore (vari) 30 Cataratta (ambulatoriale protetto) RO TR 452 Cataratta complicata 25 Distacchi (chirurgia episclerale) 23 Glaucoma 12 Trapianti 14 Chirurgia vitreo-retinica 73 Ferite 9 Iniezioni intravitreali di farmaci anti-vegf 372 Trattamenti con tossina botulinica 45 Totale

352 4.4 L assistenza farmaceutica ospedaliera L Azienda ULSS 18, attraverso la Farmacia Ospedaliera, garantisce l erogazione dei farmaci da impiegare in regime di ricovero e nei Servizi Sanitari extraospedalieri (Poliambulatorio, Assistenza Domiciliare Integrata-ADIMED, Hospice, Assistenza Carceraria, Dipartimento di Salute Mentale e SERT), nel rispetto del Prontuario Terapeutico Ospedaliero della Regione Veneto (PTORV) che presenta carattere vincolante nella scelta delle terapie di provata efficacia e sicurezza disponibili per l impiego clinico a livello locale. Viene altresì garantita, all interno di apposite convenzioni, l assistenza farmaceutica nelle Strutture Protette (RSA e Strutture Residenziali per Anziani limitatamente alle sezioni ospiti non autosufficienti), secondo un prontuario elaborato da apposito gruppo di lavoro regionale e specificamente mirato alle esigenze terapeutiche di cronicità che caratterizzano dette strutture (Prontuario Terapeutico delle Strutture Protette - PTSP che presenta pure carattere vincolante per le ULSS). Oltre ai farmaci di impiego diretto nelle Strutture Operative aziendali intra- ed extraospedaliere, l assistenza farmaceutica ospedaliera si fa carico anche dell erogazione di specifici trattamenti di interesse territoriale mirati a particolari patologie, precisamente: - Farmaci diretti a pazienti domiciliari che solo l ospedale può distribuire - Farmaci di Classe A (farmaci concedibili dal SSN distribuiti direttamente alla dimissione da ricovero o in accesso ambulatoriale specialistico, secondo quanto previsto dalla L. 405/2001); - Farmaci del PHT (Prontuario della continuità ospedale-territorio, comprendente trattamenti di classe A di esclusiva competenza specialistica erogabili direttamente dalla Struttura Pubblica su piano terapeutico). Da luglio 2005, questi trattamenti vengono erogati direttamente agli assistiti dell Azienda ULSS 18 principalmente in regime di Distribuzione per Conto (DPC) secondo un accordo di fornitura sottoscritto con le Farmacie convenzionate e i grossisti di medicinali (v.capitolo Assistenza Farmaceutica Territoriale). La Farmacia Ospedaliera si fa carico della distribuzione agli ospiti delle strutture protette, ai pazienti in ADIMED e alla dimissione da ricovero. - Farmaci per Patologie Rare e a bassa prevalenza che rappresentano una voce di spesa estremamente rilevante e riguardano principalmente trattamenti enzimatici sostitutivi di elevatissimo costo per poche unità di pazienti (Imiglucerasi per il Morbo di Gaucher, Laronidasi per la Mucopolisaccaridosi, Agalsidasi per la Malattia di Fabry) o farmaci cardiovascolari di impiego mirato nell ipertensione polmonare. I farmaci erogati tramite la Farmacia Ospedaliera analizzati nella presente relazione riguardano i trattamenti afferenti al Prontuario Terapeutico Ospedaliero (PTO) e alle sue regole (compresi quindi anche i farmaci esteri e quelli con richiesta motivata fuori PTO), sia impiegati in ambito ospedaliero, sia distribuiti alle Strutture Territoriali (Strutture Protette, ADI e Strutture Operative di Distretto). 352

353 I trattamenti di interesse esclusivamente extra-ospedaliero consegnati a pazienti domiciliari e quelli per patologie rare vengono invece riportati nei dati generali di inquadramento e sono oggetto di specifica analisi solo per quanto riguarda i farmaci di esclusiva erogazione ospedaliera (Classe H); va precisato che, ai fini della comparabilità vs l anno 2010, vengono inclusi in questo raggruppamento anche tutti i farmaci riclassificati da H in A-PHT (es. Antitumorali per via orale), ma che la Regione Veneto ha deciso di riservare alla sola distribuzione diretta ospedaliera. I dati presentati sono così strutturati: Profilo comparativo generale della spesa 2011 rispetto all anno precedente, analizzata nei diversi setting assistenziali (Tabelle 1 e 3, Grafici 1 e 2) Distribuzione per classe terapeutica (1 e 2 live llo della Classificazione Anatomico Chimico Terapeutica-ATC) relativamente ai farmaci afferenti al PTO (Grafici 3 e 4) e per i farmaci di Classe H o comunque distribuiti direttamente (Grafico 5) Analisi più dettagliata del consumo relativo agli Antitumorali (Tabella 2, Grafici 6-10) e agli Antibiotici (Grafici 11-17), che rappresentano storicamente le classi terapeutiche di maggior rilevanza clinica ed economica in ospedale Va precisato che, come per gli anni precedenti, i dati non comprendono alcuni beni sanitari economicamente afferenti al conto dei farmaci (vaccini e antisettici), ma con diversa specificità di impiego. Presentazione dei dati generali Dalla Tabella 1 emerge che il valore complessivo dei consumi relativi all anno 2011 è stato pari a , con una distribuzione che conferma il trend di progressivo spostamento all ambito delle terapie extraospedaliere rispetto al ricovero: l incidenza della spesa intraospedaliera è infatti passata dal 40% del 2010 al 32% del 2011, mentre la restante quota cumula tutte le diverse fattispecie di erogazione territoriale (strutture protette e ADI, distribuzione diretta e patologie rare). Le differenze rispetto all anno 2010 sono in particolare: una riduzione pari al 17% della spesa per farmaci del PTO impiegati in ambito intraospedaliero che interessa soprattutto i farmaci Antitumorali parenterali ad azione citostatica (-26%) e in minor misura gli Antibiotici (-13%) (Tabella 1 e Grafico 2); risultano in diminuzione tutte le altre classi terapeutiche (dato coerente con la riduzione dei ricoveri e con il miglioramento delle quotazioni d acquisto per introduzione dei generici): unica eccezione riguarda gli Antimicotici Sistemici, che registrano un incremento importante (+69%) correlato alla modifica dei protocolli di trattamento delle Infezioni Fungine in area intensiva (Grafici 3 e 4); un trend in incremento (+5%) della spesa per i farmaci di Classe A e A-PHT erogati direttamente alla dimissione da ricovero o in accesso ambulatoriale (Tabella 1 e Grafico 1); va precisato che nel corso del 2011 sono stati introdotti numerosi generici e i farmaci biosimilari, che hanno determinato un impatto positivo in termini di contenimento dei costi, pur con consumi 353

354 aumentati. Questo servizio di distribuzione diretta ha determinato un risparmio aziendale stimato, nel 2011, in oltre , rispetto al canale alternativo di erogazione tramite le Farmacie Convenzionate (Tabella 2); un aumento molto rilevante della spesa per Patologie Rare (Tabella 1) dovuto essenzialmente ai trattamenti enzimatici sostitutivi il cui costo è elevatissimo. L incremento riflette l avvio al trattamento di 2 nuovi pazienti con Malattia di Fabry; inoltre da gennaio 2011 si è risolto il problema della carenza sul mercato del farmaco Imiglucerasi (Cerezyme indicato nel trattamento del M. di Gaucher) e pertanto i centri di riferimento hanno ripristinato le terapie a dosaggio pieno (Tabella 3). Si tratta, come già precisato, di farmaci ad elevatissimo costo per pazienti altamente selezionati e seguiti da centri specialistici di riferimento regionali e nazionali. Oltre ai trattamenti enzimatici sostitutivi, vengono erogati (a seguito di disposizioni regionali di fine 2008) anche farmaci di Classe C non rimborsati dal SSN e farmaci esteri, su piano terapeutico dei Centri di riferimento. un trend in espansione della spesa per i farmaci di Classe H (o ex H ora A- PHT) erogabili a pazienti domiciliari solo attraverso la struttura pubblica, che registrano nel 2011 un incremento pari a +13% (Tabella 1 e Grafico 5). L incremento interessa gli antivirali (+14%) rappresentati in massima parte dai trattamenti per la Patologia HIV e secondariamente dai farmaci per il trattamento delle Epatiti Virali C e B. In costante incremento anche gli Immunosoppressori (+28%) rappresentati soprattutto dai farmaci biologici per il trattamento dell Artrite Reumatoide e della Psoriasi e la spesa per farmaci Antitumorali ad azione citostatica somministrati per via orale (+18%), il cui profilo di dettaglio verrà analizzato del paragrafo seguente. Tra le rimanenti classi terapeutiche, l'incremento è dovuto al farmaco endocrinologico Pegvisomant-Somavert (2^ linea di terapia in pazienti con Acromegalia Secondaria). Profilo dei Farmaci Antitumorali Nei Grafici 6-10 viene riportato il profilo dei farmaci impiegati nella patologia oncologica, evidenziando separatamente i trattamenti parenterali somministrati in ospedale, da quelli orali destinati all assunzione domiciliare. Questi ultimi rappresentano un braccio di terapia ad elevato costo e afferiscono a 2 tipologie di trattamenti: 1. formulazioni orali di farmaci EV con analogo profilo farmacodianamico (es. Capecitabina-Xeloda quale alternativa al Fluorouracile); a fronte di un costo sensibilmente più elevato, questi farmaci orali risultano avere una ricaduta economica positiva, limitando il carico assistenziale dovuto alle operazioni di somministrazione. Per le implicazioni economiche e gli aspetti legati alla compliance dei pazienti, esigono ovviamente criteri rigorosi di inclusioneesclusione e un attento follow up clinico; 2. nuovi farmaci caratterizzati da bassa predittività dei pazienti responders e costi assistenziali molto elevati, la cui erogazione è subordinata 354

355 all inserimento dei dati clinici dei pazienti nei registri epidemiologici attivati dall Agenzia Italiana del Farmaco (rete Onco-AIFA). La funzione di questi registri è di garantire la corretta selezione del paziente (appropriatezza), di evitare usi impropri (off-label) e di valutare prospetticamente la trasferibilità nella routine clinica dei risultati della sperimentazione precedente alla registrazione, così da definire il reale profilo di beneficio-rischio nelle condizioni reali di assistenza. Nell anno 2011, la spesa per farmaci Antitumorali ha registrato complessivamente una riduzione del 12%, rispetto al 2010, con un diverso trend tra terapie parenterali ed orali (Grafico 6), in particolare: - la spesa relativa ai trattamenti somministrabili per via orale risulta aumentata del 22%. Nel setting oncoematologico (Grafico 7), incrementano del 35% i costi per il farmaco Imatinib - Glivec impiegato in prima linea nel trattamento ambulatoriale della Leucemia Mieloide Cronica, mentre risultano stabili i costi di Dasatinib-Sprycel e Nilotinib-Tasigna entrambi utilizzati nei Pazienti in progressione. Incrementano in modo rilevante i costi per l immunosoppressore Lenalidomide-Revlimid correlato al trattamento in seconda linea del Mieloma Multiplo e utilizzato come off-label in alcune altre indicazioni approvate dall AIFA in regime di Legge 648/1996 (Linfomi, Amiloidosi, Sindromi Mielodisplastiche); si riduce invece la spesa per Talidomide (utilizzato come prima linea). Nell ambito dei farmaci orali per tumori solidi, si rileva una riduzione media di spesa intorno al 9%, che riguarda principalmente i farmaci impiegati nel Carcinoma Renale avanzato (SunitinibSutent, Sorafenib-Nexavar, Everolimus-Afinitor ); in riduzione risulta anche la spesa per Capecitabina- Xeloda, impiegata nella patologia intestinale e mammaria (-20%), e per Erlotinib-Tarceva, impiegato nel Carcinoma Polmonare non a piccole cellule, localmente avanzato o metastatico (-50%). Risultano invece sensibilmente incrementati i consumi e la spesa per Vinorelbina-Navelbine (+132%) e in piccola misura quelli di Temozolamide-Temodal, farmaco indicato nel trattamento dei Tumori Cerebrali (+4%); - La chemioterapia parenterale (Grafici 8 e 9) presenta un trend di spesa in forte riduzione (-26%), con particolare riguardo a Trastuzumab-Herceptin, anticorpo monoclonale impiegato nel Ca della Mammella (-44%). In lieve riduzione risultano i consumi e la spesa per Bevacizumab-Avastin, anticorpo monoclonale utilizzato essenzialmente nel Tumori Colorettali, a fronte tuttavia di un incremento di Cetuximab-Erbitux. Sostanzialmente stabile risultano consumo e la spesa per Rituximab-Mabthera, impiegato in ambito oncoematologico (Linfomi), mentre un farmaco di largo impiego, Docetaxel, presenta una rilevante riduzione di spesa a seguito di drastica riduzione dei prezzi di acquisto legata alla commercializzazione dei corrispondenti farmaci generici. Va ricordato che, a partire da gennaio 2008 e fino dicembre 2011, la Regione Veneto ha istituito uno specifico fondo per finanziare i farmaci oncologici parenterali ad alto costo, prevedendone la compensazione in regime di mobilità 355

356 intraregionale, laddove i trattamenti vengano somministrati in regime ambulatoriale e non di ricovero o day hospital. L accesso al fondo ha comportato l inserimento di tutti i pazienti chemiotrattati con protocolli terapeutici includenti questi farmaci ad alto costo, in un registro telematico nel quale i pazienti stessi vengono accettati solo se rispondono a criteri clinici di inclusione definiti da apposita commissione regionale di esperti. In Tabella 4 viene riportato il report relativo ai farmaci ad alto costo inseriti nel registro regionale nel corso dell anno 2011, dal quale risulta che il fondo ha coperto una spesa pari a (anno 2010: ), di cui a carico dell ULSS 18 e compensati in mobilità attiva intraregionale. Analizzando infine il Grafico 10, si evidenzia che, come per l anno 2011, la quota di spesa per questi 10 farmaci inclusi nel registro regionale è stata nettamente prevalente su quella dei farmaci non inseriti (relativa a trattamenti effettuati in regime di degenza e/o a pazienti fuori Regione). Rapportata alla spesa complessiva per farmaci antitumorali EV, la somma derivante dall inserimento dei pazienti nel Registro Regionale rappresenta circa il 93%. Profilo degli Antibiotici Dall analisi del profilo generale di consumo e spesa , gli antibiotici (ATC J01-Antibatterici Sistemici) si confermano essere, dopo gli antitumorali, la classe terapeutica clinicamente ed economicamente più rilevante in ambito ospedaliero (Grafico 4), mentre la frazione relativa ai consumi territoriali (Strutture Protette e ADIMED) rappresenta circa 1/3 del consumo totale, ma incide in misura molto più limitata (7%) sulla spesa (Grafico 11). Nel 2011 il consumo intraospedaliero di Antibatterici Sistemici, espresso in DDD (dose giornaliera), risulta stabile rispetto al 2010, mentre si riduce sensibilmente la spesa (-14%), soprattutto in relazione all introduzione dei medicinali generici e al miglioramento delle condizioni economiche di acquisto a seguito della gara regionale di fornitura. Nelle strutture extraospedaliere, pur confermando il trend in riduzione della spesa (-10%), incrementano sensibilmente i consumi (+18%) (Grafici 12 e 17). Analizzando il consumo per area clinica nei due Presidi Ospedalieri emerge che (Grafici 13-16)): le DDD incrementano nell area medica del P.O. di Trecenta (+10%), mentre sono in lieve riduzione a Rovigo (-2%), l area chirurgica riduce il consumo di antibiotici a Rovigo (-13%), mentre Trecenta incrementa del 3%, i consumi di area intensiva sono stabili a Trecenta e in incremento in misura rilevante a Rovigo (+22%). Analizzando la distribuzione per struttura operativa, si conferma come per gli anni precedenti che, a Rovigo, circa la metà del consumo di antibiotici di concentra su 5 reparti (Malattie Infettive, Geriatria, Rianimazione, Medicina, Pneumologia), a Trecenta, la Medicina-Lungodegenza rappresenta invece il 61% dell intero consumo. Le classi terapeutiche a maggiore impatto sui consumi sono, come negli anni 356

357 precedenti, le Penicilline, le Cefalosporine e i Chinolonici Sistemici, che complessivamente, nel 2011, coprono l 81% di tutte le DDD di Antibatterici Sistemici utilizzate in ospedale. In particolare, il trend di consumo nel P.O. di Rovigo è così sintetizzabile, precisando che analoga situazione si registra sostanzialmente anche nel P.O. di Trecenta: tra i farmaci indicati nel trattamento di germi gram-negativi, incrementa la classe dei Fluorochinoloni e dei Carbapenemici(+8%), mentre si riducono le Penicilline associate a inibitori delle beta-lattamasi (-3%) e delle Cefalosporine di 3^ Generazione (-11%); sul fronte degli antibiotici per infezioni da gram-positivi, si conferma il trend in riduzione del consumo di Penicilline resistenti alle beta-lattamasi (Oxacillina- Penstapho ), mentre incrementano i Glicopeptidici indicati nel trattamento delle infezioni meticillino-resistenti (Vancomicina e Teicoplanina), e continua ad incrementare fortemente il consumo di farmaci per germi multiresistenti quali Linezolid-Zyvoxid e Daptomicina-Cubicin. la riduzione del consumo di Cefalosporine di 1^ generazione (Cefazolina), antibiotico raccomandato nella profilassi preoperatoria, rende improrogabile una revisione dello stato di applicazione delle linee-guida aziendali. Conclusioni Nell anno 2011, la spesa relativa all assistenza farmaceutica erogata tramite l Ospedale ha subito complessivamente un incremento pari a circa il 3%. Analizzata per setting assistenziale, si evidenzia un incremento sensibile per quanto riguarda i trattamenti a valenza extra-ospedaliera, mentre risultano in riduzione i costi relativi all ambito di ricovero (-17% rispetto al 2010). Sulla riduzione della spesa intra-ospedaliera hanno inciso soprattutto i Farmaci Antitumorali parenterali (-26%) e in minor misura degli Antibatterici Sistemici (- 13%). In generale si rileva una riduzione di spesa per tutte le principali classi terapeutiche utilizzate in ospedale, con l eccezione dei farmaci Antimicotici Sistemici che registrano invece un incremento sensibile in area intensiva. La spesa per Farmaci Antitumorali EV è stata coperta per circa il 93% col fondo regionale dei farmaci oncologici ad alto costo, a seguito della somministrazione della chemioterapia in regime ambulatoriale e registrazione dei pazienti nel sistema informatico regionale SIRFAC. I trattamenti per la patologia oncologica e la terapia delle infezioni si confermano essere le aree clinicamente ed economicamente più rilevanti in ospedale, su cui pertanto devono continuare a orientarsi gli interventi di monitoraggio e di miglioramento dell appropriatezza, nella logica del governo clinico che caratterizza la politica del PTO. Sul fronte dei trattamenti diretti a pazienti domiciliari, si rileva un costante incremento della spesa per farmaci erogabili solo attraverso la struttura ospedaliera, con particolare riguardo alle terapie per la Patologia HIV (la cui casistica è in buona parte non residente, con relativa compensazione dei costi in mobilità attiva), ai farmaci biologici per Artrite Reumatoide e Psoriasi e ai Farmaci 357

358 Oncologici per via orale. Molto importante è risultato l incremento di spesa per l erogazione dei trattamenti enzimatici sostitutivi diretti a pazienti portatori di patologie rare e ciò, sia per 2 nuovi casi di M. di Fabry, sia per l aumento dei dosaggi del farmaco Cerezyme a seguito della risoluzione dello stato di carenza sul mercato verificatosi nel Nell anno 2011 il Servizio di Distribuzione Diretta dei Farmaci di Classe A alla dimissione da ricovero e accesso ambulatoriale specialistico ha comportato un risparmio stimato in circa rispetto al canale alternativo dell assistenza farmaceutica convenzionata, offrendo al contempo un servizio agli assistiti che accedono all ospedale. Seguono le Tabelle 1-4 e i Grafici Tabella 1 - Farmaci distribuiti alle strutture operative ospedaliere e territoriali Anno 2011 vs anno 2010 differenza Anno 2010 Anno % su tot anno % su tot anno % Farmaci del P.T.O % % % Distribuiti alle strutture ospedaliere % % % Distribuiti alle strutture/servizi territoriali % % % Terapie extraospedaliere % % % Distribuzione diretta alla dimissione e in accesso % % % ambulatoriale Farmaci distribuibili solo attraverso la struttura pubblica (classe H e ex H % % % osp2)** Farmaci per malattie rare e a bassa prevalenza % % % Totale % % % ** Per confrontabilità dei dati , in questo ragguppamento vengono considerati anche i farmaci riclassificati da H in A-PHT. Questi farmaci, benché erogabili da novembre 2010 anche attraverso le farmacie convenzionate, sono stati riservati dalla Regione Veneto alla sola distribuzione ospedaliera 358

359 Tabella 2 - Distribuzione diretta della terapia farmacologica alla dimissione da ricovero o accesso ambulatoriale specialistico: profilo di risparmio nell'anno 2011 * Farmaci di classe A non erogati in DPC (Distribuzione per Conto) Tipologia di farmaci distribuiti Farmaci maggiormente distribuiti (88% della spesa) Stima risparmio per rimanenti farmaci di classe A distribuiti (12%) * Farmaci di classe A-PHT Tipologia di farmaci distribuiti Spesa ospedaliera Costo al pubblico Spesa netta SSN (costo al pubblico meno 17%) Risparmio nell'anno , , , , , ,99 N. Confezioni Risparmio farmaci di Classe A non DPC Stima n. ricette (1,9 conf./ricetta) Quota per servizio DPC ( 18,5/ricetta= risparmio) Farmaci riclassificati da H a A-PHT (non in DPC)** ,21 Farmaci del PHT erogati in DPC ,53 Farmaci in DPC per il trattamento Demenza di Alzheimer ** Farmaci ex H ora A-PHT - Antitumorali os - Immunosoppressori (pz trapiantati) - Chelanti del ferro (Talassemia) - Antivirali (Epatiti) - Antibatterici (Linezolid) - Antimicotici (Voriconazolo) Costi di acquisto in DPC (gara regionale) , ,78 Totale Risparmio complessivo

360 Tabella 3 - Trattamenti enzimatici sostitutivi erogati a pazienti con patologie rare Anno 2011 vs anno 2010 Anno 2010 Anno 2011 Differenza Patologia Malattia di Gaucer Principio attivo N. Pz IMIGLUCERASI (Cerezyme ) 3 N. F.l e 13 8 Spesa , 10 N. Pz N. F.le Spesa ,2 9 N. F.le 212 Spesa Malattia di Fabry AGALGIDASI Fabrazyme e Replagal ) , , Mucopolisacca ridosi I LARONIDASI (Aldurazyme ) , , ,9 0 Totale , , ,

361 Setting /farmaco ULSS 18 Tabella 4 - Farmaci oncologici ad alto costo inseriti nel registro regionale SIRFAC* Anno 2011 vs anno 2010 Anno 2010 Anno 2011 Differenza Altre ULSS (file F) Totale ULSS 18 Altre ULSS (file F) Totale ULSS 18 Altre ULSS (file F) Totale Euro Euro Euro Euro Euro Euro Euro Euro Euro ONCOEMATOLOGIA ALEMTUZUMAB BORTEZOMIB RITUXIMAB ONCOLOGIA BEVACIZUMAB CETUXIMAB DOCETAXEL IRINOTECAN OXALIPLATINO PACLITAXEL PEMETREXED TRASTUZUMAB Totale * SIRFAC = Sistema Informativo Regionale Farmaci ad Alto Costo 361

362 Grafico 1 - Distribuzione - 3% generale della spesa per farmaci per tipologia di erogazione Anno 2011 vs % -15% % + 69% 0 SPESA 2010 SPESA 2011 FARMACI DEL PTO FARMACI DEL PHT + CLASSE A FARMACI DI CLASSE H FARMACI PER PATOLOGIE RARE E A BASSA PREVALENZA Grafico 2 - Distribuzione della spesa per farmaci del PTO per setting assistenziale Anno 2011 vs % % 0 Distribuiti alle strutture Ospedaliere Distribuiti alle strutture/servizi Territoriali Anno 2010 Anno 2011

363 L - ANTINEOPLASTICI E IMMUNOMODULATORI B - SANGUE E ORGANI EMOPOIETICI Grafico 3 - Spesa per farmaci del PTO e 1 livello ATC Anno 2011 vs % % J - ANTIMICROBICI GENERALI E SISTEMICI N - SISTEMA NERVOSO % A - APP. GASTROINTESTINALE E METABOLISMO M - SISTEMA MUSCOLO- SCHELETRICO C - SISTEMA CARDIOVASCOLARE H - PREPARATI ORMONALI SISTEMICI ALTRE CLASSI TERAPEUTICHE Anno 2011 Anno L01-CITOSTATICI Grafico 4 - Spesa per farmaci del PTO (secondo livello ATC) - Anno 2011 vs 2010 Anno 2011 vs (-26%) J01-ANTIBATTERICI PER USO SISTEMICO (-13%) B01-ANTITROMBOTICI (-8%) B05-SUCCEDANEI DEL SANGUE E SOLUZIONI PERFUSIONALI (-5%) B03-FARMACI ANTIANEMICI (-12%) J02-ANTIMICOTICI PER USO SISTEMICO (+69%) N01-ANESTETICI (-16%) N05-PSICOLETTICI (-9%) M03-MIORILASSANTI (-13%) A06-LASSATIVI ALTRI (-6%) (-11%) Anno 2011 Anno

364 Grafico 5 - Spesa per farmaci di classe H distribuiti direttamente Anno 2011 vs 2010 ANTIVIRALI PER USO SISTEMICO % IMMUNOSOPPRESSORI % CITOSTATICI % ALTRI % Anno 2011 Anno Grafico 6 - Spesa per farmaci Antitumorali parenterali e orali Anno 2011 vs % % % Anno 2010 Anno 2011 ORALE PARENTERALE Totale complessivo 364

365 Grafico 7 - Spesa per farmaci antitumorali orali - Anni SUNITINIB CAPECITABINA VINORELBINA TEMOZOLOMIDE SORAFENIB ERLOTINIB EVEROLIMUS Tumori solidi IMATINIB LENALIDOMIDE DASATINIB TALIDOMIDE NILOTINIB BEXAROTENE Patologie oncoematologiche Spesa 2010 Spesa Grafico 8- Indici di variazione del consumo (in mg) dei primi 10 Antutumorali EV a maggior spesa (anno 2010 = 100) variazione % valori RITUXIMAB TRASTUZUMAB BORTEZOMIB BEVACIZUMAB DOXORUBICINA LIPOSOMIALE DOCETAXEL AZACITIDINA CETUXIMAB EPIRUBICINA GEMCITABINA ALTRI

366 Grafico - 9 Antitumorali EV a maggior spesa nel 2011 vs % della spesa per Antitumorali EV RITUXIMAB TRASTUZUM AB BORTEZOMIB BEVACIZUMAB DOXORUBICINA LIPOSOMIALE DOCETAXEL AZACITIDINA CETUXIMAB EPIRUBICINA GEMCITABINA ALTRI SPESA 2010 SPESA 2011 Grafico 10 - Spesa per farmaci oncologici ad alto costo Livello di copertura con il Fondo Regionale (SIRFAC) - Anno 2011 Fuori Registro (7%) Registro Regionale (93%) 366

367 Grafico 11- Consumo e spesa per Antibatterici Sistemici DISTRIBUZIONE % DEL CONSUMO E DELLA SPESA PER ANTIBATTERICI SISTEMICI NELLE STRUTTURE OSPEDALIERE E TERRITORIALI - ANNO % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 36% 64% 14% 86% % su tot.ddd 2011 % su Tot. Spesa 2011 Gli Antibiotici rappresentano, dopo gli antitumorali, la seconda classe terapeutica a maggior rilevanza economica in ospedale STRUTTURE TERRITORIALI STRUTTURE OSPEDALIERE I consumi territoriali (Strutture Protette e ADIMED, distribuzione diretta ) rappresentano circa 1/3 del consumo totale e sono di minor rilevanza economica Grafico 12 - Trend di consumo e spesa per Antibattterici Sistemici AMBITO OSPEDALIERO Anno , ,00 Anno , , , , , , , , , , ,04-14% In ambito ospedaliero, il consumo è stabile e si riducono sensibilmente i costi (riduzione dei prezzi per introduzione dei generici) ,00 0,00 Consumo in DDD SPESA , , , , , , , ,00 AMBITO TERRITORIALE Anno 2010 Anno , ,48 +18% , ,62-10% Nelle Case di Riposo/ RSA e in ADIMED, incrementano sensibilmente i consumi, pur diminuendo la spesa. 0,00 Consumo in DDD SPESA 367

368 Grafico 13 Consumi di Antibatterici Sistemici per area clinica DDD ANTIBATTERICI SISTEMICI NEL PO DI ROVIGO ANNO 2010 ANNO ,5% Le DDD incrementano nell area medica di Trecenta (+10%), mentre sono in lieve riduzione a Rovigo (-2%) AREA MEDICA AREA CHIRURGICA AREA INTENSIVA Totale DDD DI ANTIBATTERICI SISTEMICI NEL PO DI TRECENTA L area chirurgica riduce il consumo di antibiotici a Rovigo (-13%), mentre Trecenta incrementa lievemente (+3%) ANNO 2010 ANNO % I consumi di area intensiva sono stabili a Trecenta e in incremento a Rovigo (+ 22%) per Penicill.+inib. e Fluoroch AREA MEDICA AREA CHIRURGICA AREA INTENSIVA Totale Grafico 14 Classi di Antibatterici Sistemici più utilizzate nell Ospedale di Rovigo PROFILO DELLE CLASSI TERAPEUTICHE PIU' PRESCRITTE NEL PO DI ROVIGO PENICILLINE+INIBIT. BETALATTAMASI -3% FLUOROCHINOLONI +8% CEFALOSPORINE DI 3^ GENERAZIONE CARBAPENEMI +8% -11% DDD 2010 DDD 2011 ALTRI -12% Incrementano i FLUOROCHINOLONI e i CARBAPENEMI. Si riducono le PENICILLINE+INIBITORI DELLE BETALATTAMASI tra le CEFALOSPORINE DI 3^ GENERAZIONE, aumenta CEFTAZIDIME e si riduce CEFTRIAXONE Si riduce il consumo di OXACILLINA e incrementano i GLICOPEPTIDICI incrementa il consumo di LINEZOLID (+ DAPTOMICINA extra PTO) CEFAZOLINA riduce il consumo (da verificare protocolli di profilassi chirurgica) 368

369 Grafico 15 Classi di Antibatterici Sistemici più utilizzate nell Ospedale di Trecenta PROFILO DELLE CLASSI TERAPEUTICHE PIU' PRESCRITTE NEL PO DI TRECENTA PENICILLINE+INIBIT. BETALATTAMASI +8% FLUOROCHINOLONI +21% CEFALOSPORINE DI 3^ GENERAZIONE MACROLIDI +25% +10% DDD 2010 DDD 2011 ALTRI -39% Incrementano i FLUOROCHINOLONI, PENICILLINE+INIBITORI e CEFALOSPORINE DI 3^ GENERAZ. (sia CEFTAZIDIME che CEFTRIAXONE) Incrementano i MACROLIDI (diversamente da Rovigo) Si riduce il consumo di OXACILLINA e GLICOPEPTIDICI; incrementa LINEZOLID (+ DAPTOMICINA) Grafico 16 Strutture Ospedaliere a maggior consumo di Antibatterici Sistemici 54% SOC a maggior consumo 2011 di Antibiotici - PO ROVIGO rianimazione 12% Malattie Infettive 11% medicina Geriatria 8% 8% Pneumologia 7% ALTRI 46% SOC a maggior consumo 2011 di Antibiotici - PO TRECENTA Consumo 2011 ospedaliero per SOC A Rovigo, circa la metà del consumo di antibiotici è generato da 5 SOC: 1. Rianimazione 2. Malattie Infettive 3. Medicina 4. Geriatria 5. Pneumologia medicina-lungodegenza 8% 10% 21% 61% Chirurgia-Ortopedia rianimazione A Trecenta, il 61% del consumo afferisce alla SOC Medicina ALTRI 369

370 Grafico 17 Antibatterici Sistemici più utilizzati nelle Strutture Residenziali TREND DI CONSUMO NELLE STRUTTURE PROTETTE FLUOROCHINOLONI CLASSI TERAPEUTICHE PENICILLINE + INIBITORI BETALATTAMASI DDD DDD Differenz a % 9% -1% I Fluorochinoloni non incrementano CEFALOSPORINE DI TERZA GENERAZIONE % MACROLIDI PENICILLINE AD AMPIO SPETTRO COTRIMOSSAZOLO % -14% -42% In riduzione i Carbapenemici AMINOGLICOSIDI % ALTRI CHINOLONICI CARBAPENEMI ALTRI PENICILLINE + INIBITORI BETALATTAMASI FLUOROCHINOLONI TOTALE % -56% -6% 4% Incremento di: - Penicilline+Inibitori - Cefalospor. 3^ Gen. - Macrolidi - Aminoglicosidi (Amikacina) CEFALOSPORINE DI TERZA GENERAZIONE MACROLIDI DDD 2011 DDD

371 Capitolo 5 Strumenti per la valutazione 5.1 Le strategie per la sicurezza del paziente 371

372 La prevenzione del rischio e la promozione della sicurezza dei pazienti e degli operatori costituiscono obiettivi prioritari dell Azienda ULSS 18. La necessità di garantire un livello adeguato di sicurezza ha comportato l implementazione di attività a valenza trasversale finalizzate al monitoraggio dei fattori di rischio e all implementazione di nuove evidenze emergenti dalla letteratura scientifica. Dal punto di vista organizzativo le attività sopra citate sono svolte da una rete complessa di professionisti sanitari che collaborano, per gli aspetti di competenza ed in alcuni casi riuniti a costituire specifici comitati, per migliorare i livelli di sicurezza aziendale per i pazienti e gli operatori: - la SOC Direzione Medica del Presidio Ospedaliero; - il Servizio Prevenzione e Protezione; - il Servizio del Medico Competente; - il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente; - il Comitato di Controllo delle Infezioni; - il Comitato per il Buon Uso del Sangue; - il Comitato Ospedale senza Dolore; - il Coordinamento Locale Trapianti, per gli aspetti relativi alla sicurezza delle donazioni di organi e tessuti; - la SOC Farmacia Ospedaliera, per gli aspetti relativi all attività di farmacovigilanza; - la SOS Dpt Direzione Infermieristica e delle professioni tecniche sanitarie; - la SOS Dpt Microbiologia, per gli aspetti relativi all osservatorio ospedaliero sull incidenza e antibioticoresistenza microbica. Nell ambito delle strategie adottate dall Azienda ULSS 18 per la sicurezza del paziente nei Presidi Ospedalieri, si segnalano: 1. Il sistema di Incident Reporting; 2. Il sistema di monitoraggio degli infortuni ospedalieri a carico di pazienti e visitatori; 3. Il sistema di monitoraggio dell incidenza microbica e antibioticoresistenza; 4. Lo studio di sorveglianza attiva prospettica delle infezioni del sito chirurgico; 5. Le segnalazioni di incidenti e mancati incidenti da dispositivi medici; 6. La Campagna dell OMS - Organizzazione Mondiale della Sanità Clean care is safer care - Cure Pulite sono Cure più Sicure ; 7. Il sistema di monitoraggio delle Lesioni da Decubito; 8. L indagine di prevalenza sulle Lesioni da Decubito; 9. L applicazione del metodo Patient Safety Walkaround (SWR) - I giri per la sicurezza. 1. Il Sistema di Incident Reporting 372

373 Analisi delle schede di segnalazione spontanea degli eventi significativi per la sicurezza del paziente (Incident Reporting) anno 2011 Nel corso dell anno 2011 l attività di Incident Reporting ha registrato 372 segnalazioni di eventi significativi per la sicurezza dei pazienti. Nel corso dell anno 2010 le schede erano state 87. La Tabella 1 rappresenta la distribuzione delle segnalazioni in base alla macrostruttura di provenienza della segnalazione. Tabella 1 - Segnalazioni pervenute Anno 2011 Sedi N segnalazioni P.O. Rovigo 254 P.O. Trecenta 101 Territorio ( Assistenza Primaria-Distretti-Prevenzione) 17 Totale 372 Nel Grafico 1 si riporta la serie storica delle segnalazioni Incident Reporting registrate nel periodo , espressa in valori assoluti per anno. Grafico 1 - Serie storica segnalazioni di Incident Reporting Anni n. IR anno anno 2006 anno anno 2008 anno anno anno 2011 anno 2005 anno 2006 anno 2007 anno 2008 anno 2009 anno 2010 anno 2011 periodo Le segnalazioni provengono dalle diverse Strutture Operative dei 14 Dipartimenti Sanitari dell Azienda, così come riportato nella Tabella 2. L area disciplinare di segnalazione coincide con l area di accadimento dell evento. Si ricorda che il Sistema Incident Reporting si basa sulla segnalazione spontanea degli eventi da parte di operatori specificamente formati sull argomento; molti avvenimenti possono di fatto non essere riconosciuti o non essere segnalati; conseguentemente si può affermare che il numero delle segnalazioni, oltre ad essere strettamente correlato al livello di conoscenza del Sistema da parte degli 373

374 operatori, ne riflette il livello di sensibilità verso il tema della sicurezza delle cure. Tabella 2 - Segnalazioni per Struttura Operativa Anni Dipartimenti Urgenze-emergenze Anestesia e Rianimazione -Trecenta 18 2 Anestesia e Rianimazione - Rovigo 4 C.O. SUEM 118 / 4 Cardiologia / 14 Cardiologia Interventistica / 4 Pronto Soccorso / 11 Chirurgico Generale Chirurgia Generale - Rovigo 9 6 Chirurgia Generale -Trecenta 19 Ortopedia-Traumatologia 2 7 Chirurgia Vascolare 3 1 Urologia 0 2 Nefrologia 4 4 Chirurgico Specialistico Chirurgia Maxillo-Facciale 0 2 Otorinolaringoiatria 0 1 Dermatologia 2 4 Oculistica 1 2 Continuità Assistenziale Area Medica Multidisciplinare / 25 Assistenza Primaria / 12 Medicina Fisica e Riabilitazione / 11 Patologia Osteoarticolare 0 0 Materno Infantile Ostetricia-Ginecologia 6 19 Pediatria / 1 Consultorio Familiare / / Medicina Trasfusionale Medicina Trasfusionale / / Medico Geriatria 3 27 Gastroenterologia 1 6 Malattie Infettive / 3 Malattie Metaboliche / / Medicina 5 37 Pneumologia

375 Tabella 2 (segue) - Segnalazioni per Struttura Operativa Anni Dipartimenti Dip. Neuroscienze Neurochirurgia 1 6 Neurologia 0 14 Oncoematologia / 1 Oncologia Medica 3 13 Radioterapia Oncologica / 2 Cure Palliative / / Patologia Clinica Anatomia Patologica 4 10 Medicina di Laboratorio / 6 Microbiologia / 2 Immagini Radiologia 6 28 Fisica Sanitaria / / Medicina Nucleare / 1 Tecnostruttura Farmacia Ospedaliera / / DMPO / / Salute Mentale Psichiatria 2 25 Ser.T. / 2 Organizzazione Distrettuale Distretto Badia Polesine / 0 Distretto Rovigo / 1 Prevenzione Igiene e Sanità Pubblica / 2 Totale 85 * 372 * in n. 2 segnalazioni IR 2010 non indicata la SOC - Totale complessivo IR 2010 = 87 segnalazioni Tipologia generale degli eventi Gli eventi segnalati sono stati classificati nelle categorie seguenti: ritardo, inesattezza/inadeguatezza, omissione, altri eventi. Per ritardo si intende sia il ritardo di un trattamento rispetto al momento previsto, sia il ritardo rispetto al momento ottimale dell esecuzione. Per inesattezza/inadeguatezza si intendono tutte le deviazioni rispetto all adeguata esecuzione di una procedura o di un trattamento. Per omissione si intende la mancata esecuzione di un trattamento previsto o comunque necessario. In altri tipi di eventi rientrano infezione ospedaliera, caduta, lesione da decubito, malfunzionamento di dispositivi, reazione avversa da farmaco (in presenza di documentata allergia/intolleranza al farmaco), evento collegato a somministrazione 375

376 sangue, altri eventi specifici per le SOC. Nel Grafico 2 viene illustrata la distribuzione delle segnalazioni in base alla tipologia generale dell evento. Grafico 2 - Distribuzione delle segnalazioni per tipologia generale dell'evento Confronto anno 2011 vs 2010 Verde anno Grigio anno 2010 RITARDO 2% 13% OMISSIONE 2% 14% INADEGUATEZZA 17% 21% ALTRI EVENTI 53% 76% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% I Grafici 3, 4, 5 e 6 illustrano, per ogni tipologia generale di evento (ritardo, omissione, inadeguatezza, altri eventi), gli specifici processi assistenziali che sono stati interessati. Grafico 3 - Distribuzione dei processi assistenziali coinvolti negli eventi classificati Ritardo - Confronto anno 2011 vs 2010 Rosa anno 2011 Grigio anno 2010 PROCEDURA TERAPEUTICA 25% 86% PROCEDURA CHIRURGICA 14% 27% PROCEDURA DIAGNOSTICA 0% 63% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Grafico 4 - Distribuzione dei processi assistenziali coinvolti 376

377 negli eventi classificati Omissione - Confronto anno 2011 vs 2010 Arancio anno 2011 Grigio anno 2010 PROCEDURA CHIRURGICA 14% 58% PROCEDURA DIAGNOSTICA 14% 42% 59% SOMMINISTRAZIONE DI FARMACO 0% 14% PRESTAZIONE TERAPEUTICA 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Grafico 5 - Distribuzione dei processi assistenziali coinvolti negli eventi classificati Inadeguatezza - Confronto anno 2011 vs 2010 Rosa anno 2011 Grigio anno 2010 PROCEDURA CHIRURGICA 0% 0% 17% PROCEDURA DIAGNOSTICA 65% PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 0% 14% 24% PZ/ LATO/ SEDE 25% SOMMINISTRAZIONE DI FARMACO PRESTAZIONE TERAPEUTICA 0% 10% 22% 24% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Grafico 6 - Distribuzione degli eventi classificati Altri eventi 377

378 Confronto anno 2011 vs 2010 Turchese anno 2011 Grigio anno 2010 CADUTE 87% 91% MALFUNZIONAMENTO DISPOSITIVI REAZIONE DA FARMACI 4% 4% 4% 0% 1% ALTRO 9% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Gli eventi sono stati classificati dai segnalatori, in relazione alla gravità delle conseguenze per il paziente (esiti), secondo una scala di valutazione qualitativa che varia da situazione pericolosa/danno potenziale (livello 1) all esito severo (livello 8). Il Grafico 7 rappresenta la distribuzione dei livelli di esito dell evento. Grafico 7 - Distribuzione dei livelli di gravità di esito dell evento Confronto anno 2011 vs 2010 Blu - Azzurro anno 2011 Grigio anno % 45% 40% 35% 47% 43% 30% 26% 25% 20% 15% 10% 5% 11% 8% 14% 13% 8% 9% 6% 9% 5% 1% 0% 0% 0% 0% LIVELLI DI GRAVITÀ Legenda Livelli di Esito/Gravità 378

379 Livello 1: situazione pericolosa / danno potenziale/ evento non occorso Livello 2: situazione pericolosa / danno potenziale/ evento occorso, ma intercettato Livello 3: evento in fase conclusiva / nessun danno occorso Livello 4: esito minore Livello 5: esito moderato Livello 6: esito tra moderato e significativo Livello 7: esito significativo Livello 8: esito severo Considerazioni Il numero di segnalazioni effettuate nel 2011 risulta notevolmente aumentato rispetto all anno precedente (372 anno 2011 Vs 87 anno 2010). Questo dato conferma l efficacia dell attività di sensibilizzazione e di formazione, effettuata a vari livelli in Azienda nel corso degli anni, dei Referenti dipartimentali sulla tematica della Sicurezza del paziente. Quanto sopra si evince anche dalla Tabella 2 che esprime l aumento, rispetto all anno 2010, del numero di segnalazioni in tutte le aree disciplinari dei diversi dipartimenti; in particolare è positivo osservare che l estensione dei corsi di formazione sul Rischio Clinico al personale appartenente ai Dipartimenti Territoriali ha permesso l avvio, dall anno 2011, delle segnalazioni presso alcune Strutture Operative che precedentemente non registravano gli incidenti, quali ad esempio l Assistenza Primaria, il Servizio Igiene e Sanità Pubblica, il Distretto Socio- Sanitario di Rovigo. Per quanto riguarda la distribuzione della segnalazioni per tipologia generale dell evento (Grafico 2) si conferma la prevalenza di tipologia Altri fattori, rispetto a Inadeguatezza, Omissione e Ritardo, anche in considerazione del fatto che Altri eventi è rappresentato nel 91% dei casi da cadute di pazienti (Grafico 6). Gli eventi classificati Ritardo (Grafico 3) sono per lo più rappresentati da errori di procedura terapeutica (86%). I livelli di esito/gravità maggiormente segnalati e rappresentati nel Grafico 7 corrispondono al livello 3 ossia evento in fase conclusiva/nessun danno occorso (43%) ed al livello di esito 4, ossia esito minore (26%). Si denota altresì dallo stesso grafico un notevole decremento del livello esito 1, ossia di quelle segnalazioni che si riferiscono a situazioni pericolose o a danni potenziali o eventi non occorsi. Da segnalare infine che, dal 01/08/2011, è stata avviato in Azienda l utilizzo del sistema di Incident Reporting della Regione Veneto. Tale passaggio (fino alla data sopra indicata le segnalazioni sono state registrate nel Portale della Regione Emilia Romagna) ha comportato contestualmente l adozione della Scheda di Incident Reporting del sistema Veneto (Allegato 1) e l assegnazione delle nuove credenziali per l accesso al portale a tutti i Referenti Dipartimentali abilitati alla registrazione dei casi. Allegato 1 (fronte) 379

380 Allegato 1 (retro) 380

381 2. Il sistema di monitoraggio degli infortuni ospedalieri a carico di pazienti e 381