AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI BELMONTE CALABRO - UFFICIO COMMERCIO - Via Michele Bianchi, BELMONTE CALABRO

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1 Marca da bollo 14,62 AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI BELMONTE CALABRO - UFFICIO COMMERCIO - Via Michele Bianchi, BELMONTE CALABRO SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO Acquisita in data: Firma del Ricevente TIMBRO PROTOCOLLO GENERALE Oggetto: Richiesta di rilascio dell autorizzazione per l esercizio di un agenzia d affari ai sensi dell art. 115 com. 1 del T.U.L.P.S. Il/la sottoscritto/a Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune In via/p.zza n C.A.P. Tel. In qualità di: Cell. Titolare dell omonima Impresa/Ditta individuale denominata: Legale Rappresentante della Società Partita I.V.A. Denominazione o Ragione Sociale Con sede nel Comune di Provincia In via/p.zza n C.A.P. Tel. Cell. N d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Altre informazioni rilevanti

2 C H I E D E al fine di avviare un attività d intermediazione per l assunzione e trattazione di affari altrui e per disbrigo pratiche amministrative per l esercizio dell attività di nei locali siti in via/piazza n. il rilascio dell Autorizzazione Comunale e dichiara sotto la propria responsabilità: di essere in possesso dei prescritti requisiti della legge; (ai sensi delle vigenti disposizioni normative di cui al D.P.R n.445 e n.675 del 31/12/1996). di essere consapevole che per le dichiarazioni mendaci è esposto alle sanzioni di cui all art. 76 del D.P.R n. 445, ove il fatto non costituisca più grave reato. D I C H I A R A (nel caso in cui si voglia nominare un proprio rappresentante) di aver nominato il/la Sig/ra : il/la quale mi rappresenterà nell esercizio dell attività(allegato C) Il/la sottoscritto/a consapevole delle conseguenze di Legge derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci, ALLEGA ALLA PRESENTE: 1) Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà resa ai fini della certificazione antimafia. (Allegato A) 2) Autocertificazione attestante il possesso dei requisiti morali previsti dall art.11 del TULPS. (Allegato B) 3) Contratto di locazione e/o di Comodato d uso dei locali in cui verrà svolta l attività, debitamente registrati, ovvero con allegato documento di riconoscimento del locatore e/o del comodatario oppure copia titolo di proprietà. 4) Certificato di agibilità dei locali ; oppure certificato di abitabilità dei locali con destinazione d uso (anche quello rilasciato a suo tempo dall ufficio Igiene e Sanità di questo Ente), unito ad una relazione a firma di un tecnico abilitato che attesti la salubrità dei locali ; oppure se il fabbricato è stato costruito prima del 1934 dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà a firma del proprietario, con allegato un documento di identità non scaduto, a firma del proprietario, corredata da una relazione a firma di un tecnico abilitato comprovante l anno di costruzione, l idoneità statica, la salubrità dei locali; 5) Tabella in duplice copia di cui una in bollo con la descrizione delle operazioni inerenti l attività da autorizzare e le rispettive tariffe (conformi alle attuali regole di mercato) controfirmata dal titolare, vidimata dal responsabile dell ufficio,. 6) Giornale degli affari in cui devono essere registrate giornalmente le operazioni compiute, di cui all art.120 del TULPS, nei modi prescritti dall art. 219 e 220 del Regolamento di Esecuzione n.635/40 che dovrà essere vidimato secondo le disposizioni di legge vigenti. 7) Copia di un documento di identità valido/copia del permesso di soggiorno non scaduto e tre marche da bollo da euro 14,62 di cui una da apporre alla presente, una per il tariffario ed una per l autorizzazione. Si raccomanda di non allegare le marche da bollo insieme alla documentazione richiesta, ma di presentarle a richiesta. 8) Certificazione di conformità in cui si attesta che l impianto elettrico è stato realizzato a regola d arte, sottoscritta da un tecnico abilitato. Tale attestazione non dovrà essere presentata soltanto se verrà allegato il certificato di agibilità. 9) Copia atto notarile di voltura dell attività nel caso di cessione dell attività in precedenza già autorizzata. 10) Atto Costitutivo della società 11) Autocertificazioni così come ai punti n. 1 e 2, se verrà nominata una persona che deve rappresentare il titolare, con allegato una copia di un documento di identità valido. Belmonte Calabro lì / / F I R M A

3 I dati richiesti saranno utilizzati esclusivamente per l'espletamento di atti d'ufficio. Consenso al trattamento dei dati personali Ai sensi di quanto previsto dall art. 11 della Legge 31 dicembre 1996 n. 675, il sottoscritto dichiara di essere informato di quanto previsto dall art. 10 e dall art. 13 della legge e di consentire espressamente il trattamento dei dati sensibili. F I R M A DOMANDA RICEVIBILE DOMANDA IRRICEVIBILE Spazio riservato all Ufficio Belmonte Calabro lì / / Spedita con raccomandata a.r. N. del Consegnata a mano il A Belmonte Calabro lì / / TIMBRO E FIRMA

4 ALLEGATO A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA (art. 47, D.P.R. n 445 del 28 Dicembre Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa - Gazzetta Ufficiale n 42 del 20 Febbraio 2001) Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune In via/p.zza n. C.A.P. Tel. Cell. a conoscenza delle sanzioni previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi (*), DICHIARA Che nei propri confronti non è stata applicata con provvedimento definitivo nessuna misura di prevenzione e che pertanto non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall art. 10 della legge n. 575 del 31 Maggio Il/La sottoscritto/a, a conoscenza dell informativa di cui all art. 13 del D. Lgs. N. 196 del 2003, presta il suo consenso al trattamento dei dati personali esclusivamente per le finalità e nell ambito dello svolgimento delle operazioni per le quali la presente dichiarazione viene resa. Belmonte Calabro lì / / FIRMA (per esteso e leggibile) Esente da Imposta di Bollo ai sensi dell art. 37 del D.P.R. n. 445 del 28 Dicembre 2000 (*) 1 comma, art. 76, DPR 445/2000: Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente T.U. è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia. 2 comma, art. 76, DPR 445/2000: L esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. 3 comma, art. 76, DPR 445/2000: Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell art. 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. 4 comma, art. 76, DPR 445/2000: Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l autorizzazione all esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) ALLEGATO B Il/La sottoscritto/a nato/a a ( ) il / / residente in (Prov. ) via/piazza n nella qualità di consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 DPR 28 dicembre 2000 n 445, sotto la propria responsabilità nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità e dall art. 75 DPR n. 445 sulla decadenza dei benefici. DICHIARA che la capienza massima consentita all interno della Sala Giochi denominata ubicata in via n. non supererà le 100 (cento) unità in contemporanea. Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (Luogo e data) Il/La dichiarante Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

6 ALLEGATO C DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Il/La sottoscritto/a nato/a a ( ) il / / e residente in Prov. C.A.P. via/piazza n nella qualità di consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 DPR 28 dicembre 2000 n 445, sotto la propria responsabilità nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità e dall art. 75 DPR n. 445 sulla decadenza dei benefici. A C C E T T A di rappresentare il titolare dell Agenzia d Affari Sig., così come previsto dai commi 3 e 4 dell art. 12 del Regolamento di Esecuzione e di non trovarsi nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11 e 131 del T.U.L.P.S. Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (Luogo e data) Firma (per esteso e leggibile) Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. (N.B. Deve essere compilato dalla persona che dovrà rappresentare il Titolare soltanto se il titolare dell agenzia lo avrà nominato)

7 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R. 445 del ) Il/La sottoscritto/a nato/a il / / a Prov. e residente in Prov. C.A.P. in Via/Piazza n nella qualità di DICHIARA CHE - il locale, in cui si dovrà esercitare l attività, fa parte di un immobile di mia proprietà costruito prima del 27 luglio 1934 ubicato in via da sempre adibito ad attività commerciale ; - non sono state mai apportate modifiche edilizie che possano influire sulle condizioni igienicosanitarie. Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Belmonte Calabro, lì / / Firma (per esteso e leggibile) Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.