Professione Fabbricato Non risponde. N componenti nucleo familiare In quale settore opera la sua Azienda o studio? RETAIL. Massimali/ Somme Assicurate

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1 AGENZIA/BROKER RAMI ELEMENTARI QUESTIONARIO SULL'ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO OFFERTO Gentile Cliente, Le chiediamo cortesemente di dedicarci alcuni minuti del Suo tempo per rispondere ad alcune domande indispensabili per identificare la soluzione assicurativa che più di tutte riesca a soddisfare le Sue esigenze di sicurezza. Solo grazie alla Sua preziosa collaborazione riusciremo nel comune intento di poterle offrire le garanzie più adeguate, quelle in grado di rispondere efficacemente all'evento dannoso, qualora dovesse verificarsi. Ci preme inoltre evidenziarle come tutti i quesiti che Le vengono posti - inclusi quelli relativi alla Sua attività, alla Sua persona o al Suo nucleo familiare - siano rilevanti per quanto sopra illustato; la mancata risposta anche ad uno solo di essi potrebbe poi rendere difficoltoso valutare la reale conformità della soluzione proposta. La ringraziamo per la collaborazione. INFORMAZIONI ANAGRAFICHE A1. Generalità del Cliente Nome e Cognome (Denominazione o ragione sociale) A Cod.Fisc./Partita Iva Indirizzo in via/piazza cap. Città prov. A2. Le necessità assicurative sono per: Persona/Famiglia/Casa Impresa Natanti Professione Fabbricato Non risponde A3. Il contratto che il Cliente intende stipulare si rivolge a: Persona fisica Persona giuridica Non risponde Persona fisica Persona giuridica Nato a il Altre sedi sì no Stato civile Celibe/Nubile Coniugato/a N iscriz. registro imprese/assoc./albo prof. Vedovo/a stato libero Data iscrizione N componenti nucleo familiare In quale settore opera la sua Azienda o studio? di cui figli minori figli maggiorenni altro Occupazione: SELEZIONARE AREA RAMI ELEMENTARI: RETAIL RETAIL - INFORMAZIONI SULLE ASPETTATIVE DEL CLIENTE IN RELAZIONE AL CONTRATTO 1. Quali sono gli obiettivi assicurativi che intende perseguire con la stipula del contratto? CORPORATE B Ottemperanza obblighi di legge Protezione dei beni Protezione del patrimonio (responsabilità civile) Protezione della persona con copertura sanitaria Assicurare un natante Non risponde Protezione della persona in caso di infortuni 2. Sono in corso coperture assicurative che già soddisfano i suddetti obiettivi? sì no non risponde Garanzie Massimali/ Somme Assicurate 3. Tipologia prestazione E' interessato a una copertura assicurativa con prestazione di assistenza e detrazione di scoperti e/o franchigie se previste: Se protezione beni sì no non risponde a. per il fabbricato per il rimborso di danni causati da incendio o da altri eventi b. per il contenuto del fabbricato per il rimborso di danni causati da incendio o altri eventi c. per il rimborso in caso di furto e/o scippo e/o rapina dei beni assicurati

2 Se protezione patrimonio sì no non risponde a. per il risarcimento di danni causati ad altri soggetti. se sì relativamente a: la vita privata la proprietà e/o conduzione di locali l'attività lavorativa/imprenditoriale b. per la tutela da richieste di risarcimento in caso in cui i suoi collaboratori subiscano un infortunio durante lo svolgimento delle attività Se protezione in caso di infortunio sì no non risponde a. in caso di decesso e/o di invalidità permanente se sì relativamente al caso di decesso, esistono eredi legittimari o testamentari, o comunque intende lei indicare i beneficiari della somma b. assicurata per avere una indennità giornaliera per ricovero e/o gessatura e/o convalescenza, per inabilità temporanea e il rimborso delle spese sanitarie sostenute Se protezione mediante copertura sanitaria sì no non risponde a. in caso di invalidità permanente da malattia b. per avere, in caso di ricovero per malattia o infortunio, un'indennità giornaliera per ricovero e/o gessatura e/o convalescenza e il rimborso delle spese sanitarie sostenute E' interessato ad una copertura assicurativa Se assicurare un natante sì no non risponde a. per la perdita totale e abbandono dell'imbarcazione conseguenti a qualsiasi avvenimento (esclusi furto, rapina e pirateria) b. per la perdita totale e abbandono dell'imbarcazione conseguenti a qualsiasi avvenimento ed estesa a danni parziali se conseguenti a incendio, esplosione, scoppio, fulmine, furto, rapina e pirateria c. a garanzia di perdita totale e abbandono dell'imbarcazione e danni parziali allo scafo conseguenti a qualsiasi avvenimento, danni parziali di altre parti dell'unità da diporto in conseguenza di eventi nominati quali, ad esempio, incendio, esplosione, fulmine, furto, rapina e pirateria d. per danni causati da eventi socio-politici 4. Qual è la disponibilità di spesa per l'acquisto del contratto? fino a 100 da 100 a da a oltre non risponde 5. Con quale tipo di rateizzazione intende pagare la polizza? annuale semestrale 6. Su quale orizzonte temporale, con tacita proroga se prevista, intende orientarsi per tutelare l'area dei bisogni prescelta? non risponde fino a 1 anno fino a 5 anni fino a 10 anni non risponde CORPORATE - INFORMAZIONI SULLE ASPETTATIVE DEL CLIENTE IN RELAZIONE AL CONTRATTO B 1. Quali sono gli obiettivi assicurativi che intende perseguire con la stipula del contratto? ottemperanza obblighi di legge copertura furto e rischi vari copertura responsabilità civile generale copertura cauzioni (obblighi contrattuali) copertura grandine (produzioni agricole) copertura bestiame copertura aeronautica copertura rischi tecnologici copertura trasporti copertura incendio copertura infortuni copertura sanitaria non risponde 2. Sono in corso coperture assicurative che già soddisfano i suddetti obiettivi? sì no non risponde Garanzie Massimali/ Somme Assicurate

3 3. Tipologia prestazione E' interessato a una copertura assicurativa con detrazione di scoperti e/o franchigie se previste: Incendio sì no non risponde a. per il rimborso di danni causati da incendio inerente il fabbricato per il rimborso di danni causati da incendio inerente il contenuto b. per il rimborso in caso di danni causati da "eventi speciali" inerente il fabbricato per il rimborso in caso di danni causati da "eventi speciali" inerente il contenuto Specificare gli eventi speciali in riferimento ai precedenti 2 punti eventi atmosferici dispersione liquidi acqua condotta sovraccarico neve eventi sociopolitici fenomeno elettrico urto veicoli c. per il rimborso di danni causati da "eventi catastrofali" inerente il fabbricato per il rimborso di danni causati da "eventi catastrofali" inerente il contenuto Specificare gli eventi catastrofali in riferimento ai precedenti 2 punti terremoto inondazioni, alluvioni, allagamenti d. per il rimborso in caso di incendio dei danni indiretti Furto e rischi vari sì no non risponde a. per il rimborso di danni subiti in caso di furto e/o rapina dei beni assicurati b. per i beni posti all'interno di locali per i beni posti all'aperto in area recintata fumo c. con quale forma di garanzia è interessato ad assicurarsi 1 rischio assoluto 1 rischio relativo d. per perdite pecuniarie e. per l'infedeltà dei suoi dipendenti Responsabilità civile generale sì no non risponde a. per il risarcimento di danni causati ad altri soggetti La responsabilità per la quale si chiede la copertura è relativa a: l'esercizio dell'attività r.c. prodotti la conduzione di locali r.c. inquinamento la proprietà di locali r.c. profess./patrimoniale b. che la tuteli da richieste di risarcimento nel caso in cui i suoi collaboratori subiscano infortuni durante lo svolgimento delle attività Infortuni sì no non risponde a. in caso di morte b. in caso di invalidità permanente c. per avere un'indennità per inabilità temporanea per avere un'indennità giornaliera per ricovero e/o gessatura e/o d. convalescenza e. per avere il rimborso delle spese sanitarie sostenute se sì per il ricovero fuori ricovero Sanitaria sì no non risponde a. in caso di invalidità permanente da malattia b. per avere un'indennità giornaliera per ricovero e/o gessatura e/o convalescenza da malattia o infortunio c. per il rimborso delle spese sanitarie in caso di ricovero sostenute per malattia o infortunio valore intero

4 Cauzioni sì no non risponde a. per una garanzia fideiussoria Se sì per quale tipo in particolare? appalti pubblici o privati appalti esteri pagamenti e rimborsi imposte assimilate agli appalti diritti doganali e assimilati garanzie giudiziali concessioni esattoriali diritti-regolamenti CEE altre garanzie fedeltà b. E' a conoscenza delle norme giuridiche che disciplinano le fideiussioni, con particolare riferimento agli obblighi a carico del soggetto garantito? Grandine sì no non risponde a. plurischio? b. multirischio sulle rese? c. E' a conoscenza dell'intervento statale in termini di contributo sulla spesa assicurativa? Bestiame sì no non risponde a. riguardante l'abbattimento forzoso? b. riguardante il fermo stalla? c. E' a conoscenza dell'intervento statale in termini di contributi sulla spesa assicurativa? Aeronautica sì no non risponde a. per il rimborso dei danni subiti da corpi aeromobili in qualità di proprietario per il rimborso dei danni subiti da corpi aeromobili in qualità di esercente b. per il risarcimento dei danni causati ad altri soggetti In particolare: RCT Superficie RC Bagagli/Merci RC Vettore RC Organizzatori di manifestazioni aeree RC Combinata (RC Terzi + RC Vettore) RC Gestore Aeroporti RC Paracadutisti sì no non risponde c. contro gli infortuni relativi a passeggeri contro gli infortuni relativi a piloti contro gli infortuni relativi a paracadutisti d. per revoca della licenza professionale di pilota Rischi tecnologici (con eventuali limiti di indennizzo) sì no non risponde a. inerente C.A.R. - tutti i rischi dell'appaltatore inenerente la decennale postuma inerente E.A.R. - tutti i rischi di montaggio inerente la garanzia di fornitura inerente elettronica inerente informatica inerente guasti alle macchine inerente danni da interruzione di esercizio da guasti macchine inerente il leasing strumentale inerente il leasing immobiliare b. E' a conoscenza delle norme di legge che disciplinano gli appalti di lavori pubblici (legge 109/94 e successive modifiche o integrazioni - DPR 554/99)?

5 c. E' a conoscenza delle norme di legge per la tutela dei diritti patrimoniali degli acquirenti di immobili da costruire (legge 210/04 Dlgs 122/05)? sì no non risponde Trasporti sì no non risponde a. per il rimborso dei danni subiti dalle merci trasportate In qualità di: proprietario vettore spedizioniere organizzatore di mostre d'arte b. della responsabilità civile per danni o perdite subiti dalle merci a lei affidate in qualià di vettore Se sì, in qualità di: vettore stradale vettore marittimo spedizioniere vettore aereo vettore ferroviario vettore multimodale In quale ambito territoriale svolge la sua attività? Italia Europa Mondo intero 4. Qual è la disponbinibilità di spesa per l'acquisto del contratto? fino a 100 da 100 a da a oltre non risponde 5. Con quale tipo di rateizzazione intende pagare la polizza: annuale semestrale non risponde 6. Su quale orizzonte temporale intende orientarsi per tutelare l'area dei bisogni prescelta? fino a 1 anno annuale con tacita proroga se prevista pluriennale con tacita proroga se prevista non risponde INFORMAZIONI SITUAZIONE FINANZIARIA/ASSICURATIVA Se persona fisica con esigenze assicurative "persona/famiglia/casa" o "professione" o "fabbricato" C C1 1. Il Suo reddito lordo annuo in quale fascia si colloca? da 0 a da a non risponde da a oltre Il reddito lordo annuo del Suo nucleo familiare convivente in che fascia si colloca? da 0 a da a non risponde da a oltre Quale tipologia di immobile intende assicurare? appartamento/villa a schiera villa condominio fabbricato (o sua parte) per uso alberghiero/pensione fabbricato (o sua parte) per uso industr./artig./commer./agricolo fabbricato (o sua parte) per uso ufficio/terziario terreno non risponde 4. Dove è ubicato l'immobile? Via località prov. non risponde 5. E' proprietario dell'immobile? sì no non risponde 6. E' titolare di un mutuo relativamente al suddetto o ad altri immobili? sì no non risponde 7. Possiede un animale domestico? sì no non risponde In riferimento al punto precedente, se sì: cane gatto altro 8. Attualmente possiede altre coperture assicurative? sì no non risponde Se sì quali (es. Auto, Infortuni, Malattie, furto, ecc.)? copertura

6 Se persona giuridica con esigenze assicurative "professione" o "impresa" o "fabbricato" C2 1. Ha dipendenti e/o collaboratori? sì no non risponde Se sì quanti: n dipendenti n prestatori di lavoro non dipendenti 2. Il Suo fatturato/introito annuo lordo in che fascia si colloca? da 1 a da a da a non risponde da a da a oltre In che fascia colloca le retribuzioni/compensi annui lordi corrisposti ai dipendenti? da 0 1 a da a oltre da a a da a non risponde Ad altri colloboratori? da 0 1 a da a oltre da a a da a non risponde 4. Qual è la tipologia dell'immobile che intende assicurare? appartamento/villa a schiera villa condominio fabbricato (o sua parte) per uso industr./artig./commer./agricolo fabbricato (o sua parte) per uso ufficio/terziario terreno fabbricato (o sua parte) per uso alberghiero/pensione non risponde 5. Dove è ubicato l'immobile? Via località prov. non risponde 6. E' proprietario dell'immobile? sì no non risponde 7. E' titolare di un mutuo relativamente al suddetto o ad altri immobili? sì no non risponde 8. Attualmente possiede altre coperture assicurative? sì no non risponde Se sì quali (es. Auto, Infortuni, Malattie, furto, ecc.)? copertura BOX DA COMPILARE A CURA DELL'INTERMEDIARIO SOLO IN CASO DI ESITO NEGATIVO DEL QUESTIONARIO* Il contratto proposto non risulta o potrebbe non risultare adeguato alle esigenze assicurative del Cliente DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIU' DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE Il sottoscritto Cliente dichiara di non voler fornire una o più delle informazioni a Lui richieste, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell'adeguatezza del contratto alle sue esigenze assicurative; dichiara altresì di voler comunque stipulare il relativo contratto. Il sottoscritto intermediario dichiara di aver informato il Cliente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle sue esigenza di copertura. Il sottoscritto Cliente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto Principale/i motivo/i di inadeguatezza DICHIARAZIONE DI VOLONTA' DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA * art. 52 commi 4 e 5 del Regolamento ISVAP 16 ottobre 2006 n 5 POLIZZA N APPENDICE/ALLEGATO N