Le nuove linee guida europee 2013 su pacing cardiaco e terapia di resincronizzazione cardiaca: tra conferme e novità

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1 EDITORIALE Le nuove linee guida europee 2013 su pacing cardiaco e terapia di resincronizzazione cardiaca: tra conferme e novità Eraldo Occhetta 1, Giovanni Battista Perego 2 1 S.S.D. Elettrofisiologia e Cardiostimolazione, Dipartimento Cardiologico, A.O.U. Maggiore della Carità, Novara 2 Servizio di Elettrofisiologia, U.O. Cardiologia, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Ospedale San Luca, Milano G Ital Cardiol 2014;15(4): INTRODUZIONE Una delle mission delle Società Scientifiche è la stesura delle linee guida che riguardano gli inquadramenti diagnostici e terapeutici delle varie patologie. Così anche le più importanti Società Cardiologiche ottemperano a questa mission, con la pubblicazione periodica delle linee guida. Visto il concomitante progresso tecnologico che permette approfondimenti diagnostici sempre più accurati e proposte terapeutiche sempre più nuove, il ritmo con cui vengono proposti gli aggiornamenti a queste linee guida diventa sempre più serrato. Anche il settore dell elettrostimolazione cardiaca viene continuamente implementato con gli aggiornamenti delle linee guida 1,2. Sul numero di agosto 2013 di Europace, organo ufficiale della European Heart Rhythm Association (EHRA) della Società Europea di Cardiologia (ESC), sono state pubblicate le ultime linee guida che fanno riferimento in modo abbastanza ben distinto a due gruppi di indicazioni: l elettrostimolazione cardiaca e la terapia di resincronizzazione cardiaca 3. INDICAZIONI ALL ELETTROSTIMOLAZIONE CARDIACA Per quanto riguarda l elettrostimolazione cardiaca convenzionale, non vi sono sostanziali novità in merito alle indicazioni, che vengono sempre espresse come indicazione di classe I (evidenza unanimemente accettata), II (evidenza non unanimemente accettata, con prevalenza nelle opinioni favorevoli per le IIa e prevalenza per le opinioni critiche per le IIb) e III (unanimemente accettata la non indicazione ). È interessante invece la novità che siano espressi con più chiarezza e commenti specifici gli elementi di guida per una corretta diagnosi e classificazione delle bradiaritmie che possono avere indicazione al pacing cardiaco, e soprattutto le indicazioni in merito al più corretto tipo di pacing da applicare Il Pensiero Scientifico Editore Ricevuto ; accettato Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi. Le opinioni espresse in questo articolo non riflettono necessariamente quelle dell Editor del Giornale Italiano di Cardiologia. Per la corrispondenza: Dr. Eraldo Occhetta S.S.D. Elettrofisiologia e Cardiostimolazione, Dipartimento Cardiologico, A.O.U. Maggiore della Carità, Corso Mazzini 18, Novara eraldo.occhetta@maggioreosp.novara.it Anche il modo di esporre i messaggi è preciso, proponendo quelli che sono i razionali con l analisi della principale letteratura che porta alle linee guida, intervallati da raccomandazioni e prospettive cliniche che ben esprimono sintetici take home messages per il lettore; ovviamente poi ci sono per ogni aspetto e patologia le tabelle riassuntive delle linee guida con le indicazioni (o classi di raccomandazione) I, II e III, corredate dal livello di evidenza A (multipli trial randomizzati o metanalisi), B (un singolo trial randomizzato o multipli studi non randomizzati) e C (piccoli studi, registri o valutazioni retrospettive, opinione di esperti). Elementi per la classificazione, la storia naturale e la diagnosi delle aritmie che portano all indicazione per il pacing cardiaco Per questi aspetti vengono riproposti concetti già ben noti: l epidemiologia e la storia naturale delle bradiaritmie è poco nota perché molto influenzata dal pacing cardiaco, ormai da molti anni largamente diffuso; nella malattia del nodo del seno il pacing cardiaco non migliora la sopravvivenza generale, ma ha grande influenza sulla qualità di vita; nei blocchi atrioventricolari (AV) permanenti o parossistici, il pacing cardiaco è invece salvavita, influendo in modo significativo sulla riduzione della mortalità; nelle bradiaritmie neuromediate il pacing cardiaco ha finalità essenzialmente preventive nei confronti di sincopi ricorrenti e/o traumatiche; la flow-chart diagnostica si avvale di esami strumentali non invasivi e invasivi ben noti (con l introduzione di qualche novità come la telemedicina), il cui utilizzo è guidato dalla sintomatologia più o meno persistente. Indicazioni in situazioni di bradicardia persistente Malattia del nodo del seno Sottolineando che questa patologia è più frequente in pazienti anziani e con cardiopatie organiche associate, le indicazioni sono quelle note: di classe I quando vi è la dimostrazione di correlazione tra sintomi e bradicardia; di classe II quando la correlazione è solo probabile; di classe III (non indicazione) quando la bradicardia è correlata a farmaci che possono essere sospesi, o quando il paziente è relativamente giovane e/o asintomatico. 215

2 E OCCHETTA, GB PEREGO Blocco atrioventricolare In questo contesto (anche qui con poca novità) si ribadisce che la prognosi e l indicazione sono correlate più al tipo di blocco che ai sintomi: indicazione al pacing nei blocchi di terzo grado e nei blocchi di secondo grado tipo 2, anche se asintomatici; indicazione al pacing nei blocchi di secondo grado tipo 1 solo in pazienti sintomatici. Indicazioni al tipo di pacing Nella malattia del nodo del seno: la stimolazione bicamerale è decisamente superiore alla stimolazione monocamerale VVI, mentre è debole l evidenza di superiorità verso la stimolazione monocamerale AAI; i benefici della funzione rate-responsive sono ben evidenti nel contesto della stimolazione VVI, mentre più debole è l evidenza del beneficio della stessa nella stimolazione bicamerale (DDDR versus DDD); la stimolazione bicamerale permette una modesta riduzione dell incidenza di fibrillazione atriale (FA), ictus e sindrome da pacemaker (con miglioramento della qualità di vita), ma non riduce le ospedalizzazioni per scompenso e la mortalità. Nel blocco AV: la stimolazione bicamerale, rispetto a quella monocamerale VVI, migliora decisamente i sintomi, ma non la mortalità e la morbilità (ospedalizzazioni e scompenso cardiaco); quando è prevedibile un alta percentuale di pacing ventricolare (comprendendo anche le bradicardie sinusali con blocco AV di primo grado), andrebbe considerata la stimolazione biventricolare nei pazienti con sintomi di scompenso e/o riduzione della frazione di eiezione; molta attenzione va mantenuta nel follow-up per attivare o disattivare i vari algoritmi (mode-switch, rate-responsive, ecc.); nella FA permanente bradiaritmica la stimolazione ottimale viene confermata essere quella supportata dalla funzione rate-responsive, con una frequenza cardiaca basale piuttosto alta (70 b/min) e un range di frequenza cardiaca massimale invece moderato ( b/min). Indicazioni in situazioni di bradicardia intermittente Malattia seno-atriale Malattia seno-atriale con variante di blocchi seno-atriali/arresti sinusali parossistici e variante bradi-tachi con pause asistoliche patologiche (>3 s) all interruzione di FA parossistiche. Il pacing cardiaco è efficace ed utile quando è dimostrata la correlazione tra sintomi ed ECG. Quando la correlazione non è dimostrata, il pacing cardiaco può essere ragionevolmente proposto quando siano presenti segni di patologia intrinseca del nodo del seno, sincopi e documentazione di pause asistoliche, seppur non concomitanti alla sincope. Blocchi atrioventricolari intermittenti/parossistici Blocchi AV intermittenti/parossistici, compresi episodi di FA con bassa penetranza ventricolare. Se questi episodi sono documentati, il pacing cardiaco è indicato anche in assenza di chiara correlazione tra sintomo ed ECG. Bradicardia intermittente/asistolie in pazienti con sincope riflessa In presenza di correlazione tra sincope e pausa asistolica riflessa la stimolazione cardiaca bicamerale si è mostrata efficace nel ridurre gli episodi sincopali in pazienti con età >40 anni; nei pazienti con sincope e documentazione di pause asistoliche asintomatiche (>6 s) il pacing cardiaco può essere utile per la riduzione delle sincopi; nei pazienti con sincope riflessa il pacing cardiaco dovrebbe comunque essere l ultima scelta, in pazienti ben selezionati, relativamente anziani, con sincopi ricorrenti e/o a rischio di traumatismi; dovrebbe comunque essere sempre perseguito l obiettivo della dimostrazione della correlazione bradicardia-sintomo, con sistemi di monitoraggio dedicato (compresi i loop recorder). Indicazioni al tipo di pacing Il tipo ideale di pacing è quello che minimizza la stimolazione ventricolare, soprattutto in caso di malattia del nodo del seno. In particolare: in caso di bradicardia e necessità di stimolare l atrio, è comunque importante applicare pacemaker di tipo DDD che abbiano la possibilità di garantire la conduzione AV spontanea (isteresi sull intervallo AV o algoritmi di autocommutazione di modalità); quando la bradicardia/asitolia è innescata da meccanismi riflessi, sono invece preferibili pacemaker DDD con algoritmi di isteresi sulla frequenza di stimolazione basale. Indicazioni in situazioni di bradicardia sospetta (non documentata) Blocchi di branca e sincopi Le considerazioni sono quelle già ben conosciute e approfondite nelle precedenti linee guida sulla diagnosi e il trattamento delle sincopi: la presenza di blocco di branca suggerisce che la possibile causa di sincope sia un blocco AV avanzato parossistico; è importante però considerare la funzione ventricolare sinistra sottostante: se la frazione di eiezione è <35% va preso in considerazione l impianto di un defibrillatore (ICD) in prevenzione primaria, associato o meno a terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT); l ipotesi di valutare l inducibilità di tachiaritmie ventricolari che portano all indicazione di un ICD è da considerare anche in caso di pregresso infarto miocardico, blocco di branca e sincope; in caso di frazione di eiezione >35% lo studio elettrofisiologico prima (con determinazione dell intervallo HV patologico se 70 ms, o blocco AV di secondo-terzo grado con pacing atriale o dopo test farmacologico) e il monitoraggio con loop recorder in caso di studio elettrofisiologico normale, possono portare ad una indicazione mirata sulla necessità del pacing cardiaco; l indicazione a pacing cardiaco è unanimemente accettata anche in caso di blocco di branca alternante (blocco di branca destro alternato a blocco di branca sinistro [BBS], o blocco di branca bilaterale); 216

3 LE NUOVE LINEE GUIDA EUROPEE SU PACING E CRT in caso di negatività dello studio elettrofisiologico e del monitoraggio con loop recorder, l impianto empirico di un pacemaker è discutile e l indicazione incerta; può essere indicata in pazienti anziani, specialmente in caso di sincopi improvvise e senza prodromi che avvengano in posizione supina o durante sforzo; infine, non vi è indicazione ad impianto di pacemaker in caso di blocco di branca senza sincopi. Sincope riflessa seno-carotidea Questa sindrome è comunemente definita in presenza di pause asistoliche >3 s e/o caduta di pressione arteriosa sistolica >50 mmhg con riproduzione del sintomo sincopale; vi sono tuttavia raccomandazioni per una maggiore specificità, con l indicazione di eseguire il massaggio seno-carotideo sia in posizione supina che eretta, e considerare come indicatori di pacing cardiaco pause più prolungate ( 6 s); in ogni caso tale situazione clinica è da considerarsi relativamente benigna e l impianto di pacemaker è finalizzato ad evitare ulteriori sincopi con relativi traumatismi, specialmente in pazienti anziani, anche se va ricordato che altre sincopi possono ricorrere nel 20% dei pazienti con pacemaker nei successivi 5 anni; la modalità di pacing deve comunque essere bicamerale (DDD/DVI), mentre la stimolazione monocamerale VVI è gravata da un più alto numero di ricorrenze sincopali. Sincope riflessa vaso-vagale La sincope riflessa vaso-vagale indotta al tilt test è tipicamente vasodepressiva (ipotensione arteriosa) e cardiodepressiva (bradicardia spiccata/asistolia); tuttavia spesso il meccanismo sincopale riproducibile al tilt test è differente da quello della sincope spontanea; sarebbe da preferire quindi una diagnosi, con conseguente indicazione al pacemaker, posta con un monitoraggio mediante loop recorder e registrazione dell ECG durante un evento sincopale spontaneo; il pacing cardiaco ha ancora oggi un indicazione controversa e comunque limitata a pazienti con evidente cardio - inibizione, mentre non è indicato quando viene documentata solo una vasodepressione: in quest ultimo caso vanno proseguite le indagini con loop recorder per chiarire un eventuale cardioinibizione spontanea; anche l età ha un ruolo importante nell indicazione al pacing, essendo da prendere in considerazione solo in pazienti di età >40 anni, e comunque dopo il fallimento di altre terapie alternative (norme igienico-comportamentali); il tipo ottimale di pacemaker sarebbe quello bicamerale, ma con algoritmi che preservino il più possibile il ritmo sinusale e la conduzione AV spontanea, e contemporanei algoritmi che prevedono un rapido aumento di frequenza di stimolazione al momento del riflesso vaso-vagale; il test con induzione di blocco AV con adenosina trifosfato (ATP) può avere un piccolo ruolo nell indicare l impianto di pacemaker in pazienti accuratamente selezionati con sincope ricorrente e traumatica, con tutti gli altri test negativi; infine, il pacemaker non è indicato in pazienti con sincopi (o cadute spontanee) che restano inspiegate dopo una completa flow-chart diagnostica, compresa l osservazione prolungata con loop recorder. INDICAZIONI ALLA TERAPIA DI RESINCRONIZZAZIONE CARDIACA In linea generale, anche nella sezione dedicata alla CRT si è adottato un approccio più pragmatico, basato sui quadri di presentazione del paziente, e quindi più adatto a fornire indicazioni pratiche, di facile consultazione. Rispetto alle linee guida precedenti, è stata sviluppata la sezione di epidemiologia e fisiopatologia, che raccoglie e sintetizza il razionale, gli obiettivi e i risultati della CRT. Inoltre, si affrontano, in base alle evidenze ora disponibili, aspetti riguardanti le modalità di impianto, programmazione e follow-up che, insieme alla scelta dei candidati, condizionano la risposta alla terapia. La trattazione è stata suddivisa in quattro sezioni: CRT per i pazienti in ritmo sinusale; per soggetti in FA; per pazienti con indicazione convenzionale all elettrostimolazione; indicazione al back-up con ICD. Pazienti in ritmo sinusale Le nuove linee guida rilevano come l entità del beneficio atteso sia massima quando si verifichino alcune condizioni: 1) difetto di conduzione tipo BBS, 2) QRS particolarmente prolungato, 3) sesso femminile, 4) cardiomiopatia non ischemica. Questi fattori si combinano a definire un continuum di probabilità di risposta e definiscono la forza dell indicazione. Come in passato, l indicazione all impianto sussiste esclusivamente per pazienti in classe funzionale NHYA II e III e in classe ambulatoriale IV (si fa riferimento allo studio COMPANION che includeva pazienti con intervallo libero tra ospedalizzazioni >1 mese). Cade invece la condizione della dilatazione ventricolare e viene stabilito un cut-off generale di frazione di eiezione che deve essere 35% (semplificazione e razionalizzazione rispetto alle linee guida sullo scompenso cardiaco del 2012 che proponevano un limite variabile, quanto aleatorio, in base alla condizione clinica). Le classi di indicazione sottolineano l importanza del tipo di difetto di conduzione rispetto alla durata del QRS: classe I per BBS e QRS >120 ms; classe IIa per QRS >150 ms senza BBS; classe IIb per QRS ms senza BBS. Viene invece attribuita la classe III a tutti i QRS <120 ms, a prescindere da valutazioni ecocardiografiche di dissincronia. A questo proposito è interessante sottolineare come la task force abbia dichiarato opinioni non omogenee, in attesa di ulteriori studi randomizzati: pochi mesi dopo veniva pubblicato lo studio EchoCRT, che documentava l inadeguatezza degli attuali criteri ecografici di dissincronia per la selezione di candidati a QRS stretto 4. Vengono inoltre proposte raccomandazioni specifiche riguardo alla modalità di impianto e programmazione: sede di impianto del catetere ventricolare sinistro: si recepiscono i dati dei registri che indicano le posizioni posteriori e laterali come associate a maggiore probabilità di risposta, ma vengono date solo le raccomandazioni puntuali (classe IIa) a evitare siti apicali (quindi si consiglia di stimolare in posizione basale e medioventricolare) e a scegliere i segmenti con maggiore ritardo elettromeccanico. Non viene fatta menzione della possibilità di selezionare direttamente i siti associati alla migliore performance meccanica acuta (rilevata con misurazioni emodinamiche). Si considera solo come ipotesi la possibilità di una stimolazione multisito ventricolare sinistra; si raccomanda (classe IIa) una programmazione atta ad ottenere il 100% (o comunque >98%) di stimolazione ven- 217

4 E OCCHETTA, GB PEREGO tricolare, pur non entrando direttamente nel merito delle strategie per ottenere tale risultato; si sottolinea come nessuna strategia di ottimizzazione sistematica degli intervalli di stimolazione AV e VV e nessun algoritmo di ottimizzazione automatica abbiano determinato un beneficio clinico. Si consiglia comunque un tentativo di individualizzazione degli intervalli in casi selezionati (non-responder); si recepiscono i dati degli studi BELIEVE e B-Left nei quali la stimolazione univentricolare sinistra è risultata non inferiore alla stimolazione biventricolare e si ipotizza la possibilità di evitare l impianto destro in soggetti (giovani, senza necessità di defibrillatore) che possano trarre vantaggio dalla limitazione del numero di cateteri e dall aumento della durata dei dispositivi. Pazienti in fibrillazione atriale I dati sulla FA sono relativi soprattutto a pazienti con scompenso cardiaco avanzato e provengono prevalentemente da piccole sottopopolazioni di studi randomizzati, da registri e da metanalisi. Con questi limiti, si conferma che la CRT si associa a un dimostrato beneficio clinico, sebbene minore nei pazienti con FA rispetto a quelli in ritmo sinusale. Tuttavia, viene sottolineato che la risposta alla CRT potrebbe essere stata sottovalutata dagli studi perché i pazienti con FA hanno a priori una prognosi peggiore (più anziani, con cardiopatia più avanzata e con più copatologie) e, soprattutto, perché l efficacia dipende dall effettiva percentuale di stimolazione biventricolare (<98%, al netto dei battiti di fusione, nella maggior parte delle casistiche). Complessivamente, i dati disponibili vengono ora considerati sufficienti per inserire anche i pazienti con FA e dissincronia tra i candidati alla CRT, a prescindere dall indicazione all ablazione della giunzione AV. Ne deriva un approccio molto pragmatico che può essere così sintetizzato: nei pazienti con ridotta funzione sistolica (si noti: non viene precisata una soglia di frazione di eieizione, né la classe funzionale, né la durata del QRS) e risposta ventricolare non controllata è indicata l ablazione della giunzione AV in associazione a CRT (classe IIa); nei pazienti con QRS 120 ms (indipendentemente dal tipo di difetto di conduzione), in classe NYHA III-IV (sempre esclusi gli scompensi refrattari) è indicata la CRT; se la percentuale di stimolazione sarà <98% dovrà essere effettuata in un secondo tempo l ablazione della giunzione AV (classe IIa). Anche in questo caso, la validità delle raccomandazioni delle linee guida è stata confermata da dati pubblicati successivamente (registro CERTIFY) 5. Pazienti con indicazione convenzionale all elettrostimolazione cardiaca Le nuove linee guida affrontano il problema in maniera più chiara e lineare e si fondano su evidenze scientifiche più solide, di recente acquisizione. Si distinguono due condizioni: upgrading a CRT di pazienti con elevata percentuale di stimolazione ventricolare destra e ridotta funzione sistolica. Sulla base di recenti studi controllati che si aggiungono ai dati osservazionali già disponibili, si conclude che il beneficio clinico è sovrapponibile a quello atteso dalla CRT con indicazione convenzionale, ma si sottolinea che l incidenza di complicanze è superiore a quella dell impianto de novo. Ne risulta un indicazione in classe I per i soggetti con frazione di eiezione 35% in classe funzionale NYHA III-IV. Non viene indicata quale sia la percentuale di pacing da ritenersi elevata ; impianto de novo in soggetti con funzione ventricolare depressa ed elevata percentuale di pacing ventricolare attesa (disturbi della conduzione AV). L indicazione è di classe IIa, ma si riconosce la debolezza dell evidenza a sostegno, soprattutto a causa dell eterogeneità delle casistiche, seppure nell ambito di studi controllati. Inoltre, non viene precisato il livello di depressione ventricolare che giustifica l impianto del catetere sinistro. Indicazione alla funzione di defibrillazione associata alla resincronizzazione Il problema viene sempre presentato in chiave di quadro di presentazione del paziente: se il paziente ha un indicazione all impianto di ICD e sussistono le condizioni di cui ai punti precedenti per un impianto de novo di CRT o vi è una previsione di stimolazione ventricolare con funzione depressa, è raccomandata la defibrillazione associata alla resincronizzazione (CRT-D) (classe I). È meno chiaro se e quando sia vero il contrario: un paziente con indicazione alla CRT che rientri nei criteri per l indicazione di ICD in prevenzione primaria, deve essere sottoposto a impianto di CRT-D o alla sola CRT? Il dubbio nasce dalla constatazione che la sola CRT riduce l incidenza di morte improvvisa e potrebbe rendere pleonastico il back-up dell ICD. Le nuove linee guida non forniscono indicazioni precise. La task force riporta un atteggiamento genericamente favorevole alla CRT-D basato su considerazioni statistiche (probabilità del 75% che la CRT-D sia superiore in base ad un analisi bayesiana combinata degli studi disponibili). Inoltre, presenta come criteri preferenziali che indirizzano all impianto di CRT-D condizioni genericamente associate a una migliore prognosi (compromissione funzionale non avanzata, assenza di copatologie). INDICAZIONI ALL ELETTROSTIMOLAZIONE CARDIACA IN CONDIZIONI PARTICOLARI E CONSIDERAZIONI GESTIONALI Dopo i due principali argomenti relativi al pacing cardiaco convenzionale e alla CRT, nelle nuove linee guida vengono espresse alcune considerazioni/precisazioni in merito a situazioni particolari. Pacing nell infarto miocardico acuto Non vi sono particolari novità: quasi sempre i blocchi AV nel contesto di un infarto miocardico acuto si risolvono nell arco di 2-7 giorni; solo i blocchi AV transitori o i blocchi di branca che insorgono nel contesto di un infarto miocardico anteriore rivestono una prognosi negativa; il pacing convenzionale di per sé non migliora però la prognosi, mentre andrebbe preso in considerazione l ICD con eventuale CRT. Pacing dopo intervento cardiochirurgico, impianto transcatetere di valvola aortica e trapianto cardiaco Alle indicazioni nell ambito del post-intervento cardiochirurgico, vengono affiancati con la stessa filosofia i blocchi 218

5 LE NUOVE LINEE GUIDA EUROPEE SU PACING E CRT che insorgono nell ambito di impianti transcatetere di protesi aortiche; in questi casi resta l indicazione ad osservarne l evoluzione fino a 7 giorni prima di procedere all impianto di un pacemaker permanente; nei pazienti sottoposti a trapianto cardiaco può insorgere una disfunzione sinusale che può manifestarsi anche come importante insufficienza cronotropa: se la situazione persiste dopo qualche settimana, può essere indicato il pacing permanente. Pacing e terapia di resincronizzazione cardiaca nei bambini e nelle cardiopatie congenite Anche in questo campo non sono sostanzialmente cambiate le indicazioni al pacing permanente, sia nei blocchi AV congeniti o insorti dopo correzioni di anomalie congenite, sia in caso di disfunzione del nodo del seno. Vengono sottolineati alcuni punti abbastanza nuovi: l indicazione al pacing cardiaco sussiste nei pazienti sintomatici con indicazione di classe I, ma anche nei pazienti asintomatici, seppur con indicazione di classe II, a prevenzione di disfunzione cardiaca a lungo termine; bisogna sempre considerare le anomalie anatomiche correlate alla cardiopatia congenita presente o corretta e l aspettativa di crescita dei piccoli pazienti; uno spazio nuovo può avere l applicazione della CRT e anche di un semplice pacing ventricolare sinistro, anche se maggiori evidenze devono ancora supportare questa indicazione specifica. Pacing nella cardiomiopatia ipertrofica Rispetto alle precedenti indicazioni che davano un ampio spazio al pacing bicamerale nella cardiomiopatia ipertrofica, le attuali raccomandazioni sono molto più restrittive: in caso di ostruzione dinamica del tratto di efflusso ventricolare sinistro, vanno considerate in prima scelta terapie che riducono la massa settale (chirurgia o alcolizzazione), mentre il pacing cardiaco viene lasciato solo come ultima opzione; quando di applica il pacing permanente si deve privilegiare la stimolazione bicamerale con un intervallo AV corto che garantisce la massima preeccitazione apicale e il miglior riempimento diastolico; la CRT va considerata solo nei casi di evoluzione della cardiopatia alla fase dilatativa, con disfunzione sistolica ventricolare sinistra. Pacing in malattie rare Viene ricordato che molte malattie rare correlate a disordini genetici possono associarsi a disturbi di conduzione, ma vi sono ben poche evidenze dell utilità del pacing cardiaco permanente. Eccezioni sono costituite da: laminopatie, dove va considerato l impianto precoce di un ICD; distrofie miotoniche dove va applicato un pacemaker in caso di prolungato intervallo HV alla registrazione endocavitaria. Pacing in gravidanza Le indicazioni restano quelle correlate al disturbo eccito-conduttivo, indipendentemente dallo stato di gravidanza. Viene solo raccomandato di preferire l impianto con approccio ecoguidato soprattutto nelle prime 8 settimane, per minimizzare i rischi correlati alle radiazioni. Blocco atrioventricolare di primo grado Le indicazioni alla stimolazione bicamerale restano molto limitate e soltanto quando è ben chiara una disfunzione diastolica riferibile ad una contrazione atriale troppo precoce e vicina alla precedente sistole; l eventuale stimolazione biventricolare non ha ancora un evidenza dai dati di letteratura, per cui al momento non è indicata in tale situazione. ALGORITMI DI PREVENZIONE ED INTERRUZIONE DI TACHIARITMIE ATRIALI Mentre in passato era prevista la possibilità di stimolare l atrio per prevenire o interrompere tachiaritmie atriali (flutter atriale o FA), i risultati deludenti di tutti i trial effettuati, fanno ora porre in classe III questa strategia: il pacing ad esclusivo scopo antiaritmico non è quindi una terapia raccomandata. COMPLICANZE DEL PACING CARDIACO E DELLA TERAPIA DI RESINCRONIZZAZIONE CARDIACA Vengono esplicitate raccomandazioni e considerazioni, peraltro già ampiamente note, relativamente alle possibili complicanze precoci e tardive dell elettrostimolazione: le più frequenti e importanti restano i problemi correlati agli elettrocateteri (che sono la causa più frequente di reintervento), gli ematomi e le infezioni. Alcune considerazioni sono interessanti e particolarmente attuali: viene raccomandata una corretta e oculata scelta del tipo di pacing da attuare al primo impianto, in quanto viene sottolineato come i reinterventi per successivi upgrading siano gravati da un alto tasso di complicanze (fino al 15-18%); nei pazienti in terapia anticoagulante cronica, la strategia di sospensione temporanea dell anticoagulante coperto con una terapia di bridging con eparina è gravata da un alto tasso di ematomi: viene fortemente raccomandata la strategia alternativa di proseguire l anticoagulante orale durante la procedura; viene ribadito che la strategia ottimale per la prevenzione delle infezioni periprocedurali resta la monosomministrazione di antibiotico per via endovenosa immediatamente prima della procedura; infine, viene ribadito il concetto che nei centri che effettuano un basso numero di procedure vi è un alto tasso di complicanze. CONSIDERAZIONI VARIE Al termine delle indicazioni le linee guida puntualizzano alcuni aspetti gestionali: pacing da siti alternativi: pur riconoscendo la possibile superiorità della stimolazione da siti alternativi del ventricolo destro rispetto al tradizionale apice (regione hisiana, setto e tratto di efflusso), ancora non vi sono evidenze tali da raccomandarne l utilizzo routinario; reimpianto di pacemaker o sistemi di CRT dopo l espianto conseguente a infezione del sistema: si conferma che l indicazione in questi casi deve essere attentamente rivaluta- 219

6 E OCCHETTA, GB PEREGO ta, che il sito di reimpianto deve essere controlaterale e che non sono ben definite le raccomandazioni sulle tempistiche più corrette; risonanza magnetica e pacing: in pazienti portatori di dispositivi convenzionali, la valutazione con risonanza magnetica può essere eseguita, ma solo se strettamente necessaria, con adeguate programmazioni e monitoraggi gestiti dallo specialista elettrofisiologo; in pazienti portatori di dispositivi compatibili con la risonanza magnetica, le procedure possono essere eseguite seguendo le istruzioni della ditta costruttrice; in ogni caso ci si riferisce sempre a risonanza magnetica da 1.5 Tesla, mentre non c è nessun dato con apparecchiature più potenti (3 Tesla); pacing temporaneo: viene raccomandato di limitare il più possibile l impianto di pacemaker temporanei per l alto rischio di complicanze; vanno privilegiati trattamenti temporanei alternativi (isoproterenolo, epinefrina); in ogni caso va accelerato il più possibile l impianto di pacing permanente; monitoraggio remoto: viene per la prima volta raccomandato per garantire una precoce diagnosi e gestione di problemi clinici (scompenso, aritmie) e tecnici (correlati agli elettrocateteri, scarica precoce di batterie, ecc.). CONCLUSIONI Le linee guida 2013 introducono importanti elementi di novità formali e sostanziali. L approccio per quadri di presentazione alle classi di indicazione aumenta la chiarezza e risponde pienamente allo scopo primario di fornire un supporto decisionale facilmente utilizzabile. Per quanto riguarda i contenuti, è molto evidente l attenzione ad escludere le indicazioni a supporto delle quali non vi siano chiare evidenze scientifiche. Per quanto riguarda il pacing tradizionale si sottolinea come buona parte delle indicazioni antibradicardiche siano volte ad alleviare i sintomi e siano quindi sostenute quasi esclusivamente dalla presenza di sintomi (bradicardia sinusale e riflessa). Inoltre, viene posto l accento sulla modalità di programmazione come strumento per eliminare la stimolazione non necessaria. Come prevedibile, le maggiori innovazioni riguardano la stimolazione biventricolare, ove si sono registrati i maggiori progressi scientifici. In entrambi gli ambiti è apprezzabile lo sforzo di sottolineare i vuoti di conoscenza e le aree di incertezza che non consentono di esprimere raccomandazioni definitive e richiedono ulteriori contributi da parte della ricerca scientifica. BIBLIOGRAFIA 1. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007;28: Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, et al focused update of ESC guidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2010;31: Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on Cardiac Pacing and Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Europace 2013; 15: Ruschitzka F, Abraham WT, Singh JP, et al.; EchoCRT Study Group. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex. N Engl J Med 2013; 369: Gasparini M, Leclercq C, Lunati M, et al. Cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation: the CERTIFY study (Cardiac Resynchronization Therapy in Atrial Fibrillation Patients Multinational Registry). JACC Heart Fail 2013;1: