DIREZIONE CENTRALE SERVIZI ALLE PERSONE Servizio Formazione Professionale. Allegato n. 4 al Bando Provinciale Multimisura Ob. 3 Anno 2002 FORMULARIO
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- Cristina Cenci
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1 DIREZIONE CENTRALE SERVIZI ALLE PERSONE Servizio Formazione Professionale Allegato n. 4 al Bando Provinciale Multimisura Ob. 3 Anno 2002 FORMULARIO VOUCHER POST DIPLOMA E POST LAUREA - C3 1
2 DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE Nome e Cognome del soggetto: Nato a: il: Residente a: Via: Provincia: Tel. : CF: Domicilio (da compilarsi solo se diverso dalla residenza): TITOLO DI STUDIO - Laurea in: Conseguita presso: Anno di immatricolazione: Anno di conseguimento: Voto di laurea: - Diploma maturità in: presso: voto: Anno di conseguimento: Corsi post-laurea precedentemente frequentati: SI NO Se si, indicare sinteticamente argomento e durata: Corsi post-diploma precedentemente frequentati: SI NO Se si, indicare sinteticamente argomento e durata: Altre iniziative formative/culturali ritenute significative (descrizione sintetica): Altro ritenuto significativo: 2
3 CORSO POST-LAUREA: CARATTERISTICHE Tipologia corso: Master Corso di specializzazione post laurea Corso di perfezionamento post laurea Dottorato di ricerca Denominazione corso: Requisiti di accesso per la frequenza al corso: Durata in ore: Inizio previsto: in mesi: Conclusione prevista: Costo di iscrizione: L. Ente erogatore del corso: Università di (Le università estere devono essere riconosciute dai rispettivi ordinamenti nazionali- documentare) Istituto Scuola di specializzazione Pubblico (Specificare) Privato riconosciuto dal Murst (documentare) Persona da contattare: Tel. Fax: 3
4 CORSO POST- DIPLOMA: CARATTERISTICHE Tipologia corso: Specializzazione Aggiornamento Altro Denominazione corso: Requisiti di accesso per la frequenza al corso: Durata in ore: Inizio previsto: in mesi: Conclusione prevista: Costo di iscrizione: L. Ente erogatore del corso: Università di Istituto Scuola di specializzazione Pubblico (Specificare) Privato Agenzia di formazione Persona da contattare: Tel. Fax: 4
5 Sede/i di svolgimento del corso: Illustrare sinteticamente la tematica trattata nell intervento formativo, esplicitando anche l eventuale connessione con le nuove tecnologie informatiche e multimediali (allegare il programma del corso). Indicare come le competenze acquisibili siano professionalmente spendibili nell ambito dei nuovi bacini di impiego (eventuale). 5
6 Illustrare le motivazioni/finalità per le quali si intende frequentare il corso e come quest ultimo si inserisca nell ambito del proprio progetto professionale. FINANZIAMENTO Costo complessivo previsto a carico del soggetto richiedente: L. Finanziamento richiesto: L. (non superiore al 70% del costo complessivo a carico del richiedente e comunque non superiore a L ). Spese riconoscibili per l'azione formativa: 1. Quota iscrizione attività formativa: L. 2. Costi documentati per residenzialità (viaggi trasferimento e soggiorno Circ. M.Lavoro 101/97 e delibera della Giunta regionale 145/2000): L. 6
7 Documenti allegati: Programma e articolazione del corso Dichiarazione relativa al cumulo dei benefici Dichiarazione di autenticità delle informazioni contenute nel formulario da parte del soggetto richiedente Altro voucherc3 FIRMA soggetto richiedente (allegare fotocopia documento identità) 7
8 Allegato 1 DICHIARAZIONE ATTESTANTE LA CONDIZIONE LAVORATIVA Il Sottoscritto Nato a il Residente a Indirizzo DICHIARA di essere: disoccupato/inoccupato lavoratore occupato con contratto di lavoro diverso dal tempo indeterminato: (specificare quale tipologia) lavoratore autonomo e/o con contratto di prestazione coordinata e continuativa lavoratore occupato con contratto di lavoro a tempo indeterminato Firma (allegare copia documento di identità) Data Dichiarazione resa ai sensi dell art. 1 del DPR 20 ottobre 1998 n
9 Allegato 2 DICHIARAZIONE RELATIVA AL CUMULO DEI BENEFICI Il Sottoscritto Nato a il Residente a Indirizzo DICHIARA di non usufruire attualmente o in futuro di finanziamenti pubblici per la frequenza alle medesime annualità di corso di master, di specializzazione, di perfezionamento o al dottorato di ricerca per le quali si richiede il presente voucher. Firma (allegare copia documento di identità) Data Dichiarazione resa ai sensi dell art. 1 del DPR 20 ottobre 1998 n
10 Allegato 3 DICHIARAZIONE DI AUTENTICITA DELLE INFORMAZIONI CONTENUTE NEL FORMULARIO DA PARTE DEL SOGGETTO RICHIEDENTE Il sottoscritto soggetto richiedente del buono formativo nato a il.residente a. DICHIARA - che le informazioni contenute nel formulario corrispondono a verità; - che per lo stesso corso non usufruisce di altro finanziamento pubblico; FIRMA soggetto richiedente (allegare fotocopia documento identità) 10
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