Casa della Salute di San Secondo

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1 Casa della Salute di San Secondo PROGETTO: GESTIONE INTEGRATA DEL PAZIENTE CON BPCO NELLA CASA DELLA SALUTE DI SAN SECONDO Obiettivo generale è la presa in carico delle persone assistite affette da BPCO con iniziale coinvolgimento dei casi considerati ad alto rischio di ospedalizzazione: definizione di un percorso assistenziale nella logica del Chronic Care Model ( CCM ). Obiettivi specifici: 1. Promuovere l autonomia decisionale e l autocura attraverso l addestramento del paziente da parte del personale sanitario. 2. Standardizzare i percorsi di presa in carico e l erogazione dell offerta assistenziale attraverso l istituzione di una funzione ambulatoriale dedicata e la strutturazione di classi di pazienti il più possibile omogenee per gravità clinica e bisogni assistenziali. 3. Definire i livelli di intervento e le modalità di follow-up. 4. Promuovere un approccio integrato nella gestione del paziente con BPCO nell ambito del team multi professionale preposto alla presa in carico del paziente. 5. Ridurre la probabilità di riacutizzazione e prevenire il ricovero ospedaliero. IL PERCORSO: Il percorso si articola nelle seguenti 4 fasi: FASE 1: IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI FASE 2: ARRUOLAMENTO FASE 3: FOLLOW-UP E COUNSELING DEI PAZIENTI STABILIZZATI FASE 4:GESTIONE DELLE INSTABILIZZAZIONI CLINICHE.

2 FASE 1: IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI La fase 1 prevede l individuazione dei pazienti con BPCO diagnosticata tra i pazienti assistiti dal NCP di S.Secondo e noti ( Sistema Informativo RER ) per essere ad alto rischio di ospedalizzazione; una volta completata la presa in carico di questo gruppo il progetto coinvolgerà gli altri assistiti dello stesso NCP, affetti da BPCO diagnosticata, secondo priorità di accesso al programma in corso di definizione. E necessaria la realizzazione di un registro di pazienti che vengono divisi secondo la classificazione di gravità delle Linee Guida GOLD. Ciò viene realizzato attraverso l integrazione dei dati del Sistema Informativo Regionale con i dati contenuti negli archivi dei MMG. FASE 1 Stadiazione GOLD Fonte dati Sede Prestazioni Tempogramma Indicatori Identificazione pazienti con Sistema Informativo 3 mesi* dall avvio del Creazione dell apposito BPCO lieve stadio I RER programma registro con definizione gruppi di gravità FEV1/CVF< 70% 1>80% FEV Archivi MMG Identificazione pazienti con Sistema Informativo 1 mese dall avvio del Creazione dell apposito BPCO moderata e grave RER programma registro con definizione stadio II e III gruppi di gravità Archivi MMG FEV1/CVF< 70% FEV 1<80% del teorico Identificazione pazienti con Sistema Informativo 1 mese dall avvio del Creazione dell apposito BPCO molto grave stadio RER programma registro con definizione IV gruppi di gravità Archivi MMG FEV1/CVF< 70% FEV 1<30% del teorico identificazione attuale dei pz. 1) numero di riacutizzazioni/anno 2) spirometria * tempo necessario x elevato n paz in ADI, scarsità risorsa PN

3 FASE 2: ARRUOLAMENTO DEI PAZIENTI La fase 2 del percorso prevede l arruolamento dei pazienti individuati nella prima fase attraverso una comunicazione telefonica eseguita dal MMG, nella quale vengono esposte le finalità, le fasi, i tempi e le modalità operative previste dal progetto; viene altresì concordato un successivo incontro* con Infermiere e MMG ( no MMG)presso l Amb. Infermieristico del NCP: l incontro prevede l acquisizione del consenso informato scritto, la valutazione clinica del paziente con conferma dello stadio GOLD di severità e valutazione delle comorbilità, individuazione di eventuale condizione di disagio sociale. *L incontro di arruolamento prevede un informazione completa su tutto il programma, compresa la individuazione dello specialista pneumologo di riferimento del caso ( problema di un paziente già seguito da pneumologo di fiducia presso struttura extra AUSL, all interno o meno di un programma strutturato amb. o DS o DH.). Procedure Professionisti Sede Tempogramma Indicatori prestazione Predisposizione contatto Infermiere, Entro 1 mese dalla Predisposizione contatto 100% MMG predisposizione degli elenchi pazienti in elenco e incontro, agenda appuntamenti. contatto Infermiere, MMG Entro 1 mese dalla Contatto >90% pazienti in predisposizione degli elenchi elenco Incontro, acquisizione Infermiere, MMG Entro 3 mesi dal contatto Incontro > 90% pazienti consenso informato contattati tel. Valutazione Clinico- Infermiere, MMG Entro 3 mesi dal contatto > 90% pazienti contattati tel. assistenziale BPCO e Comorbilità Individuazione eventuale disagio sociale Infermiere Amb. Inf MC Entro 3 mesi dal contatto > 90% pazienti contattati tel. è fondamentale la valutazione della adesione del paziente allo schema terapeutico farmacologico indicato al momento della diagnosi e/o dell ultima valutazione specialistica ambulatoriale o in corso di ricovero.

4 FASE 3: FOLLOW-UP E COUNSELING DEI PAZIENTI Il Follow-up garantisce la presa in carico costante e personalizzata del paziente, attraverso un percorso standardizzato che prevede controlli a cadenza prefissata presso l ambulatorio infermieristico; ai fini di una ottimizzazione del monitoraggio, il MMG potrà introdurre in itinere eventuali correzioni dello schema terapeutico o della tempistica degli esami di controllo /approfondimento, qualora siano ritenute necessarie sulla base delle condizioni cliniche del paziente. Vengono anche strutturati incontri rivolti a classi di pazienti omogenee per gravità della BPCO, finalizzati a : 1) educazione a idonei stili di vita che possano prevenire la comparsa di riacutizzazioni e la progressione della patologia; 2) empowerment del paziente; 3) acquisizione di autonomia nella gestione degli aspetti pratici connessi alla propria condizione. Procedure Professionisti Sede Tempogramma Indicatori prestazione Pazienti con BPCO lieve-stadio I Valutazione clinica ( con prescrizioni e invio MMG 6 mesi specialista se necessario) Spirometria MMG, INF AMB PN 12 mesi Valutazione comorbilità MMg AMB MMg Secondo programma personalizzato Peso corporeo com calcolo BMI, circ.vita, PA Inf Amb Inf MC 12 mesi Vaccinazione anti influenzale / anti MMG INF 12 mesi/5anni pneumococcica Valutazione comportamenti(stili di vita) Inf 12 mesi Counseling di gruppo ( o individuale) Inf Secondo programma del Centro Valutazione assetto sociale, progetto sostegno sociale. Inf, Ass Soc AMB Inf, MC

5 pazienti con BPCO moderata e grave stadio II e III Valutazione clinica ( con prescrizioni e invio MMG Amb Inf MC 3 6 mesi specialista se necessario) Spirometria MMg,Inf, Pn? Amb Inf* MC 12 mesi emogasanalisi,pulsossimetria,walk.test Prenotazione visita successiva MMG, Amb Inf* 6-12 mesi a seconda variabili cliniche Vaccinazione anti influenzale ( anche anti 12 mesi/5anni pneumococcica) Valutazione comorbilità 12 mesi Peso corporeo com calcolo BMI, circ.vita, PA 6 mesi *Amb Infermieristico malattie croniche pazienti con BPCO molto grave stadio IV

6 Come eseguire il follow-up? Il razionale del follow-up è di ridurre e prevenire le riacutizzazioni, gli accessi in PS e le ospedalizzazioni. La valutazione di severità e progressione della BPCO si basa sul livello dei sintomi, sul grado di anormalità della spirometria, sulla presenza di complicazioni o di patologie associate e quindi il follow-up va attuato tenendo in considerazione tali fattori.. Oltre la valutazione clinico-funzionale ed il controllo della terapia è opportuno: - Favorire il Self-management - Controllare la corretta esecuzione della terapia - Controllare la nutrizione - Evidenziare le comorbilità Chi esegue il follow-up? È compito del MMG L intervento dello specialista deve essere previsto per i casi di particolare impegno gestionale per la necessità di rivalutazioni funzionali o terapeutiche, in collaborazione col MMG.