DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE DA COMPILARE IN CARATTERI STAMPATELLO. Il/la sottoscritto/ a. nato/a Prov. il. residente a Prov.

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE DA COMPILARE IN CARATTERI STAMPATELLO All ASP Città di Bologna Viale Roma, BOLOGNA Il/la sottoscritto/ a nato/a Prov. il residente a Prov. C.A.P. Via n. Tel. Cell. indirizzo - Codice Fiscale C H I E D E di essere ammesso alla selezione pubblica per esami, per la copertura a tempo indeterminato di n. 2 posti di ASSISTENTE SOCIALE - Cat. D CCNL Comparto Regioni ed Autonomie Locali Direzione Servizi alle Persone. A tal fine dichiara sotto la propria personale responsabilità ed ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci: 1. RECAPITO di eleggere il seguente domicilio o recapito al quale l'amministrazione dovrà indirizzare tutte le comunicazioni relative al concorso:

2 2. TITOLO DI STUDIO di essere in possesso del seguente titolo di studio: c o n s e g u i t o p r e s s o l ' I s t i t u t o i n d a t a _ c o n l a s e g u e n t e v o t a z i o n e (solo per i cittadini degli stati membri dell Unione Europea ed extracomunitari) che il titolo di studio posseduto è stato dichiarato equipollente dall Autorità come risulta dall attestazione dalla stessa rilasciata che si allega. 3. ISCRIZIONE ALL ALBO DEGLI ASSISTENTI SOCIALI D i e s s e r e i s c r i t t a / o a l l A l b o d e g l i A s s i s t e n t i S o c i a l i d e l l a R e g i o n e dalla data numero 4. CITTADINANZA (barrare la casella che interessa): di essere cittadino/a italiano/a; o di essere cittadino di altro stato U.E. ; (solo per i cittadini membri dell Unione Europea, diversi dall Italia) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana sia parlata che scritta di godere dei diritti civili e politici anche negli Stati di appartenenza o provenienza (solo per i cittadini di Paesi terzi) D i e s s e r e c i t t a d i n o d e l P a e s e terzo ; di essere familiare di cittadino di uno degli Stati membri dell Unione Europea titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente n., come risulta dall attestazione che si allega; di essere titolare del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo n., come risulta dall attestazione che si allega; di essere titolare dello status di rifugiato, permesso di soggiorno n., come risulta dall attestazione dalla stessa rilasciata che si allega; di essere titolare dello status di protezione sussidiaria, permesso di soggiorno n., come risulta dall attestazione che si allega; di avere adeguata conoscenza della lingua italiana sia parlata che scritta;

3 5. PER I DIPENDENTI DI ASP CITTA DI BOLOGNA: indicare la propria condizione riservataria secondo il punto 3. lettera i) dell avviso di selezione: 6. DIRITTI CIVILI E POLITICI di godere dei diritti civili e politici anche negli Stati di appartenenza o provenienza (solo per i cittadini degli Stati membri dell Unione Europea e per i cittadini di Paesi terzi); 7. ISCRIZIONE NELLE LISTE ELETTORALI (barrare la casella che interessa): di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ; di non essere iscritto/a o di essere stato cancellato dalle liste elettorali per il seguente motivo: ; Per i cittadini dell'u.e., le dichiarazioni vanno rese con riferimento ai rispettivi ordinamenti, fermo restando che gli stessi devono comunque essere in regola con le Leggi dello Stato. 8. CONDANNE PENALI (barrare la casella che interessa): di non avere mai riportato condanne penali; di avere riportato le seguenti condanne penali: (in caso affermativo, indicare il reato, la sanzione comminata, la data e l Autorità giudiziaria che ha emesso il provvedimento) 9. PROCEDIMENTI PENALI (barrare la casella che interessa): di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali in corso; di essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali in corso: (in caso affermativo, indicare il reato contestato e l Autorità giudiziaria procedente) 10. OBBLIGHI MILITARI (per i candidati di sesso maschile nati entro il 31/12/1985) di essere, rispetto agli obblighi militari, nella seguente posizione: Per i cittadini dell'u.e., le dichiarazioni vanno rese con riferimento ai rispettivi ordinamenti, fermo restando che gli stessi devono comunque essere in regola con le Leggi dello Stato. 11. DISPENSA O LICENZIAMENTO DA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE/ INTERDIZIONE PUBBLICI UFFICI di non essere stati dispensati dal servizio presso una pubblica amministrazione ovvero licenziati da una pubblica amministrazione per non superamento del periodo di prova per il medesimo profilo messo a selezione ovvero licenziati dall impiego presso una pubblica amministrazione per motivi disciplinari o a seguito dell accertamento che l impiego venne conseguito mediante la produzione di documenti falsi e comunque con mezzi fraudolenti; (la dichiarazione va resa anche in assenza di rapporti di pubblico impiego)

4 di non essere stato interdetto dai pubblici uffici; (la dichiarazione va resa anche in assenza di rapporti di pubblico impiego) 12. DECADENZA DALL IMPIEGO di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito lo stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile (la dichiarazione va resa anche in assenza di rapporti di pubblico impiego) 13. IDONEITA' FISICA (barrare la casella): di essere in possesso dell idoneità fisica all impiego di cui trattasi; 14. PER I SOLI CANDIDATI, APPARTENENTI ALLA CATEGORIA DISCIPLINATA DALLA LEGGE N.104/92, ONDE SOSTENERE LA PROVA D'ESAME: di aver bisogno del seguente ausilio: di aver la necessità di tempi aggiuntivi: 15. CONOSCENZE LINGUISTICHE (barrare la casella) che in caso di ammissione alla prova orale intende sostenere la prova di lingua straniera comunitaria: inglese francese spagnolo 16. CONOSCENZE INFORMATICHE (barrare la casella) di possedere una buona conoscenza delle apparecchiature informatiche più diffuse; 17. POSSESSO DI PATENTE CAT. A B 18. PREFERENZA in caso di parità cfr. PUNTO 11 DEL BANDO di essere in possesso dei seguenti titoli che, a norma delle vigenti disposizioni di legge, conferiscono diritto di preferenza rispetto ad altri concorrenti in caso di parità di punteggio di graduatoria: Dichiaro fin d ora il mio consenso al trattamento dei dati personali e di eventuali dati sensibili contenuti nella domanda, di cui al D. Lgs n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, ai soli fini dell espletamento del concorso, nonché per la comunicazione dei dati stessi ad enti pubblici e privati per finalità occupazionali. Data, FIRMA

5 Si allegano i seguenti documenti: copia firmata di documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità ricevuta del pagamento della tassa di concorso eventuale documentazione che comprovi o autocertifichi l esistenza di titoli di preferenza e precedenza eventuale curriculum vitae

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