La dimensione del problema negli istituti di lungodegenza e riabilitazione. Sergio Frugoni

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1 La dimensione del problema negli istituti di lungodegenza e riabilitazione Sergio Frugoni

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4 1 Lavaggio mani 2 Uso guanti 3 Uso camici monouso 4 Ridurre trasporto del paziente 5 Assegnare attrezzatura assistenziale personale 6 Igiene ambientale 7 Raccolta e manipolazione biancheria 8 Educazione sanitaria al paziente e ai visitatori

5 Lo studio Studio retrospettivo sui fascicoli socio-sanitari sanitari dei ricoverati in Residenza Sanitaria Assistenziale nel Arruolati tutti gli ospiti con diagnosi clinica e confermata dal laboratorio di diarrea da nel 2007 e 2008

6 Obbiettivo Valutare la presenza di eventuali fattori di rischio per infezione da Cd e per le sue complicanze (recidive, morte). Residenza Sanitaria Assistenziale Pio Albergo Trivulzio: letti, tasso di occupabilità = 97,17% media letti occupati = 499

7 Risultati dello studio Nel 2007 la ricerca del è stata effettuata su almeno un campione di feci di 77 pz, nel 2008 di 85 pz con diarrea (in totale 152 test nel 2007 e 92 nel 2008). I I casi di diarrea associata a sono stati 39,, 26 nel 2007 e 13 nel 2008

8 Risultati dello studio Maschi/Femmine (%) Età: : media ± DS range Totale 2/24 (7,7/92,3) 85,9 ±7, /10 (23,1/76,9) 84,5±6,4 74-5/34 (12,8/87,2) 85,4 ±7,

9 Provenienza e tempi di permanenza in RSA Totale Istituti di Riabilitazione 21 (80,8%) 9 (69,2%) 30 (76,9%) Ospedale 1 (3,8%) 1 (7,7%) 2 (5,1%) Hospice 0 1 (7,7%) 1 (2,6%) Altra RSA 1 (3,8%) 1 (7,7%) 2 (5,1%) Domicilio 3 (11,5%) 1 (7,7%) 4(10,3%) Mesi in RSA: media±ds 23,5±35,7 35,7 47,8±90,8 31,6±59,8 Mesi in RSA: mediana (IQR( IQR) 3 (0-44,5) 5 (1 86) 3 (0-46) Ricoverati da meno di un mese 10 (38,5%) 3 (23,1%) 13 (33,3%)

10 La diagnosi Il tempo intercorso tra la comparsa di diarrea e la diagnosi di infezione da è stato in media di 2,4 gg, mediana 1 gg, In 7 casi (17,9%) sono passati più di 3 gg prima della diagnosi (5 casi/19,2% nel 2007, 2/15,4% nel 2008) 23 casi (59%) erano isolati,, 14 (53,8%) nel 2007 e 9 (69,2%) nel 2008

11 Le complicanze totale recidiva numero recidive

12 Le complicanze decesso nei primi 30 gg totale (34,6%) (30,8%) (33,3%) decesso alla 1^infezione decesso dopo recidiva 5 (19,2%) 4 (15,4%) 3 (23,1%) 1 (7,7%) 8 (20,5%) 5 (12,8%)

13 Infezione da in Istituti di Riabilitazione anno 2008 Almeno 1 campione di feci di 873 pazienti con diarrea I casi di diarrea da accertati sono stati 192

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15 Conservazione delle feci a temperatura ambiente Ricerca delle tossine e crescita in coltura Campione Tempo trascorso dalla raccolta tossine coltura t o 1 ora 2 ore 3 ore 4 ore 1 ora 2 ore 3 ore 4 ore negativa negativa negativa

16 E possibile ridurre i falsi negativi con aiuto di altri test?

17 Lattoferrina Glicoproteina indicatrice di leucociti nelle feci e di infiammazione ione intestinale, lega il ferro e viene secreta dalla maggior parte delle d membrane mucosali. E E uno dei maggior componenti dei granuli secondari dei leucociti, elemento primario della risposta infiammatoria acuta. In corso di infiammazione intestinale i leucociti infiltrano la mucosa, aumentando il livello di lattoferrina nelle feci.

18 Lattoferrina Il test immunologico per identificare e fare la determinazione qualitativa di livelli elevati di lattoferrina è stato usato come ausilio diagnostico per identificare pazienti con IBD (Inflammatory Bowel Syndrome) ed escludere pazienti con IBS (Irritable Bowel Syndrome), ottenendo una specificità ed una sensibilità del %. A tutt oggi il test non è stato valutato per la rilevazione dei leucociti fecali in altre patologie.

19 Lattoferrina e infezione da Tossina A & B negativa lattoferrina Tossina A & B positiva lattoferrina negativa positiva negativa positiva Esame colturale negativo 40 Esame colturale positivo positivo

20 Paziente 4 data tossina positiva negativa positiva negativa positiva negativa nagativa coltura positiva positiva positiva positiva positiva negativa nagativa lattoferrina positiva positiva positiva positiva positiva positiva nagativa

21 Lattoferrina - Conclusioni I dati esposti necessitano di ulteriori conferme e di correlazione con altri dati clinici e di laboratorio ma, considerato il costo contenuto e la facile esecuzione del test rapido per la rilevazione della lattoferrina, è possibile prevederne l utilizzo, l anche come ausilio, per la diagnosi di diarrea o colite da. Considerato inoltre che la lattoferrina si negativizza quando l infezione l è guarita, cioè con tossine A & B assenti ed esame colturale negativo, potrebbe essere utile continuare il trattamento almeno con probiotici, otici, fino alla negativizzazione della stessa.

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23 Obiettivi Effettuare uno studio epidemiologico delle infezioni sostenute da Nel caso di campionatura sequenziale da pazienti con episodi ricorrenti, stabilire se le infezioni fossero dovute a recidive o reinfezioni

24 C. (tox +) Estrazione DNA Ribotyping (Bidet et al 2000) 16 S ( 5 -GTGCGGCTGGATCACCTCCT-3 ) 23 S ( 5 -CCCTGCACCCTTAATAACTTGACC-3 ) Elettroforesi su gel d agarosiod Pearson Analisi d immagine d (dendrogrammi ) correlation [0.0%-.0%] Ribotyping Ribotyping (Bionumerics 4.0)

25 E test MIC (μg/ml) 1 > > ,75 >256 0,125 > >256 0,125 > > > >256 0,125 > ,75 >256 0,125 >32 13 VAN EM MTZ CI Cluster I 0,75 >256 0,125 > >256 0,19 >32 3 0,50 >256 0,094 > >256 0,125 >32 1 0,125 >256 0,64 > ,75 >256 0,125 >32 9 0,50 >256 0,19 > >256 0,125 >32 8 0,50 >256 0,19 >32 6 VAN EM MTZ CI Cluster II

26 Tossina binaria Il ceppo produttore di tossina binaria viene isolato per la prima volta in Canada. In seguito a tipizzazione molecolare viene identificato come NAP1 (North America Pulsotype), Ribotipo 027, Tossinotipo III,, REA B1 E resistente all eritromicina, a molti fluorochinoloni e sensibile alla clindamicina.

27 Obiettivi Effettuare uno studio epidemiologico delle infezioni sostenute da d Nel caso di campionatura sequenziale da pazienti con episodi ricorrenti, stabilire se le infezioni fossero dovute a recidive o reinfezioni Verificare la presenza di ceppi produttori di tossina binaria

28 C. (tox +) Estrazione DNA Ribotyping (Bidet et al 2000) 16 S ( 5 -GTGCGGCTGGATCACCTCCT-3 ) 23 S ( 5 -CCCTGCACCCTTAATAACTTGACC-3 ) Elettroforesi su gel d agarosiod Pearson PCR per tossina binaria Analisi d immagine d (dendrogrammi ) correlation [0.0%-.0%] Ribotyping Ribotyping (Bionumerics 4.0)

29 earson correlation [0.0%-.0%] ibotyping Ribotyping DENDROGRAMMA GENERALE reparto C reparto D reparto F reparto D reparto D reparto D reparto D reparto D I 89% reparto F reparto F reparto F reparto F reparto F reparto D reparto D reparto D reparto C reparto D reparto D reparto D I II III 96% IV 80% V VI 85% VII VIII IX 80% X 90% reparto F reparto F reparto F reparto F reparto F reparto F reparto D reparto D reparto C reparto C XI 96% XII 88% XIII 88% XIV 85% 101 reparto F 94 reparto F

30 Conclusioni dello studio Abbiamo ottenuto XIV clusters Tutti i ceppi sequenziali appartengono allo stesso ribotipo Nessun ceppo è risultato produttore di tossina binaria

31 Conclusioni dello studio I dati ottenuti indicano che esiste una notevole diffusione (spread) intrareparto Lo spread intereparto è di minore entità, ma comunque importante e da controllare. Per quest ultimo ultimo possiamo ipotizzare che: la disseminazione sia stata favorita da spostamenti dei pazienti i in degenze diverse che vi sia un ruolo dell ambiente quale possibile sorgente di infezione.

32 Conclusioni dello studio La maggior parte dei campioni sequenziali appartengono allo stesso so cluster e ciò indica che le infezioni ricorrenti possono essere dovute a: recidive da fallimento terapeutico o da refrattarietà alla terapia reinfezione con lo stesso ceppo

33 Ottimismo? Risultano in diminuzione dal 2007 al 2008: i casi di diarrea associata a i casi di diarrea associata a C. provenienti dall IdR i casi di diarrea associata a d in soggetti recentemente ricoverati in RSA i casi di diarrea associata a non isolati È invariata invece la percentuale di complicanze, recidive e decessi

34 Le prospettive Linee guida per prevenzione/trattamento dell infezione da

35 Grazie per l attenzione