Anestesia per gli accessi vascolari. Nicola Pirozzi

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Albino Cara
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1 Sapienza Università di Roma II Facoltà di Medicina e Chirurgia VI Corso teorico-pratico NEFROLOGIA INTERVENTISTICA Roma 6-8 Maggio 2013 Creazione: Anestesia per gli accessi vascolari Nicola Pirozzi

2 Pursuing Permanent Hemodialysis Vascular Access in Patients With a Poor Prognosis: Juxtaposing Potential Benefit and Harm Rebecca J. Schmidt, Richard S. Goldman, and Michael Germain Am J Kidney Dis Dec;60(6): Among the burdens associated with dialysis are the costs, discomfort, and complications related to surgery for vascular or peritoneal access placement. Critically, this balance is complicated because significant patient burdens, including cost, pain, and other morbidities, may be associated with placement of an AVF (or an AVG). In such patients, placement of a permanent vascular access, such as an AVF or perhaps an AVG, may trigger significant and perhaps unnecessary burdens of cost, pain, and other morbidities.

3 Anestesia per accessi vascolari Generale: analgesia, vasodilatazione intraoperatoria, RISCHIO PROCEDURA Locale: analgesia, SOLUZIONE SEMPLICE, rischio procedura Locoregionale: analgesia, vasodilatazione (pre, intra, post-operatoria), rischio procedura (elettroneurostimolatore, blocco ecoguidato) *E. Malinzak Regional anesthesia for vascular access surgery Anesthesia e Analgesia Vol. 109, No. 3, September 2009.

4 Anestesia per accessi vascolari Locoregionale: vasodilatazione Preoperatoria: evidenza di vasi venosi di buona qualità, a fronte di un esame preoperatorio dubbio* Intraoperatoria: aumento dei flussi**, antagonismo verso vasospasmo Post-operatoria: durata fino a 6 ore***, aumento dei flussi**** *Laskowski IA et al Ann Vasc Surg 2007;21:730 3 Schenk WG Am Surg Sep;76(9): **Mouquet C et al Anesthesiology 1989;70: Yildirim V et al Scand Cardiovasc J 2006;40:380 4 Sahin L, J Vasc Surg Sep;54(3): ***Pirozzi N, Pettorini L, Scrivano J,et al J Vasc Access Jul;13(3): ****Yildirim Vet al Scand Cardiovasc J 2006;40:380 4

5 LOCOREGIONALE Evidenza di vasi venosi di buona qualità, a fronte di un esame preoperatorio dubbio Laskowski IA et al Ann Vasc Surg pazienti: 23% modifica programma operatorio (prossimale> distale / protesi > FAV) Schenk WG Am Surg Studio prospettico 193p (14 mesi). Ecd preoperatorio: FAV o PAV 62 p PAV: ECD post blocco plesso brachiale (accesso sopraclaveare) :30% conversione PAV > FAV Prevalenza FAV 61% > 79% Non differenza significativa degli outcomes vs 121p inizialmente ritenuti idonei per FAV

6 LOCOREGIONALE Vasodilatazione intraoperatoria: aumento dei flussi Mouquet C et al Anesthesiology 1989;70: p (locale L / locoregionale LR / generale G) Flusso a omerale pre e post blocco plesso brachiale (43.7 vs ml/min) (simile per G, non per L) Flusso FAV post-op. 2h 3 e 10 gg (aumentato solo per LR, non per G e L) Yildirim V et al Scand Cardiovasc J 2006;40: p., blocco ganglio stellato +/- anestesia locale Sahin L, J Vasc Surg Sep;54(3): p, prospettico, randomizzato (LR vs L) Flusso a radiale post anestesia 56ml/min (LR) vs 40ml/min(L) (P<.0001) Flusso FAV 3h (69 vs 44) 7g (210 vs 129) 8w (680 vs 405) (P<.001)

7 LOCOREGIONALE Vasodilatazione post-operatoria prolungata Pirozzi N, Pettorini L, Scrivano J,et al J Vasc Access Case(0 ) Case (6h) PSV 45.64± ±2.28 EDV -6.16± ±1.38 IR 1.13± ±0.01

8 Anestesia per accessi vascolari Locoregionale: basso rischio procedura - Elettroneurostimolatore - Blocco ecoguidato Dott F. Girault

9 Anestesia per accessi vascolari Necessità di adeguata analgesia Rapporto rischio / beneficio delle varie tecniche Vantaggi della tecnica locoregionale - Evidenza di buoni vasi, anche distali - Vasodilatazione intra e post-operatoria

10 Anestesia per accessi vascolari Tossicità (cardiovascolare e SNC) degli anestetici locali Iniezione ev accidentale (manovra di Lesser!) Dose/Kg eccessiva - Tossicità SNC (confusione mentale, convulsioni, coma) - Arresto cardiaco (refrattario alle comuni terapie RCP) Mizutani K, Oda Y, Sato H. Successful treatment of ropivacaine-induced central nervous system toxicity by use of lipid emulsion: effect on total and unbound plasma fractions. J Anesth Jun;25(3): Epub 2011 Mar 16. Litz RJ, Roessel T, Heller AR, Stehr SN. Reversal of central nervous system and cardiac toxicity after local anesthetic intoxication by lipid emulsion injection. Anesth Analg May;106(5): Spence AG. Lipid reversal of central nervous system symptoms of bupivacaine toxicity. Anesthesiology Sep;107(3):516-7 Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW et al. Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac Arrest. Anesthesiology 2006;105:

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