IL PUNTO DI VISTA DEL MEDICO DI FAMIGLIA NELLA GESTIONE DELL OSTEOPOROSI ( PREVENZIONE E TRATTAMENTO) E NELLA PREVENZIONE DELLE FRATTURE

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1 IL PUNTO DI NELLA GESTIONE DELL OSTEOPOROSI ( PREVENZIONE E TRATTAMENTO) E NELLA PREVENZIONE DELLE FRATTURE PISTOIA 6 GIUGNO

2 OSTEOPOROSI: DIFETTO SISTEMICO A CARICO DELLO SCHELETRO CARATTERIZZATO DA UNA RIDOTTA MASSA OSSEA E DA UNA ALTERAZIONE DELLA MICROARCHITETTURA DEL TESSUTO OSSEO CON CONSEGUENTE AUMENTO DELLA SUA FRAGILITA E AUMENTATO RISCHIO DI FRATTURA PERCHE' OCCUPARSI DI QUESTO ARGOMENTO?

3 Nella realta per noi medici di famiglia l osteoporosi è soprattutto una malattia che spesso decorre asintomatica per anni, non e clinicamente apprezzabile e può dare, come primo segno di sé, una frattura vertebrale o non vertebrale.

4 ENTITA' DEL PROBLEMA INCIDENZA DELLE FRATTURE GRAVITA' DELLA PROGNOSI POSSIBILITA' DELLA PREVENZIONE INDIVIDUANDO OSTEOPOROSI E ALTRI FATTORI DI RISCHIO

5 ENTITA DEL PROBLEMA IN ITALIA DI PERSONE CON OSTEOPOROSI ( 80 % SONO DONNE IN POST-MENOPAUSA) INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE : IL 20% E' SOPRA 65 ANNI CON AUMENTO DI INCIDENZA DI OSTEOPOROSI E DI FRATTURE DA FRAGILITA L ITALIA E LA NAZIONE EUROPEA CON LA PIU ALTA PERCENTUALE DI ULTRASESSANTACINQUENNI ( 16,6% GERMANIA, 15% GRAN BRETAGNA ) PISTOIA 6 GIUGNO

6 INCIDENZA DELLE FRATTURE E GRAVITA DELLA PROGNOSI FRATTURE DI FEMORE/ANNO ( 75% SONO DONNE, DI CUI IL 90% HA PIU' DI 65 ANNI ) FRATTURE DI FEMORE SONO LE PIU' GRAVI: MORTALITA' ENTRO L'ANNO 20%, DISABILITA' PERMANENTE IL 30%, 30-40% TORNA ALLE CONDIZIONI PRECEDENTI PISTOIA 6 GIUGNO

7 Le fratture sono un problema per i Sistemi Sanitari dei Paesi Occidentali, per il loro crescente numero a fronte del costante aumento della popolazione in età anziana. Nel corso della vita, circa il 40% della popolazione incorre in una frattura di femore, di vertebra o di polso, nella maggioranza dei casi dopo i 65 anni, con enormi costi sociali ed economici, non solo per la spesa sanitaria generata dai ricoveri, ma anche per la disabilità e la perdita di autonomia che ne derivano, soprattutto nel caso delle fratture di femore. MANDATO PER IL MMG: TENTARE DI IDENTIFICARE IN MODO PIU EFFICIENTE E TEMPESTIVO I SOGGETTI A ELEVATO RISCHIO DI FRATTURA PER PREVENIRLE PISTOIA 6 GIUGNO

8 OSTEOPOROSI E FRATTURE DA FRAGILITÀ PRIORITÀ DEL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE Ridurre l impatto sanitario e sociale della fragilità scheletrica significa: Preservare l autonomia motoria, componente essenziale della qualità di vita del cittadino anziano Realizzare rilevanti economie sanitarie.

9 COME SI PUO TENTARE LA PREVENZIONE? E necessario identificare in modo più efficiente e tempestivo i soggetti a elevato rischio di frattura su cui indirizzare le terapie che in questi anni hanno dimostrato efficacia nel ridurre il numero di fratture.

10 ...NON SOLO CON I FARMACI Molte delle fratture da fragilita' avvengono in soggetti a rischio moderato, che pertanto costituiscono una percentuale molto ampia della popolazione. È quindi indispensabile sviluppare anche programmi di prevenzione primaria che promuovano fin dall età evolutiva stili di vita più corretti, per conseguire, anche in tempi medio-lunghi, una riduzione del rischio di frattura in larghi strati di popolazione.

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12 PREVENZIONE SIA NELL ETA DELLA CRESCITA SI ATTIVITA FISICA NO CONSUMO DI ALCOOL NO ABITUDINE AL FUMO SI MANTENIMENTO PESO FORMA SI CORRETTA ALIMENTAZIONE

13 PREVENZIONE NELL ETA ADULTA CON LO STILE DI VITA E CON IL CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO CHE COMPAIONO CON L ETA ( ESSA STESSA IMPORTANTE FATTORE DI RISCHIO ) IDENTIFICARE LE MALATTIE /CONDIZIONI OSTEOPENIZZANTI IDENTIFICARE LE TERAPIE OSTEOPENIZZANTI

14 CRITICITA FREQUENTI. 1. Soltanto una minoranza dei pazienti ricoverati per una tipica frattura da fragilità viene inserita dopo la dimissione in un appropriato percorso diagnostico e terapeutico, nonostante l elevato rischio di ri-frattura che caratterizza questi pazienti. 2.

15 CRITICITA FREQUENTI Meno della metà dei pazienti che 1. iniziano un trattamento farmacologico continua ad assumere regolarmente la terapia dopo un anno, generando un inaccettabile inefficienza di sistema e vanificando un opportunità di intervento..

16 SOTTO GLI OCCHI DI TUTTI MA... Apparentemente semplici nella loro evidenza, questi due problemi condividono la necessità di un approccio culturale e organizzativo più moderno e cioe 1)superare la parcellizzazione degli interventi 2) sfruttare le sinergie del sistema 3) strutturare un approccio multidisciplinare 4) pensare ad una maggiore efficienza organizzativa secondo protocolli condivisi In modo che il paziente che viene ricoverato per il trattamento acuto di una frattura da fragilità possa essere inserito in un percorso che ne garantisca anche il corretto inquadramento clinico al momento della dimissione.

17 PROPOSTA DI CUI SI E RAGIONATO CON NUMEROSI PROFESSIONISTI CHE SI INTERESSANO DEL PROBLEMA OSTEOPOROSI E FRATTURE NELLA NOSTRA USL Sviluppare un modello organizzativo per sfruttare al meglio le competenze professionali che già esistono nel nostro ospedali e nella nostra azienda per garantire al paziente uno standard di cura più elevato, facilitando il compito del medico di medicina generale nel proseguire sul territorio un percorso clinico che riduca il rischio di nuove fratture in soggetti ad alto rischio.

18 LA PREVENZIONE DELLE FRATTURE DA FRAGILITA SI PUO ATTUARE SENZA UN ELEVATO INVESTIMENTO ANCHE DI RISORSE ECONOMICHE?

19 La medicina generale POTREBBE AVERE la responsabilità di un ruolo chiave nella lotta a questo problema delle fratture da fragilità. È il medico di famiglia CHE CONOSCENDO IL PAZIENTE può contribuire all identificazione capillare dei soggetti a maggiore rischio di frattura, attraverso la ricerca sistematica dei fattori di rischio clinico, che richiedono un approfondimento diagnostico attraverso la densitometria ossea e le altre eventuali indagini. E quando è richiesta una terapia, è ancora il medico di famiglia a essere ella posizione migliore per condividere con il paziente la scelta terapeutica e motivarlo a un aderenza ottimale alle cure.

20 FATTORI DI RISCHIO AGGIUNTIVI DI CUI E NECESSARIO TENERE CONTO Età Basso peso corporeo Precedenti fratture da fragilità, Storia familiare di fratture da fragilita Fumo Uso di corticosteroidi sistemici Eccessivo consumo di alcool

21 NOI MEDICI DI ABBIAMO UNO STRUMENTO POTENTISSIMO COME LA NOSTRA CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA ORIENTATA PER PROBLEMI CHE SE ADEGUATAMENTE UTILIZZATO PUO FORNIRE QUELLE INFORMAZIONI UTILI AD INDIVIDUARE IL CITTADINO CHE CORRE UN ALTO RISCHIO DI FRATTURARSI

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26 NEL 2010 IL MINISTERO DELLA SALUTE AVEVA IPOTIZZATO ALCUNI OBIETTIVI Che entro 5 anni il 70% dei pazienti posti in trattamento per osteoporosi proseguisse con regolarità la terapia dopo 1 anno e che l 80% dei pazienti ricoverati per una frattura da fragilità venisse posto in terapia per ridurre il rischio di rifrattura. Si stimava che raggiungendo questi obiettivi l incidenza di fratture di femore potesse essere ridotta del 20% nei 10 anni successivi, contribuendo in modo consistente a migliorare la qualità di vita della nostra popolazione anziana.

27 PER RIFLETTERE A CHE PUNTO SIAMO PISTOIA 6 GIUGNO

28 OSSERVATORIO NAZIONALE SULL IMPIEGO DEI MEDICINALI ( OSMED ) USO DEI FARMACI IN ITALIA RAPPORTO NAZIONALE LUGLIO 2013 GIUGNO 2014

29 LA PERCENTUALE DI PAZIENTI CON FRATTURA VERTEBRALE, DEL FEMORE O CHE E' TRATTATA CON STEROIDI UTILIZZA BISFOSFONATI SOLO NEL 25% DEI CASI ( DATI OSMED 2013 ) E NEL 23,3% DEI CASI ( DATI OSMED 2014 )

30 LA PERCENTUALE DI PAZIENTI SENZA PREGRESSA FRATTURA VERTEBRALE, DEL FEMORE O SENZA TRATTAMENTO CON STEROIDI UTILIZZA BISFOSFONATI NEL 94% DEI CASI ( DATI OSMED )

31 LA PERCENTUALE DI PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON FARMACI PER OSTEOPOROSI ADERENTI AL TRATTAMENTO SONO IL 49 %

32 MENO DELLA META' DEI PAZIENTI CHE INIZIANO UN TRATTAMENTO FARMACOLOGICO PER OSTEOPOROSI CONTINUA AD ASSUMERE REGOLARMENTE LA TERAPIA DOPO 1 ANNO

33 LA PERCENTUALE DI PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON FARMACI PER OSTEOPOROSI E CON ASSOCIATO IL CALCIO E LA VITAMINA D E DEL 59%

34 LA PERCENTUALE DI PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON FARMACI PER OSTEOPOROSI CHE LI UTILIZZANO IN MODO OCCASIONALE SONO IL 15%

35 SOLTANTO UNA MINORANZA DI PAZIENTI RICOVERATI PER UNA TIPICA FRATTURA DA FRAGILITA' VIENE INSERITA DOPO LA DIMISSIONE IN UN APPROPRIATO PERCORSO DIAGNOSTICO- TERAPEUTICO NONOSTANTE L' ELEVATO RISCHIO DI RI-FRATTURA DI QUESTI PAZIENTI PISTOIA 6 GIUGNO

36 GRAZIE PER L ATTENZIONE PISTOIA 6 GIUGNO

37 LA RIDOTTA MASSA OSSEA E UN IMPORTANTE MOTIVO DI FRAGILITA OSSEA E DI RISCHIO DI FRATTURA MA NON E L UNICO Inoltre, vi è una serie di altri fattori di rischio clinici indipendenti e aggiuntivi che forniscono informazioni sul rischio di frattura rispetto a quelle che si possono ottenere dalla semplice misurazione della densita di massa ossea ( BMD).

38 La valutazione del rischio di frattura deve quindi essere distinta dalla diagnosi di osteoporosi, tenendo conto del valore individuale degli altri fattori di rischio clinico.

39 FATTORI DI RISCHIO AGGIUNTIVI DI CUI E NECESSARIO TENERE CONTO Età Basso peso corporeo Precedenti fratture da fragilità, Storia familiare di fratture da fragilita Fumo Uso di corticosteroidi sistemici Eccessivo consumo di alcool

40 I contributi di ognuno di questi fattori di rischio possono essere tra loro integrati, al fine di calcolare la probabilità di frattura, con o senza l uso della BMD. Il trattamento può quindi essere offerto ai soggetti che presentano una probabilità di frattura superiore alla soglia d intervento definita.

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42 Il valore di T-score <= - 2,5 è stato ampiamente accettato come soglia diagnostica dell osteoporosi e spesso adottato anche come soglia per decidere la terapia.

43 In primo luogo, benché la soglia diagnostica di 2,5 T-score identifichi una percentuale della popolazione con più di 60 anni che è circa la stessa della popolazione con fratture da fragilità prevalenti, una parte significativa di fratture incidenti si verifica in soggetti che sono al di sopra di questa soglia. PISTOIA 6 GIUGNO

44 In secondo luogo, il rischio assoluto di frattura per ogni dato valore di T-score aumenta con l età, indicando che l età costituisce per se stessa un importante fattore di rischio per le fratture da osteoporosi, agendo in modo indipendente dalla BMD. PISTOIA 6 GIUGNO

45 Molti studi sia trasversali che prospettici indicano che il rischio di frattura aumenta di 1,4-2,6 volte per ogni DS di riduzione della BMD. Tuttavia, lo stesso valore di T-score si associa a livelli di rischio diversi in età differenti. Per ogni dato T-score, il rischio di frattura è molto più elevato negli anziani rispetto ai giovani, perché l età contribuisce al rischio indipendentemente dalla BMD.

46 Infatti, dalla conoscenza del rapporto tra BMD e rischio di frattura (gradiente di rischio relativo), il rischio difratture dell anca dovrebbe aumentare di 4 volte tra 50 e 80 anni, come conseguenza della sola diminuzione della BMD. In realtà, per la fratturadell anca il rischio aumenta di 30 volte, indicando che nel corso della vita l effetto dell età è circa 7 volte più importante di quello dovuto alla riduzione della BMD.

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