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1 REGIONE CALABRlA ASP CROTONE Scheda di proposta di accesso ai servizi territoriali (parte sanitaria da compilare da parte del medico proponente)...." Dati dell'assistito per il quale si richiede il servizio NomeCognome Sesso: M F Nato/a a (Prov. ) il Codice Fiscale Residente in Cap. Via. N. Dati del medico proponente il servizio Nome Cognome Medico di Medicina Generale Medico Specialista Ospedaliero Medico Specialista Territoriale Medico di Continuità Assistenziale Altro (specificare) Sede di lavoro Città Via N. Tel/Cel. Servizio Richiesto: Servizio Socio Assistenziale Domiciliare Cure Domiciliari Integrate di primo livello Cure Domiciliare Integrate di secondo livello Cure domiciliare Integrate di terzo livello Cure Domiciliari Palliative Cure Domiciliari Prestazionali Cicliche Assistenza Domiciliare Programmata Servizio Assistenziale Semiresidenziale Servizio Assistenziale Residenziale Altri servizi territoriali (specificare)

2

3 Motivo della richiesta ð deficit della deambulazione (specificare) ð impossibilità ad accedere in ambulatorio pur senza deficit della deambulazione (specificare) ð non autosufficienza ð presenza di gravi patologhe che necessitano di controlli ravvicinati sia in relazione lilla situazione socio-ambientale che al quadro clinico (specificare): malati terminali (oncologici e non); gravi fratture (in anziani); malattia vascolare acuta; Insufficienza cardiaca in stato avanzato; insufficienza respiratoria con grave limitazione funzionale; grave artropatia degli arti inferiori in stato avanzato; arteriopatia obliterante degli arti inferiori con gravi limitazioni; cerebropatia e/o cerebroleso con forme gravi; paraplegico e/o: tetraplegico; malati portatori di malattie neurologiche degenerative/progressive in fase avanzata (SLA, distrofia muscolare); fasi avanzate e complicate di altre malattie croniche; pazienti con necessità di nutrizione artificiale parenterale; pazienti con necessità di supporto ventilatorio invasivo; pazienti in stato vegetativo e stato di minima coscienza. ð dimissione protetta da Struttura Ospedaliera; ð altro DIAGNOSI DETTAGLIATA E SINTESI DEI PROBELIMI SANITARI E SOCIO- ASSISTENZIALI

4 PROFILO DELL AUTONOMIA (INDICARE CON UNA X) Profilo cognitivo Pronto mobilità Profilo funzionale lucido comportamentali prevalenti confuso molto confuso o stuporoso problemi si sposta da solo si sposta assistito Profilo sanitario Profilo sociale bassa ð ben assistito intermedia ð parzialmente assistito elevata ð non sufficientemente assistito autonomo o quasi dipendente totalmente dipendente Programma proposto dal Medico proponente Accessi MMG/PLS: ð SI ð NO Accessi infermiere: ð SI ð NO Accessi fisioterapista: ð SI ð NO Accessi operatore sociale: ð SI ð NO Accessi specialista 1: (specificare ) ð SI ð NO Accessi specialista 2: (specificare ) ð SI ð NO Accessi psicologici: (specificare ) ð SI ð NO Accessi altri operatori: (specificare ) ð SI ð NO Durata presunta dell'intervento (indicare il numero di giorni effettivi): Obiettivi dell'intervento (Sintetica descrizione dei risultati attesi):

5 Data Timbro e Firma Medico

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