Test Cardiologici. Fabrizio Ammirati. GB Grassi ASL RM D

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1 Test Cardiologici Fabrizio Ammirati UOC Cardiologia GB Grassi ASL RM D Ostia Roma

2 3 key questions for Syncope evaluation Initial evaluation Is the episode syncope or not? Is possible to achieve the diagnosis? Risk stratification Is the syncope at high h risk ikprofile for cv events or mortality? (is a cardiac likely syncope?)

3 Variazioni della prevalenza delle diverse forme di perdita di coscienza transitoria in diverse epoche Diagnosi Anno 1980* Anno 2000** Anno 2006*** Sincopi neuromediate riflesse e da ipotensione i ortostatica t ti Sincopi da aritmie cardiache Sincopi da malattie strutturali cardio- polmonari Perdite di coscienza transitorie non sincopali 37% 56% 76% 13% 11% 11% 4% 3% 5% 10% 9% 6% Sincopi indeterminate 36% 20% 2% * Dati derivati da 6 studi (1499 patients) ** Dati derivati da 4 studi (1640 patients) *** Dati derivati dallo studio EGSYS 2 (465 patients)

4 Stratificazione Prognostica Una patologia cardiaca strutturale è il piùù importante fattore predittivo di mortalità totale e morte improvvisa nei pazienti con sincope.

5 Mortality Associated with Syncope Patients from the ED Kapoor, Medicine, 1990

6 Prognosi vvivenza oporzion ne cumu ulativa di sopra Pr I pazienti con cause cardiache di sincope hanno un rischio significativamente aumentato la mortalità No Sincope Vasovagale ed altre cause Cause sconosciute Cause Neurologiche Cause cardiache Follow-up (anni) Proporzione cumulativa di sopravvivenza in funzione della diagnosi eziologica della sincope La categoria Vasovagale ed altre cause include : vasovagale, ortostatica, indotta da farmaci, e altre cause infrequenti di sincope. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. NEJM. 2002;347:

7 Rilevanza della Patologia Cardiaca in Pazienti con Sincope* Pazienti con Sincope Card diopatia a Ass senza di Card diopatia a stru utturale 0% 3% 14% 29% Morte improvvisa ad 1 anno MortalitàTotalead ad 1 anno 0% 10% 20% 30% 40% *dati da 8 studi su pazienti provenienti da PS:

8 Sincope cardiovascolare Aritmie cardiache come causa primaria Disfunzione del nodo del seno (inclusa la sindrome bradi/tachi) Patologie del sistema di conduzione atrioventricolare Tachicardie sopraventricolari e ventricolari parossistiche Patologie ereditarie (es. QT lungo/corto, Brugada, displasia Vdx, CMI) Malfunzionamento di dispositivi impiantabili (pacemaker, ICD) o p p (p, ) aritmie indotte da farmaci

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10 Clinical features that can suggest a diagnosis on initial evaluation Arrhythmic syncope Presence of definite structural heart disease Family history of sudden death Palpitation just preceding or immediately after syncope Syncope during effort or supine ECG findings suggesting arrhythmic syncope

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12 RISK STRATIFICATION

13 4. DIAGNOSTIC TESTS ONLY CLASS I RECOMMENDATIONS

14 Stratificazione del rischio qual è il rischio associato al pz? PAZIENTI AD ALTO RISCHIO

15 Monitorizzazione ECGrafica non invasiva Tipo di monitorizzazione non invasiva: Telemetria (diagnosi nel 16% dei casi): indicata per pz con alto rischio di aritmie maligne ECG sec.holter (diagnosi 4%, esclusione aritmie 15%) in pz con sintomi molto frequenti (almeno settimanali) Registratore di eventi esterno (loop-recorder) (diagnosi fino al 25% dei casi): in pz con sintomi almeno mensili

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19 . Recommendations: echocardiography

20 Scopo diagnostico Utilità dell Ecocardiografia nella gestione della Sincope identificazione ifi i di malattie strutturali cardiache e cardiopolmonari i potenziale il causa di sincope Stratificazione del rischio di morte improvvisa mediante il calcolo della FE Una FE>50% esclude una disfunzione sistolica ed identifica pazienti con buona prognosi Una disfunzione sistolica ( 40%) è confermata in circa il 27% dei pazienti con anamnesi di cardiopatia e ECG anormale Cardiopatia con disfunzione sistolica severa (FE <35%) e sincope identifica pazienti ad alto rischio di MI a 2 anni Link M.S. et al. Ann. J. Card. 1999; MiddleKauff et al. J Am. Coll. Cardiol. 1993

21 Morte Improvvisa in Pazienti con Sincope e Cardiopatia i Strutturale: Importanza della FE 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% P<0,001 Syncope, FE<30% Syncope, FE>30% Two-Year Sudden Death Rate Middlekauff, Am Heart J, 1993

22 Recommendations: exercise testing

23 Indicazioni al Test Ergometrico nella Sincope Sincope durante sforzo, in presenza di cardiopatia strutturale, suggerisce una possibile causa cardiaca (inpresenza di un disturbo di conduzione IV, l incremento della FC può indurre la comparsa di BAV di 2 e 3 in genere sotto Hissiano). J Am Cardiol 1983 Sincope durante sforzo, in assenza di cardiopatia strutturale, può essere espressione di una vasodilatazione da riflesso vagale (atleti) Eur Heart J 2002 La sincope dopo sforzo è generalmente dovuta a disautonomia i o ad un meccanismo neuromediato Am J Cardiol 1995 E diagnostico solo se riproduce sincope con modificazioni emodinamiche o inducebav 2 3 anche senza sincope. Raramente TPSV e TV da sforzo

24 4. DIAGNOSTIC TESTS ONLY CLASS I RECOMMENDATIONS

25 Utilità Clinica dello Studio Elettrofisiologico (SEF) Nella Sincope senza evidenza di cardiopatia (ECG normale, esame obiettivo normale, assenzadi palpitazioni) lo SEF non è utile per le scarse probabilità di indurre aritmie. Nella Sincope e cardiopatia lo SEF ha più probabilità di individuare una causa aritmica della sincope (Linzer M et al. Am Intern Med 1997) Il potere diagnostico dello SEF nell identificare le cause di sincope dipende dal protocollo utilizzato e dalla probabilità pre test di ottenere un risultato clinicamente utile Uno SEF negativo in presenza di cardiopatia non esclude definitivamente possibili cause aritmiche di sincope

26 Syncope of unknown origin in Coronary Artery Disease 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% P<0,001 CAD, Syncope, Negative ES CAD, Syncope, Positive ES One-Year Sudden Death Rate Link,JACC, 1997

27 Il SEF è privo di capacità predittiva nei pazienti con Cardiomiopatia Dilatativa Non-Ischemica 50% 45% 40% 35% 30% Overall Mortality 25% (mean 24 month 20% follow-up) 15% 10% 5% 0% Positive ES Negative ES Grimm, JACC, 1998

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29 Indicazioni i ial SEF Cardiopatia ischemica con FE>35% Classe I B se la valutazione iniziale suggerisce una possibile causa di sincope e non sia evidente l indicazione all impianto di defibrillatore In pazienti con blocco di branca Classe II B se i test non invasivi non hanno prodotto una diagnosi Sincope preceduta da palpitazioni Classe II B se i test non invasivi non hanno prodotto una diagnosi

30 Recommendations: electrophysiological study

31 SEF è indicato nel sospetto di bradicardia intermittente : TRNSC 800 msec indica un rischio di sincope bradiaritmica otto volte più alto rispetto a valori inferiori (Menozzi C. Am J Cardiol 1998) possibile blocco atrioventricolare (A V) in presenza di blocco di branca (BB) : valutazione dell intervallo H-V può essere effettuata con la sola registrazione di potenziali endocavitari, durante infusione di farmaci con effetto sul nodo A-V (ajmalina, disopiramide, procainamide) id o durante pacing atriale incrementale tachicardiasopraventricolare o ventricolare L induzione di una tachicardia sopraventricolare è diagnostica solo se riproduce la sincope. In realtà una sincope da tachiaritmia atriale è un evento raro che in genere si associa a palpitazioni p e ipotensione o e suggerendo e un concomitante te riflesso neuromediato ed

32 Lo SEF è sicuramente diagnostico in presenza di bradicardia sinusale e TRNSC prolungato >525msec se in presenza di BB si registra un HV 100msec o si induce un blocco A V 2 3 grado durante stimolazione atriale incrementale di base o duranteinfusione farmacologica se induce una tachicardia sopraventricolare che riproduce sintomi spontanei o ipotensione se induce una tachicardia ventricolare monomorfa in pazienti con cardiopatia ischemica

33 Recommendations:electrophysiological study

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35 Lo SEF è solo indicativo se l intervallo HV è tra 70 e 100 msec se induce una tachicardia ventricolare polimorfa in pazienti con sindrome di Brugada, displasia i aritmogena del ventricolo dx ed in pazienti con pregresso arresto cardiaco L induzione di una tachicardia ventricolare polimorfa o di fibrillazione ventricolare in pazienti con cardiomiopatia dilatativa ischemica o non ischemica ha un basso valore diagnostico e prognostico.

36 Conclusioni La sincope associata a cardiopatia ha una pessima prognosi in termini di eventi cardiovascolari e mortalità In caso di sospetto di sincope di natura cardiaca gli esami devono essere effettuati in base alla probabilità pre test In un contesto t ad alto rischio le LG ESC suggeriscono in classe 1 (telemetria, eco, test ergometrico e sef) Se non si ottiene la diagnosi è indicato impianto di loop recorder L obiettivo è indurre una sincope simile alla sincope spontanea riferita dal paziente I gold standard rimane la documentazione di una sincope che spontanea.

37 Indicazioni e Valore Diagnostico dello SEF nella Sincope Indeterminata * Dilatativa non ischemica con FE <35% predice MI a 1 anno nel 28-45% dei casi

38 Potere diagnostico dei test clinici più frequentemente impiegati in 465 pazienti nello studio EGSYS (Brignole 2006) Indicazioni Potere appropriate diagnostico (% pazienti) (% test) Elettrocardiogramma 100% 7% 14 Tilt test 16% 61% 1.6 Massaggio del seno carotideo 14% 28% 3.6 Esami ematochimici 11% 40% 2.5 Ecocardiogramma 11% 10% 10 Holter/monitoraggio telematico 8% 48% 2.1 in ospedale TAC cerebrale/rmn cerebrale 4% 23% 4.3 Studio Elettrofisiologico 3% 33% 3.0 EEG 3% 31% 3.2 Test ergometrico 2% 30% 3.3 Coronarografia 2% 62% 1.6 Doppler carotideo 0% 0% RX torace 0% 0% Ecografia addominale 0% 0% NNT = numero pazienti da trattare NNT

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