Diagnosi incerta dopo la valutazione iniziale
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- Angelica Palumbo
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1 6 Corso teorico e pratico multidisciplinare sulla sincope Sessione: La gestione della sincope secondo il GIMSI Diagnosi incerta dopo la valutazione iniziale Angelo Bartoletti Firenze Key points: Accertamenti mirati sulla base della valutazione iniziale Rischio default per alcuni dei test diagnostici convenzionali Elevato indice di sospetto nei confronti della sincope cardiaca
2 NO SI Ni
3
4 La sincope rappresenta >85% delle PCT
5 Kapoor W et al: Syncope of unknow origin. The need for a more cost-effective approach to its diagnostic evaluation These findings suggest that an extensive evaluation of syncope is cost-ineffective and that prospective goal-directed approaches need to be developed. JAMA 1982; 247:
6 Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio Ammirati F et al, 1999, prima fase - osservazionale ,1 % di pazienti ,3 40,2 39,3 19,5 0 ECG EEG TAC ECOC Holter TILT 1,9 1,9 0,1 RMN ERGO SEF Esami strumentali effettuati
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8 12% 5% 12% 48% valut iniz 1 test 2 test 3 test S.U.O. 23%
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10 INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA SINCOPE INSPIEGATA SINCOPE INSPIEGATA NO CARDIOPATIA NORMALE ECG CARDIOPATIA ECG ANORMALE VALUTAZIONE AMBULATORIALE VALUTAZIONE CARDIOLOGICA
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14 Cardiac tests
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16 p 0.02 p p p month mortality (%) all-cause sudden cardiac S. non card S. U.O.S.
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19 Messaggio n. 1: L inquadramento diagnostico del paziente con sincope strettamente aderente alle L-G (e più esattamente all orientamento che risulta dalla valutazione iniziale) rappresenta di gran lunga lo strumento più efficace di cui disponiamo al momento attuale
20 Indagini diagnostiche per la sincope Dopo la valutazione iniziale!!! Patologia cardiaca certa o sospetta si Valutazione cardiaca -Ecocardiografia -Monitoraggio ECG -Test ergometrico -Studio elettrofisiologico -Impianto loop-recorder no Valutazione SNA -Massaggio seni carotidei -Tilt test -Test ATP -Impianto loop-recorder
21 Indagini diagnostiche per la sincope Dopo la valutazione iniziale!!! Patologia cardiaca certa o sospetta si Valutazione cardiaca -Ecocardiografia -Monitoraggio ECG -Test ergometrico -Studio elettrofisiologico -Impianto loop-recorder no Valutazione SNA -Massaggio seni carotidei -Tilt test -test ATP -Impianto loop-recorder
22 La maggior parte delle diagnosi per i pazienti con sincope inspiegata dopo la valutazione iniziale è stata ottenuta grazie al MSC
23 Recidiva sincopale spontanea asistolica in 89% dei paz con CSH Dopo impianto di PM bicamerale, riduzione del 98% del burden sincopale in un F.U. di 3 anni
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25 Indagini diagnostiche per la sincope Dopo la valutazione iniziale!!! Patologia cardiaca certa o sospetta si Valutazione cardiaca -Ecocardiografia -Monitoraggio ECG -Test ergometrico -Studio elettrofisiologico -Impianto loop-recorder no Valutazione SNA -Massaggio seni carotidei -Tilt test -Test ATP -Impianto loop-recorder
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28 Indagini diagnostiche per la sincope Dopo la valutazione iniziale!!! Patologia cardiaca certa o sospetta si Valutazione cardiaca -Ecocardiografia -Monitoraggio ECG -Test ergometrico -Studio elettrofisiologico -Impianto loop-recorder no Valutazione SNA -Massaggio seni carotidei -Tilt test -Test ATP -Impianto loop-recorder
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32 Circulation 2001; 104:
33 4/7 (57.1%) pazienti con SIN, BB, SEF - e TT + hanno presentato recidiva asistolica documentata dal LRI entro 11 mesi dall arruolamento
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36 Indagini diagnostiche per la sincope Dopo la valutazione iniziale!!! Patologia cardiaca certa o sospetta si Valutazione cardiaca -Ecocardiografia -Monitoraggio ECG -Test ergometrico -Studio elettrofisiologico -Impianto loop-recorder no Valutazione SNA -Massaggio seni carotidei -Tilt test -Test ATP -Impianto loop-recorder
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38 22/52 (42.3%) pazienti con SIN, BB e SEF- hanno presentato indicazione a PM entro 11 mesi dall arruolamento
39 Diagnosi in 43% (gruppo LRI) vs 6% (gruppo convenz) durante un F.U. di 17 mesi (decessi 9 vs 8)
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41 TREND DI SECOLARITÀ DEI CRITERI DI POSI- TIVITA DEL SEF NEL PAZIENTE CON SINCOPE TRNSc: >1000ms H-V bas.: >100ms TRNSc: >525ms H-V bas.: >70ms
42 288 SEF 41.3%
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44 Messaggio n. 2: Messi a confronto col gold standard (rappresentato dal LRI) tutti i test diagnostici convenzionali per la sincope (con la sola eccezione del MSC) mostrano importanti limiti intrinseci che vanno tenuti presenti al momento sia della loro scelta che della loro interpretazione
45 Indagini diagnostiche per la sincope Dopo la valutazione iniziale!!! Patologia cardiaca certa o sospetta si Valutazione cardiaca -Ecocardiografia -Monitoraggio ECG -Test ergometrico -Studio elettrofisiologico -Impianto loop-recorder no Valutazione SNA -Massaggio seni carotidei -Tilt test -test ATP -Impianto loop-recorder
46 19/52 (36.6%) pazienti con sincope, BB e SEF negativo hanno avuto diagnosi LRIguidata entro 11 mesi dall impianto 17/52 (32.7%) pazienti indicazione a PM LRI-guidata
47 28.2%
48 Totale paz: 313 Valut iniz: 102 SEF: 113 LRI: 52 Diagnosi tot: 267 (82.7%) 288 SEF 41.3% 48.1%!!!
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50 TREND DI SECOLARITÀ DEI CRITERI DI POSI- TIVITA DEL LRI NEL PAZIENTE CON SINCOPE Recidiva sincopale LRI-documentata + Aritmie asintomatiche
51 Confronto tra Reveal plus e DX Reveal plus Reveal DX Numero di pazienti Maschi (%) 12 (46,2) 9 (50) Cardiopatia (%) 9 (34,6) 4 (22,2) Numero sincopi 4,3 7 Giorni totali di monitoraggio Numero di recidive (%) 7 (26,9) 7 (38,9) Numero di diagnosi (%) 7 (26.9) 12 (66,6) Diagnosi con SINTOMI 4 (57,1) 5 (41,7) Diagnosi con attivaz. AUTOMATICA 3 (42,9) 7 (58,3) Diagnosi/gg di monitoraggio Tempo medio alla diagnosi (pos.) 110gg 49gg Centro Multidisciplinare per lo Studio della Sincope, Ospedale S. Giovanni di Dio Firenze, dati non pubblicati
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54 TREND DI SECOLARITÀ DEI CRITERI DI POSI- TIVITA DEL LRI NEL PAZIENTE CON SINCOPE? Recidiva sincopale LRI-documentata + Aritmie asintomatiche
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57 Europace 2010; 12: cardiopatia 11 blocco di branca
58 Neuromediate % Ipot. ort. 32 4% Cardiache 58 6% Non sincope 42 5% Totale 732
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