Centro Dermatologico

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1 Centro Dermatologico Chiavari Focus on Acne: tra scienza e pregiudizi Sino agli anni '70 l'acne e' stata oggetto di leggende e pregiudizi, che ancor oggi possiamo trovare radicati nei giovani pazienti e, di solito, anche nei loro genitori. Si tratta di idee popolari errate che, qualora presenti, vanno rimosse prima di iniziare il trattamento. L' acne non deriva infatti né da cattivi comportamenti, ne' da scarsa igiene. Il cosiddetto punto nero non e' dovuto a sporcizia e non può essere rimosso strofinando la pelle; anzi, un lavaggio vigoroso può in realtà peggiorare le cose ( la cosiddetta acne meccanica ). Neppure l' alimentazione e, di conseguenza le diete, hanno mostrato avere grande effetto sull' acne. E' merito dello statunitense prof. Albert Kligman ( ed in Italia del compianto prof. Luciano Muscardin ), l'aver dato una dimensione scientifica al problema acne, sia per quanto riguarda il suo meccanismo di insorgenza, sia relativamente alla sua terapia. Acne: un disturbo frequente nell' adolescenza L'acne è un disturbo della pelle molto frequente (fig. 1), con una concentrazione pressoché totale nella delicata fascia d'età dell' adolescenza, tanto da essere definita giovanile. Raramente infatti si superano i 25 anni, specie nelle donne ( acne tardiva dell' adulto ) (fig. 2).

2 Fig.1 Fig.2 Acne: una localizzazione antiestetica Le lesioni dell'acne si localizzano prevalentemente nelle sedi cutanee più ricche di ghiandole del grasso ( sebo ):al viso e, in secondo luogo il tronco, talora coesistendo in entrambe le sedi (fig. 3). Si tratta sempre di situazioni antiestetiche che incidono a livello psicologico sui giovani pazienti.

3 Fig.3 Acne: un complesso meccanismo di sviluppo Quattro sono i fattori responsabili della dinamica evolutiva dell' acne (fig. 4): 1) l'aumentata produzione di grasso ( seborrea ) da parte della ghiandola sebacea, tipica dell' età adolescenziale, per effetto dell' attivazione degli ormoni mascolinizzanti ( androgeni ), presenti in minor misura anche nel sesso femminile; 2) l'ispessimento dello sbocco della ghiandola sulla pelle( comedone ), con arresto del deflusso del grasso ed accumulo di quest' ultimo nella ghiandola stessa (fig. 5);

4 3) la proliferazione dei germi ( Corinebatteri dell' acne ), presenti nella ghiandola perché " avidi " di sebo, che crescono cosi a dismisura; 4) l'infiammazione, conseguente alla rottura della parete della ghiandola, distesa meccanicamente dal sebo in eccesso e indebolita dalle sostanze dannose prodotti dalla proliferazione dei Corinebatteri, con formazione di lesioni infiammatorie ( papule, pustole e noduli ) (fig. 6). Fig.4 Fig.5

5 Fig.6 Acne: una manifestazione clinica poliforma Polimorfa; così viene spesso etichettata l'acne nei testi scientifici, ad indicare il coesistere di lesioni diverse sulla cute dei giovani pazienti ( fig. 7). Lesione clinica iniziale, e perciò fondamentale, e' il comedone (fig. 8); vanno distinti i comedoni chiusi ( noti anche come microcisti o punti bianchi ) (fig. 9) ed i comedoni aperti ( noti anche come punti neri ) (fig. 10). I comedoni chiusi evolvono nei ¾ dei casi in lesioni infiammatorie (fig. 11), tanto da essere etichettate da Kligman come " bombe ad orologeria " dell' acne (fig, 12). I comedoni aperti, che rappresentano la fase maturativa dei precedenti (fig. 13), sono resi neri dalla melanina e dal sebo ossidato presenti in superficie (fig 14). Alla rottura della parete ghiandolare nel comedone chiuso ( esplosione della " bomba ad orologeria " di Kligman ) (fig. 15), oppure su cute apparentemente sana, si ha la comparsa di lesioni infiammatorie di varia gravità. Le papule, lesioni piccole, rossastre e dolorose (fig. 16) e le pustole, lesioni giallastre più o meno profonde (fig. 17), possono dar luogo ad alterazioni del colore cutaneo transitorie (fig. 18) o più durature, specie nei soggetti di pelle scura (fig. 19). I noduli, lesioni infiammatorie di dimensioni maggiori rispetto alle precedenti ( il " vulcano dell' acne "

6 secondo Kligman ) (fig. 20), possono invece dar spesso luogo ad antiestetiche cicatrici permanenti. Fig.7 Fig.8 Fig.9

7 Fig.10 Fig.11 Fig.12

8 Fig.13 Fig.14

9 Fig15 Fig.16 Fig.17 Fig.18

10 Fig.19 Fig.20 Acne: quando lieve, quando grave Classificare come piu' o meno grave l' acne nei giovani pazienti è reso difficile da diversi fattori. Ad esempio, nelle ragazze, la seconda fase del ciclo mestruale coincide con un peggioramento infiammatorio delle lesioni acneiche, dovuto all' innalzamento nel sanguedegli ormoni androgeni, tipico di questa fase. E' però il già citato polimorfismo dell' acne, cioè il coesistere variabile di lesioni non infiammate ( comedoni ) ed infiammate ( papule, pustole, noduli ) che rende difficile una classificazione esatta dell' acne in ogni singolo paziente ed in quel dato momento. Ancora oggi, per praticità, ci si basa sulla vecchia classificazione " globale ", che da' importanza al tipo di lesioni prevalenti (fig. 21). Su questa base è possibile considerare il Grado 1, lieve perchè non infiammatorio ( presenza di soli comedoni )

11 il Grado 2, infiammatorio lieve ( presenza solo di pustole superficiali ); il Grado 3, infiammatorio moderato ( presenza anche di pustole profonde ); il Grado 4, infiammatorio grave ( presenza anche di noduli e cicatrici ). Non va tuttavia sottovalutato, ai fini della gravità di un' acne, l' impatto psicologico che la forma può avere nell' adolescente, al di là della classificazione in gradi, con difficoltà relazionali ed occupazionali ( scuola, lavoro ). Fig.21 Acne: una cicatrice sulla pelle ed una nell' animo La cicatrice è la complicanza più temuta di un' acne infiammatoria moderata ma soprattutto grave. Temuta perché non correggibile con terapie mediche e temuta perché, deturpando la pelle, finisce spesso per ferire, in modo duraturo, anche l' animo degli adolescenti. Le cicatrici, come l' acne, possono essere definite polimorfe, per la presenza contemporanea di lesioni diverse, ora piane (fig. 22), ora depresse (fig. 23), ora rilevate (fig. 24). Queste ultime due sono le più antiestetiche ed anche le più difficili da correggere chirurgicamente.

12 Fig.22 Fig.23 Fig.24

13 Acne: primo non nuocere I pazienti non dovrebbero mai stuzzicare le lesioni dell' acne. Da mani esperte, tuttavia, possono essere rimossi facilmente i comedoni aperti, che hanno il poro superficiale molto dilatato (fig. 25); con maggior difficoltà si riesce ad intervenire sui comedoni chiusi, che avendo invece il poro superficiale molto ristretto (fig. 26), possono rompersi in profondità anziché liberarsi in superficie. Ripulire con perizia la pelle da queste lesioni non infiammatorie facilita sicuramente la penetrazioni delle sostanze terapeutiche di uso locale, accelerando e migliorando sia la loro attività risolutiva sul disturbo in atto, che quella preventiva su eventuali recidive allo sbocco della ghiandola sebacea. Raramente invece lo specialista dermatologo interviene su papule, pustole e noduli,per il rischio di aggravare le alterazioni del colore, che le diverse lesioni infiammatorie possono già naturalmente produrre, o per quello di creare artificialmente nuove cicatrici. Fig.25

14 Fig.26 Acne: quale terapia? Prescrivere schemi terapeutici complessi ed affollati di prodotti significa solo creare al paziente più problemi ( irritazione della pelle, difficoltà pratiche di realizzazione, aumento dei costi ) di quanti ci si proponga di risolvere. Va ricordato infatti che sono attualmente disponibili sia terapie locali che generali molto rapide ed efficaci, semplici da utilizzare in monodose giornaliera. Inoltre la terapia deve essere mirata al tipo o ai tipi di lesione evidenti in quel momento sulla pelle, cioè al grado dell' acne. Infine va ricordato che in caso di mancata risposta ad uno schema di terapia dopo 8 settimane quello schema deve essere cambiato, piuttosto che integrato con altre sostanze. Acne di grado 1 ( comedoni ) E' la forma più lieve di acne, ma può talora rivelarsi la più difficile da trattare. Possono essere utilizzati in terapia locale, sia per l' attacco che per il mantenimento sostanze attive sui comedoni ( tretinoina, isotretinoina, adapalene, acido azelaico ).

15 Si tratta di sostanze potenzialmente irritanti, ma alla lunga ( 6-8 settimane ) efficaci. I pazienti vanno motivati in questo senso ed assistiti con regolarità, onde evitare sospensioni immotivate del trattamento locale. Va ricordato, a proposito di qualsiasi terapia locale, che occorre anche spiegare ai pazienti che tale terapia previene nuove lesioni, oltre a controllare quelle presenti. Perciò i prodotti dovrebbero essere applicati regolarmente su tutta la pelle potenzialmente a rischio di acne, non solo sulle lesioni visibili. Nell' acne di grado 1 può essere utilizzato con profitto anche il " peeling ", una tecnica propria della Dermatologia estetica, che impiega, in questo caso, sostanze, come l' acido glicolico (fig. 27), l' acido piruvico (fig. 28) o l' acido salicilico (fig. 29). Fig.27

16 Fig.28 Fig.29 Acne di grado 2 ( comedoni + papule + pustole superficiali ) E' la forma infiammatoria di grado più lieve, in cui è sufficiente la sola terapia locale, che prevede, sia per l' attacco che per il mantenimento, l'impiego di prodotti attivi sull' infiammazione ( benzoilperossido, antibiotici, acido azelaico ), in aggiunta alle sostanze attive sui comedoni ( v. acne di grado 1 ). E' disponibile in commercio un prodotto di associazione tra adapalene e benzoilperossido, attivo in monodose giornaliera. Poiché inoltre si e' osservata la comparsa, nel tempo, di germi dell' acne ( Corinebatteri ) insensibili alla terapia antibiotica locale ( eritromicina, clindamicina ), alla stessa andrebbe sempre accompagnato l' impiego

17 di sostanze attive su tali germi ( benzoilperossido, acido azelaico ). Per semplificare questo impiego, va segnalato un prodotto d' associazione tra clindamicina e benzoilperossido, attivo in monodose giornaliera. Anche nell' acne di grado 2 può essere utilizzato con profitto il " peeling ", impiegando, in questo caso, l' acido piruvico, l' acido salicilico o la resorcina (fig. 30). Meglio tollerata del " peeling " è una terapia strumentale di recente acquisizione, rivelatasi utile, tra l' altro, anche nell' acne infiammatoria: si tratta della terapia con luce pulsata (fig. 31), tecnica sostanzialmente priva di effetti collaterali. Infine, un altro trattamento strumentale, la terapia fotodinamica (fig. 32), sfrutta l' effetto attivante di una luce rossa sul pigmento ( porfirina ) prodotto naturalmente dai batteri dell' acne nella ghiandola sebacea. In questo modo, senza impiego locale o per bocca di sostanze chimiche farmacologicamente attive, si ha un danno selettivo sui batteri dell' acne, con miglioramento delle lesioni infiammatorie. Fig.30

18 Fig.31 Fig.32 Acne di grado 3 ( comedoni + papule + pustole superficiali e profonde ) Trattandosi di un' acne infiammatoria di grado moderato, alla terapia locale dell' acne di grado 2, va aggiunta, nella fase di attacco, una terapia per bocca, in monodose giornaliera, con idonei antibiotici ( tetracicline, macrolidi ). La scelta della sostanza compete all' esperienza dello specialista, che spesso deve combattere con i pregiudizi del giovane paziente e ancor più dei suoi familiari ( " gli antibiotici buttano giù " ). Va ricordato, in proposito, che recenti segnalazioni dei dermatologi inglesi, indicano come ottimale, l' impiego per 3 mesi consecutivi delle tetracicline, onde eliminare il rischio di comparsa di germi insensibili alla terapia antibiotica. Nella fase di mantenimento, la terapia antibiotica per bocca va comunque sospesa, per proseguire con quella locale, secondo lo stesso schema utizzato nell' acne di grado 2.

19 Come nell' acne di grado 2, anche in quella di grado 3 possono essere utilizzati con profitto il " peeling " con acido piruvico, acido salicilico o resorcina, la terapia con luce pulsata e la terapia fotodinamica. Acne di grado 4 ( comedoni + papule + pustole superficiali e profonde + noduli + cicatrici ) A caratterizzare questa forma, la più grave tra quelle infiammatorie, è la presenza di noduli associati a cicatrici di varia gravità, che da essi derivano. Lo schema di prima scelta è nell' attacco, identico a quello dell' acne di grado 3. In caso di insuccesso, ahimé spesso possibile, può essere impiegata per bocca l' isotretinoina, una sostanza derivata dalla vitamina A, molto attiva sui quattro fattori dell' acne, ma non esente da rischi. E' infatti controindicata in gravidanza, perché causa di malformazioni gravi al nascituro. Va pertanto utilizzata con particolare attenzioni in donne in età fertile, quali sono le pazienti con acne, con esecuzione di controlli clinici e di esami del sangue mirati ( test di gravidanza, controllo del fegato, del muscolo e del livello dei grassi ), prima e nel corso della terapia. Nei maschi vanno prese precauzioni analoghe. La terapia con isotretinoina, secondo le vedute dei dermatologi di scuola latina, andrebbe utilizzata a basso dosaggio, onde minimizzarne gli effetti indesiderati, ma per periodi prolungati ( circa 8 mesi ), onde sfruttarne le proprietà spesso definitivamente risolutive dell' acne. Parlando di terapia per bocca non va dimenticato il beneficio che può derivare alle pazienti con acne da una pillola anticoncezionale o, in situazioni particolari, da una terapia con altre sostanze di natura ormonale. Nel primo caso, il ginecologo di fiducia della paziente, nel secondo, un internista esperto in terapie ormonali ( endocrinologo ), sono interlocutori indispensabili per lo specialista dermatologo. Parimenti, un coinvolgimento psicologico importante del paziente acneico può rendere necessaria una consulenza neuropsichiatrica. Le cicatrici non possono essere corrette sino a che persistano lesioni infiammatorie importanti. Utili i " peeling " con acido piruvico ( per le cicatrici più superficiali ) e con acido tricloroacetico ( per le cicatrici più profonde ) (fig. 33). A livello chirurgico, la laserterapia CO2 (fig. 34), per spianare la superficie cutanea ( " resurfacing " ), e la " carotazione " ( in inglese " punch ", piccolo prelievo di cute a tronco di cono ), per l' asportazione di cicatrici piccole e profonde, molto frequenti e difficili da trattare, sono oggi le tecniche di più comune

20 impiego. Fig.33 Fig.34 Acne: lavarsi è una cura? Una detersione aggressiva non giova ad un'acne in trattamento perché determina una inutile quanto fastidiosa irritazione, che puo' rendere intollerabili i prodotti di uso locale, riducendone l' impiego e, di conseguenza, anche l' efficacia.

21 Vanno quindi utilizzati detergenti blandi, al solo fine di rimuovere, dalle zone acneiche,le scorie ambientali ed i residui delle terapie applicate sulla pelle. Esiste tuttavia in commercio una formulazione di benzoilperossido in detergente, vantaggiosa nell' impiego su vaste superfici ( tronco ), anche se con finalità terapeutiche inferiori a quelle delle formulazioni tradizionali ( gel, creme ). Acne: il sole e le lampade UV fanno bene? I transitori benefici derivanti all' acne dall' esposizione ai raggi del sole ed a quelli ultravioletti artificiali è a tutti noto. Altrettanto nota la ripresa dell' acne in autunno, con virulenza pari se non maggiore di quella che si era lasciata in " stand-by " all' inizio dell' estate. Questo perché l' UV in genere dà benefici a breve termine, ma favorisce la comedogenesi nel lungo periodo. Ci si è percio' chiesti se non fosse più produttivo continuare anche in estate la terapia locale, tradizionalmente sospesa nel timore di pericolose interazioni con la luce solare ( in genere scottature ). Le moderne ricerche hanno oggi evidenziato come diverse sostanze, di tradizionale impiego nella terapia di mantenimento dell' acne ( adapalene, benzoilperossido, clindamicina, eritromicina, acido azelaico ), mantengono anche in estate il tradizionale, favorevole profilo di buona tollerabilità nell' impiego in monodose serale. Anche le tetracicline indicate solo ( limeciclina ) o, anche ( metaciclina, minociclina ),nella terapia per bocca dell' acne infiammatoria di grado 3 e 4 sembrano essere a basso rischio di sensibilizzazione alla luce del giorno, per i bassi dosaggi di impiego. Tuttavia il loro uso in estate è prudenzialmente sconsigliato, soprattutto per la minociclina. Analogo il discorso relativo all' isotretinoina per bocca, che si preferisce utilizzare per gli 8 mesi intercorrenti tra l' inizio dell' autunno e la fine della primavera successiva. La sospensione in estate è motivata sia dalla irritabilità di cute e mucose che la sostanza sempre provoca persecchezza, sia dalla risoluzione per lo più definiva dell' acne che essa determina con questo schema terapeutico. E' così possibile affidare il paziente ai benefici ed al piacere di una esposizione al sole ed al prossimo, senza più la provare vergogna per lesioni acneiche, che in questi casi gravi sono sicuramente deturpanti per chi le deve esibire e spesso orripilanti per chi le deve osservare.

22 Acne: il fondo tinta fa male? Si assiste spesso ad accese discussioni tra madri e figlie sul rischio del trucco in caso di acne del volto, perché il partito delle madri, contro la volontà delle figlie, sostiene che " per star bene la pelle deve respirare. In realtà in ogni farmacia sono reperibili numerosi prodotti di mascheramento, con varia formulazione e con una vasta gamma di tonalità di colore, utili a nascondere lesioni in attività, senza peggiorarne il decorso. Contatti Centro Dermatologico Via Delpino, 13/ Chiavari (Ge) Tel. ( +39 ) Per informazioni e domande scrivere alle nostre e@mail: giovanni.desirello@libero.it dstradini@libero.it