INIZIATIVA REGIONALE 2007 GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE TIPO 2

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1 INIZIATIVA REGIONALE 2007 GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE TIPO 2 Dr. Carlo Dradi Maraldi Malattie Metaboliche e Diabetologia A-USL Cesena

2 Struttura semplice tipo A Malattie Metaboliche e Diabetologia A-USL Cesena Ambulatorio Diabetologico Cesena (centrale) Ambulatorio Diabetologico Cesenatico Ambulatorio Diabetologico Savignano sul Rubicone Ambulatorio Diabetologico S. Piero in Bagno Ambulatori a Cesena per: Diabete e gravidanza Piede diabetico Obesità Dislipidemie Day Hospital a Cesena

3 Malattie Metaboliche e Diabetologia R: dr. C. Dradi Maraldi Ambulatori Diabetologici e dismetabolici Ambulatorio Endocrinologia Agoaspirato ecoguidato Day Service R: dr.ssa C. Santini S: dr. A. Balestrieri Ambulatorio Diabetologia Cesena R: dr. C. Dradi Maraldi S: dr. G. Calbucci Ambulatorio Piede Diabetico R: dr. G. Calbucci Day Hospital 1 Diabetologia R: dr. C. Dradi Maraldi S: : dr.ssa C. Santini 2 Endocrinologia R: dr.ssa C. Santini S: dr. A. Balestrieri Ambulatorio Diabetologia Savignano R: dr.ssa S. Fiorini Consulenze Diabetologia R: dr. C. Dradi Maraldi S: dr.. G. Calbucci Consulenze Piede Diabetico R: dr. G. Calbucci Consulenze Endocrinologia R: dr. ssa C. Santini S: dr. A. Balestrieri Ambulatorio Diabete e Gravidanza R: dr.ssa C. Santini Ambulatorio Diabetologia Cesenatico R: dr.ssa S. Fiorini Consulenze Nutrizione Clinica R: dr.ssa C. Santini Ambulatorio Obesità R: dr. G. Calbucci Ambulatorio Diabetologia San Piero R: dr. G. Calbucci Ambulatorio Dislipidemie R: dr. C. Dradi Maraldi

4 TEAM DIABETOLOGICO 5 medici (4 a tempo pieno, di cui a 2 prevalente attività endocrinologica; 1 specialista ambulatoriale per 18 ore/ settimana). 4 infermiere a Cesena. 3 infermiere negli ambulatori periferici, in organico ai Poliambulatori locali. 2 dietiste del Servizio Dietetico ospedaliero, che fa capo alla Direzione Sanitaria. 1 dietista di Distretto, per le richieste dei MMG (Progetto Diabete)

5 VISITE DIABETOLOGICHE AMBULATORIALI E TIPOLOGIA DEI PAZIENTI STRUTTURA MALATTIE METABOLICHE E DIABETOLOGIA A-USL CESENA

6 ~ VISITA (follow up o MMG) ~ VISITE/ANNO ~ CONTROLLI (follow up o MMG) ~ PAZIENTI : ~ 300 T1 o T2-IT ~ 350 FUORI A-USL ~ 50 T2 ~ T1 o T2-IT ~ A-USL CESENA ~ 800 T2 ~ 300 in carico ~ 500 ritorni periodici da MMG

7 PROGETTO DIABETE AUSL-CESENA DEFINIZIONE DELLE AREE DI RESPONSABILITA E DEI RUOLI: STRUTTURA MALATTIE METABOLICHE E DIABETOLOGIA

8 Assistenza per diabetici tipo 1, tipo 2 insulinotrattati o con fallimento secondario agli ipoglicemizzanti orali ovvero con problemi contingenti (malattie intercorrenti, farmaci iperglicemizzanti, periodo di instabilità metabolica, previsione di interventi chirurgici, ecc) o con complicanze avanzate e/o evolutive legate alla malattia: presa in cura del paz. coordinando interventi plurispecialistici. Assistenza a periodicità personalizzata, integrata coi M.M.G., per la gestione dei diabetici tipo 2 non rientranti nei casi precedenti, avvalendosi dei protocolli per il follow up e dei canali comunicativi concordati.

9 Prevenzione del DM e delle sue complicanze, anche con Ambulatori specifici per: piede diabetico, obesità, iperlipidemie. Centro per l assistenza alla diabetica gravida e per la prevenzione e l assistenza del diabete gestazionale. Centro di riferimento per l istruzione e l educazione sanitaria dei diabetici e dei loro famigliari e per l aggiornamento permanente diabetologico del personale ospedaliero e dei M.M.G. (in collaborazione con NCP).

10 Assistenza ai paz. con microinfusore. Attività selezionata di D.H. Consulenze ospedaliere. Funzioni legate all applicazione della politica per la qualità. Prescrizione di presìdi diagnostico-terapeutici. Collaborazione con le Associazioni di Volontariato.

11 MODALITA DI INSERIMENTO DEI PAZ. NEL PERCORSO DI GESTIONE INTEGRATA Nella nostra realtà storica non è mai esistito un accaparramento di diabetici da parte della Struttura specialistica, che ha sempre mirato a seguire prevalentemente i paz. più complessi e problematici. Questo fatto, possibile per il coinvolgimento formativo dei MMG, portato avanti ben prima del 1999, anno di inizio ufficiale del Progetto Diabete, rende incongruo il termine dismissione di paz. dalla Struttura specialistica.

12 Non sono mai stati rilevati rifiuti da parte dei paz. ne problemi particolari da parte delle delle Associazioni dei diabetici, che hanno condiviso fin dall inizio la impostazione organizzativa. Si è inoltre deciso (concordemente anche alla Direzione Sanitaria) che, oltre ad una informazione del paz. arruolato circa il percorso integrato in cui entrava ed una sua accettazione verbale, non era opportuno far firmare nulla (rapporto fiduciario), tanto meno un consenso informato, termine che sottende un rischio potenziale per il paz.(!) durante il periodo in cui è seguito dal MMG. I paz. vengono sollecitati a presentarsi regolarmente ai controlli previsti.

13 INDICAZIONI DI ASSISTENZA INTEGRATA SUL REFERTO SPECIALISTICO Follow up presso il medico curante in base alle linee guida e protocolli concordati (Progetto Diabete): avvisato il paz. A disposizione qualora nel tempo emergano ulteriori problemi di rilievo. (oppure, se il MMG non risulta aderente al Progetto Diabete) Il medico curante puo' proseguire il follow up del paz., controllando ogni circa 4 mesi glicemia (meglio ore ), HbA1c, es. urine; ogni circa 12 mesi creatinina, colesterolo tot. + HDL, trigliceridi, microalbuminuria; ogni 2 anni visita oculistica, ECG. A disposizione qualora nel tempo emerga cattivo compenso glicemico, complicanze o altri problemi di rilievo.

14 Non è stato approntato materiale informativo specifico per i paz. che entrano nel percorso di gestione integrata. Il percorso di accoglienza e il processo educativo all interno della Struttura specialistica, anche per il diabetico neodiagnosticato inviato dal MMG, è il medesimo degli altri diabetici di analoga condizione clinica. Si è proceduto invece a formazione specifica dei MMG e di personale infermieristico territoriale.

15 Il percorso assistenziale si basa sulle linee guida Progetto Diabete, aggiornate fino al 2004: il MMG o lo specialista decidono comunque di volta in volta durante le visite, valutando l evoluzione clinica, le contingenze ecc. e condividendo i percorsi col paz.

16 Le prenotazioni per controlli successivi specialistici avvengono tramite l accettazione della Struttura, anche per le urgenze, e quindi tramite CUP, con modalità usuali (1 visita se dopo > 2 anni; altrimenti controllo): i tempi di attesa risultano usualmente in linea con le indicazioni regionali. Purtroppo non esistono più percorsi preferenziali per gli accertamenti richiesti dallo specialista o dal MMG ad altre U.O. ospedaliere (non vi sono neppure per D.H. o D.S.): richiesta urgente o meno. I MMG hanno invece a disposizione in ambulatori del Distretto posti dedicati al Progetto Diabete per accessi di vis. cardiologica, vis. oculistica, dietista.

17 Uno dei propositi principali da parte della Commissione aziendale è stato quello di estendere il Progetto al maggior numero di MMG. In questa ottica si è proceduto molto pragmaticamente a verificare periodicamente, anche a livello sindacale, la accettabilità e fattibilità del protocollo (rilevazioni sui paz, indicatori) rispetto alle iniziali definizioni e ad apportare le conseguenti modifiche. Si è ritenuto che fosse meglio avere molti medici aderenti con meno indicatori piuttosto che pochi medici con tanti indicatori.

18 INDICAZIONI PER CLASSIFICAZIONE, SCREENING E FOLLOW UP DI NEFROPATIA E RETINOPATIA (NON SONO STATE ELABORATE SPECIFICHE PER ALTRE COMPLICANZE)

19 NEFROPATIA DIABETICA DEFINIZIONI: 1. NORMOALBUMINURIA (indicatore di nefropatia assente o in fase silente): < 20 mg/l Albuminuria/creatininuria (A/C) < 2.5 < 20 µg/min (o 0.02 mg/min) 2. MICROALBUMINURIA (indicatore di nefropatia incipiente, se confermato in 2-3 esami successivi): mg/l A/C > µg/min 3. MACROALBUMINURIA (indicatore di nefropatia conclamata): 200 mg/l 200 µg/min Vi si associa per lo più MACROPROTEINURIA (o PROTEINURIA CLINICA): > 500 mg/24 ore ----> possibile evoluzione in SINDROME NEFROSICA.

20 SCREENING NEFROPATIA Microalbuminuria su urine overnight < 20 mg/l e/o A/C < 2,5 (M) o 3.5 (F) 20 mg/l e/o A/C 2,5 (M) o 3.5 (F) Controllo annuale Ricercare eventuali cause intercorrenti (IVU, malattie febbrili, scompenso metabolico o cardiaco, ecc. ), trattarle e ripetere esame < 20 mg/l e/o A/C < 2,5 (M) o 3.5 (F) 20 mg/l e/o A/C 2,5 (M) o 3.5 (F) Ripetere AER 2-3 volte Legenda A/C= Rapporto albumina/creatinina urinaria AER (albumin excretion rate) No nefropatia Microalbuminuria (nefropatia incipiente) Macroalbuminuria (nefropatia conclamata): v. proteinuria 24 ore

21 NEFROPATIA DIABETICA: screening e follow up SCREENING: determinazione della escrezione urinaria di albumina (microalbuminuria, meglio overnight) es. urine e dosaggio della creatininemia esclusione di tutte le altre possibili cause di nefropatia, particolarmente nel diabete tipo 2 senza retinopatia diabetica concomitante. diabete tipo 1: iniziare lo screening dopo 5 anni dall insorgenza e dopo i 12 anni di età diabete tipo 2: iniziare alla diagnosi FOLLOW UP: Il controllo di creatinina, es. urine e microalbuminuria va poi effettuato almeno ogni 12 mesi, nei due tipi di diabete, in assenza di nefropatia evidente. Quando compaiono segni di nefropatia (microalbuminuria, confermata con 2-3 determinazioni successive) i controlli vanno effettuati ogni 4-6 mesi, con microalbuminuria overnight o meglio temporizzata Evolvendo la compromissione renale, andranno monitorizzati altri parametri: azotemia, elettroliti, uricemia, emocromo, eventualmente proteinuria totale 24 ore, protidogramma, ecc.

22 RETINOPATIA DIABETICA TIPOLOGIA E STADIAZIONE (semplificata), in rapporto alla presenza, al numero e all estensione di lesioni elementari (microaneurismi, emorragie, essudati duri o cotonosi, dilatazioni venose, IRMA) ovvero al rilievo di abnorme permeabilità vasale, di aree ischemiche, di neovascolarizzazione: 1. RETINOPATIA NON PROLIFERANTE: Lieve Moderata Severa (preproliferante) 2. RETINOPATIA PROLIFERANTE: presenza di neovasi, con rischio di emorragie massive, preretiniche ed endovitreali N.B: Entrambi questi tipi di retinopatia possono associarsi o meno a MACULOPATIA (interessamento, ischemico o edematoso, della macula), che più direttamente comporta problemi visivi. 3. OFTALMOPATIA DIABETICA AVANZATA: distacco di retina, glaucoma neovascolare, rubeosi dell iride.

23 RETINOPATIA DIABETICA: screening e follow up SCREENING: Diabete tipo 1: dopo 3-5 anni dalla diagnosi; no < 10 anni età Diabete tipo 2: alla diagnosi FOLLOW UP: Diabete tipo 1 senza retinopatia: ogni anno Diabete tipo 2 senza retinopatia: ogni 2 anni (ogni anno se presente ipertensione arteriosa o nefropatia o patologia CV; anticipare se recente intervento per cataratta) Diabete in gravidanza: all inizio e poi ogni 3 mesi (se non lesioni) Diabete di ogni tipo con retinopatia già rilevata: la cadenza dei controlli e gli eventuali ulteriori accertamenti (es. FAG retinica) saranno programmati autonomamente dallo specialista oculista, in relazione alla gravità e alla evolutività del quadro, anche per gestire gli eventuali cicli di terapia laser.

24 N.B: Quando la esperienza di gestione integrata è, come a Cesena, estesa a gran parte dei MMG, semplici valutazioni epidemiologiche escludono la possibilità che la Struttura specialistica possa rivedere in media una volta all anno tutti i diabetici arruolati in compenso accettabile e senza gravi complicanze. Le attuali indicazioni sono di rinviare il diabetico arruolato all Ambulatorio specialistico ogni 2-3 anni se non vi sono problemi (vedi poi per invio più precoce). Lo stesso inquadramento iniziale, nei casi di prediabete o alla prima diagnosi di diabete senza rilievo di particolari problemi, è lasciato al MMG in base alle linee guida.

25 CRITERI DI INVIO ALL AMBULATORIO DI DIABETOLOGIA (anche in urgenza): Scompenso metabolico acuto (specie se sintomatico) o progressivo, con HbA1C > 8, nonostante adeguamenti terapeutici Eventi acuti o terapie che inducono a utilizzare insulina Gravi patologie o ricoveri ospedalieri che hanno modificato significativamente la terapia ipoglicemizzante Preparazione ad interventi chirurgici in anestesia generale Comparsa di complicanze (oculari, renali, neurologiche, CV) o loro evolutività Comparsa di lesioni podologiche, anche lievi Ipoglicemie gravi o ripetute Gravidanza in atto o sua programmazione

26 La Struttura diabetologica, nei suoi vari ambulatori, ha iniziato ad utilizzare dalla metà degli anni 90 una cartella informatica, piuttosto elaborata (in rapporto alla attività specialistica dedicata), che però non è riuscita ancora ad estendere alla totalità dei paz. (mancano tuttora diversi paz. meno problematici, cioè proprio fra quelli arruolabili nel Progetto Diabete). I dati non sono in rete coi MMG.

27 La buona organizzazione dei NCP, cui arrivano direttamente i dati dei MMG, ha invece favorito la scelta di lasciare ad essi (e in particolare al suo responsabile) la raccolta dei dati per gli indicatori del Progetto, in base agli accordi locali stabiliti fra organizzazioni sindacali mediche e Vertice Aziendale.