OGGETTO: RICHIESTA ISCRIZIONE NELL ELENCO OPERATORI ECONOMICI PER L AFFIDAMENTO DI FORNITURE E SERVIZI IN ECONOMIA PER L ANNO 2014.

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1 Timbro ditta concorrente Spett.le Servizi Per Modica srl C.da S. Filippo snc Modica (RG) OGGETTO: RICHIESTA ISCRIZIONE NELL ELENCO OPERATORI ECONOMICI PER L AFFIDAMENTO DI FORNITURE E SERVIZI IN ECONOMIA PER L ANNO Il/la sottoscritto/a nato/a a il, in qualità di (carica sociale) della azienda/società con sede legale, sede operativa, n. telefono, n. fax, , codice fiscale, P. Iva, con la presente C H I E D E l iscrizione della propria azienda/società nei Vs. elenchi di operatori economici per l affidamento di forniture e servizi per l anno 2014, per le seguenti categorie di specializzazione. (Barrare le caselle corrispondenti alle categorie cui si è interessati)

2 FORNITURE DI ARREDI E ARTICOLI DI CANCELLERIA Codice Categoria Iscrizione Mobili in legno, metallo e accessori per ufficio Cancelleria, cartoleria, timbri, ecc Fotocopiatrici, attrezzature per uffici FORNITURE DI ATTREZZATURE, PRODOTTI E MATERIALI Materiale antincendio, estintori, ecc Segnaletica stradale Dispositivi di protezione individuale, indumenti Materiale idrico sanitario Materiale elettrico, illuminazione pubblica Fornitura di attrezzature per l edilizia, martelli pneumatici, pompe sommerse Materiale di costruzione, cemento, inerti Conglomerati bituminosi, mattonelle d asfalto Articoli da ferramenta e utensileria Vernici e colori Attrezzature e prodotti per la pulizia Fornitura di personal computer, stampanti, router e software Fornitura di carburanti Fornitura di attrezzature per il verde pubblico, decespugliatori, tosasiepi Fornitura lubrificanti per attrezzature, oli Piante, terra vegetale Prodotti per il trattamento di piante ornamentali, palme Buoni pasto SERVIZI VARI Disinfestazione e derattizzazione Smaltimento rifiuti speciali Trattamento acque nere, espurgo Stampe tipografiche Consulenza legale Consulenza fiscale e/o del lavoro Consulenza informatica Consulenza sulla sicurezza nei luoghi di lavoro, corsi di formazione del personale (RSPP) Consulenza medica, vaccinazioni, analisi e sorveglianza sanitaria (Medico Competente) Riparazione attrezzature da ufficio

3 03.11 Telefonia, reti e cablaggi Assicurazione veicoli e brokeraggio Riparazione attrezzature edilizia, verde pubblico e pulizie Manutenzione e riparazione autobus, autoveicoli ed autocarri Lavaggio veicoli ai fini di cui sopra D I C H I A R A consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità: 1) di essere iscritto nel Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, Industria Artigianato ed Agricoltura di per l attività di: numero e data di iscrizione nel registro Imprese numero e data di iscrizione nel registro Ditte durata della Ditta / data termine: forma giuridica della Ditta concorrente (barrare la casella corrispondente): oditta individuale osocietà in nome collettivo osocietà in accomandita semplice osocietà per azioni osocietà a responsabilità limitata oaltro: 2) che i soggetti che rivestono cariche nella presente impresa sono i seguenti: (nominativo, carica)

4 Cessati dalla carica (indicare titolare e direttori tecnici se si tratta di imprese individuali, soci e direttori tecnici se si tratta di s.n.c., soci accomandatari e direttori tecnici se si tratta di s.a.s., amministratori muniti di potere di rappresentanza, direttori tecnici, socio unico persona fisica ovvero socio di maggioranza, in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio (vds parere AVCP n.58 del 4/4/2012), coloro che rappresentano stabilmente la Ditta nel territorio dello Stato se trattasi di società di cui all'art del codice civile, nonché i medesimi soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell'avviso) 3) di non trovarsi nelle condizioni previste dall'art. 38 del Decreto Legislativo n. 163/06 e successive modifiche ed integrazioni; 4) di non trovarsi, ai sensi dell art. 89 del Decreto Legislativo n. 159/11, nelle situazione previste dall art. 67 del Decreto Legislativo n. 159/11; 5) di allegare copia dei bilanci o dei modelli IVA relativo agli ultimi tre esercizi, o in subordine che il volume di affari, dell ultimo triennio è pari ad (indicare il complessivo dell ultimo triennio fiscale anni 2011, 2012 e 2013), di cui nell ultimo anno (2013); 6) di allegare copia di contratti di forniture e servizi analoghi alla categoria richiesta, o in subordine di aver eseguito, nell ultimo triennio, i seguenti contratti di forniture e/o servizi per la categoria analoga a quella per la quale si richiede l iscrizione, alle seguenti società: Codice (rif. Tabella precedente) Breve descrizione del servizio Committente Periodo di esecuzione Importo (IVA esclusa) / / / TOTALE

5 7) che negli ultimi tre anni, il numero medio dei dipendenti è stato pari a unità; 8) di non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione, amministrazione controllata, concordato preventivo o qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione italiana o straniera, se trattasi di concorrente di altro Stato; 9) che nulla osta ai fini della legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modificazioni; 10) che l impresa è in regola con l assolvimento degli obblighi di versamento dei contributi previdenziali e assistenziali (DURC) in quanto: a) è iscritta all INPS, sede di con matricola n. e risulta regolare con il versamento dei contributi; b) è assicurata all INAIL con codice Ditta n. Posizioni Assicurative Territoriali PAT e risulta regolare con il versamento dei premi accessori; c) è iscritta alla Cassa Edile col n. e risulta regolare con il versamento dei contributi; d) che non esistono inadempienze in atto e rettifiche notificate, non contestate e non pagate; 11) di manifestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali e aziendali, ai sensi dell art. 23 del D.lgs. 196/2003; Luogo e Data Timbro e Firma Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante

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