Questionario ChQoL-IT
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- Timoteo Valenti
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1 Questionario ChQoL-IT Qualità della vita secondo la Medicina Tradizionale Cinese 1.1 Aspetto fisico Aspetti fisici e somatici 01. Come ritiene che sia il colorito del suo viso? pessimo 02. Ritiene che il suo viso sia luminoso? 03. Come ritiene sia il colorito delle sue labbra? pessimo 04. Ritiene che le sue labbra siano ben idratate? ottimo ottimo 1.2 Sonno e riposo 05. Soffre di insonnia? 06. Sognare disturba la qualità del suo riposo? 07. Come dorme? Malissimo Benissimo Questionario ChQoL-IT pag. 1 di 7
2 1.3 Vigore e forza vitale 08. Cammina con passo leggero? leggero 09. Si stanca facilmente? 10. Manca di forza nelle braccia e nelle gambe? manco di forza 11. Si sente vigoroso? niente affatto vigoroso 12. Ha spesso la sensazione che le sue forze la tradiscano? costantemente 13. Soffre facilmente di difficoltà di respiro (cioè di "dispnea")? ne soffro assai facilmente assai leggero non manco di forza assai vigoroso non ne soffro affatto 1.4 Appetito e digestione 14. Trova il cibo gustoso? gustoso 15. Le sembra di avere problemi di digestione? ho una digestione pessima assai gustoso ho una digestione ottima Questionario ChQoL-IT pag. 2 di 7
3 16. La quantità di cibo che mangia è normale? No (troppa, o troppo poca) 17. Com'è il suo appetito? Non normale (assente, oppure esagerato) del tutto normale Del tutto normale 1.5 Adattabilità al clima 18. Riesce ad adattarsi bene ai cambiamenti di stagione e di clima? ci riesco malissimo 19. Il suo corpo risente dei cambiamenti di stagione e di clima? ne risente ci riesco benissimo non ne risente 20. Il suo corpo risente negativamente dei cambiamenti di orario durante la giornata? ne risente negativamente non ne risente negativamente 2.1 Coscienza e consapevolezza Aspetti mentali e cognitivi 21. Ritiene di avere una mente lucida? lucida completamente lucida 22. E' in grado di reagire al mondo esterno in maniera appropriata? non sono sono affatto in grado perfettamente in grado Questionario ChQoL-IT pag. 3 di 7
4 23. Riesce a concentrarsi? non ci riesco affatto ci riesco benissimo 2.2 Pensiero e memoria 24. Ha buone capacità di memoria? ho una pessima memoria 25. Le sue reazioni sono pronte? non sono per niente pronte 26. Quando riflette su un problema ragiona chiaramente? non ragiono chiaramente 27. Quando riflette riesce a mantenere la sua capacità di attenzione? non ci riesco affatto 28. Il suo pensiero è agile, capace? ho un'ottima memoria sono assai pronte ragiono chiaramente ci riesco benissimo assai 2.3 Occhi e sguardo 29. Ha uno sguardo vivace? niente affatto vivace 30. I suoi occhi sono espressivi? assai vivace Questionario ChQoL-IT pag. 4 di 7
5 2.4 Capacità espressive verbali 31. La sua voce è chiara quando parla? 32. Riesce a trovare le parole adeguate per esprimere le sue idee? non ci riesco ci riesco Aspetti psicologici ed emozionali 3.1 Gioia di vivere 33. Si considera una persona contenta? per nulla 34. E' soddisfatto della vita? per nulla 35. Si considera una persona serena, in pace con sé stessa? per nulla 36. Ha interesse per la vita? del tutto del tutto del tutto 3.2 Rabbia, irritazione 37. Si infastidisce facilmente? Questionario ChQoL-IT pag. 5 di 7
6 38. E' irascibile? 39. Ha facilmente un comportamento agitato e impaziente? assai facilmente 40. Ha spesso un comportamento impetuoso o violento? assai spesso 41. E' in grado di controllare il suo stato emotivo? assai difficilmente perfettamente 3.3 Tendenze depressive 42. Tende a farsi carico emotivamente di qualsiasi cosa? 43. Si sente spesso triste? 44. Si sente spesso disperato e senza aiuto? 45. Si sente spesso oppresso, soffocato, impossibilitato a provare piacere nelle cose? 46. Ha frequentemente voglia di piangere? Questionario ChQoL-IT pag. 6 di 7
7 47. Si sente spesso depresso? 3.4 Paure e ansietà 48. Ha frequentemente paure senza alcun valido motivo? 49. Prova spesso una sensazione di insicurezza? 50. Si spaventa facilmente? Grazie per aver compilato il questionario. Questionario ChQoL-IT pag. 7 di 7
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