Terapia antibiotica RICONOSCERE E GESTIRE LA SEPSI. a brand of SPEDALI CIVILI DI BRESCIA AZIENDA OSPEDALIERA

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1 Terapia antibiotica RICONOSCERE E GESTIRE LA SEPSI a brand of SPEDALI CIVILI DI BRESCIA AZIENDA OSPEDALIERA

2 Sommario Introduzione... 1 La terapia empirica ad ampio spettro... 2 Terapia mirata... 2 Principi generali... 3 Infezioni e fattori di rischio... 4 De-escalation... 6 APPROFONDIMENTO TECNICO: Schemi di terapia antibiotica empirica... 6 Terapia antibiotica in Pronto Soccorso... 7 Farmaci e posologie... 8 Sede del focus sepsigeno non identificata... 9 Sede del focus sepsigeno: addome Infezione comunitaria Infezione correlata all assistenza (ICA) Sede del focus sepsigeno: cute e tessuti molli Infezione comunitaria Infezione correlata all assistenza (ICA) Sede del focus sepsigeno: vie urinarie Infezione comunitaria Infezione correlata all assistenza (ICA) Sede del focus sepsigeno: polmone Infezione comunitaria...16 Infezione correlata all assistenza (ICA) Sede del focus sepsigeno: meningite Infezione comunitaria Infezione correlata all assistenza (ICA)

3 Introduzione La terapia empirica ad ampio spettro L antibiotico terapia è essenziale per eliminare i microrganismi. Spesso il microrganismo può non essere identificato immediatamente e una terapia cosiddetta empirica viene impostata per eradicare una vasta gamma di microrganismi differenti (trattamento ad ampio spettro). Una volta identificati i microrganismi presenti mediante test microbiologici, può essere necessario cambiare gli antibiotici e adeguarli allo specifico microrganismo. La terapia antibiotica endovenosa deve essere iniziata possibilmente entro la prima ora dal riconoscimento della sepsi grave, dopo il prelievo delle colture appropriate. Terapia mirata Sai quando è bene passare ad una terapia mirata? Il regime antimicrobico iniziale deve sempre essere rivalutato dopo ore sulla base dei dati microbiologici e clinici, con lo scopo di impiegare antibiotici a spettro più ristretto (terapia mirata) per: limitare lo sviluppo di resistenze ridurre la tossicità ridurre i costi. Infatti, l utilizzo continuato di antibiotici ad ampio spettro, quando non necessario, può portare ad un aumentato numero di batteri farmaco-resistenti, e ciò può determinare conseguenze più gravi per il paziente ed altri individui. La durata del trattamento dovrebbe essere in media di 7-10 giorni, e dovrebbe essere guidata dalla risposta clinica del malato. 3

4 Principi generali Quando iniziare la terapia antibiotica? Nel trattamento dei pazienti con sepsi grave o shock settico uno degli interventi prioritari è rappresentato dalla tempestiva somministrazione di una terapia antibiotica appropriata. Uno schema di terapia antibiotica appropriato per l approccio empirico iniziale deve: includere uno o più farmaci attivi contro i possibili patogeni (batteri o funghi), comprendere farmaci in grado di penetrare efficacemente nei presunti focolai di sepsi, rispecchiare la sensibilità all agente antimicrobico dei microrganismi presenti nella comunità e/o nell ospedale di appartenenza. La terapia antibiotica iniziale deve essere appropriata ed efficace in termini di: Molecola/e: attiva/e contro i potenziali patogeni in causa; Dose: la più elevata possibile, iniziando sempre con una dose da carico, in modo tale che l antibiotico raggiunga concentrazioni ottimali nel focolaio di infezione nel minor tempo possibile, seguita da una posologia di mantenimento adeguata alla funzionalità renale ed epatica del paziente; Modalità di somministrazione: sempre per via venosa. La sommnistrazione dovrebbe essere una o due volte al giorno per antibiotici che agiscono a concentrazioni di picco elevate. La somministrazione dovrebbe avvenire in bolo per classi di antibiotici il cui effetto è associato al raggiungimento di alte concentrazioni di picco (es.: aminoglicosidi). Consigliata l infusione prolungata nel tempo per specifiche classi di antibiotici (cefalosporine, glicopeptidi come vancomicina) il cui effetto pare ottimizzato dal mantenimento nel tempo di concentrazioni opportune. Molteplici lavori scientifici dimostrano l importanza della prescrizione antibiotica appropriata ed efficace nella definizione dell outcome del paziente gravemente settico. Attenzione: per situazioni cliniche complesse, per la revisione critica della terapia antibiotica empirica, è opportuno richiedere la consulenza dell infettivologo. 4

5 Infezioni e fattori di rischio Per definire uno schema appropriato di terapia antibiotica empirica è necessario tener presente che nelle Infezioni Correlate all Assistenza, il rischio che nella genesi del processo infettivo siano implicati germi resistenti agli antibiotici è sicuramente maggiore rispetto alle Infezioni Comunitarie, ossia insorte in un paziente non ospedalizzato. Un infezione si definisce "Correlata all Assistenza Sanitaria" (ICA) quando nella storia clinica del paziente si riscontra almeno una delle seguenti situazioni: ospedalizzazione per > 2 giorni negli ultimi 90 giorni, permanenza in una Residenza sanitaria assistenziale (RSA) o in Riabilitazione, somministrazione di terapia infusionale domiciliare, comprendente antibiotici, dialisi da almeno 30 giorni, medicazioni domiciliari, presenza di membri familiari noti per essere colonizzati con patogeni multi-resistenti. La resistenza ai farmaci antibatterici è in una fase di rapida evoluzione ed è strettamente correlata alle modalità con cui gli antibiotici vengono utilizzati. Per esempio rappresentano particolare motivo di allarme la diffusione di: ESBL: Enterobatteri produttori di beta-lattamasi a spettro esteso resistenti a penicilline e cefalosporine, anche di ultima generazione; in tali ceppi è quasi invariabilmente associata resistenza ai chinolonici; ERC: le Enterobatteriacee resistenti ai carbapenemi, per le quali le possibilità di scelta terapeutica sono particolarmente ridotte; MRSA: Stafilococco aureus resistente a tutte le betalattamine (penicilline, cefalosporine, carbapenemici). Qui a seguire una più dettagliata esposizione di possibili fattori di rischio per specifici patogeni multiresistenti (ESBL, ERC,MRSA) e per infezioni sistemiche da miceti del genere Candida, che in particolari contesti clinici vanno altresì tenute in considerazione. 5

6 Nel caso di Infezioni correlate all assistenza (ICA) gli schemi di terapia antibiotica empirica dovranno tener conto della probabilità della presenza di patogeni multiresistenti e, pertanto, presenteranno una maggiore complessità. 6

7 La de-escalation Come già ricordato la terapia antibiotica deve essere revisionata criticamente ogni giorno e modificata (con eventuale semplificazione: de-escalation ) in base all evoluzione clinica e/o agli esiti delle indagini microbiologiche eseguite. Sai cosa è la de-escalation antibiotica? Una volta pervenuto l isolamento microbiologico bisogna sempre ottimizzare e, se possibile, semplificare la terapia antibiotica. Ecco alcune semplificazioni essenziali da applicare: 1. sospensione della terapia antibiotica qualora la sintomatologia non sia correlata ad infezione, 2. sospensione della terapia antistafilococcica qualora venga isolato un germe gram negativo, 3. sospensione degli antibiotici anti gram-negativi qualora venga isolato un gram- positivo, 4. sostituzione del carbapenemico (ad esempio con piperacillina/tazobactam o cefalosporina di 3ª generazione) qualora venga isolato un germe sensibile ad altre classi antibiotiche, 5. sostituzione del glicopeptide/daptomicina con oxacillina qualora venga isolato stafilococco aureo meticillino sensibile (altamente consigliata), 6. eventuale sostituzione di echinocandina con fluconazolo se il ceppo di Candida isolato è sensibile agli azolici. APPROFONDIMENTO TECNICO Schemi di terapia antibiotica empirica Per facilitare la scelta antibiotica empirica sono di seguito proposti degli schemi diversificati a secondo della sede di impiego e del focus sepsigeno in causa. La gravità del quadro clinico giustifica l utilizzo di terapie di associazione fra più farmaci antibiotici, questo è particolarmente valido nel caso siano presenti fattori di rischio per patogeni multifarmacoresistenti, nell intento di ottenere una copertura antibiotica empirica efficace. Tutti gli schemi esposti devono essere sottoposti a revisione clinica e de-escalation appena possibile. 7

8 La terapia antibiotica in Pronto Soccorso Come curare un paziente che si presenta al Pronto Soccorso con sepsi grave o shock settico? 8

9 Forniamo delle indicazioni di indirizzo: Se la fonte del focus sepsigeno non è identificata: piperacillina/tazobactam +aminoglicoside. Se la fonte del focus è identificata: - nel polmone: piperacillina/tazobactam + levofloxacina - nell addome e vie urinarie: piperacillina/tazobactam +aminoglicoside - nella cute e tessuti molli: piperacillina/tazobactam - nel sistema nervoso centrale (sospetta meningite): ceftriaxone. Se è riferita allergia ai beta-lattamici, è opportuno consultare l infettivologo per la prescrizione antibiotica. Farmaci e posologie Quali farmaci devono essere a disposizione in PS e quale è la dose singola consigliata? Aminoglicoside (amikacina) 15 mg/kg somministrati in soluzione NaCl 0,9% 100 ml, Ceftriaxone 2 g in sol. NaCl 0,9% 100 ml, Levofloxacina 500 mg in preparazione pronta, Piperacillina/Tazobactam 4,5 g sol. NaCl 0,9% 250 ml. 9

10 Sede del focus sepsigeno non identificata 10

11 Sede del focus sepsigeno: ADDOME 11

12 Sede del focus sepsigeno: ADDOME 12

13 Sede del focus sepsigeno: CUTE E TESSUTI MOLLI 13

14 Sede del focus sepsigeno: CUTE E TESSUTI MOLLI 14

15 Sede del focus sepsigeno: VIE URINARIE 15

16 Sede del focus sepsigeno: VIE URINARIE 16

17 Sede del focus sepsigeno: POLMONE 17

18 Sede del focus sepsigeno: POLMONE 18

19 Sede del focus sepsigeno: MENINGITE 19

20 Sede del focus sepsigeno: MENINGITE 20

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