Nuove metodiche nella determinazione del visus per lontano

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1 Nuove metodiche nella determinazione del visus per lontano Autore Andrea Maiocchi Ottico-Optometrista, libero professionista specializzato in refrazione e contattologia; relatore in molti corsi ECM, formatore e consulente per diverse aziende, insegna Ottica geometrica ed Optometria in scuole di ottica ed istituti professionali. Autore di articoli per riviste del settore. Responsabile scientifico Sergio Cappa Ottico optometrista, docente di ottica e optometria e discipline scientifiche presso il Centro di Formazione Professionale di Ottica del Comune di Milano Obiettivi del corso Il corso si prefigge di fornire tutte quelle informazioni basilari per svolgere un esame refrattivo di livello medio-alto in presenza di qualsiasi tipo di ametropia, sia sferica che astigmatica (soprattutto in quest ultimo caso, individuare con estrema precisione l entità del difetto presente). L esposizione schematica rende possibile tradurre in pratica, sin dai primi momenti, le nozioni consentendo al corsista di poter eseguire immediatamente, nel quotidiano, quanto appreso. Al termine, una sezione è dedicata alle importanti considerazioni per procedere alla prescrizione in funzione dei risultati trovati. Crediti Formativi ECM : 3 marzo

2 Nuove metodiche nella determinazione del visus per lontano I passaggi necessari a prescrivere una precisa correzione per lontano Nella normale pratica quotidiana, il disturbo che più comunemente viene riferito all ottico da chi ha problemi di visione è sicuramente legato alla perdita di acutezza visiva a distanza. Spesso, sottovalutando questa problematica, ci si appresta ad eseguire dei test che sono più di controllo che non facenti parte di una visita strutturata e standardizzata volta a definire tutte quelle sfumature della prescrizione che fanno la differenza tra una correzione soddisfacente ed una ottimale: occorre sempre tenere a mente che il sistema visivo umano è estremamente elastico e capace di adattamenti a volte inimmaginabili, quindi la verifica dell operato di chi ha eseguito il controllo non può e non deve ritenersi conclusa positivamente solo perché il soggetto afferma di aver recuperato una buona percezione. Una prescrizione si può definire ottimale solo dopo che è stata testata per un tempo sufficiente durante il quale, oltre al recupero del visus, non si sono manifestati disturbi astenopici a volte non immediatamente ricollegabili alla prescrizione, quali mal di testa, particolare sonnolenza, pesantezza o arrossamenti oculari e così via. Solo fornendo degli ausili visivi scelti con tutte le attenzioni del caso, un buon refrazionista può assicurare alla persona che ha visitato di aver rimosso le cause che hanno portato a quel deterioramento delle performance e, per poter raggiungere questo obiettivo, non si può prescindere dall esecuzione di determinati test. Nella fattispecie, per l esatta individuazione dell entità dell ametropia e la relativa decisione sulle modalità della sua correzione, i test sono cinque: - la schiascopia o retinoscopia statica; - il soggettivo monoculare; - il test monoculare per l anisometropia; - il test bioculare o dissociato per l anisometropia; - il soggettivo binoculare. Ognuno di essi, da eseguire nella successione appena riportata, verrà ora esposto individuando, anche per motivi di esemplificazione, dei sottoparagrafi che sono: 48 L Ottico

3 - lo scopo: si spiega perché il test in questione deve essere eseguito e quali sono i risultati che consente di raggiungere; - i mezzi: si riporta l elenco di ciò che consente l esecuzione del test, dalla strumentazione alle mire di presentazione, all illuminazione; - l esecuzione: si consiglia sinteticamente la migliore sequenza di lavoro, nonché i diversi passaggi per giungere al completamento del test; - la registrazione: si suggerisce la forma con cui riportare l esito del test sulla scheda personale del soggetto, in modo che, unitamente alla standardizzazione della procedura, si possa fare in futuro una comparazione affidabile tra risultati ottenuti anche a distanza di molto tempo; - consigli utili: si completano le indicazioni con gli accorgimenti che possono sveltire, semplificare o rendere ancora più affidabile il test, come per esempio suggerire quando doverlo effettuare e quando è possibile tralasciarlo. La maggior parte delle spiegazioni considera l utilizzo di un forottero manuale, ma la quasi totalità dei test analizzati è eseguibile anche con la versione computerizzata o con cassetta di prova; essi possono essere svolti anche in modi differenti, e ciò che verrà proposto è solo una delle possibilità di esecuzione, scelta per la sua semplicità e rapidità di effettuazione e per l affermata attendibilità dei risultati ottenibili. Le parti in carattere corsivo riportano indicazioni di natura anatomo-fisiologica utili per una migliore comprensione di quanto viene esposto successivamente. LA SCHIASCOPIA STATICA Lo scopo Rilevare con un elevata affidabilità e in modo oggettivo l ametropia del soggetto, sia nella componente sferica (ipermetropia o miopia) che in quella cilindrica (astigmatismo, con ottima precisione per potere ed asse). I mezzi 1. La luce ambientale è bassa: riducendo la quantità di luce che attraversa i mezzi oculari e va ad impattare sul fondo (illuminazione retinica), la pupilla subirà necessariamente una dilatazione, pertanto un incremento del diametro e, di conseguenza, la luminosità con cui apparirà il riflesso proveniente dalla retina sarà superiore. 2. Le diottrie inserite in partenza nel forottero sono relative a una condizione di presunto annebbiamento, utile per impedire all esaminato di accomodare e consentirgli di essere sottoposto al test con un certo livello di rilassamento: ciò potrà avvenire inserendo un valore diottrico tale per cui il soggetto ha di fatto davanti a sé un addizione positiva. 3. La mira ha un acutezza pari a 3-4/10 ed è costituita da lettere proposte ad almeno 5 m che l esaminato deve essere in grado di distinguere, anche se non nitidamente; il motivo di questa scelta è nuovamente la necessità che il soggetto non accomodi né tantomeno attui alcuno sforzo finalizzato al tentativo di migliorare la percezione di quanto proposto. 4. Lo schiascopio (fig. 1), detto anche retinoscopio, è uno strumento portatile spesso venduto in coppia con l oftalmoscopio diretto, di cui, grazie ad un attacco marzo

4 fig. 1 che ne consente l intercambiabilità, sfrutta il manico contenente il generatore di elettricità (a batterie o a corrente). Il suo schema ottico è principalmente costituito da: - una sorgente a incandescenza che può essere diaframmata a cerchio oppure a rettangolo, secondo la tecnica che si intende seguire; - uno specchio piano inclinato di 45 forato centralmente che svolge la duplice funzione di deviare i raggi provenienti dalla lampadina verso l occhio in esame e di consentire all operatore di osservare il conseguente riflesso retinico; - una lente collimatrice, quindi positiva, in grado di spostarsi coassialmente tra la sorgente e lo specchio per mezzo di un anello zigrinato manovrabile da chi regge lo strumento; se questo anello si trova a metà della sua corsa possibile, la sorgente si trova sul fuoco oggetto del collimatore ed i raggi uscenti sono paralleli (il fascio che investe l occhio ha diametro costante), se si trova più vicino alla sorgente, l immagine di quest ultima è virtuale, cioè il fascio uscente è divergente (fig. 2), mentre se si trova più vicino allo specchio, l immagine del filamento della lampadina è reale ed il fascio uscente è convergente (fig. 3). fig. 2 fig. 3 Si noti come in fig. 2 il fascio che investe l occhio in esame sia molto più ampio e, di conseguenza, con una distribuzione della luce in una porzione di spazio più vasta: il riflesso proveniente dalla retina sarà di dimensioni maggiori, ma dai bordi non definiti, e verrà anch esso percepito sfuocato dall esaminatore. Al contrario, in fig. 3 il fascio uscente è molto più ristretto e, di conseguenza, con una maggiore concentrazione dell energia luminosa: il riflesso proveniente dalla retina sarà di dimensioni minori, ma dai bordi tendenzialmente più definiti, e verrà anch esso percepito nitido dall esaminatore. Questo significa che la luce in uscita dallo schiascopio può essere regolata sia per quanto riguarda la forma (mediante la diaframmatura) che la grandezza e l intensità (mediante la lente collimatrice). Non solo: sfruttando un fascio di forma rettangolare, ruotando il diaframma è possibile orientarlo lungo qualsiasi direzione (asse). 50 L Ottico

5 L esecuzione 1. Si inseriscono le diottrie di sfero e cilindro scelte come partenza e si regola la distanza tra le lenti secondo la distanza interpupillare per lontano del soggetto, con le leve del forottero sistemate nella posizione divergente in modo che lo strumento riproduca il più fedelmente possibile la condizione di visione da lontano. 2. L esaminatore si pone, eventualmente con l aiuto dell asta del forottero, ad una distanza dal soggetto pari a 50, 66 o 100 cm, allineando il proprio occhio destro con l occhio destro dell esaminato, mentre quest ultimo fissa con l occhio sinistro la mira proiettata (fig. 4): così facendo l occhio in analisi verrà investito dal fascio luminoso in uscita dallo schiascopio (retto con la mano destra) e, attraverso il foro nello specchietto dello strumento, l operatore ne potrà studiare il riflesso retinico, in particolar modo il movimento; il cristallino dell occhio sottoposto al test sarà in uno stato accomodativo pari a quello dell altro (in visione binoculare, normalmente l accomodazione non può essere esercitata bilateralmente in quantità differenti), pertanto, se si riesce con l annebbiamento a bloccare l accomodazione dell occhio in fissazione, si può essere certi che anche l occhio interessato sia a riposo. 3. Si posiziona lo schiascopio col diaframma rettangolare ed in modo che emetta raggi divergenti (condizione che consente di illuminare ampiamente la pupilla), ma se si vuole una maggiore definizione del fascio uscente, l anello zigrinato che muove la lente collimatrice può essere portato in posizione centrale (raggi paralleli tra loro): ciò che verrà di seguito esposto vale esattamente allo stesso modo per entrambe le condizioni. 4. Si invia il fascio luminoso verso il soggetto: entrando dalla pupilla arriverà ad illuminare la retina, la quale si trasformerà nell oggetto dell osservazione e, diffondendo la luce con cui è stata colpita, formerà un immagine di essa in corrispondenza del punto remoto dell esaminato; ciò avviene perché, per definizione, il punto remoto è quel punto oggetto coniugato con la retina con l accomodazione totalmente rilassata. Può accadere che il punto remoto (PR) del soggetto cada dietro l operatore (fig. 5): l occhio in valutazione è miope di un valore inferiore all inverso della distanza tenuta (per esempio, se si è scelta una distanza di 50 cm, la miopia sarà inferiore a 1/0,50 m = 2 D). Chiamando XY la porzione di retina del soggetto illuminata, l immagine X Y posta in corrispondenza del punto remoto è rovesciata e diventa oggetto per l occhio dell esaminatore, del quale fornisce un immagine X Y diritta e che costituisce ciò che viene definito riflesso schiascopico. Nel caso in cui il PR fig. 4 fig. 5 marzo

6 fig. 6 cada tra l operatore ed il soggetto (fig. 6), l occhio in valutazione è miope di un valore superiore all inverso della distanza tenuta (per esempio, se la scelta è caduta sui 66 cm, la miopia sarà superiore a 1/0,66 m = 1,50 D). In questo caso, l occhio illuminato fornisce di XY un immagine X Y rovesciata, la quale diventa a sua volta oggetto per l occhio osservante sino a formarne l immagine, anch essa rovesciata, X Y, visibile soltanto come riflesso luminoso. Invece, se il PR cade dietro il soggetto (fig. 7), l occhio in valutazione è ipermetrope. fig. 7 Allora l oggetto XY ha un immagine X Y diritta, che a sua volta ne forma un altra rovesciata sulla retina dell esaminatore (X Y ). È utile sapere se l oggetto, in base alla sua posizione, ha l immagine diritta o rovesciata rispetto ad esso perché, in caso di movimento, esso si sposta nella stessa direzione dell immagine se questa è diritta e in direzione contraria se rovesciata. 5. Si orienta la fessura luminosa in verticale (fig. 8) per iniziare ad investigare il meridiano orizzontale. 6. Tenendosi il più possibile coassiali con l occhio in esame ed al contempo assicurandosi di non invadere il campo visivo dell occhio in fissazione sulla mira, effettuando delle piccole rotazioni orizzontali con lo schiascopio, si osserva in quale direzione si sposta il riflesso visibile al centro della pupilla osservata: - se è concorde a quella lungo la quale è stato spostato lo schiascopio, cioè lo strumento è stato ruotato verso destra ed il riflesso intrapupillare si è mosso anch esso verso destra (fig. 9), occorre inserire del positivo (con scatti di 0,25 D) al valore sferico presente nel forottero, andando, quindi, verso lenti più positive o meno negative; - se è discorde rispetto a quella lungo la quale è stato spostato lo schiascopio, cioè lo strumento è stato ruotato verso destra ed il riflesso intrapupillare si è mosso verso sinistra (fig. 10), occorre inserire del negativo (con scatti di 0,25 D) al valore sferico presente nel forottero, andando, quindi, verso lenti più negative o meno positive (se si è provveduto ad un corretto annebbiamento, il movimento iniziale è di questo tipo); - se a una leggera rotazione corrisponde una totale ed immediata scomparsa del riflesso intrapupillare (fig. 11), significa che è stato raggiunto lo scopo finale del test; il raggiungimento della neutralizzazione del movimento del riflesso corri- 52 L Ottico

7 fig. 8 fig. 9 fig. 10 fig. 11 sponde alla sovrapposizione del PR con la pupilla dell esaminatore, ed anche se in realtà si dovrebbe parlare di piani principali e punti nodali, questa semplificazione offre un approssimazione talmente accettabile da poter essere considerata valida a tutti gli effetti (fig. 12). fig. 12 Quando, durante la visione da lontano, si aumentano le lenti positive ad un ametrope non corretto, accade che ad un miope si peggiorerà la miopia, mentre un ipermetrope assorbirà il positivo sino a correzione del suo difetto (PR all infinito dietro l esaminato), per poi miopizzarsi sempre più (il PR ricompare all infinito davanti all esaminato e gli si avvicina); quando, durante la visione da lontano, si aumentano le lenti negative ad un ametrope non corretto, accade che ad un ipermetrope si peggiorerà l ipermetropia, mentre un miope assorbirà il negativo sino a correzione del suo difetto (PR all infinito davanti all esaminato), per poi ipermetropizzarsi sempre più (il PR ricompare all infinito dietro l esaminato e gli si avvicina). Ecco perché nelle condizioni rappresentate dalle figg. 5 e 7 è necessario aggiungere del positivo, mentre in quella della fig. 6 del negativo (l accomodazione è sempre bloccata). È altresì dimostrato dalle stesse figure come un movimento concorde dello schiascopio e del riflesso retinico sia riscontrabile solo in alcuni casi ed uno discorde solo in altri; ipotizziamo che le figure siano riprese dall alto e che lo schiascopio, che emette un fascio divergente, ruoti verso destra: - nella fig. 5, XY si sposta verso destra, mentre X Y e X Y solidalmente verso sinistra, quindi l operatore percepisce il movimento verso destra (concordanza, aggiunta di positivo); - nella fig. 6, XY si sposta verso destra, X Y verso sinistra e, di conseguenza, X Y verso destra, quindi l operatore percepisce il movimento verso sinistra (discordanza, aggiunta di negativo); - nella fig. 7, XY si sposta verso destra solidalmente con X Y, mentre X Y verso sinistra, quindi l operatore percepisce il movimento verso destra (concordanza, aggiunta di positivo). 7. Dopo aver raggiunto la neutralizzazione del meridiano orizzontale, si ruota la fessura di 90 per investigare il meridiano verticale (fig. 13). marzo

8 8. Effettuando delle piccole rotazioni verticali con lo schiascopio, si osserva in quale direzione si sposta il riflesso intrapupillare: - se si è già nel punto di neutralizzazione, significa che non c è astigmatismo (i punti remoti dei due meridiani coincidono); - se è discorde (fig. 14), significa che è presente dell astigmatismo secondo regola, cioè il meridiano verticale è più potente e, quindi, necessita di aggiunta di negativo per essere neutralizzato: ciò si effettua inserendo cilindri negativi con step successivi di 0,25 D ad asse parallelo alla fenditura (in questo caso 180 ); - se è concorde (fig. 15), significa che è presente dell astigmatismo contro regola, cioè il meridiano verticale è meno potente e, quindi, necessita di aggiunta di positivo per essere neutralizzato: siccome nel forottero ci sono solo cilindri negativi, questa operazione si effettua continuando a inserire lenti sferiche positive, contando gli scatti necessari alla neutralizzazione ed inserendone altrettanti sotto forma di lenti cilindriche, però questa volta ad asse perpendicolare alla fenditura (in questo caso 90 ). fig. 13 fig. 14 fig Si ricontrolla il meridiano orizzontale e, se è confermata la neutralizzazione, si passa all analisi dell occhio sinistro, ma prima occorre sottrarre allo sfero trovato l inverso della distanza operativa, dato che il punto remoto non è stato portato all infinito, ma sulla pupilla dell osservatore (-2 D se a 50 cm, -1,50 D se a 66 cm e 1 D se a 1 m). 10. Neutralizzati e controllati i due meridiani sinistri utilizzando l occhio sinistro e sottratto allo sfero l inverso della distanza, si ricontrolla l occhio destro e, se non ci sono variazioni, nuovamente quello sinistro. 11. Si occludono entrambi gli occhi e si annotano i risultati. La registrazione Si riportano i valori delle componenti sferiche e cilindriche con relativi assi di entrambi gli occhi. Si ricorda che ai valori di sfera ottenuti con la neutralizzazione va sempre sottratto l inverso della distanza di lavoro; ad esempio: - N = +3,00 D, d = 50 cm Sf = +3,00 2,00 = +1,00 D; - N = -1,00 D, d = 66 cm Sf = -1,00 1,50 = -2,50 D; - N = +1,00 D, d = 100 cm Sf = +1,00 1,00 = 0,00 D Consigli utili 1. Questo è un test oggettivo e come tale ha il vantaggio di non necessitare di risposte da parte dell esaminato, il quale ha il solo compito di mantenere la fis- 54 L Ottico

9 sazione ad una certa distanza: in caso di soggetti scarsamente collaboranti, quali possono essere i bambini o i portatori di handicap mentali, è sufficiente riuscire ad attrarre l attenzione sulla mira, magari sostituendo l ottotipo con un filmato, per poter valutare l ametropia della persona. In più, consente di rilevare con estrema affidabilità l ametropia stessa in presenza di acutezze visive più o meno ridotte senza che influiscano fattori psicofunzionali o anatomo-patologici disturbanti (spesso, per esempio in presenza di cheratocono, distacco di retina od ambliopie, la correzione ottica più attendibile del difetto refrattivo è proprio quella rilevata in schiascopia). Di contro, come tutti i test oggettivi, non tiene conto della rielaborazione che avviene a livello superiore e che è decisiva per il risultato finale della visione. Il caso più evidente è l entità dell astigmatismo: la schiascopia spesso fornisce valori di astigmatismo maggiori di quelli che si prescriveranno, in quanto l entità soggettiva di questo difetto, cioè quella percepita dall ametrope, è ridimensionata da fattori quali la morfologia della retina e la capacità di certe aree del cervello di aggiustare l immagine di quel tanto che basta per ottenere un risultato apprezzabile. È per questo motivo che è da considerare un analisi fondamentale ed irrinunciabile, ma il cui esito deve essere affinato con altri test soggettivi che a loro volta potranno essere più rapidi e precisi se fatti precedere dalla schiascopia. 2. L illuminazione ambientale è meglio che sia bassa anziché totalmente spenta (tecnicamente si parla di condizione mesopica anziché scotopica), anche se in questo secondo caso il riflesso si noterebbe con maggiore facilità, per evitare che il sistema refrattivo in esame si sposti verso un aumento della miopia, come sempre accade in presenza di elevata midriasi (aumento dell aberrazione sferica) e di una scarsa presenza di stimoli nel campo visivo (dark focus), come avviene per la miopia notturna. 3. L esecuzione può risultare più difficoltosa in presenza di opacità dei mezzi oculari, come leucomi o cataratta; nei casi più gravi non è praticabile. 4. È fondamentale essere certi che il soggetto non stia accomodando durante l osservazione della mira: - se già esiste una correzione abitualmente portata per lontano, si inseriscono, monocularmente, lenti positive sino a lettura possibile, ma difficoltosa, delle lettere dei 3-4/10, con l eventuale componente cilindrica (se il visus abituale è già particolarmente basso si aumenta il positivo per peggiorarlo o il negativo per migliorarlo secondo la variazione di percezione riferitaci dal soggetto, con il solito fine); - se il soggetto non usa alcuna correzione per la visione a distanza, dopo aver misurato l acuità visiva naturale monoculare ed essersi fatti un idea di massima dell ametropia, si inseriscono lenti tali da creare l annebbiamento. 5. Per obbligare il soggetto a non perdere l attenzione sulla mira, è bene chiedergli di leggere ad alta voce le lettere proposte e di pronunciare parole che inizino con quelle stesse lettere, attingendo via via a diverse categorie (stati geografici, nomi di persona, capitali ecc.). 6. La distanza di lavoro va scelta in relazione alla comodità dell operatore, ricordando che distanze ridotte aumentano la luminosità, ma in caso di errori di posizionamento portano ad errori finali di valutazione dell ametropia superiori (è abbastanza intuitivo che, per esempio, un imprecisione di un paio di centimetri incide percentualmente di più su 50 che su 100 cm). marzo

10 7. Utilizzare in uscita dallo strumento dei raggi luminosi paralleli riunisce i vantaggi del fascio divergente e di quello convergente, però, se si decide di usare il secondo, occorre ricordare che il rapporto movimento schiascopio-riflesso è esattamente opposto: se è concorde bisogna aggiungere del negativo, mentre se è discorde del positivo (fig. 3). Il fascio convergente è utile in caso di astigmatismi con assi che non sono esattamente 90 e 180 : proiettandolo si formerà un riflesso intrapupillare inclinato lungo il reale asse del soggetto (fig. 16), pertanto occorre ruotare il diaframma sino a ripristinare l integrità del fascio stesso, modificare di conseguenza l asse dei cilindri del forottero ed effettuare le rotazioni dello schiascopio prima parallelamente (fig. 17) e poi perpendicolarmente (fig. 18) a questa inclinazione, eseguendo le stesse procedure appena esposte. fig. 16 fig. 17 fig. 18 fig Raggiunta la presunta neutralizzazione, è meglio controllare che effettivamente addizionando 0,25 D di positivo il movimento diventi discorde e che con 0,25 D di negativo diventi concorde (può capitare che a seguito delle aberrazioni e della profondità di fuoco ci siano più lenti di neutralizzazione: si scelga la prima trovata). Come controprova, è bene misurare il visus corrispondente ai risultati raggiunti, ricordando che, dati i limiti operativi del test, il soggetto potrebbe anche manifestare qualche perplessità sulla qualità percettiva. 9. Tra le lenti accessorie del forottero ce ne è una contrassegnata con la lettera R (fig. 19): essendo positiva (solitamente di valore pari a 1,50 oppure 2,00 D), introducendola davanti all occhio osservato non è più necessario detrarre dallo sfero finale l inverso della distanza esaminatore-soggetto; in compenso occorre posizionarsi alla distanza pari all inverso del suo valore (è, pertanto, necessario conoscere l esatto potere di questa lente). Nel caso di una lente di valore +1,50 D, la distanza da tenere è 66 cm; in caso di lente di +2,00 D, la distanza è 50 cm. Esempio 1: R = +1,50 D distanza di lavoro obbligatoria = 66 cm; N = -1,00 D Sf = -1,00 D. Senza introdurre R, si sarebbe avuto: distanza di lavoro facoltativa = 66 cm; N = +0,50 D Sf = +0,50 1,50 = -1,00 D. Esempio 2: R = +2,00 D distanza di lavoro obbligatoria = 50 cm; N = +3,25 D Sf = +3,25 D. Senza introdurre R, si sarebbe avuto: distanza di lavoro facoltativa = 50 cm; N = +5,25 Sf = +5,25 2,00 = +3,25 D. Prima di passare all altro occhio, bisogna levare la lente R davanti al destro ed inserirla sul sinistro. 56 L Ottico

11 IL SOGGETTIVO MONOCULARE Lo scopo Avere una prima indicazione sull entità monoculare dell ametropia misurata in modo soggettivo, quindi con la partecipazione attiva dell esaminato, ed in particolar modo rilevare l esatta entità dell astigmatismo, sia nell asse che nel potere. I valori sferici ottenibili sono solo indicativi del grado del difetto visivo, dato che ai fini prescrittivi hanno maggiore rilevanza i risultati che si raggiungeranno con la fase binoculare. L astigmatismo evidenziato con questo test rimarrà inserito durante l esecuzione di tutte le prove successive, sia per lontano che per vicino. fig. 22 I mezzi midriasi con miopia fig. 20a midriasi con ipermetropia fig. 21a miosi con miopia fig. 20b miosi con ipermetropia fig. 21b 1. La luce ambientale è accesa e di normale intensità (visione fotopica). Nel caso si usasse un illuminazione eccessiva, il soggetto verrebbe esaminato in condizioni di maggiore miosi e, pertanto, di visione migliore sebbene l immagine non sia perfettamente nitida sulla retina (figg. 20a e b; figg. 21a e b). 2. La mira di partenza è costituita dal quadro con le lettere dell ottotipo di acutezza pari a 4/ Le lenti di partenza sono quelle registrate al termine della schiascopia statica, sia nella componente sferica che in quella astigmatica, quest ultima comprensiva del valore diottrico e di asse. 4. Gli accessori interessati dalla fase di affinamento dell astigmatismo sono i cilindri crociati (fig. 22 segmenti rossi), cioè lenti costituite da un cilindro di + 0,25 D (il cui meridiano di potere è contrassegnato da due pallini bianchi) posto perpendicolare ad uno di 0,25 D (contrassegnato da pallini rossi). Tutte le modifiche all asse ed al potere dell astigmatismo inserito nel forottero avverranno agendo sugli appositi tamburi (fig. 22 asterischi rispettivamente verdi e blu). L esecuzione 1. Si occludono entrambi gli occhi, sia per impedire il fastidio derivante dal cambio di lenti davanti all esaminato che per evitare che possa leggere e tenere a mente le lettere propostegli. marzo

12 2. Si inserisce la correzione di partenza e la distanza tra i centri ottici delle due lenti secondo la distanza interpupillare da lontano dell esaminato, con le leve del forottero allontanate tra loro. 3. Si aggiungono binocularmente 2 D di positivo e si scopre l occhio destro, per poter procedere nell analisi monocularmente. L accomodazione è un processo attivo esercitabile dal cristallino se si è in presenza di uno di questi stimoli (o entrambi): - convergenza (l innervazione a carico del III paio di nervi cranici, comune al corpo ciliare del cristallino ed ai muscoli retti mediali extraoculari, comporta che lo sforzo per mantenere l immagine singola di quanto osservato trascini anche un certo esercizio accomodativo); - sfuocamento (lo stato di contrazione del cristallino non è costante per una determinata distanza di osservazione, bensì continuamente oscillante in più e in meno per verificare se sia possibile migliorare la qualità dell immagine retinica: se ciò accade, la lente altera la propria forma in direzione del miglioramento percettivo, al contrario non subisce evidenti modifiche e si attesta su un certo valore che corrisponde a quello minimo necessario per mantenere una certa qualità di visione). Quando l osservazione è rivolta all infinito, il cristallino lavora per ottenere l esito migliore possibile in termini di sforzo/risultato: è per questo motivo che un individuo miope non è incentivato ad accomodare (la sua immagine retinica, che già cade davanti alla retina, apparirebbe oltremodo sfuocata), mentre uno ipermetrope, per quanto è reso possibile dalle riserve accomodative, ha una forte motivazione ad accomodare (l immagine retinica, che cade dopo la retina, è tanto migliore quanto più il soggetto riesce ad avvicinarla alla retina stessa). Se si vuole eseguire un esame refrattivo preciso ed attendibile, occorre essere certi che il soggetto non stia accomodando: l unico modo possibile senza l utilizzo di farmaci inibenti il muscolo ciliare (cicloplegici) consiste nel creare una miopia artificiale, introducendo un numero sufficiente di diottrie positive alla condizione dell esaminato (tecnica dell annebbiamento). Questo si traduce nell utilizzo in partenza di una correzione più positiva del valore totale di ipermetropia o, nel caso di presenza di miopia, in una correzione meno negativa del valore reale. 4. Si invita il soggetto a leggere le lettere proiettate iniziando da quelle di acutezza inferiore, sino ad arrivare, scendendo, a quelle dell ultima riga del quadro proposto. 5. Nel momento in cui la persona appare in evidente difficoltà e non riesce a proseguire nella lettura, si scalano 0,25 D dal positivo aggiunto in partenza; questo con un miope significa aumentare il valore della lente negativa inserita, mentre con un ipermetrope significa diminuire il valore della lente positiva inserita. 6. Con questa nuova diottria presente nel forottero, si chiede al soggetto di proseguire nella lettura di caratteri sempre più piccoli, mentre l operatore si preoccupa di aggiornare, sempre con step di 0,25 D, il potere introdotto e di proporre all esaminato i quadri ottotipici con le lettere pari ad acutezze sempre maggiori. 7. La mira più piccola alla quale fermarsi è quella corrispondente ai 10/10: inizialmente, al soggetto è richiesto, come per le altre, di leggerla con difficoltà e 58 L Ottico

13 successivamente, di solito con un solo ulteriore decurtamento di 0,25 D, gli si domanda se viene percepita nitidamente. 8. Si procede scalando ulteriormente il positivo iniziale e si chiede se è cambiato qualcosa a livello percettivo: si esegue questo passaggio sino al momento in cui l esaminato non avverte un peggioramento della qualità dell immagine retinica, segno che l accomodazione, che si sta esercitando già dalla lente successiva alla prima che ha fornito una percezione nitida, è di un entità non più trascurabile ed ha portato ad un rimpicciolimento fisico dell immagine stessa. - Se questa modifica viene notata entro tre scatti, si torna alla lente precedente a questa condizione e, quindi, più positiva di 0,25 D: si è così pronti ad effettuare l affinamento dell astigmatismo col metodo dei cilindri crociati. - Se questa modifica non viene notata entro tre scatti dalla lente della miglior percezione, ci si ferma comunque a quella più negativa di 0,75 D e si può procedere all affinamento dell astigmatismo col metodo dei cilindri crociati. In entrambi i casi, accomodando il soggetto ha fatto inconsciamente in modo che la percezione sia la migliore possibile: nel caso in cui la schiascopia non fosse stata praticata con la massima precisione e l esaminato non sia corretto perfettamente nel valore astigmatico, le due focaline si trovano una davanti e l altra dietro la retina (fig. 23), mentre sulla fovea cade il cosiddetto cerchio di minima confusione (fig. 24). fig. 23 fig. 24 fig Si introducono i cilindri crociati predisposti per l analisi dell asse, cioè i segmenti che idealmente congiungono i pallini di uguale colore formano ognuno un angolo di 45 rispetto all asse inserito nel forottero (nella posizione corretta l esaminatore percepisce uno scatto). 10. Si proietta una mira orizzontale di lettere isolate di acutezza pari a 5/10 (fig. 25), in modo che anche la forma del rettangolo luminoso aiuti durante l esecuzione del test. 11. Agendo sulle rotelle presenti a lato dei cilindri crociati si chiede al soggetto se vede in modo più nitido, più definito o semplicemente se preferisce la visione nella posizione 1 (fig. 26) o in quella 2, ribaltata di 180 rispetto alla precedente (fig. 27). 12. Nella posizione preferita dall esaminato, si ruota l asse nel forottero (rappresentato da una piccola freccia presente sull apposito tamburo) di 15 verso il pallino rosso più vicino (il tamburo per inserire l asse della correzione cilindrica gira solidalmente con i cilindri crociati). 13. Si ripete l operazione e, se c è nuovamente una preferenza, si effettua un altra rotazione di 10, sempre verso il pallino rosso più vicino nella posizione 1 o 2 preferita. fig. 26 fig. 27 marzo

14 fig. 28 fig Se è il caso, si esegue una terza volta l operazione, ma con una rotazione di solo 5 : se il valore di partenza era abbastanza preciso (errore sull asse della schiascopia inferiore a 15 ), non dovrebbe essere necessario ripetere altre volte questi passaggi. 15. L asse si ritiene affinato quando il soggetto non rileva particolari differenze di percezione tra le due posizioni, segno che i due cilindri crociati deformano egualmente le due focaline. 16. Si ruotano i cilindri crociati predisponendoli con i pallini di un certo colore orientati lungo l asse appena affinato e con l altra coppia di pallini perpendicolare allo stesso asse (nella posizione corretta l esaminatore percepisce uno scatto). 17. Agendo sulle rotelle presenti a lato dei cilindri crociati si chiede al soggetto se vede in modo più nitido, più definito o semplicemente se preferisce la visione nella posizione 1 (fig. 28) o in quella 2, ribaltata di 180 rispetto alla precedente (fig. 29). Ricordando che un cilindro sposta solo la focalina parallela al suo orientamento: - se il valore schiascopico di potere presente nel forottero corregge perfettamente l astigmatismo, il soggetto nota un uguale peggioramento in entrambe le posizioni (fig. 30) e l affinamento è già terminato; - se il valore schiascopico dell astigmatismo non è perfetto, il soggetto preferisce la posizione che avvicina le focaline alla retina, anziché quella che le allontana (fig. 31). fig. 30 Situazione di partenza Posizione 1 Posizione 2 fig. 31 Esempio di partenza Posizione 1 Posizione 2 Se la posizione preferita è quella col cilindro positivo parallelo all asse inserito, occorre aggiungere + 0,25 D al potere cilindrico nel forottero (il che si traduce nel ridurre il potere cilindrico negativo, visto che nello strumento sono presenti solo cilindri negativi), mentre se è quella col cilindro negativo, occorre aggiungere 0,25 D al potere cilindrico presente. L ultima prova necessaria di posizione 1 e 2 sarà quella che in partenza ha una distanza tra le focaline di 0,25 D: inserendo +/- 0,25 D in funzione della risposta dell esaminato, esse andranno a coincidere. 60 L Ottico

15 È bene introdurre un valore sferico di entità pari a 0,25 D per ogni 0,50 D inserite come valore cilindrico durante le fasi di affinamento, con segno opposto: per esempio, se il soggetto ha richiesto in due passaggi un addizione di 0,50 D sul cilindro rilevato in schiascopia, occorre aggiungere + 0,25 D alla sfera. Ciò è utile per mantenere costantemente le focaline a cavallo della retina, indipendentemente dal fatto che l esaminato le porti o meno da solo modulando l accomodazione. 18. Si occlude l occhio destro, si scopre il sinistro e si ripetono tutte le fasi sin qui trattate. La registrazione Si registrano i valori sferocilindrici con relativi assi di entrambi gli occhi. Consigli utili 1. L annebbiamento iniziale non deve essere eccessivo (acutezza visiva corrispondente non inferiore a 2/10), per: - abbreviare il tempo utile per il test; - non far perdere attenzione al soggetto; - evitare che la pessima visione porti all effetto contrario, col cristallino che si attesta su un certo stato accomodativo. 2. Nella fase di riduzione dell annebbiamento, è opportuno scalare il positivo con cautela, soprattutto in prossimità della lettura dei 10/10, per non arrivare ad una lente finale troppo negativa: dando al soggetto il dovuto tempo di osservazione e introducendo un ulteriore riduzione di 0,25 D solo quando è strettamente necessario, questo pericolo è scongiurato. 3. Se il soggetto non è in grado di percepire i caratteri dei 10/10 (per esempio se è ambliope, ma non solo), ci si ferma a quelli più piccoli che egli è in grado di apprezzare come più o meno nitidi (minimo percepibile). 4. Quando l esaminato percepisce il rimpicciolimento, in realtà può anche esprimerlo come un allontanamento, uno sfuocamento oppure un qualcosa di non meglio definito che ha peggiorato la percezione. 5. Se l astigmatismo rilevato in schiascopia è di 0,25 D, occorre iniziare l affinamento dal potere per verificarne l effettiva presenza (con valori molto bassi di cilindro è possibile che l asse sia individuabile con difficoltà) e poi andare all asse; in ogni caso il test dei cilindri crociati deve terminare con l affinamento del potere. 6. Se la schiascopia non ha dato valori di astigmatismo, se ne può controllare la veridicità col metodo della sonda: - si cerca monocularmente la lente precedente al rimpicciolimento; - si proietta la mira orizzontale di lettere isolate pari a 5/10; - si inseriscono + 0,25 D di sfera e 0,50 D di cilindro a 180 per introdurre un astigmatismo artificioso oppure evidenziarne uno non rilevato; - si ruota l asse del cilindro di 0,50 D da 180 a 90 e da 45 a 135, chiedendo entrambe le volte quale delle due percezioni è preferita; - si effettua un ulteriore colpo di sonda tra i due meridiani scelti dal soggetto, lasciando successivamente inserito per l affinamento coi cilindri marzo

16 crociati quello apparentemente migliore o, se non c è differenza, il valore a metà tra i due. 7. Se durante l affinamento dell asse si rileva una pari percezione tra due valori di cilindro correttivo entro i 5, si sceglie quello più vicino a 180 se l asse è compreso tra 0 e 45 e quello più vicino a 90 se lo è tra 45 e Se durante l affinamento del potere si rileva una pari percezione tra due valori di cilindro correttivo entro le 0,25 D, si sceglie quello più basso. IL TEST MONOCULARE PER L ANISOME- TROPIA Lo scopo Misurare il valore di anisometropia del soggetto, cioè la differenza di entità di ametropia tra i due occhi in esame con accomodazione totalmente rilassata. L anisometrope è un soggetto con occhi che hanno una refrazione diversa: uno può essere emmetrope e l altro ametrope oppure il tipo di ametropia può essere lo stesso, ma di entità differenti. Nel caso in cui anche la tipologia fosse diversa (un occhio miope e l altro ipermetrope), il soggetto è chiamato antimetrope. In funzione di questa definizione, è evidente che l anisometropia è una condizione estremamente diffusa, poiché in termini statistici la possibilità di essere in presenza di due refrazioni assolutamente identiche (isometropia) è piuttosto remota. A livello pratico, forse è più opportuno considerare anisometrope colui che a seguito di una certa diversità refrattiva ha problemi di cattiva sopportazione della correzione oftalmica o di binocularità: visto che l accomodazione non può essere esercitata in quantità diversa dai due cristallini, se l anisometropia non è compensata, uno dei due occhi risulterà inadatto a fornire un immagine nitida (condizione necessaria per una perfetta binocularità). Considerando quest ultimo approccio, statisticamente si fissa il limite della differenza a 1,50 D, il più delle volte di natura assiale, cioè dovuta a diverse grandezze dei bulbi oculari piuttosto che a vere e proprie cause rifrattive. Tanto più la miopia è elevata, tanto più frequente è un anisometropia anche di 2/3 D. Tendenzialmente il valore anisometropico si mantiene costante nel tempo anche nel caso in cui sopraggiunga un processo di miopizzazione: una sua eventuale variazione può rappresentare la manifestazione di un evento patologico oppure indicare un adattamento funzionale, per esempio legato a posture asimmetriche che hanno implicato un peggioramento di un occhio superiore all altro. I mezzi 1. La luce ambientale è accesa e di normale intensità. 62 L Ottico

17 2. La mira è costituita da lettere dell ottotipo di acutezza pari a 10/10 poste alla distanza di 40 cm (fig. 32). In presenza di una presbiopia iniziale o, comunque, a seguito di una qualsiasi causa che renda difficoltosa la visione a distanza ravvicinata, si può utilizzare una mira di acutezza di circa 7/10 posta a 33 cm: sebbene la distanza sia inferiore alla precedente, la maggiore dimensione con cui appaiono i caratteri ne facilita la discriminazione (fig. 33). 3. Le lenti di partenza sono quelle raggiunte col test precedente, cioè il soggettivo eseguito monocularmente, sia nella componente sferica che in quella astigmatica. fig. 32 fig. 33 L esecuzione 1. Senza modificare la condizione del forottero raggiunta col soggettivo monoculare, ma solo introducendo la convergenza dello strumento per vicino, si occlude l occhio sinistro dell esaminato. 2. Si aggiungono gradatamente lenti positive davanti all occhio rimasto aperto, riducendo così il potere negativo inserito nel forottero in caso di un soggetto miope ed aumentando quello positivo in caso di un soggetto ipermetrope. 3. Si procede nell inserimento di positivo invitando l esaminato a leggere ad alta voce quanto proposto, finché la lettura risulta impossibile perché le immagini sono eccessivamente sfuocate: inizialmente la percezione è nitida perché l occhio in analisi rilascia l accomodazione esercitata per la visione prossimale in conseguenza all introduzione delle lenti, ma nel momento in cui questa addizione è troppo elevata, lo sfuocamento delle immagini è inevitabile e tende ad aumentare, sino a diventare insostenibile. 4. Si occlude l occhio destro e si scopre il sinistro. 5. Si torna ad inserire positivo, questa volta davanti all occhio sinistro, continuando ad invitare l esaminato a leggere, ancora una volta finché la lettura risulta impossibile per i motivi appena espressi. 6. Si occlude nuovamente l occhio sinistro, si riapre il destro e si verifica che precedentemente lo stato accomodativo di quello destro fosse sufficientemente rilassato: se così non è, il soggetto è in grado di distinguere ancora qualche lettera e ciò significherebbe che il positivo inserito davanti all occhio destro non era abbastanza, pertanto se ne introduce un ulteriore valore sino ad effettivo totale annebbiamento della mira. 7. Si occlude nuovamente l occhio destro e si riapre l occhio sinistro, effettuando lo stesso controllo dello stato accomodativo, eventualmente cercando il totale annebbiamento col solito inserimento di lenti positive. 8. Si occlude l occhio sinistro e si registra il risultato. marzo

18 La registrazione Per consuetudine, si registrano i poteri sferici dei due occhi, ma si potrebbe semplicemente annotare la differenza tra essi con relativo segno (+ o ) e l indicazione dell occhio con valore maggiore (+) o minore ( ). Per esempio: - lente raggiunta davanti all occhio destro per il totale annebbiamento: 1,50 D; - lente raggiunta davanti all occhio sinistro per il totale annebbiamento: + 2,25 D; - possibili registrazioni: 1,50 OD, + 2,25 OS oppure 3,75 OD (l occhio destro è come se fosse più miope di 3,75 D rispetto al sinistro) oppure + 3,75 OS (l occhio sinistro è come se fosse più ipermetrope di 3,75 D rispetto al destro). Ancora: - lente raggiunta davanti all occhio destro: + 2,50 D; - lente raggiunta davanti all occhio sinistro: + 1,00 D; - possibili registrazioni: + 2,50 OD, + 1,00 OS oppure + 1,50 OD oppure 1,50 OS. Consigli utili 1. L introduzione delle lenti positive deve avere una velocità tale da fornire tempo sufficiente al cristallino di modificare la propria curvatura: ciò può essere monitorato chiedendo al soggetto se quanto osserva appare nitido e di informare appena verrà notato qualsiasi peggioramento, più o meno eliminabile dalla volontà del soggetto stesso, il quale è opportuno ricordare che può soltanto disaccomodare. 2. Se il soggetto è un presbite avanzato, con la correzione di partenza del soggettivo monoculare non può vedere nitide le lettere a 40 cm: iniziando a inserire positivo, arriverà alla condizione in cui riuscirà a leggere (sempre fino a quando l addizione sarà di circa 2,50 D), oltrepassando la quale inizierà la fase in cui quegli stessi caratteri peggioreranno sino a divenire impercettibili. 3. È bene che questo esame venga svolto solo quando l acuità visiva raggiungibile dal soggetto è uguale nei due occhi. IL TEST DISSOCIATO PER L ANISOMETROPIA Lo scopo Effettuare un ulteriore misurazione dell eventuale anisometropia del soggetto. I mezzi 1. La luce ambientale è accesa e di normale intensità. 2. La mira è costituita da una riga orizzontale di lettere di acutezza pari a 5/10 proiettata a distanza (fig. 34). Nel caso si voglia eseguire questo test col metodo polarizzato, si deve 64 L Ottico

19 utilizzare l apposita mira contenuta in ogni proiettore e costituita da due file orizzontali di caratteri (fig. 35), una che emette luce polarizzata lungo un certo asse (quindi visibile solo se osservata attraverso un filtro che ne consente il passaggio) e l altra lungo un altro asse, perpendicolare al precedente (anch essa visibile solo se osservata attraverso un apposito filtro). 3. Le lenti di partenza sono esattamente quelle raggiunte col test precedente, quindi fortemente più positive rispetto all ametropia dell esaminato. 4. Gli accessori del forottero utili per il test sono i prismi di Risley oppure, per la versione polarizzata, i filtri contrassegnati solitamente con la lettera P, la cui introduzione è possibile con la solita rotazione del tamburo riguardante le lenti accessorie (fig. 36). fig. 34 fig. 35 fig. 36 L esecuzione 1. Si riporta la maschera del forottero nella condizione di convergenza per la visione a distanza, quindi con le apposite leve distanziate tra loro. 2. Si proietta la riga di lettere isolata in orizzontale, la quale verrà vista dall esaminato, fortemente miopizzato, solo come un rettangolo luminoso. 3. Si introduce un prisma di 3 D BA davanti all occhio destro e si fa notare al soggetto come da una diventi doppia. 4. Si introduce un prisma di 3 D BB davanti all occhio sinistro e si fa notare al soggetto come le due immagini si siano distanziate tra loro rispetto alla condizione precedente (fig. 37). fig Invitando il soggetto a porre la sua attenzione sul rettangolo luminoso inferiore (visto dall occhio destro in conseguenza all introduzione del prisma a base alta), si inizia a ridurre il potere positivo solo davanti all occhio destro (nonché ad aumentare il potere negativo a seconda di come lo si voglia considerare). 6. Si avvisa l esaminato che noterà un miglioramento graduale di ciò che sta marzo

20 fissando e gli si chiede di dare lo stop appena gli sarà possibile discriminare, anche se molto male, anche una sola delle lettere contenute nella mira. 7. Arrivato quel momento, si invita il soggetto a spostare la sua attenzione sul rettangolo luminoso superiore (visto dall occhio sinistro in conseguenza all introduzione del prisma a base bassa) ed anche in questo caso si inizia a ridurre il potere positivo, ma solo davanti all occhio sinistro. 8. Si chiede di dare lo stop appena la seconda mira sembra apparire della stessa qualità della precedente. Se questa condizione non è raggiungibile, cioè con una certa lente inserita davanti all occhio sinistro la miglior percezione è relativa ancora al primo rettangolo considerato, mentre con 0,25 D in più la miglior percezione passa repentinamente sull altro, ci si ferma alla condizione con la quale si ha il miglior visus nell occhio dominante. 9. Si registra il risultato. Nel caso si volesse seguire il metodo polarizzato, la procedura è lievemente differente. 1. Si introducono i due filtri accessori polarizzati e si proietta la mira relativa, che verrà vista dall esaminato, fortemente miopizzato dall addizione positiva raggiunta col test precedente, solo come due rettangoli luminosi (fig. 38). fig Invitando il soggetto a porre la sua attenzione su uno dei due, si inizia a ridurre il potere positivo solo davanti al rispettivo occhio. Per capire da quale occhio è vista la striscia, è sufficiente occludere uno dei due occhi del soggetto e chiedergli quale è scomparsa: quella ancora visibile è ovviamente vista dall occhio ancora aperto (naturalmente questa azione è necessaria solo fintanto che non si conosce ancora bene il forottero). 3. Si avvisa l esaminato che noterà un miglioramento graduale della metà di mira che sta fissando e gli si chiede di dare lo stop appena gli sarà possibile discriminare, anche se molto male, anche uno solo dei caratteri contenuti nella mira. 4. Arrivato quel momento, si invita il soggetto a spostare la sua attenzione sull altro rettangolo luminoso (visto dall altro occhio) ed anche in questo caso si inizia a ridurre il potere positivo monocularmente. 5. Si chiede di dare lo stop appena la seconda mira sembra apparire della stessa qualità della precedente. 66 L Ottico

21 Se questa condizione non è raggiungibile, cioè con una certa lente inserita davanti al secondo occhio la miglior percezione è relativa ancora al primo rettangolo considerato, mentre con 0,25 D in più la miglior percezione passa repentinamente sull altro, ci si ferma alla condizione con la quale si ha il miglior visus nell occhio dominante. 6. Si registra il risultato. La registrazione Si annota la differenza tra i poteri sferici raggiunti con ogni occhio con relativo segno (+ o ) e l indicazione dell occhio con valore maggiore (+) o minore ( ). Per esempio: - lente raggiunta davanti all occhio destro per la visione difficoltosa di almeno un carattere: 3,75 D; - lente raggiunta davanti all occhio sinistro per la visione difficoltosa di almeno un carattere: 3,50 D; - registrazione: 0,25 OD oppure + 0,25 OS. Consigli utili 1. La velocità con cui scalare le lenti positive deve essere variata durante il test: nella prima fase può essere sostenuta (la correzione di partenza è sempre molto positiva), mentre tanto più si è vicini alla prima discriminazione di un carattere o alla parità percettiva, tanto più è opportuno rallentare per evitare che si raggiungano poteri troppo negativi (poco positivi), con i quali è più difficile ed a volte meno attendibile apprezzare quando le due mire appaiono della stessa qualità. Per esserne certi è opportuno chiedere costantemente all esaminato la condizione della percezione: Riesce a riconoscere qualche carattere?, Le sembrano simili le due mire?, Adesso?. 2. È bene che questo esame venga svolto solo quando l acuità visiva raggiungibile dal soggetto è uguale nei due occhi. 3. Il test dissociato non deve essere necessariamente effettuato dopo l esecuzione del test monoculare per l anisometropia: nell eventualità in cui si decidesse di eseguire solo il dissociato è sufficiente introdurre, come inizio, una quantità di positivo tale da creare un appropriato annebbiamento; il vantaggio di questo test rispetto all altro, sia nella versione con prismi che con quella con filtri, è che il soggetto viene esaminato, sebbene in dissociazione, con entrambi gli occhi aperti (biocularità), il che garantisce lo stesso stato accomodativo bilateralmente. 4. Nella tipologia con prismi, le 6 D che garantiscono la dissociazione potrebbero essere tutte introdotte davanti ad un solo occhio, per esempio usando la lente accessoria indicata con 6DU ; però è opportuno che vengano ripartite binocularmente per evitare che in uno dei due occhi l immagine retinica sia più aberrata dell altra proprio in conseguenza all utilizzo del prisma. 5. Il vantaggio della tipologia con filtri polarizzati rispetto alla precedente è che la visione è dissociata in modo più dolce, evitando così la possibilità che i prismi possano evidenziare qualche eteroforia che potrebbe inficiare o rendere più difficile il test. marzo