La ricerca come strumento per la qualità

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1 La ricerca come strumento per la qualità Alessandro Liberati Università di Modena e Reggio Emilia Agenzia Sanitarie e Sociale, Regione Emilia Romagna XXX Seminario dei Laghi Il sistema di governo delle Aziende Sanitarie Gardone Riviera 10 Ottobre 2008

2 Il mio background.. Ricercatore ( non-accademico ) ( accademico ) Organizzatore della ricerca come elemento di policy

3 Cosa discutevamo solo tre anni fa in questa sala XXVII Seminario dei Laghi Il trasferimento della innovazione nella clinica e nell organizzazione sanitaria Gardone Riviera, 7 Ottobre 2005

4 Eravamo d accordo che era necessario investire risorse.. 1. per produrre informazioni rilevanti per SSN attraverso la ricerca indipendente 2. nella ricerca mirata al trasferimento delle informazioni 3. nella costruzione di una base di informazioni utilizzabili per la implementazione di interventi appropriati

5 Da dove partiamo a fine

6 Alcune considerazioni di background 100 miliardi di dollari circa spesi a supporto della ricerca biomedica a livello mondiale 1 milione circa di pubblicazioni scientifiche ogni anno Circa due terzi di queste risorse sono destinate al supporto della ricerca di base Solo il 10% circa è a sostegno della ricerca valutativa Recenti azioni sono state intraprese in UK e USA per ri-bilanciare l agenda di ricerca

7 L epidemiologia della ricerca in UK Fonte: UK Clinical Research Collaboration UK Health Research Analysis: London UKCRC

8 Contenuto della presentazione La partecipazione alla ricerca migliora la qualità dell assistenza? Se no, a quali condizioni potrebbe? Le principali criticità interne del mondo della ricerca (..che bisogna conoscere per evitarne i danni.) Il binomio ricerca-innovazione necessario per portarsi in casa un oggetto utile

9 La partecipazione alla ricerca migliora la qualità dell assistenza?

10 La partecipazione alla ricerca migliora la qualità dell assistenza? Sembra sensato pensarlo ma empiricamente abbiamo solo case reports

11 Un esempio illustre

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13 A quali condizioni la ricerca potrebbe essere strumento per la qualità?

14 A quali condizioni potrebbe...? Capace di ridurre l incertezza Rilevante rispetto ai bisogni dei pazienti e dell organizzazione sanitarie Svolta come parte integrante della pratica clinica Ben condotta Appropriatamente riportata e disseminata Sistematicamente legata alla innovazione clinica ed organizzativa

15 Categorisation of treatment effects in Clinical Evidence June 2008 Utili Potenzialmente utili Da valutare nelle specifiche circostanze Probabilmente non utili Verosimilmente inefficaci o dannosi Interventions for which effectiveness has been demostrated by clear evidence from RCTs and for which expectation harms is small compared with the benefits. Interventions for which effectiveness is less well established Interventions for which clinicians and patients should weigh up the beneficial and harmful effects according to individual circumstances and priorities. Interventions for which lack of effectiveness is less well estabilished Interventions for which inefectiveness or harmfulness is demonstrated by clear evidence. 4% 15% UTILI POTENZIALMENTE UTILI 45% 23% DA VALUTARE NELLE CIRCOSTANZE SPECIFICHE PROBABILMENTE NON UTILI DI EFFICACIA SCONOSCIUTA 5% 8% VEROSILMENTE INEFFICACI O DANNOSI

16 A quali condizioni potrebbe? Capace di ridurre l incertezza Rilevante rispetto ai bisogni dei pazienti e dell organizzazione sanitarie Ben condotta Appropriatamente riportata e disseminata Sistematicamente legata alla innovazione clinica ed organizzativa

17 BMJ 2003;327:1017

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20 A quali condizioni potrebbe? Capace di ridurre l incertezza Rilevante rispetto ai bisogni dei pazienti e dell organizzazione sanitarie Ben condotta Appropriatamente riportata e disseminata Sistematicamente legata alla innovazione clinica ed organizzativa

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22 A quali condizioni potrebbe? Capace di ridurre l incertezza Rilevante rispetto ai bisogni dei pazienti e dell organizzazione sanitarie Ben condotta Appropriatamente riportata e disseminata Sistematicamente legata alla innovazione clinica ed organizzativa

23 Medical Journals Are an Extension of the Marketing Arm of Pharmaceutic al Companies R Smith; PLoS Medicine 2006

24 Publication bias is the tendency on the parts of investigators, reviewers, and editors to submit or accept manuscripts for publication based on the direction or strength of the study findings Kay Dickersin Dickersin K. JAMA 1990;263:1385-9

25 Outcome reporting bias Chan A-W et al. JAMA 2004;291:

26 Chan A-W et al. JAMA 2004;291:

27 A quali condizioni potrebbe? Capace di ridurre l incertezza Rilevante rispetto ai bisogni dei pazienti e dell organizzazione sanitarie Ben condotta Appropriatamente riportata e disseminata Sistematicamente legata alla innovazione clinica ed organizzativa

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29 in sostanza per ognuno di questi steps esistono altrettante criticità o sprechi evitabili

30 Le aree di spreco evitabile nel processo di ideazione, produzione, presentazione e disseminazione dei risultati della ricerca Questions relevant to clinicians & patients? Appropriate design and methods? Accessible full publication? Unbiased and usable report? Low priority interventions studied Important outcomes not assessed Clinicians and patients not involved in setting research agendas > 50% studies designed without reference to systematic reviews of existing evidence > 50% studies fail to take adequate steps to reduce biases, e.g. unconcealed treatment allocation > 50% of studies never published in full Biased underreporting of studies with no statistically significant differences > 30% of interventions insufficiently described > 50% of outcomes not reported Most new evidence not interpreted in the context of systematic assessment of other relevant evidence Research Waste

31 Per essere rilevante e migliorare la qualità la ricerca dovrebbe essere uno strumento..

32 Per essere rilevante e migliorare la qualità la ricerca dovrebbe essere uno strumento..fortemente legato all innovazione

33 Le tipologie di innovazione Esogena (farmaci, device, tecnologie diagnostiche e terapeutiche) Endogena (interventi sugli assetti organizzativi e sui processi assistenziali per il miglioramento della qualità)

34 Innovazione Esogena : le criticità Conoscenze incomplete su benefici clinici, costi, implicazioni generali Scarsa generalizzabilità delle informazioni disponibili Technology Assessment retrospettivo e tardivo

35 Saper coniugare i due termini è essenziale per una ricerca rilevante per il sistema sanitario..

36 Ricerca e Innovazione: come coniugare un difficile binomio.. INNOVAZIONE SI NO R I C E R C A SI NO Limitata capacità di trasformare le esperienze in nuova conoscenza A chi e a cosa serve? Status quo

37 Conclusioni. preliminari.. La ricerca ha dei suoi propri limiti strutturali che emergono in modo ancor più eclatante se si pensa di trasferirla cosi come è nel sistema sanitario.. Bisognerebbe invece importarla ma conoscendone i limiti.cercando di contrastarli e. controllando il contagio degli aspetti negativi..

38 Conclusioni. preliminari..(ii) Bisogna formare ad una visione basata sul legame tra ricerca e innovazione.. Cosa si sa già Che cosa la ricerca aggiunge alle conoscenze In quale specifica dimensione aggiunge informazioni Bisogna avere capacità di indirizzo Bisogna avere consapevolezza dei tempi e delle risorse necessarie. altrimenti ci si porta in casa un oggetto molto pericoloso

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41 Figura 1 - Evidence profile per un test di valutazione diagnostica Impatto clinico (efficacia) Impatto clinico organizzativo Performance tecnica Accuratezza diagnostica Sicurezza & accettabilità Impatto diagnostico Impatto terapeutico Rapporto costo-efficacia Letteratura esistente Area che necessita di programmi di ricerca