al FONDO PENSIONE FUTURA Iscritto al n. 166 all Albo dei Fondi Pensione

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1 Spett.le CIPAG Soggetto Istitutore del FONDO PENSIONE FUTURA Lungotevere A. da Brescia,n Roma MODULO DI ADESIONE al FONDO PENSIONE FUTURA Iscritto al n. 166 all Albo dei Fondi Pensione DATI DELL ADERENTE Cognome Nome Codice Fiscale Doc. di riconoscimento (1) N. Emesso il Luogo di emissione Ente di rilascio Residente in: CAP Località Prov. Domiciliato in: CAP Località Prov. Telefono Indirizzo mail Tutti i campi sono da compilare obbligatoriamente (1) CI. (carta d identità); PAT (patente); PAS (passaporto); POR (porto d armi); L.P. (libretto pensionistico); ALB (documento d iscrizione albo professionale); TES (tessera d identificazione militare) ATTENZIONE: l adesione deve essere preceduta dalla consegna e presa visione del Regolamento del Fondo, della Nota Informativa e del Progetto Esemplificativo Standardizzato. IL PRESENTE MODULO È PARTE INTEGRANTE E NECESSARIA DELLA NOTA INFORMATIVA DEL FONDO PENSIONE. 1

2 DATI DELL ADERENTE MAGGIORENNE FISCALMENTE A CARICO Cognome Nome Codice Fiscale Doc. di riconoscimento (1) N. Emesso il Luogo di emissione Ente di rilascio Residente in: CAP Località Prov. Domiciliato in: CAP Località Prov. Telefono Indirizzo mail Tutti i campi sono da compilare obbligatoriamente (1) CI. (carta d identità); PAT (patente); PAS (passaporto); POR (porto d armi) DATI DELL ADERENTE MINORENNE (O INCAPACE) FISCALMENTE A CARICO Cognome Nome Codice Fiscale Doc. di riconoscimento 1 N. Emesso il Luogo di emissione Ente di rilascio Residente in: CAP Località Prov. Domiciliato in: CAP Località Prov. Telefono Indirizzo mail Tutti i campi sono da compilare obbligatoriamente (1) CI. (carta d identità); PAT (patente); PAS (passaporto) Nel caso di minore dichiaro che i versamenti sono a carico del genitore/tutore in quanto provenienti dal suo patrimonio. familiare a carico di matricola 2

3 DATI OCCUPAZIONE Dichiaro: di essere iscritto alla CIPAG dal matricola Dichiaro di essere già iscritto ad una forma pensionistica complementare successivamente al 28 aprile 1993 antecedentemente al 28 aprile 1993 Preciso che la mia prima data di iscrizione ad una forma pensionistica complementare è la seguente: ad oggi non ancora riscattata DESIGNAZIONE BENEFICIARI IN CASO DI MORTE In caso di decesso dell aderente il diritto di riscatto della posizione individuale maturata spetta prioritariamente ai Beneficiari di seguito designati ovvero, in assenza di specifica designazione, agli eredi legittimi o testamentari. Cognome e nome Codice fiscale Indirizzo (via, piazza, n. civico) CAP CITTA E PROVINCIA QUOTA % Cognome e nome Codice fiscale Indirizzo (via, piazza, n. civico) CAP CITTA E PROVINCIA QUOTA % Cognome e nome Codice fiscale Indirizzo (via, piazza, n. civico) CAP CITTA E PROVINCIA QUOTA % In caso di mancanza sia di beneficiari designati che di eredi di legge, la posizione rimarrà acquisita al Fondo Pensione. 3

4 MODALITA DI ADESIONE Chiedo di aderire al Fondo a contribuzione definita denominato Fondo Pensione Futura (di seguito Fondo ), da Voi istituito ed autorizzato con provvedimento della COVIP n. 166 del 20/7/2012. I contributi da me versati saranno destinati al comparto Bilanciato. Sono a conoscenza che non potrò trasferire la mia posizione ad altra forma pensionistica prima che siano decorsi 2 anni dalla data di adesione al Fondo, salvo le ipotesi di trasferimento e di conversione espressamente disciplinate al comma 2 dell art. 12 del regolamento del Fondo, prima che sia decorso il periodo di permanenza minima ai sensi dell articolo sopra citato. CONTRIBUZIONE AL FONDO (Art. 8 del regolamento) Dichiaro di voler aderire al Fondo, mediante versamento di un contributo annuale pari a Euro, i versamenti saranno effettuati con periodicità: annuale semestrale trimestrale mensile Il versamento sarà effettuato sul conto corrente n. 995/25834 Intestato a CIPAG Fondo Pensione Futura acceso presso la Banca Depositaria Société Générale Securities Services sede legale via Benigno Crespi 19/A Milano Codice IBAN: IT67E Le spese di cui all art. 7 b1) del Regolamento, saranno prelevate sul primo versamento. Mezzo di pagamento: Bonifico bancario Carta di Credito La Banca Depositaria Société Générale Securities Services provvederà a riconoscere ai mezzi di pagamento di cui sopra la seguente valuta: BONIFICO BANCARIO: Valuta Compensata. CARTA DI CREDITO: Valuta Compensata. ADESIONE CON TRASFERIMENTO DELLA POSIZIONE INDIVIDUALE MATURATA PRESSO ALTRO FONDO PENSIONE Il sottoscritto dichiara che sussistono le condizioni di cui all art. 14 del D. Lgs. 5 dicembre 2005, n. 252 pertanto trasferisce la posizione individuale maturata presso la seguente forma pensionistica: Denominazione Istituita da indirizzo(via, piazza, n. civico) provincia località N. iscr. COVIP Referente telefono Il sottoscritto autorizza il Fondo Pensione Futura a contattare il Fondo Pensione sopra indicato e a rilasciare e/o richiedere tutti di dati necessari per il trasferimento della posizione maturata. 4

5 Sotto la mia personale responsabilità dichiaro: di aver ricevuto il Regolamento, la Nota informativa e il Progetto Esemplificativo Standardizzato del fondo pensione e gli altri documenti menzionati nella Nota informativa e di aver preso visione e accettarne i contenuti; che il soggetto incaricato della raccolta dell adesione ha fornito in una forma di agevole comprensione, informazioni corrette, chiare e non fuorvianti, richiamando l attenzione sulle informazioni contenute nella Nota informativa e, in particolare, su quelle inerenti le principali caratteristiche della forma pensionistica riportate nella scheda sintetica, con specifico riguardo ai costi; di acconsentire alla ricezione telematica di ogni comunicazione e dichiarazione inerente al Fondo, fatta salva la facoltà di optare in ogni momento per la ricezione cartacea. che il soggetto incaricato della raccolta dell adesione ha richiamato l attenzione: - con riferimento ai costi, sull Indicatore sintetico del costi riportato in Nota informativa e sull importanza di acquisire informazioni circa gli Indicatori sintetici dei costi relativi alle altre forme pensionistiche complementari, disponibili sul sito web della COVIP; - in merito ai contenuti del Progetto Esemplificativo Standardizzato, redatto in conformità alle Istruzioni della COVIP, precisando che lo stesso è volto a fornire una stima dell evoluzione futura della posizione individuale e dell importo della prestazione pensionistica attesa, così da consentire al medesimo di valutare la rispondenza delle possibili scelte alternative rispetto agli obiettivi di copertura pensionistica che vuole conseguire; - sull informazione, contenuta nel Progetto Esemplificativo Standardizzato, circa la possibilità di effettuare simulazioni personalizzate mediante un motore di calcolo messo a disposizione sul sito web del fondo pensione; Il sottoscritto è responsabile della veridicità e correttezza dei dati e delle informazioni fornite nel presente modulo, anche in ordine ai requisiti di partecipazione e solleva CIPAG da ogni responsabilità in proposito e si impegna a comunicare a CIPAG FONDO PENSIONE FUTURA, tempestivamente, ogni variazione degli stessi che dovesse successivamente intervenire utilizzando la modulistica scaricabile dal sito Luogo e data Firma dell Aderente D. Lgs. 196/03 - Con riferimento ai dati personali conferiti ad CIPAG dichiaro di aver preso atto della Informativa, da voi fornitami, ai sensi dell art. 13, D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e in relazione alla stessa dò il consenso al trattamento dei miei dati personali. Timbro e firma del Soggetto che riceve il modulo. Visto per regolarità, autenticità ed identificazione dell aderente anche ai sensi della Legge n. 197/91 e successive modifiche ed integrazioni. Firma dell Aderente Avvertenza - La presente domanda di adesione costituisce parte integrante e necessaria della Nota Informativa. Il modulo è redatto in triplice originale di cui uno viene consegnato all aderente, uno rimane al Fondo Pensione Futura e uno verrà trattenuto dal Collegio professionale o da Cipag (in caso di collocamento presso la sede) 5

6 FONDO PENSIONE COMPLEMENTARE PER I GEOMETRI LIBERI PROFESSIONISTI - FONDO PENSIONE FUTURA INFORMATIVA Ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito denominato Codice), ed in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue. a) I dati personali richiesti sono destinati a trattamento manuale e/o informatico in relazione all adesione al Fondo Pensione Futura, attuata nei modi e termini descritti nel relativo Prospetto Informativo. Le finalità del trattamento sono dunque connesse con obblighi di legge o regolamento, nonché con gli obblighi contrattuali derivanti dalla sottoscrizione. I dati potranno essere oggetto di una o più operazioni - svolte con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati - di raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione,estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione. I dati potranno essere trattati altresì per finalità funzionali all attività della CIPAG per le quali l interessato ha facoltà di manifestare o meno il consenso. Rientrano in questa categoria le seguenti attività: la promozione di ulteriori prodotti finanziari effettuata attraverso lettere, telefono, materiale pubblicitario, sistemi automatizzati di comunicazione etc e la rilevazione del grado di soddisfazione della clientela sulla qualità dei servizi resi o sull attività svolta da CIPAG, seguita direttamente ovvero attraverso l opera di società specializzate, mediante interviste personali o telefoniche, questionari etc b) Il conferimento dei dati personali è effettuato in parte per obbligo di legge o di regolamento e in parte per adempimento contrattuale. c) L eventuale rifiuto di fornire i dati personali non consentirà la conclusione del rapporto contrattuale relativo all operazione richiesta cui la presente informativa è finalizzata. d) I dati personali oggetto di trattamento potranno essere comunicati, oltre che ai soggetti ai quali la comunicazione sia dovuta per obblighi di legge, anche a soggetti che intervengono nel collocamento, nella realizzazione di pagamenti, nella tenuta della contabilità, nella elaborazione e/o archiviazione dei dati, nella elaborazione di statistiche ed altresì a fornitori di servizi di postalizzazione, di posta elettronica e di spedizione prescelti dalla CIPAG. I dati potranno essere comunicati anche a soggetti che svolgono attività connesse e/o strumentali a quelle indicate come finalità del trattamento, ed altresì a soggetti partecipanti a eventuali reti di servizi di fidelizzazione o di servizi di marketing, di elaborazione di statistiche e di profilazione della clientela. I soggetti, appartenenti alle suindicate categorie, ai quali i dati potranno essere comunicati, li tratteranno in qualità di titolari, responsabili e incaricati ai sensi del Codice e in conformità alle nomine ricevute. Presso CIPAG è disponibile l elenco dei nominativi dei soggetti ai quali i dati sono comunicati. Si precisa che i dati non saranno soggetti a diffusione commerciale. e) Ai sensi dell art. 7 del citato Codice l interessato cui si riferiscono i dati personali oggetto di trattamento ha i seguenti diritti: 1. di ottenere la conferma dell esistenza o meno dei dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; 2. di ottenere l indicazione: - dell origine dei dati personali; - delle finalità e modalità di trattamento; - della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; - degli estremi identificativi del titolare e dei responsabili; - dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati; 3. di ottenere: - l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; - la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; - l attestazione che le operazione di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; 4. di opporsi, in tutto o in parte: - per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; - al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. f) Titolare del trattamento è CIPAG con sede in Lungotevere A. da Brescia n Roma. Nell esercizio dei diritti di cui al punto e) l interessato può conferire, per iscritto, delega o procura a persone fisiche, enti, associazioni od organismi. Responsabile per il riscontro all interessato, in caso dell esercizio di tali diritti, è il responsabile interno pro tempore domiciliato per l incarico presso Cipag reperibile all indirizzo 6

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