DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA QUADRO A - DATI ANAGRAFICI

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1 Modulistica per minorenni DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA (Artt. 5, 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) QUADRO A - DATI ANAGRAFICI RELATIVI ALL INVALIDO CIVILE, CIECO CIVILE, SORDOMUTO Il / La sottoscritto/a, nato/a a (Prov. ) il / / codice fiscale e residente in (Prov. ) Via n. CAP, nella qualità di genitore esercente la potestà parentale sul figlio minore, DICHIARA che il predetto minore già riconosciuto invalido civile cieco civile sordomuto 1 è nato/a in (Prov. ) il / / ; 2 è residente in Andria (BA) Via n. ; 3 dichiara, altresì, che il predetto minore è: cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di ; cittadino appartenente all Unione Europea ; (Indicare lo Stato di appartenenza) cittadino extracomunitario iscritto nella carta di soggiorno n. rilasciata dalla Questura di il / / ; (allegare copia fotostatica della carta di soggiorno); 4 è in titolare del seguente codice fiscale

2 QUADRO B - RICOVERI Il sottoscritto, nella spiegata qualità DICHIARA INOLTRE CHE NON E MAI STATO RICOVERATO in Ospedale Reparti di lunga degenza o terapia riabilitativa -, in Istituti Assistenziali (case di cura e/o di riposo a carattere permanente) dalla data di presentazione della domanda alla A.S.L. sino alla data della presente e di essere vissuto in famiglia; E STATO RICOVERATO in Ospedale Reparti di lunga degenza o terapia riabilitativa, in Istituti Assistenziali (case di cura e/o di riposo a carattere permanente): dal / / al / / dal / / al / / presso l Istituto, e (nome dell Istituto di ricovero) presso l Istituto, località indirizzo, con retta base* a totale spese proprie; a totale carico di Ente Pubblico ; (Indicare l Ente ASL, Comune o altro) a spese proprie con contributo parziale di Ente Pubblico ; (Indicare l Ente ASL, Comune o altro) DICHIARA ALTRESI che non fruisce di analoga indennità concessa per invalidità contratta per causa di lavoro o di servizio; di fruire delle seguenti indennità e/o provvidenze ; (Es. Indennità di Frequenza) (*) La retta base non comprende eventuali importi corrisposti dal degente per confort, extra o classe superiore QUADRO C INDENNITA DI FREQUENZA (Obbligatorio solo per i minorenni a cui sia stato riconosciuto il beneficio economico dell indennità di frequenza) Il / La sottoscritto/a, nella spiegata qualità, dichiara sotto la propria responsabilità che il/la suddetto/a minore: Frequenta scuole pubbliche e private, di ogni ordine e grado, a partire dall asilo nido (Sentenza Corte Costituzionale n. 467 del 20 22/11/2002) o centri di formazione e di addestramento finalizzato al reinserimento sociale dei minori invalidi, o centri diurni, anche di tipo semiresidenziale, pubblici o privati, purché operanti in regime convenzionale, specializzati nel trattamento terapeutico o nella riabilitazione e nel recupero di persone portatrici di handicap presso dal / / al / / presso dal / / al / / non è è titolare di indennità di accompagnamento (invalido civile), indennità di comunicazione (sordo perlinguale) o indennità speciale (cieco parziale). N.B. L indennità di frequenza viene concessa solo per il periodo effettivamente frequentato (allegare copia del certificato di frequenza rilasciato dai Centri con l indicazione esatta gg. mese anno, relativo all inizio e alla fine della frequenza stessa). Negli anni successivi, occorre presentare una istanza di rinnovo del beneficio economico.

3 QUADRO D - DICHIARAZIONE DEI REDDITI (NON compilare per i minori riconosciuti invalidi totali e minori ciechi assoluti con diritto all indennità di accompagnamento, nonché per i minori riconosciuti sordomuti con diritto all indennità di comunicazione) Il / La sottoscritto/a, nella spiegata qualità DICHIARA CHE NON ha posseduto, a decorrere dall anno antecedente la domanda presentata alla A.S.L. redditi propri assoggettabili all IRPEF, né redditi esenti, né redditi soggetti a ritenuta alla fonte o ad imposta sostitutiva; ha posseduto, a decorrere dall anno antecedente la domanda presentata alla A.S.L. i redditi indicati nella tabella successiva: Redditi assoggettabili all IRPEF al lordo delle ritenute erariali N 1 Pensioni erogate dal Ministero del Tesoro (Cat. ) 2 Pensioni erogate dall I.N.P.S. (Cat. ) 3 Altre pensioni ed integrazioni (Specif. Ente erogatore ) 4 Pensioni erogate dagli Studi Esteri (Specif. lo Stato ) 5 Redditi di lavoro dipendente (Specif. datore di lavoro ) 6 Redditi soggetti a tassazione separata (conguagli, liquidazioni, ecc. ) 7 Redditi di lavoro autonomo (Specif. mestiere o prof. ) 8 Redditi da Impresa (Specif. tipo di impresa ) Redditi di terreni Dominicale (Indicare rendita catastale rivalutata) Agrario (Indicare il reddito effettivo) Redditi fabbricati: Rendite catastali rivalutate Redditi di locazione Altri redditi non elencati sopra, compresi quelli derivanti dalla partecipazione in società, ecc. (Specif. la natura ) REDDITO COMPLESSIVO ANNUO AMMONTARE ANNUO Anno Anno Anno Anno Redditi esenti da imposte, redditi soggetti a ritenuta alla fonte AMMONTARE ANNUO N o ad imposta sostitutiva (art. 2 D.L. 02/05/1984 n. 10) Anno Anno Anno Anno 12 Pensione Assegno Indennità erogati dal Ministero dell Interno quale cieco civile Sordomuto Invalido civile 13 Rendite Assegno di assistenza personale continuativo erogati dall I.N.A.I.L. 14 Trattamenti economici di guerra: pensioni, assegni, indennità di ogni tipo e denominazione. 15 Sussidi corrisposti dallo Stato e da altri Enti Pubblici a titolo assistenziale 16 Assegni e borse di studio 17 Redditi soggetti a ritenute alla fonte a titolo di imposta o ad imposta sostitutiva, quali gli interessi derivanti da depositi bancari, obbligazioni, titoli pubblici (BOT, CCT, ecc.). 18 Altri redditi esenti REDDITO COMPLESSIVO ANNUO NOTE: 1)- Gli importi devono essere espressi in uro. 2)- Nel caso in cui bisogna dichiarare più anni utilizzare l apposito intercalare. Firma del DICHIARANTE

4 QUADRO E - MODALITA DI PAGAMENTO Il/la sottoscritto/a, nato/a a il / / Cod. Fisc.: e residente ad Andria alla Via / P.zza N.,, nella spiegata qualità C H I E D E che gli importi spettanti con questa richiesta vengano posti in pagamento con le seguenti modalità presso: L Ufficio Postale / Istituto di Credito di Via in contanti allo sportello con accredito sul conto corrente o libretto di deposito avente il seguente codice IBAN: PAESE CIN EUR CIN ABI CAB NUMERO CONTO CORRENTE SI IMPEGNA a tenere indenne l Ufficio pagatore (INPS) e il Comune di Andria da ogni danno che possa derivare dal disposto accreditamento. DICHIARA che il suddetto conto corrente o libretto di deposito è intestato / cointestato al sottoscritto, quale beneficiario della provvidenza economica. Data IL DICHIARANTE PER CONFERMA Timbro e Firma del funzionario incaricato (firma per esteso e leggibile) NOTE: Nel caso di titolarità di altre pensioni già pagate dall INPS, i pagamenti saranno unificati presso lo stesso ufficio pagatore. QUADRO F - DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA Il / La sottoscritto/a, in relazione al verbale sanitario del / / (data della seduta) DICHIARA di non avere riscosso alcuna somma, né di aver agito legalmente in danno dell Istituto Nazionale della Previdenza Sociale (INPS); di aver riscosso in ordine al suddetto verbale la somma di uro.

5 QUADRO G Informativa sul trattamento dei dati personali e sensibili Legge 196/2003 (Privacy) Informativa ai sensi dell'articolo 13 del d.lgs. 196/2003 (codice privacy) per i moduli per l'autocertificazione. Il Comune di Andria in qualità di titolare del trattamento, la informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l'esercizio dell'attività, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge. I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, disciplinanti l'accesso o l'erogazione dei servizi richiesti. I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei. I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica dell'esattezza e della veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal D.P.R. 445/2000 (testo unico sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla cd. autocertificazione). Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall'art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente del settore, nominato responsabile del trattamento. Il/La sottoscritto/a nella spiegata qualità, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, giusto il disposto degli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000, dichiara, sotto la propria responsabilità che i dati forniti nei quadri A, B, C, D, E, F (compreso l intercalare) sono completi e veritieri. Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare al Comune di Andria entro 30 giorni dal suo verificarsi, qualsiasi variazione riguardante i dati indicati nel presente modello, in particolare si impegna a comunicare la cessazione da parte del minore della frequenza al trattamento terapeutico, riabilitativo, del corso scolastico o di formazione professionale, in osservanza all art. 2 comma 3 della Legge 11/10/1990 n Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare, altresì, qualsiasi variazione di carattere sanitario. Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni non conformi al vero e la mancata o intempestiva comunicazione delle predette variazioni comporteranno, in ogni caso, oltre all applicazione delle sanzioni di legge, il recupero delle somme che risultassero indebitamente percepite. Letto confermato e sottoscritto Data Firma del/della dichiarante (firma per esteso e leggibile) Il Comune di Andria Ufficio Invalidi Civili effettuerà controlli anche a campione sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive (Artt. 71 e 72 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa DPR. 445/2000) - ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA DEL DICHIARANTE - CASO IN CUI IL DICHIARANTE NON SAPPIA O NON POSSA FIRMARE (art. 4, comma 1, del DPR 28/12/2000, N. 445) Il sottoscritto, Pubblico Ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in mia presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di che non può firmare a causa di Data Timbro (Firma per esteso del Pubblico Ufficiale)

6 DELEGA Il / La sottoscritto/a nato/a a (Prov. ) il / / madre/padre di delega alla riscossione in suo nome e vece il proprio coniuge Sig./Sig.ra nato/a a (Prov. ) il / / Codice Fiscale e residente in (Prov. ) Via n. CAP. La presente delega, se non revocata, ha durata illimitata. Data Firma del/della dichiarante (firma per esteso e leggibile) AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE Ai sensi e per gli effetti dell art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, previa identificazione a mezzo, dichiaro autentica la firma apposta sulla suddetta dichiarazione resa in mia presenza. Data Timbro (Firma per esteso del Pubblico Ufficiale) CASO IN CUI IL DICHIARANTE NON SAPPIA O NON POSSA FIRMARE (art. 4, comma 1, del DPR 28/12/2000, N. 445) Il sottoscritto, Pubblico Ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in mia presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di che non può firmare a causa di Data Timbro (Firma per esteso del Pubblico Ufficiale) N.B. Il presente quadro NON deve essere compilato nel caso di sentenza di separazione e divorzio. Nella fattispecie è necessario allegare copia conforme della Sentenza.

7 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E ATTO DI NOTORIETA' Il modulo (nei quadri che interessano) deve essere compilato in modo leggibile, possibilmente a stampatello, barrando le apposite caselle nel modo indicato X Il Quadro A - Dati anagrafici: deve essere compilato obbligatoriamente da tutti i richiedenti. Il Quadro B Ricoveri: deve essere compilato obbligatoriamente per tutte le categorie: invalidi civili, ciechi civili e sordomuti. Il Quadro C Indennità di frequenza: deve essere compilato per i minori a cui sia stato riconosciuto il diritto al beneficio economico dell indennità di frequenza. Il Quadro D Redditi: devono essere indicati esclusivamente i redditi posseduti dal minore. Detto quadro deve essere compilato solo per i minori a cui sia stato riconosciuto il diritto al beneficio economico dell indennità di frequenza, nonché per i minori riconosciuti ciechi parziali. Il Quadro E - Pagamento delle provvidenze: deve essere compilato obbligatoriamente. Qualora il dichiarante richieda l accreditamento delle provvidenze economiche sul conto corrente o libretto di deposito (postale o bancario), è necessario che la dichiarazione sia sottoscritta dal Funzionario incaricato, rispettivamente dell Ufficio Postale e dell Istituto di Credito, per conferma. Il Quadro F Dichiarazione di responsabilità: deve essere compilata obbligatoriamente da tutti i richiedenti. La Delega alla riscossione: poiché il pagamento delle provvidenze economiche a favore dei minorenni deve essere effettuato ad UNO dei genitori, è necessario apposito consenso, mediate delega scritta e autenticata (art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445), alla riscossione di un genitore nei confronti dell altro. Detto quadro non deve essere compilato nel caso di sentenza di separazione e divorzio. In tal caso allegare copia conforme della sentenza. Documenti da allegare: Fotocopia del verbale sanitario e la copia fotostatica di un documento di identità del richiedente e dell eventuale coniuge delegato. NOTA BENE: L indennità di accompagnamento non sarà erogata nel caso in cui l invalido sia stato ricoverato gratuitamente in Istituti, Case di Cura, Ospedali in reparti di lunga degenza o per scopi riabilitativi per un periodo uguale o superiore a 30 gg. Consecutivi. L indennità di accompagnamento sarà ugualmente liquidata se l interessato presenta: DICHIARAZIONE dell ISTITUTO/OSPEDALE ATTESTANTE FORMALE RICHIESTA di ASSISTENZA ALLA FAMIGLIA; DOCUMENTAZIONE FISCALE COMPROVANTE LA SPESA SOSTENUTA PER L ASSISTENZA