DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA QUADRO A - DATI ANAGRAFICI

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA QUADRO A - DATI ANAGRAFICI"

Transcript

1 Modulistica per minorenni DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA (Artt. 5, 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) QUADRO A - DATI ANAGRAFICI RELATIVI ALL INVALIDO CIVILE, CIECO CIVILE, SORDOMUTO Il / La sottoscritto/a, nato/a a (Prov. ) il / / codice fiscale e residente in (Prov. ) Via n. CAP, nella qualità di genitore esercente la potestà parentale sul figlio minore, DICHIARA che il predetto minore già riconosciuto invalido civile cieco civile sordomuto 1 è nato/a in (Prov. ) il / / ; 2 è residente in Andria (BA) Via n. ; 3 dichiara, altresì, che il predetto minore è: cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di ; cittadino appartenente all Unione Europea ; (Indicare lo Stato di appartenenza) cittadino extracomunitario iscritto nella carta di soggiorno n. rilasciata dalla Questura di il / / ; (allegare copia fotostatica della carta di soggiorno); 4 è in titolare del seguente codice fiscale

2 QUADRO B - RICOVERI Il sottoscritto, nella spiegata qualità DICHIARA INOLTRE CHE NON E MAI STATO RICOVERATO in Ospedale Reparti di lunga degenza o terapia riabilitativa -, in Istituti Assistenziali (case di cura e/o di riposo a carattere permanente) dalla data di presentazione della domanda alla A.S.L. sino alla data della presente e di essere vissuto in famiglia; E STATO RICOVERATO in Ospedale Reparti di lunga degenza o terapia riabilitativa, in Istituti Assistenziali (case di cura e/o di riposo a carattere permanente): dal / / al / / dal / / al / / presso l Istituto, e (nome dell Istituto di ricovero) presso l Istituto, località indirizzo, con retta base* a totale spese proprie; a totale carico di Ente Pubblico ; (Indicare l Ente ASL, Comune o altro) a spese proprie con contributo parziale di Ente Pubblico ; (Indicare l Ente ASL, Comune o altro) DICHIARA ALTRESI che non fruisce di analoga indennità concessa per invalidità contratta per causa di lavoro o di servizio; di fruire delle seguenti indennità e/o provvidenze ; (Es. Indennità di Frequenza) (*) La retta base non comprende eventuali importi corrisposti dal degente per confort, extra o classe superiore QUADRO C INDENNITA DI FREQUENZA (Obbligatorio solo per i minorenni a cui sia stato riconosciuto il beneficio economico dell indennità di frequenza) Il / La sottoscritto/a, nella spiegata qualità, dichiara sotto la propria responsabilità che il/la suddetto/a minore: Frequenta scuole pubbliche e private, di ogni ordine e grado, a partire dall asilo nido (Sentenza Corte Costituzionale n. 467 del 20 22/11/2002) o centri di formazione e di addestramento finalizzato al reinserimento sociale dei minori invalidi, o centri diurni, anche di tipo semiresidenziale, pubblici o privati, purché operanti in regime convenzionale, specializzati nel trattamento terapeutico o nella riabilitazione e nel recupero di persone portatrici di handicap presso dal / / al / / presso dal / / al / / non è è titolare di indennità di accompagnamento (invalido civile), indennità di comunicazione (sordo perlinguale) o indennità speciale (cieco parziale). N.B. L indennità di frequenza viene concessa solo per il periodo effettivamente frequentato (allegare copia del certificato di frequenza rilasciato dai Centri con l indicazione esatta gg. mese anno, relativo all inizio e alla fine della frequenza stessa). Negli anni successivi, occorre presentare una istanza di rinnovo del beneficio economico.

3 QUADRO D - DICHIARAZIONE DEI REDDITI (NON compilare per i minori riconosciuti invalidi totali e minori ciechi assoluti con diritto all indennità di accompagnamento, nonché per i minori riconosciuti sordomuti con diritto all indennità di comunicazione) Il / La sottoscritto/a, nella spiegata qualità DICHIARA CHE NON ha posseduto, a decorrere dall anno antecedente la domanda presentata alla A.S.L. redditi propri assoggettabili all IRPEF, né redditi esenti, né redditi soggetti a ritenuta alla fonte o ad imposta sostitutiva; ha posseduto, a decorrere dall anno antecedente la domanda presentata alla A.S.L. i redditi indicati nella tabella successiva: Redditi assoggettabili all IRPEF al lordo delle ritenute erariali N 1 Pensioni erogate dal Ministero del Tesoro (Cat. ) 2 Pensioni erogate dall I.N.P.S. (Cat. ) 3 Altre pensioni ed integrazioni (Specif. Ente erogatore ) 4 Pensioni erogate dagli Studi Esteri (Specif. lo Stato ) 5 Redditi di lavoro dipendente (Specif. datore di lavoro ) 6 Redditi soggetti a tassazione separata (conguagli, liquidazioni, ecc. ) 7 Redditi di lavoro autonomo (Specif. mestiere o prof. ) 8 Redditi da Impresa (Specif. tipo di impresa ) Redditi di terreni Dominicale (Indicare rendita catastale rivalutata) Agrario (Indicare il reddito effettivo) Redditi fabbricati: Rendite catastali rivalutate Redditi di locazione Altri redditi non elencati sopra, compresi quelli derivanti dalla partecipazione in società, ecc. (Specif. la natura ) REDDITO COMPLESSIVO ANNUO AMMONTARE ANNUO Anno Anno Anno Anno Redditi esenti da imposte, redditi soggetti a ritenuta alla fonte AMMONTARE ANNUO N o ad imposta sostitutiva (art. 2 D.L. 02/05/1984 n. 10) Anno Anno Anno Anno 12 Pensione Assegno Indennità erogati dal Ministero dell Interno quale cieco civile Sordomuto Invalido civile 13 Rendite Assegno di assistenza personale continuativo erogati dall I.N.A.I.L. 14 Trattamenti economici di guerra: pensioni, assegni, indennità di ogni tipo e denominazione. 15 Sussidi corrisposti dallo Stato e da altri Enti Pubblici a titolo assistenziale 16 Assegni e borse di studio 17 Redditi soggetti a ritenute alla fonte a titolo di imposta o ad imposta sostitutiva, quali gli interessi derivanti da depositi bancari, obbligazioni, titoli pubblici (BOT, CCT, ecc.). 18 Altri redditi esenti REDDITO COMPLESSIVO ANNUO NOTE: 1)- Gli importi devono essere espressi in uro. 2)- Nel caso in cui bisogna dichiarare più anni utilizzare l apposito intercalare. Firma del DICHIARANTE

4 QUADRO E - MODALITA DI PAGAMENTO Il/la sottoscritto/a, nato/a a il / / Cod. Fisc.: e residente ad Andria alla Via / P.zza N.,, nella spiegata qualità C H I E D E che gli importi spettanti con questa richiesta vengano posti in pagamento con le seguenti modalità presso: L Ufficio Postale / Istituto di Credito di Via in contanti allo sportello con accredito sul conto corrente o libretto di deposito avente il seguente codice IBAN: PAESE CIN EUR CIN ABI CAB NUMERO CONTO CORRENTE SI IMPEGNA a tenere indenne l Ufficio pagatore (INPS) e il Comune di Andria da ogni danno che possa derivare dal disposto accreditamento. DICHIARA che il suddetto conto corrente o libretto di deposito è intestato / cointestato al sottoscritto, quale beneficiario della provvidenza economica. Data IL DICHIARANTE PER CONFERMA Timbro e Firma del funzionario incaricato (firma per esteso e leggibile) NOTE: Nel caso di titolarità di altre pensioni già pagate dall INPS, i pagamenti saranno unificati presso lo stesso ufficio pagatore. QUADRO F - DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA Il / La sottoscritto/a, in relazione al verbale sanitario del / / (data della seduta) DICHIARA di non avere riscosso alcuna somma, né di aver agito legalmente in danno dell Istituto Nazionale della Previdenza Sociale (INPS); di aver riscosso in ordine al suddetto verbale la somma di uro.

5 QUADRO G Informativa sul trattamento dei dati personali e sensibili Legge 196/2003 (Privacy) Informativa ai sensi dell'articolo 13 del d.lgs. 196/2003 (codice privacy) per i moduli per l'autocertificazione. Il Comune di Andria in qualità di titolare del trattamento, la informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l'esercizio dell'attività, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge. I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, disciplinanti l'accesso o l'erogazione dei servizi richiesti. I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei. I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica dell'esattezza e della veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal D.P.R. 445/2000 (testo unico sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla cd. autocertificazione). Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall'art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente del settore, nominato responsabile del trattamento. Il/La sottoscritto/a nella spiegata qualità, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, giusto il disposto degli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000, dichiara, sotto la propria responsabilità che i dati forniti nei quadri A, B, C, D, E, F (compreso l intercalare) sono completi e veritieri. Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare al Comune di Andria entro 30 giorni dal suo verificarsi, qualsiasi variazione riguardante i dati indicati nel presente modello, in particolare si impegna a comunicare la cessazione da parte del minore della frequenza al trattamento terapeutico, riabilitativo, del corso scolastico o di formazione professionale, in osservanza all art. 2 comma 3 della Legge 11/10/1990 n Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare, altresì, qualsiasi variazione di carattere sanitario. Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni non conformi al vero e la mancata o intempestiva comunicazione delle predette variazioni comporteranno, in ogni caso, oltre all applicazione delle sanzioni di legge, il recupero delle somme che risultassero indebitamente percepite. Letto confermato e sottoscritto Data Firma del/della dichiarante (firma per esteso e leggibile) Il Comune di Andria Ufficio Invalidi Civili effettuerà controlli anche a campione sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive (Artt. 71 e 72 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa DPR. 445/2000) - ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA DEL DICHIARANTE - CASO IN CUI IL DICHIARANTE NON SAPPIA O NON POSSA FIRMARE (art. 4, comma 1, del DPR 28/12/2000, N. 445) Il sottoscritto, Pubblico Ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in mia presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di che non può firmare a causa di Data Timbro (Firma per esteso del Pubblico Ufficiale)

6 DELEGA Il / La sottoscritto/a nato/a a (Prov. ) il / / madre/padre di delega alla riscossione in suo nome e vece il proprio coniuge Sig./Sig.ra nato/a a (Prov. ) il / / Codice Fiscale e residente in (Prov. ) Via n. CAP. La presente delega, se non revocata, ha durata illimitata. Data Firma del/della dichiarante (firma per esteso e leggibile) AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE Ai sensi e per gli effetti dell art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, previa identificazione a mezzo, dichiaro autentica la firma apposta sulla suddetta dichiarazione resa in mia presenza. Data Timbro (Firma per esteso del Pubblico Ufficiale) CASO IN CUI IL DICHIARANTE NON SAPPIA O NON POSSA FIRMARE (art. 4, comma 1, del DPR 28/12/2000, N. 445) Il sottoscritto, Pubblico Ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in mia presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di che non può firmare a causa di Data Timbro (Firma per esteso del Pubblico Ufficiale) N.B. Il presente quadro NON deve essere compilato nel caso di sentenza di separazione e divorzio. Nella fattispecie è necessario allegare copia conforme della Sentenza.

7 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E ATTO DI NOTORIETA' Il modulo (nei quadri che interessano) deve essere compilato in modo leggibile, possibilmente a stampatello, barrando le apposite caselle nel modo indicato X Il Quadro A - Dati anagrafici: deve essere compilato obbligatoriamente da tutti i richiedenti. Il Quadro B Ricoveri: deve essere compilato obbligatoriamente per tutte le categorie: invalidi civili, ciechi civili e sordomuti. Il Quadro C Indennità di frequenza: deve essere compilato per i minori a cui sia stato riconosciuto il diritto al beneficio economico dell indennità di frequenza. Il Quadro D Redditi: devono essere indicati esclusivamente i redditi posseduti dal minore. Detto quadro deve essere compilato solo per i minori a cui sia stato riconosciuto il diritto al beneficio economico dell indennità di frequenza, nonché per i minori riconosciuti ciechi parziali. Il Quadro E - Pagamento delle provvidenze: deve essere compilato obbligatoriamente. Qualora il dichiarante richieda l accreditamento delle provvidenze economiche sul conto corrente o libretto di deposito (postale o bancario), è necessario che la dichiarazione sia sottoscritta dal Funzionario incaricato, rispettivamente dell Ufficio Postale e dell Istituto di Credito, per conferma. Il Quadro F Dichiarazione di responsabilità: deve essere compilata obbligatoriamente da tutti i richiedenti. La Delega alla riscossione: poiché il pagamento delle provvidenze economiche a favore dei minorenni deve essere effettuato ad UNO dei genitori, è necessario apposito consenso, mediate delega scritta e autenticata (art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445), alla riscossione di un genitore nei confronti dell altro. Detto quadro non deve essere compilato nel caso di sentenza di separazione e divorzio. In tal caso allegare copia conforme della sentenza. Documenti da allegare: Fotocopia del verbale sanitario e la copia fotostatica di un documento di identità del richiedente e dell eventuale coniuge delegato. NOTA BENE: L indennità di accompagnamento non sarà erogata nel caso in cui l invalido sia stato ricoverato gratuitamente in Istituti, Case di Cura, Ospedali in reparti di lunga degenza o per scopi riabilitativi per un periodo uguale o superiore a 30 gg. Consecutivi. L indennità di accompagnamento sarà ugualmente liquidata se l interessato presenta: DICHIARAZIONE dell ISTITUTO/OSPEDALE ATTESTANTE FORMALE RICHIESTA di ASSISTENZA ALLA FAMIGLIA; DOCUMENTAZIONE FISCALE COMPROVANTE LA SPESA SOSTENUTA PER L ASSISTENZA

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA QUADRO A - DATI ANAGRAFICI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA QUADRO A - DATI ANAGRAFICI ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA (Art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) QUADRO A - DATI ANAGRAFICI RELATIVI ALL INVALIDO CIVILE, CIECO CIVILE, SORDOMUTO (Obbligatorio

Dettagli

Alla Commissione medica per l accertamento delle invalidità civili presso l ASL

Alla Commissione medica per l accertamento delle invalidità civili presso l ASL mod. convinps 2 Per i richiedenti minorenni, interdetti o temporaneamente impediti Regione Lazio Alla Commissione medica per l accertamento delle invalidità civili presso l ASL Quadro A Domanda d invalidità

Dettagli

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) QUADRO A

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) QUADRO A REGIONE LIGURIA ISTANTE MAGGIORENNE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) QUADRO A Il / La sottoscritto/a... codice fiscale ai fini della concessione dei benefici

Dettagli

mod. convinps 1 Quadro A Domanda d invalidità Dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445 Il/la sottoscritto/a

mod. convinps 1 Quadro A Domanda d invalidità Dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445 Il/la sottoscritto/a mod. convinps 1 Per i richiedenti MAGGIORENNI Alla Commissione medica per l accertamento delle invalidità civili presso l'asl Quadro A Domanda d invalidità Dichiarazione sostitutiva di certificazione ai

Dettagli

(Cognome) (Nome) (data di nascita) Nome Istituto e località : Periodo di ricovero: dal... al...

(Cognome) (Nome) (data di nascita) Nome Istituto e località : Periodo di ricovero: dal... al... DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E ATTO DI NOTORIETA PER LA CONCESSIONE DELLE PROVVIDENZE ECONOMICHE PREVISTE PER GLI INVALIDI CIVILI, CIECHI CIVILI E SORDOMUTI (ai sensi del D.P.R. 445/2000)

Dettagli

Nato a (CAP) il Residente a (CAP) via n. Stato civile Codice Fiscale

Nato a (CAP) il Residente a (CAP) via n. Stato civile Codice Fiscale COMUNE DI BOLOGNA SETTORE COORDINAMENTO SOCIALE E SALUTE - SERVIZIO INVALIDI CIVILI (dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà artt.46 e 47 DPR 445/2000) A Il/la sottoscritto/a

Dettagli

7. Modulo di autocertificazione relativo ai requisiti socio-economici

7. Modulo di autocertificazione relativo ai requisiti socio-economici 7. Modulo di autocertificazione relativo ai requisiti socio-economici Elementi socio-economici necessari per la concessione e l erogazione delle prestazioni di invalidita civile (ai sensi del D.P.R. 28/12/2000

Dettagli

.l.sottoscritt.. nat...a.prov.il. residente in. (c.a.p.) Via/P.zza..n. Stato civile Professione Telefono.. Codice fiscale Tessera sanitaria n..

.l.sottoscritt.. nat...a.prov.il. residente in. (c.a.p.) Via/P.zza..n. Stato civile Professione Telefono.. Codice fiscale Tessera sanitaria n.. RICHIEDENTE MAGGIORENNE All AZIENDA SANITARIA LOCALE di Commissione Medica per l accertamento delle Invalidità Civili, delle Condizioni Visive e del Sordomutismo.l.sottoscritt.. nat...a.prov.il residente

Dettagli

DATI ANAGRAFICI (del compilante genitore o tutore): Cognome e Nome. Codice Fiscale. Data nascita Sesso. Comune nascita Prov. Comune residenza CAP

DATI ANAGRAFICI (del compilante genitore o tutore): Cognome e Nome. Codice Fiscale. Data nascita Sesso. Comune nascita Prov. Comune residenza CAP ACCERTAMENTO DEGLI STATI DI INVALIDITÀ CIVILE ED HANDICAP, DELLE CONDIZIONI VISIVE, DEL SORDOMUTISMO E DELLA DISABILITA PER MINORE DI 18 ANNI O INTERDETTO Alla ASL della provincia di Como - Commissione

Dettagli

.l.sottoscritt.. nat...a.prov.il. residente in (c.a.p.) Via/P.zza..n. Codice fiscale Telefono..nella. sua qualità di...

.l.sottoscritt.. nat...a.prov.il. residente in (c.a.p.) Via/P.zza..n. Codice fiscale Telefono..nella. sua qualità di... All AZIENDA SANITARIA LOCALE di Commissione Medica per l accertamento delle Invalidità Civili, delle Condizioni Visive e del Sordomutismo RICHIESTA PER MINORE DI 18 ANNI O INTERDETTO.l.sottoscritt.. nat...a.prov.il

Dettagli

RICHIESTA CONCESSIONE BUONO SOCIALE PER SOSTEGNO SPESE ASSISTENTI FAMILIARI (vers. 01 feb. 09)

RICHIESTA CONCESSIONE BUONO SOCIALE PER SOSTEGNO SPESE ASSISTENTI FAMILIARI (vers. 01 feb. 09) RICHIESTA CONCESSIONE BUONO SOCIALE PER SOSTEGNO SPESE ASSISTENTI FAMILIARI (vers. 01 feb. 09) Il/la sottoscritto/a nato/a a prov. il tel. residente a Nova Milanese in via C.F. CHIEDE che gli/le venga

Dettagli

FONDO GRAVE DISAGIO ECONOMICO 2015 MODULO DI DOMANDA

FONDO GRAVE DISAGIO ECONOMICO 2015 MODULO DI DOMANDA FONDO GRAVE DISAGIO ECONOMICO 2015 MODULO DI DOMANDA Il sottoscritto/a - sesso M F - codice fiscale - data di nascita - comune di nascita.. - provincia di nascita - stato estero di nascita.. - comune di

Dettagli

.l.sottoscritt.. nat...a.prov.il. residente in. (c.a.p.) Via/P.zza..n. Stato civile Professione Telefono.. Codice fiscale Tessera sanitaria n..

.l.sottoscritt.. nat...a.prov.il. residente in. (c.a.p.) Via/P.zza..n. Stato civile Professione Telefono.. Codice fiscale Tessera sanitaria n.. RICHIEDENTE MAGGIORENNE All AZIENDA SANITARIA LOCALE di Commissione Medica per l accertamento delle Invalidità Civili, delle Condizioni Visive e del Sordomutismo.l.sottoscritt.. nat...a.prov.il residente

Dettagli

Scadenza: ore 12,00 del 30/05/2014

Scadenza: ore 12,00 del 30/05/2014 DOMANDA CONTRIBUTO INTEGRAZIONE CANONI DI LOCAZIONE ANNO 2014 Scadenza: ore 12,00 del 30/05/2014 Al SINDACO del COMUNE DI CASTELNUOVO BERARDENGA Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) ai sensi dell art.

Dettagli

n. iscrizione... (desumibile dal prospetto analitico del trattamento pensionistico)

n. iscrizione... (desumibile dal prospetto analitico del trattamento pensionistico) Mod. domanda contributo per iscritti in quiescenza non autosufficienti. ALL INPDAP D.C. Credito e Welfare - Settore ex Enam, Riservato All Ufficio Protocollo n..... del.. Largo Josemaria Escriva de Balaguer,

Dettagli

DOMANDA BORSA DI STUDIO

DOMANDA BORSA DI STUDIO DOMANDA BORSA DI STUDIO MOD. 13_8 Rev. 0 Anno scolastico o accademico NOTIZIE RELATIVE AL/LA VETERINARIO/A Veterinario/a (cognome e nome) Nato/a a Prov. il Codice Fiscale Residente in Prov. Via CAP Tel.

Dettagli

Città di Novate Milanese Provincia di Milano

Città di Novate Milanese Provincia di Milano AUTOCERTIFICAZIONE EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA Il/La sottoscritto/a nato/a a Il residente in Via/Piazza n. Comune Prov. recapito telefonico D I C H I A R O Che la situazione economica e patrimoniale

Dettagli

Il/La sottoscritto/a. nato/a prov. residente a prov. in Via n. cod. fiscale C H I E D E

Il/La sottoscritto/a. nato/a prov. residente a prov. in Via n. cod. fiscale C H I E D E AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI ARCEVIA - SEDE - OGGETTO: FONDO SOCIALE PER IL SOSTEGNO ALLE LOCAZIONI PRIVATE ANNO 2015. Il/La sottoscritto/a nato/a prov. residente a prov. in Via n cod. fiscale C H I E

Dettagli

DATI DELL ISCRITTO. (Barrare le caselle che interessano) cognome e nome. N. telefono... Codice fiscale Relazione di parentela con l iscritto..

DATI DELL ISCRITTO. (Barrare le caselle che interessano) cognome e nome. N. telefono... Codice fiscale Relazione di parentela con l iscritto.. Mod. Richiesta Assegno temporaneo integrativo 2010 ALL'INPDAP D.C. Credito e Welfare - Settore ex Enam, Previdenza Largo Josemaria Escriva de Balaguer, 11 00142 Roma (RM) All INPDAP - ex ENAM Settore Viale

Dettagli

CONSIGLIO DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI. Trento. (artt.78,79 e 124 D.P.R. n.115/02)... sottoscritt..., nat.. a... il... e residente in.. cap...

CONSIGLIO DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI. Trento. (artt.78,79 e 124 D.P.R. n.115/02)... sottoscritt..., nat.. a... il... e residente in.. cap... CONSIGLIO DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI Trento ISTANZA PER L AMMISSIONE AL GRATUITO PATROCINIO A SPESE DELLO STATO (1)(2) (artt.78,79 e 124 D.P.R. n.115/02)... sottoscritt...., nat.. a... il... e residente

Dettagli

DA PRESENTARSI IMPROROGABILMENTE ENTRO IL 20/07/2015. Il/la sottoscritto/a nato/a il. a Prov. e residente a SAN ROMANO IN G.NA. in Via n.

DA PRESENTARSI IMPROROGABILMENTE ENTRO IL 20/07/2015. Il/la sottoscritto/a nato/a il. a Prov. e residente a SAN ROMANO IN G.NA. in Via n. Domanda per la concessione del contributo integrativo per il pagamento del canone di affitto (esente da bollo art. 8 - comma 3 - della Tabella, Allegato B, DPR n. 642/1972) DA PRESENTARSI IMPROROGABILMENTE

Dettagli

Domanda per la richiesta dell assegno di maternità (ai sensi dell art.66 della legge 448/98)

Domanda per la richiesta dell assegno di maternità (ai sensi dell art.66 della legge 448/98) COMUNE DI IMPRUNETA (Provincia di Firenze) Servizio Affari Generali Ufficio Socio Educativo Domanda per la richiesta dell assegno di maternità (ai sensi dell art.66 della legge 448/98) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

Dettagli

MODULO RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE DELLA POSIZIONE INDIVIDUALE CHIEDE

MODULO RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE DELLA POSIZIONE INDIVIDUALE CHIEDE MODULO RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE DELLA POSIZIONE INDIVIDUALE _l _ sottoscritt Cod. Fisc. Nat_ a: il / / Residente a prov. in Via: n. C.A.P. tel. cell. e-mail Data 1^ iscrizione a previdenza complementare

Dettagli

Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) (eventuale cognome acquisito) residente a Grado (GO) indirizzo n. Cod. Fiscale tel.

Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) (eventuale cognome acquisito) residente a Grado (GO) indirizzo n. Cod. Fiscale tel. Domanda esente da bollo ai sensi dell art. 8 D. P. R 642 del 26/10/72 Al Sindaco del Comune di G R A D O OGGETTO: Richiesta integrazione retta di ricovero in struttura protetta. Il/la sottoscritto/a (cognome)

Dettagli

DOMANDA DI VALUTAZIONE INTEGRATA MULTIDIMENSIONALE AI SENSI DELLA D.G.R. n. X/2883 del 12/12/2014 (misura B.2)

DOMANDA DI VALUTAZIONE INTEGRATA MULTIDIMENSIONALE AI SENSI DELLA D.G.R. n. X/2883 del 12/12/2014 (misura B.2) DOMANDA DI VALUTAZIONE INTEGRATA MULTIDIMENSIONALE AI SENSI DELLA D.G.R. n. X/2883 del 12/12/2014 (misura B.2) Prot. N. del AL COMUNE DI.. (modulo da compilare in stampatello a cura del beneficiario o

Dettagli

BANDO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE A FAVORE DELLE FAMIGLIE PRESSO CUI OPERANO ASSISTENTI FAMIGLIARI REGOLARMENTE ASSUNTE

BANDO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE A FAVORE DELLE FAMIGLIE PRESSO CUI OPERANO ASSISTENTI FAMIGLIARI REGOLARMENTE ASSUNTE BANDO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE A FAVORE DELLE FAMIGLIE PRESSO CUI OPERANO ASSISTENTI FAMIGLIARI REGOLARMENTE ASSUNTE 1. COS È IL BUONO SOCIALE PER ASSISTENTI FAMIGLIARI È un contributo

Dettagli

BANDO PER L EROGAZIONE DI VOUCHER RIVOLTI A FAMIGLIE CON FIGLI 0 36 MESI CHE FREQUENTANO SERVIZI PER LA PRIMA INFANZIA.

BANDO PER L EROGAZIONE DI VOUCHER RIVOLTI A FAMIGLIE CON FIGLI 0 36 MESI CHE FREQUENTANO SERVIZI PER LA PRIMA INFANZIA. BANDO PER L EROGAZIONE DI VOUCHER RIVOLTI A FAMIGLIE CON FIGLI 0 36 MESI CHE FREQUENTANO SERVIZI PER LA PRIMA INFANZIA. Premessa Sul territorio del Distretto n.5 Sebino sono più di 180 i bambini che frequentano

Dettagli

Certificazione dei redditi - 1/6

Certificazione dei redditi - 1/6 PR O TOC OL L O Mod. RED - COD. AP15 Certificazione dei redditi - 1/6 ALL UFFICIO INPS DI COGNOME NOME CODICE FISCALE NATO/A IL GG/MM/AAAA A PROV. STATO RESIDENTE IN PROV. STATO INDIRIZZO CAP TELEFONO

Dettagli

Al Comune di Cagliari Assessorato alle Politiche Sociali

Al Comune di Cagliari Assessorato alle Politiche Sociali Al Comune di Cagliari Assessorato alle Politiche Sociali Io sottoscritto nato a il residente a Via n C.A.P. tel. chiede di poter beneficiare del contributo ad integrazione del canone di locazione di cui

Dettagli

NUCLEO FAMILIARE. Data di nascita. Codice Fiscale Cognome Nome

NUCLEO FAMILIARE. Data di nascita. Codice Fiscale Cognome Nome Modulo A1 FONDO GRAVE DISAGIO ECONOMICO 2014 MODULO DI DOMANDA D.G.R. n. 2207 del 25/07/2014 Periodo15 settembre 31ottobre 2014 Il/La sottoscritto/a (cognome e nome).. in qualità di : titolare del contratto

Dettagli

DOMANDA DI ASSEGNO PER IL NUCLEO FAMILIARE 2015/2016

DOMANDA DI ASSEGNO PER IL NUCLEO FAMILIARE 2015/2016 Servizio Autonomo Personale Area Amministrazione Economica Risorse Umane Tel 0817953725/30 Fax 0817953875 A DOMANDA DI ASSEGNO PER IL NUCLEO FAMILIARE 2015/2016 DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE (compilare

Dettagli

BANDO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE A FAVORE DELLE FAMIGLIE PRESSO CUI OPERANO ASSISTENTI FAMILIARI REGOLARMENTE ASSUNTE

BANDO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE A FAVORE DELLE FAMIGLIE PRESSO CUI OPERANO ASSISTENTI FAMILIARI REGOLARMENTE ASSUNTE BANDO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE A FAVORE DELLE FAMIGLIE PRESSO CUI OPERANO ASSISTENTI FAMILIARI REGOLARMENTE ASSUNTE 1. COS È IL BUONO SOCIALE PER ASSISTENTI FAMILIARI È un contributo

Dettagli

I1/La sottoscritto/a. codice fiscale e residente in. tel. n. cittadinanza professione. formula istanza. nella causa pendente davanti al RG n.

I1/La sottoscritto/a. codice fiscale e residente in. tel. n. cittadinanza professione. formula istanza. nella causa pendente davanti al RG n. Spett.le CONSIGLIO DELL'ORDINE DEGLI AVVOCATI di PATTI 98066 PATTI Istanza di ammissione al patrocino a spese dello Stato (1-2) (D.P.R. 30.05.2002 n. 115 artt.78, 78,79 e 124 per giudizi civili e affari

Dettagli

Servizi Sociali II Ambito Politiche di affiancamento e di supporto alle famiglie

Servizi Sociali II Ambito Politiche di affiancamento e di supporto alle famiglie Allegato A Città di Alghero Provincia di Sassari Servizi Sociali II Ambito Politiche di affiancamento e di supporto alle famiglie DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL CONTRIBUTO INTEGRATIVO PER IL PAGAMENTO

Dettagli

All. b) MODULO PER SOGGETTI GIA BENEFICIARI DELL ASSEGNO DI CURA NELL ANNO 2014

All. b) MODULO PER SOGGETTI GIA BENEFICIARI DELL ASSEGNO DI CURA NELL ANNO 2014 Timbro di arrivo al protocollo dell Ente All. b) MODULO PER SOGGETTI GIA BENEFICIARI DELL ASSEGNO DI CURA NELL ANNO 2014 ALL UNIONE MONTANA DEL MONTEFELTRO ENTE CAPOFILA DELL AMBITO TERRITORIALE SOCIALE

Dettagli

Esempi di tipo di prestazione che il cittadino può richiedere ai sensi ART. 17 Delibera C.C. N 68 del 21/12/2006 TIPO DI PRESTAZIONE RICHIESTA

Esempi di tipo di prestazione che il cittadino può richiedere ai sensi ART. 17 Delibera C.C. N 68 del 21/12/2006 TIPO DI PRESTAZIONE RICHIESTA Al Signor Sindaco del Comune di ORTELLE OGGETTO: RICHIESTA DI PRESTAZIONE SOCIALE AGEVOLATA Cognome : Nome : Nato/a a: il Nazionalità: Residente a: dal Località : Via : n. Tel. : C.F. in qualità di legale

Dettagli

IL SOTTOSCRITTO/A... RESIDENTE IN COMUNE DI... DOMICILIATO/A IN COMUNE DI...

IL SOTTOSCRITTO/A... RESIDENTE IN COMUNE DI... DOMICILIATO/A IN COMUNE DI... Azienda Lombarda per l Edilizia Residenziale di Brescia-Cremona-Mantova Sede Marca da bollo 16,00 DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DI N. 1 ALLOGGIO IN LOCAZIONE PER 10 ANNI CON PATTO DI FUTURA VENDITA IN BRESCIA

Dettagli

Comune di Villa San Pietro Provincia di Cagliari

Comune di Villa San Pietro Provincia di Cagliari Comune di Villa San Pietro Provincia di Cagliari Piazza San Pietro,6-09010 Villa San Pietro (CA) - Tel.070\90770104 - Fax.070\90.74.19 c.f. 00492250923 www.comune.villasanpietro.ca.it AREA SOCIO-ASSISTENZIALE

Dettagli

PIANO PERSONALIZZATO AI SENSI DELLA LEGGE 162/98 PROGRAMMA 2013

PIANO PERSONALIZZATO AI SENSI DELLA LEGGE 162/98 PROGRAMMA 2013 Allegato 1 DD DOMANDA DI PRESENTAZIONE PIANO PERSONALIZZATO AI SENSI DELLA LEGGE 162/98 PROGRAMMA 2013 Al Signor Sindaco del Comune di CAGLIARI Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente a Via n Tel. Cell.

Dettagli

BUONO VOUCHER SOCIO-ASSISTENZIALE

BUONO VOUCHER SOCIO-ASSISTENZIALE UFFICIO DI PIANO AMBITO TERRITORIALE DISTRETTO 7 Ente Capofila: Comune di Rozzano AL COMUNE DI. SERVIZIO SOCIALE DOMANDA DI ASSEGNAZIONE BUONO VOUCHER SOCIO-ASSISTENZIALE RICHIEDENTE (beneficiario o parente)

Dettagli

DOMANDA DI CONTRIBUTO PER I CANONI DI LOCAZIONE ANNO 2015

DOMANDA DI CONTRIBUTO PER I CANONI DI LOCAZIONE ANNO 2015 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER I CANONI DI LOCAZIONE ANNO 2015 Al Comune di Isola del Giglio Ufficio Segreteria Via V. Emanuele, 2 58012 Isola del Giglio (GR) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI

Dettagli

MODULO RICHIESTA ANTICIPAZIONE

MODULO RICHIESTA ANTICIPAZIONE MODULO RICHIESTA ANTICIPAZIONE INVIARE A:Piazza Cola Di Rienzo 80A 00192Roma 1. DATI DELL ADERENTE Comune di nascita: Prov: ( ) Tel.: Indirizzo di residenza: CAP: e-mail: 2. RICHIESTA ANTICIPAZIONE Il

Dettagli

Comune di Pistoia Servizio Assistenza Sociale Comunale Ufficio Invalidi Civili Viale Adua 123 (Palazzo INPS) Telefono 05737994437 FAX 0573/508467

Comune di Pistoia Servizio Assistenza Sociale Comunale Ufficio Invalidi Civili Viale Adua 123 (Palazzo INPS) Telefono 05737994437 FAX 0573/508467 Modello Eredi/2002 1 Comune di Pistoia Servizio Assistenza Sociale Comunale Ufficio Invalidi Civili Viale Adua 123 (Palazzo INPS) Telefono 05737994437 FAX 0573/508467 Modulo per la richiesta di liquidazione

Dettagli

MODELLO 9003 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ASILO NIDO

MODELLO 9003 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ASILO NIDO MODELLO 9003 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ASILO NIDO -, Italia Contact Center 199.30.30.33 - www.enasarco.it INFORMAZIONI UTILI La domanda dovrà essere inviata entro e non oltre il 31/10/2016 e si può scegliere

Dettagli

ALLEGATO B Dgr n. 1403 del 17 LUGLIO 2012 pag. 1/5

ALLEGATO B Dgr n. 1403 del 17 LUGLIO 2012 pag. 1/5 giunta regionale 9^ legislatura ALLEGATO B Dgr n. 1403 del 17 LUGLIO 2012 pag. 1/5 DOMANDA DI CONTRIBUTO A FAVORE DELLE FAMIGLIE CON PARTI TRIGEMELLARI O CON NUMERO DI FIGLI PARI O SUPERIORE A QUATTRO

Dettagli

Comune di Bagno a Ripoli (Provincia di Firenze)

Comune di Bagno a Ripoli (Provincia di Firenze) Servizio Socio Assistenziale Comune di Bagno a Ripoli (Provincia di Firenze) Domanda per la richiesta dell assegno di maternità ai sensi dell art. 66 della legge 448/98 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

Dettagli

Oggetto: Domanda di intervento economico di natura socio-assistenziale

Oggetto: Domanda di intervento economico di natura socio-assistenziale CITTA DI MONTECCHIO MAGGIORE - Provincia di Vicenza - 36075 via Roma, 5 CF e P. IVA 00163690241 AL SIG. SINDACO del Comune di MONTECCHIO MAGGIORE Oggetto: Domanda di intervento economico di natura socio-assistenziale

Dettagli

chiede ...nat... il... a...c.f...nat... il... a...c.f...nat... il... a...c.f...nat... il... a...c.f...nat... il... a...c.f...

chiede ...nat... il... a...c.f...nat... il... a...c.f...nat... il... a...c.f...nat... il... a...c.f...nat... il... a...c.f... ALL I.N.P.D.A.P. Via Pacinotti, 3 39100 BOLZANO tramite: UFFICIO PENSIONI PERSONALE INSEGNANTE Via Dodiciville, 2 39100 BOLZANO Il/La sottoscritto/a..., Codice fiscale..., nato/a il... a..., in qualità

Dettagli

IL/LA SOTTOSCRITTO/A MATRICOLA NATO/A IL A RESIDENTE A PROV. C.A.P. IN VIA N DIPENDENTE DI QUESTA A.O. IN SERVIZIO

IL/LA SOTTOSCRITTO/A MATRICOLA NATO/A IL A RESIDENTE A PROV. C.A.P. IN VIA N DIPENDENTE DI QUESTA A.O. IN SERVIZIO Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale Santobono-Pausilipon Struttura Complessa Risorse Umane - Ufficio Trattamento Economico tel. 081 220 5207/5223/ 5317 fax 0812205319/5207/5317 o ATTRIBUZIONE DELL

Dettagli

L r. 36/2000 art. 6 Contributi alle associazioni pro loco

L r. 36/2000 art. 6 Contributi alle associazioni pro loco DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (resa ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445) esente da bollo ai sensi dell art. 37 D.P.R. 445/2000 Rendicontazione dell attivita svolta

Dettagli

DOMANDA DI RATE DI PENSIONE MATURATE E NON RISCOSSE

DOMANDA DI RATE DI PENSIONE MATURATE E NON RISCOSSE Direzione Prestazioni Previdenziali Viale Regina Margherita, 206 00198 ROMA Fax 0685446390-0685446557 DOMANDA DI RATE DI PENSIONE MATURATE E NON RISCOSSE Io sottoscritto/a QUADRO A Cognome Nome Nato/a

Dettagli

PROVINCIA DI LUCCA Dipartimento Servizi ai Cittadini Servizio Politiche Educative

PROVINCIA DI LUCCA Dipartimento Servizi ai Cittadini Servizio Politiche Educative All. 1) PROVINCIA DI LUCCA Dipartimento Servizi ai Cittadini Servizio Politiche Educative BANDO PROVINCIALE POR OB.3 MISURA C2 Borse di studio per lingua inglese all estero Anno 2006 Premessa La Provincia

Dettagli

LINEA D INTERVENTO 1 SOSTEGNO ECONOMICO E PROGETTI PERSONALIZZATI DI AIUTO

LINEA D INTERVENTO 1 SOSTEGNO ECONOMICO E PROGETTI PERSONALIZZATI DI AIUTO COMUNE DI ZEDDIANI Provincia di Oristano Via Roma, 103 - CAP 09070 AVVISO PUBBLICO LINEA D INTERVENTO 1 SOSTEGNO ECONOMICO E PROGETTI PERSONALIZZATI DI AIUTO IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO VISTE: la deliberazione

Dettagli

dell assegno per il nucleo familiare. _ l _ stess_ dichiara di essere:

dell assegno per il nucleo familiare. _ l _ stess_ dichiara di essere: Al Dipartimento Provinciale del Ministero Dell Economia e delle finanze - Direzione Provinciale dei servizi vari Di Al Dirigente Scolastico dell Istituzione Scolastica di OGGETTO: RICHIESTA CORRESPONSIONE

Dettagli

che il figlio o i figli sono nati o entrati nella propria famiglia anagrafica il: / / e che

che il figlio o i figli sono nati o entrati nella propria famiglia anagrafica il: / / e che che il figlio o i figli sono nati o entrati nella propria famiglia anagrafica il: / / e che sono regolarmente soggiornanti e residenti nel territorio dello Stato (solo nel caso in cui l evento si sia verificato

Dettagli

COMUNE DI RIGNANO SULL ARNO (Provincia di Firenze)

COMUNE DI RIGNANO SULL ARNO (Provincia di Firenze) COMUNE DI RIGNANO SULL ARNO (Provincia di Firenze) MODULO PER LA DOMANDA DI CONTRIBUTO AD INTEGRAZIONE DEL CANONE DI LOCAZIONE ANNO 2015 DA PRESENTARSI IMPROROGABILMENTE ENTRO IL 5 GIUGNO 2015 AL COMUNE

Dettagli

Richiesta nominativa di nulla osta per. ricongiungimento familiare ai sensi. dell art. 29 del D.LG.VO n.286/98

Richiesta nominativa di nulla osta per. ricongiungimento familiare ai sensi. dell art. 29 del D.LG.VO n.286/98 Richiesta nominativa di nulla osta per Allo Sportello Unico per ricongiungimento familiare ai sensi l Immigrazione dell art. 29 del D.LG.VO n.286/98 di come modificato dalla legge n.189/02 sigla provincia

Dettagli

CHIEDE L EROGAZIONE DI UN CONTRIBUTO DI ASSISTENZA ECONOMICA. A titolo di prestito: SÌ

CHIEDE L EROGAZIONE DI UN CONTRIBUTO DI ASSISTENZA ECONOMICA. A titolo di prestito: SÌ Unità operativa di N domanda 1/8 DATI DEL RICHIEDENTE Il sottoscritto Nato a Residente a Telefono Codice fiscale ISEE il Via Scadenza (solo se a titolo di prestito) CHIEDE L EROGAZIONE DI UN CONTRIBUTO

Dettagli

DATI RELATIVI AL/AI BAMBINO/I PER CUI SI RICHIEDE L ASSEGNO 1.COGNOME/NOME COD.FISCALE. FIGLIO NATURALE ADOTTIVO AFFIDATO ABBANDONATO dalla madre

DATI RELATIVI AL/AI BAMBINO/I PER CUI SI RICHIEDE L ASSEGNO 1.COGNOME/NOME COD.FISCALE. FIGLIO NATURALE ADOTTIVO AFFIDATO ABBANDONATO dalla madre Comune di Fabriano SETTORE SERVIZI AL CITTADI Ufficio Servizi Sociali Domanda per la richiesta dell assegno di maternità ai sensi dell art.66 della legge 448/98 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

Dettagli

Al Consiglio dell Ordine degli Avvocati di... DOMANDA D AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO 1. Il sottoscritto/a. nato/a.. il..

Al Consiglio dell Ordine degli Avvocati di... DOMANDA D AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO 1. Il sottoscritto/a. nato/a.. il.. Al Consiglio dell Ordine degli Avvocati di... DOMANDA D AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO 1 Il sottoscritto/a nato/a.. il.. residente in (via). n.. CAP Città.. cittadinanza codice fiscale. n.

Dettagli

Il/la sottoscritto/a... Nato/a il... a... Prov... Codice fiscale

Il/la sottoscritto/a... Nato/a il... a... Prov... Codice fiscale Domanda per il rilascio di licenza per l'autotrasporto di cose in conto proprio Alla PROVINCIA DI TRIESTE AREA AMBIENTE E MOBILITÀ U.O. Trasporti e Motorizzazione Via Giuseppe Mazzini, 14 34121 Trieste

Dettagli

MODULISTICA. Attivo Patrimoniale

MODULISTICA. Attivo Patrimoniale MODULISTICA DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI A SOSTEGNO DEGLI INVESTIMENTI E DELL INNOVAZIONE DELLE IMPRESE DELLA PROVINCIA DI COSENZA- EDIZIONE 2015 ALLA CAMERA DI COMMERCIO DI COSENZA Il/la sottoscritto/a

Dettagli

Ambito di Seriate. Regolamento per l erogazione del Buono Disabili per cittadini residenti nei Comuni dell Ambito di Seriate

Ambito di Seriate. Regolamento per l erogazione del Buono Disabili per cittadini residenti nei Comuni dell Ambito di Seriate Ambito di Seriate Seriate, Albano S.Alessandro, Bagnatica, Brusaporto, Cavernago, Costa di Mezzate, Grassobbio, Montello, Pedrengo, Scanzorosciate, Torre de Roveri Regolamento per l erogazione del Buono

Dettagli

Regione Umbria Giunta Regionale Direzione Programmazione Innovazione e competitività dell Umbria

Regione Umbria Giunta Regionale Direzione Programmazione Innovazione e competitività dell Umbria Regione Umbria Giunta Regionale Direzione Programmazione Innovazione e competitività dell Umbria Protocollo comunale Marca da Bollo Legge 9 dicembre 1998, n.431, art. 11 FONDO NAZIONALE PER LA LOCAZIONE

Dettagli

Ambito di Seriate. Regolamento per l erogazione del Buono Anziani per cittadini residenti nei Comuni dell Ambito di Seriate

Ambito di Seriate. Regolamento per l erogazione del Buono Anziani per cittadini residenti nei Comuni dell Ambito di Seriate Ambito di Seriate Seriate, Albano S.Alessandro, Bagnatica, Brusaporto, Cavernago, Costa di Mezzate, Grassobbio, Montello, Pedrengo, Scanzorosciate, Torre de Roveri Regolamento per l erogazione del Buono

Dettagli

Io sottoscritto/a nato/a il / / a Sesso M F residente a MONTEMURLO in via/p.zza n Codice fiscale tel 0574 cell. C H I E D O

Io sottoscritto/a nato/a il / / a Sesso M F residente a MONTEMURLO in via/p.zza n Codice fiscale tel 0574 cell. C H I E D O Protocollo n. Data Domanda n. Al sig. SINDACO del Comune di MONTEMURLO Oggetto: DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL CONTRIBUTO INTEGRATIVO PER IL PAGAMENTO DEL CANONE DI LOCAZIONE ART. 11 DELLA LEGGE 9 DICEMBRE

Dettagli

DOMANDA DI PENSIONE AI SUPERSTITI ai sensi dell'articolo 18 del Regolamento di disciplina del Regime Previdenziale

DOMANDA DI PENSIONE AI SUPERSTITI ai sensi dell'articolo 18 del Regolamento di disciplina del Regime Previdenziale DOMANDA DI PENSIONE AI SUPERSTITI ai sensi dell'articolo 18 del Regolamento di disciplina del Regime Previdenziale DA COMPILARE SE LA PENSIONE E' RICHIESTA DAL TUTORE IN NOME E NELL'INTERESSE DEI FIGLI

Dettagli

UFFICIO SERVIZI SOCIALI Tel.0716629240 - Fax 071/6629270 e-mail: servizi.sociali@comune.senigallia.an.it

UFFICIO SERVIZI SOCIALI Tel.0716629240 - Fax 071/6629270 e-mail: servizi.sociali@comune.senigallia.an.it COMUNE DI SENIGALLIA UFFICIO SERVIZI SOCIALI Tel.0716629240 - Fax 071/6629270 e-mail: servizi.sociali@comune.senigallia.an.it Domanda per la richiesta dell assegno di maternità ai sensi dell art.66 della

Dettagli

MODULO RICHIESTA PENSIONE DI REVERSIBILITA. L Sottoscritt_. (Prov. ) il / / in Via/P.zza n. Tel. / Fax e-mail C H I E D E

MODULO RICHIESTA PENSIONE DI REVERSIBILITA. L Sottoscritt_. (Prov. ) il / / in Via/P.zza n. Tel. / Fax e-mail C H I E D E MODULO RICHIESTA PENSIONE DI REVERSIBILITA Regione Siciliana FONDO PENSIONI SICILIA Fondo per il pagamento del trattamento di quiescenza e dell indennità di buonuscita del personale regionale Viale Regione

Dettagli

Modulo per la richiesta di contributo economico ex DGR 740/2013 Misura B2

Modulo per la richiesta di contributo economico ex DGR 740/2013 Misura B2 Modulo per la richiesta di contributo economico ex DGR 740/2013 Misura B2 Buono / Voucher per il mantenimento in famiglia di persone non autosufficienti IL RICHIEDENTE Sig./a sesso M F Cod. Fiscale nato/a

Dettagli

Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali Ministero dell Economia e delle Finanze

Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali Ministero dell Economia e delle Finanze Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali Ministero dell Economia e delle Finanze Comune di Catania DOMANDA DI CARTA ACQUISTI SPERIMENTALE Modello di dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà

Dettagli

Contrassegnare le caselle e compilare la domanda con le informazioni richieste DICHIARO

Contrassegnare le caselle e compilare la domanda con le informazioni richieste DICHIARO Regione Umbria Giunta Regionale Direzione Programmazione Innovazione e competitività dell Umbria Protocollo comunale Marca da Bollo Legge 9 dicembre 1998, n.431, art. 11 FONDO NAZIONALE PER LA LOCAZIONE

Dettagli

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R. 445 del 28.12.2000) (dati anagrafici, di stato civile, fiscali e di stato di famiglia)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R. 445 del 28.12.2000) (dati anagrafici, di stato civile, fiscali e di stato di famiglia) All. 1 DIPARTIMENTO I SERVIZIO IV TRATTAMENTO ECONOMICO Via Angelo Bargoni, 78-00153 ROMA-FAX : 06/67667732/4417 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R. 445 del 28.12.2000) (dati anagrafici,

Dettagli

Regione Umbria Giunta Regionale Direzione Programmazione Innovazione e competitività dell Umbria

Regione Umbria Giunta Regionale Direzione Programmazione Innovazione e competitività dell Umbria Regione Umbria Giunta Regionale Direzione Programmazione Innovazione e competitività dell Umbria Protocollo comunale Marca da Bollo Legge 9 dicembre 1998, n. 431, art. 11 FONDO NAZIONALE PER LA LOCAZIONE

Dettagli

AVVISO PUBBLICO PER L'EROGAZIONE DI CONTRIBUTI ALLE FAMIGLIE

AVVISO PUBBLICO PER L'EROGAZIONE DI CONTRIBUTI ALLE FAMIGLIE Allegato 1 AVVISO PUBBLICO PER L'EROGAZIONE DI CONTRIBUTI ALLE FAMIGLIE Ai sensi dell'accordo Quadro tra il Comune di Todi e l'ipab La Consolazione ETAB per la realizzazione di attività nell'ambito del

Dettagli

MODULO UNIFICATO DI RICHIESTA

MODULO UNIFICATO DI RICHIESTA MODULO UNIFICATO DI RICHIESTA Domanda per l assegnazione di un contributo per borse di studio (RIMBORSO SPESE SCOLASTICHE) a sostegno delle spese sostenute dalle famiglie per l istruzione. ( Legge 10/03/2000,

Dettagli

Il/La sottoscritto/a. nato/a il. residente in Via/Piazza. in qualità di Legale rappresentante dell Associazione. indirizzo tel.

Il/La sottoscritto/a. nato/a il. residente in Via/Piazza. in qualità di Legale rappresentante dell Associazione. indirizzo tel. LIQUIDAZIONE A SALDO CONTRIBUTO PER ATTIVITA - ANNO Alla COMUNITA ALTO GARDA E LEDRO Ufficio segreteria generale 2 piano Via Rosmini, 5/b 38066 RIVA DEL GARDA Il/La sottoscritto/a nato/a il residente in

Dettagli

Il/la sottoscritto / a. nato/a prov. il cittadinanza. nº tel. stato civile (celibe,nubile,separato/a, divorziato/a, vedovo/a) C H I E D E

Il/la sottoscritto / a. nato/a prov. il cittadinanza. nº tel. stato civile (celibe,nubile,separato/a, divorziato/a, vedovo/a) C H I E D E SCADENZA 30/06/2015 Domanda n º AL COMUNE DI MOSCUFO Servizio Amministrativo Il/la sottoscritto / a nato/a prov. il cittadinanza codice fiscale residente in Moscufo in via nº tel. stato civile (celibe,nubile,separato/a,

Dettagli

Comune di San Lorenzo in Campo

Comune di San Lorenzo in Campo Comune di San Lorenzo in Campo BANDO PER L EROGAZIONE DI CONTRIBUTI PER L AFFITTO PER L ANNO 2015 LEGGE 431/1998 Art. 11 IL RESPONSABILE SERVIZI SOCIALI Rende noto VISTA la Legge 9 dicembre 1998 n. 431,

Dettagli

Comune di Ovindoli. Generalità del richiedente. Residenza anagrafica. Generalità dello studente

Comune di Ovindoli. Generalità del richiedente. Residenza anagrafica. Generalità dello studente Comune di Ovindoli Provincia di L'Aquila FORNITURA GRATUITA O SEMIGRATUITA LIBRI DI TESTO AGLI ALUNNI RESIDENTI NEL COMUNE DI OVINDOLI ANNO SCOLASTICO 2013/2014 (ART. 27 LEGGE 23/12/1998) Generalità del

Dettagli

dell assegno per il nucleo familiare. _ l _ stess_ dichiara di essere:

dell assegno per il nucleo familiare. _ l _ stess_ dichiara di essere: Al Dipartimento Provinciale del Ministero Dell Economia e delle finanze - Direzione Provinciale dei servizi vari Di Al Dirigente Scolastico dell Istituzione Scolastica di OGGETTO: RICHIESTA CORRESPONSIONE

Dettagli

io chiedo la pensione subito

io chiedo la pensione subito io chiedo la pensione subito PROTOCOLLO INPDAP All'Inpdap sede di 01011801 Acquisizione di fatti o stati del richiedente attraverso l esibizione del suo documento di riconoscimento. (Art.45 del Testo Unico

Dettagli

Scadenza 26/05/2015 Domanda n

Scadenza 26/05/2015 Domanda n Scadenza 26/05/2015 Domanda n Spazio riservato al Protocollo AL COMUNE DI PESCARA Settore Manutenzioni Servizio Politiche della Casa Il/La sottoscritto/a (Cognome) (Nome) nato/a a prov. il / / cittadinanza

Dettagli

DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ANNO 2010

DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ANNO 2010 DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL BUONO SOCIALE PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ANNO 2010 Al Comune di.l. sottoscritt... nat. il. a. Codice fiscale.. residente in.. via/piazza.. n... telefono relazione di

Dettagli

MODELLO 9009 DOMANDA PER CONTRIBUTO PER ASSISTENZA PERSONALE PERMANENTE

MODELLO 9009 DOMANDA PER CONTRIBUTO PER ASSISTENZA PERSONALE PERMANENTE MODELLO 9009 DOMANDA PER CONTRIBUTO PER ASSISTENZA PERSONALE PERMANENTE -, Italia Contact Center 199.30.30.33 - www.enasarco.it INFORMAZIONI UTILI La domanda dovrà essere inviata entro e non oltre il 30/06/2016.

Dettagli

Alla Direzione Centrale per la Difesa Civile e le Politiche di Protezione Civile. Alla Direzione Centrale per l Emergenza e il Soccorso Tecnico

Alla Direzione Centrale per la Difesa Civile e le Politiche di Protezione Civile. Alla Direzione Centrale per l Emergenza e il Soccorso Tecnico Alla Direzione Centrale per la Difesa Civile e le Politiche di Protezione Civile Alla Direzione Centrale per l Emergenza e il Soccorso Tecnico Alla Direzione Centrale per la Prevenzione e la Sicurezza

Dettagli

DOMANDA DI CONTRIBUTO FSA 2005 FONDO REGIONALE PER IL SOSTEGNO ALL'ACCESSO ALLE ABITAZIONI IN LOCAZIONE (ART. 11 - LEGGE 9 DICEMBRE 1998 N.

DOMANDA DI CONTRIBUTO FSA 2005 FONDO REGIONALE PER IL SOSTEGNO ALL'ACCESSO ALLE ABITAZIONI IN LOCAZIONE (ART. 11 - LEGGE 9 DICEMBRE 1998 N. SPETT. ISTITUZIONE COMUNALE PER LA GESTIONE DEI SERVIZI AL CITTADINO COMUNE DI SAN MARTINO BUON ALBERGO Via XX Settembre n.49 SAN MARTINO BUON ALBERGO (VR) DOMANDA DI CONTRIBUTO FSA 2005 FONDO REGIONALE

Dettagli

MODULO RICHIESTA ANTICIPAZIONE CHIEDE

MODULO RICHIESTA ANTICIPAZIONE CHIEDE - 10137 TORINO Telefono 011/00.47617 - Fax 011/00.47973 MODULO RICHIESTA ANTICIPAZIONE..l.. sottoscritt...... nat.. a... il / / residente a... Via.......... n.... Prov.... Cap.... Codice Fiscale Telefono.

Dettagli

Il sottoscritto..., nato/a a:... (prov.:.. ) domiciliato nel comune di... e-mail:... chiede

Il sottoscritto..., nato/a a:... (prov.:.. ) domiciliato nel comune di... e-mail:... chiede RICHIESTA INDENNITA ECONOMICHE A FAVORE DI PERSONE AFFETTE DA TBC NON ASSICURATE PRESSO L INPS O NON ASSISTITE PER DIFETTO ASSICURATIVO (Legge 4 marzo 1987, n. 88 art. 5) All Azienda Sanitaria Locale di

Dettagli

REQUISITI PER LA PARTECIPAZIONE AL BANDO ASSEGNAZIONE ALLOGGI DI EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA COMUNE DI SERIATE

REQUISITI PER LA PARTECIPAZIONE AL BANDO ASSEGNAZIONE ALLOGGI DI EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA COMUNE DI SERIATE REQUISITI PER LA PARTECIPAZIONE AL BANDO ASSEGNAZIONE ALLOGGI DI EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA (Regolamento Regionale n. 1/2004 e s.m.i.- LL.RR.27/2009) COMUNE DI SERIATE Dal 5 ottobre al 14 dicembre

Dettagli

AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE DI

AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE DI REGIONE SICILIANA AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE DI CALTANISSETTA V I A G.CUSM A N O, 1-93100 C A L T A N I S S E T T A C O D. FI S C. E P. IVA : 0 1 8 2 55 7 0 85 4 Modulo: DANFDip_v 1.0 ASSEGNO PER NUCLEO

Dettagli

ALLEGATOA alla Dgr n. 2645 del 07 agosto 2007 pag. 1/35

ALLEGATOA alla Dgr n. 2645 del 07 agosto 2007 pag. 1/35 giunta regionale 8^ legislatura ALLEGATOA alla Dgr n. 2645 del 07 agosto 2007 pag. 1/35 ELENCO MODELLI Informativa MODELLO 1 Istanza per avvio procedimento sanitario e amministrativo. Modello 1 A) istante

Dettagli

DICHIARAZIONE PERSONALE

DICHIARAZIONE PERSONALE DICHIARAZIONE PERSONALE... sottoscritt...... qualifica... collocato a riposo dal..., a conoscenza delle sanzioni previste, in caso di dichiarazioni mendaci, dall'art.76 del D.P.R.445/2000, dichiara sotto

Dettagli

DICHIARAZIONE DELLE CONDIZIONI ECONOMICHE DEL NUCLEO FAMILIARE RICHIEDENTE GLI INTERVENTI ASSISTENZIALI

DICHIARAZIONE DELLE CONDIZIONI ECONOMICHE DEL NUCLEO FAMILIARE RICHIEDENTE GLI INTERVENTI ASSISTENZIALI DICHIARAZIONE DELLE CONDIZIONI ECONOMICHE DEL NUCLEO FAMILIARE RICHIEDENTE GLI INTERVENTI ASSISTENZIALI SI DEVONO COMPILARE CON PRECISIONE TUTTE LE PAGINE IN TUTTE LE PARTI - METTERE NO NELLE PARTI CHE

Dettagli

AUTOCERTIFICAZIONE DI ESENZIONE DALLA PARTECIPAZIONE ALLA SPESA SANITARIA PER PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE PER MOTIVI DI REDDITO Il Sottoscritto (dichiarante) Cognome: Nome: Nata/o

Dettagli

DOMANDA DI ACCESSO ALL ASSEGNO DI CURA PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ANNO 2009 (Delibera di Giunta Regionale n. 985 del 15 giugno 2009)

DOMANDA DI ACCESSO ALL ASSEGNO DI CURA PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI ANNO 2009 (Delibera di Giunta Regionale n. 985 del 15 giugno 2009) Timbro di arrivo al protocollo dell Ente Allegato 1 All Ente capofila dell ATS n.17 Comunità Montana V. Mazzini n. 29 62027 San Severino M. (MC) DOMANDA DI ACCESSO ALL ASSEGNO DI CURA PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI

Dettagli

AGENZIA DI VIAGGIO E TURISMO DOMANDA DI NUOVA AUTORIZZAZIONE PER CAMBIO DI TITOLARITA' / LEGALE RAPPRESENTANTE

AGENZIA DI VIAGGIO E TURISMO DOMANDA DI NUOVA AUTORIZZAZIONE PER CAMBIO DI TITOLARITA' / LEGALE RAPPRESENTANTE IMPOSTA DI BOLLO DA ASSOLVERE VIRTUALMENTE Alla Provincia di Padova Servizio Turismo Piazza Antenore, 3 35121 PADOVA AGENZIA DI VIAGGIO E TURISMO DOMANDA DI NUOVA AUTORIZZAZIONE PER CAMBIO DI TITOLARITA'

Dettagli

ANNO SCOLASTICO 2012/2013. IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO AMMINISTRATIVO

ANNO SCOLASTICO 2012/2013. IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO AMMINISTRATIVO C O M U N E D I E S C O L C A P R O V I N C I A D I C A G L I A R I Via Dante n 2 Tel. 0782808303 - Fax 0782808516 e-mail: segreteria.escolca@tiscali.it Prot. n. 2019 del 08.07.13 BANDO DI CONCORSO PER

Dettagli

Allegato Mod. T (compilare in stampatello) il / / scadenza il / /

Allegato Mod. T (compilare in stampatello) il / / scadenza il / / Richiesta nominativa di nulla osta per Allo Sportello Unico per familiare al seguito ai sensi l Immigrazione dell art. 29 del D.LG.VO n.286/98 di come modificato dalla legge n.189/02 sigla provincia (1)

Dettagli

COMUNITÀ MONTANA AMIATA GROSSETANO Arcidosso Castel del Piano - Castell'Azzara Cinigiano - Roccalbegna - Santa Fiora - Seggiano Semproniano

COMUNITÀ MONTANA AMIATA GROSSETANO Arcidosso Castel del Piano - Castell'Azzara Cinigiano - Roccalbegna - Santa Fiora - Seggiano Semproniano COMUNITÀ MONTANA AMIATA GROSSETANO Arcidosso Castel del Piano - Castell'Azzara Cinigiano - Roccalbegna - Santa Fiora - Seggiano Semproniano AL PRESIDENTE DELLA COMUNITA MONTANA AMIATA GROSSETANO per tramite

Dettagli