AUTOCERTIFICAZIONE DI CONFORMITA IGIENICO SANITARIA (art. 20 comma 1 del D.P.R. n. 380/2001 e s.m.i.)

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1 S P A Z I O R I S E R V A T O A G L I U F F I C I C O M U N A L I AUTOCERTIFICAZIONE DI CONFORMITA IGIENICO SANITARIA (art. 20 comma 1 del D.P.R. n. 380/2001 e s.m.i.) Il/La sottoscritto/a AL COMUNE DI T O R T O N A SPORTELLO UNICO PER L EDILIZIA Dati anagrafici del tecnico abilitato Cognome e Nome Recapito in Prov. cap. Indirizzo nr civico Codice fiscale Tel Cell Fax Indirizzo di posta elettronica Numero iscrizione ordine/collegio Prov In qualità di PROGETTISTA INCARICATO In relazione al/alla: PERMESSO DI COSTRUIRE ALTRO (SPECIFICARE) VARIANTE AL PERMESSO DI COSTRUIRE NR. DEL per la realizzazione dell intervento consistente in: Descrizione delle opere 1

2 sull immobile sito in: Dati dell immobile Indirizzo nr civico Identificato a catasto al foglio/i Mappale/i Sub Zona di Piano Regolatore Generale Comunale Articolo Norme Tecniche di Attuazione P.R.G.C. Consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, saranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., le sa nzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità degli atti, oltre alle possibili conseguenze amministrative e penali previste dal vigente regolamento nazionale, regionale e comunale per la realizzazione degli interventi indicati in parola in contrasto con le vigenti norme igienico-sanitarie. AUTOCERTIFICA ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 che: IL PROGETTO PRESENTATO È CONFORME ALLE NORME IGIENICO SANITARIE IL PROGETTO DELLE OPERE DESCRITTE NEGLI ELABORATI TECNICI È COMPLETO DI TUTTA LA DOCUMENTAZIONE RICHIESTA AI FINI DELLA VALUTAZIONE IGIENICO-EDILIZIA DELL INTERVENTO LA VALUTAZIONE IN ORDINE ALLA CONFORMITÀ IGIENICO-EDILIZIA NON COMPORTA VALUTAZIONI TECNICO DISCREZIONALI SI ALLEGA: 1) 2) 3) 4) 5) Tortona lì Il Progettista (timbro e firma) 2

3 OGGETTO DELL INTERVENTO EDILIZIO: SCHEDA IGIENICO SANITARIA (D.M. 5 luglio 1975) Descrizione delle opere LOCALIZZAZIONE INTERVENTO: Indirizzo nr civico Dati Identificato a catasto al foglio/i Mappale/i Sub Zona di Piano Regolatore Generale Comunale INFORMAZIONI GENERALI: Dati anagrafici del committente Cognome e Nome Residente a Prov. cap. Indirizzo nr civico C.F. / P.I. Tel/Cell. Titolare della Ditta/Società Con sede a Prov. cap. Indirizzo nr civico C.F. / P.I. Tel/Cell. In qualità di [*]: [*] Proprietario; Comproprietario; Amministratore, altri aventi titolo Cognome e Nome Dati del progettista incaricato Recapito in Prov. cap. Indirizzo nr civico Codice Fiscale Tel Cell Fax Indirizzo di posta elettronica Numero iscrizione ordine/collegio Prov 3

4 TIPOLOGIA PRATICA EDILIZIA PRESENTATA: PERMESSO DI COSTRUIRE ALTRO (SPECIFICARE) VARIANTE AL PERMESSO DI COSTRUIRE NR. DEL TIPOLOGIA INTERVENTO: Nuova costruzione Ristrutturazione Ampliamento Cambio di destinazione d uso Altro (specificare) DESTINAZIONE D USO: Civile abitazione Albergo Ufficio Magazzino Negozio Ricovero attrezzi Attività produttiva (*) Box Agriturismo Servizio igienico Casa rurale Pubblico esercizio Locale ad uso pubblico (*) Altro (*) (*) (specificare) DOCUMENTAZIONE PROGETTUALE ALLEGATA: Stato attuale: Comparazione: Stato di progetto: Altra documentazione piante: n piante n piante n schema fognature sezioni: n sezioni n sezioni n altro (*) prospetti: n prospetti n prospetti n altro (*) (*) (specificare) 4

5 DATI GENERALI DELL EDIFICIO Edificio a schiera Condominio edificio unifamiliare edificio bifamiliare altro (specificare) n unità abitative oggetto di intervento: n box altezza minima mt. interrati seminterrati fuori terra piani interrati: n con presenza di vespaio SI NO piani seminterrati: n con presenza di vespaio SI NO piani fuori terra: n piano sottotetto: SI NO soppalchi: SI NO SPECIFICHE DEI PIANI: piano interrato: sistema di drenaggio delle fondamenta vespaio aerato di altezza cm. intercapedine larghezza mt. idonea impermeabilizzazione della parte interrata piano seminterrato: altezza fuori terra mt. vespaio aerato di altezza cm. idonea impermeabilizzazione della parte interrata sistema di drenaggio nelle fondamenta intercapedine larghezza mt. piano terreno: livello del piano abitativo rispetto al piano di campagna o marciapiede (cm + ) piano sottotetto: AGIBILE NON AGIBILE se agibile indicare: altezza minima mt. altezza massima mt. altezza media mt. soppalchi: adibito ad abitazione altra destinazione d uso superficie mq. altezza da terra al soffitto finito mt. altezza dal soppalco a soffitto finito mt. altezza da terra al soppalco mt. 5

6 SPECIFICHE DEGLI AMBIENTI E DEI VANI DI COLLEGAMENTO INTERNI: servizi igienici: in ogni alloggio è garantita la presenza di almeno un servizio igienico munito di: lavandino, water, bidet, vasca da bagno o doccia presenza di antibagno SI NO con piastrellatura del tipo sino a mt. dal pavimento con altezza minima di mt. 2,40 aerazione naturale aerazione forzata ubicazione del condotto di evacuazione: cucina o angolo cottura: con piastrellatura del tipo sino a mt. dal pavimento presenza di cappa munita di canna di esalazione per l asportazione dei fumi e vapori presenza di impianto di ventilazione forzata ubicazione condotto di evacuazione: Scale interne: con altezza minima di mt. 2,40 se collegano più di due piani: areate ed illuminate verso l esterno se SI specificare le superfici aereoilluminanti per ogni piano: SUPERAMENTO BARRIERE ARCHITETTONICHE L intervento soddisfa il requisito della: ACCESSIBILITÀ VISITABILITÀ ADATTABILITÀ si allega documentazione grafica 6

7 SPECIFICHE DEGLI IMPIANTI: Approvvigionamento idrico: da acquedotto comunale da pozzo privato da acquedotto consortile altro Tipologia di scarico: acque nere acque bianche (pluviali e meteoriche) acque grigie (cucina e lavanderia) tubazioni separate: SI NO Sistema di smaltimento e trattamento delle acque reflue: PREESISTENTE DI NUOVA REALIZZAZIONE tramite fognatura pubblica allacciata al depuratore tramite fognatura pubblica non allacciata al depuratore ubicazione dello stabile a distanza superiore a 100 mt. dalla fognatura pubblica ubicazione dello stabile a distanza inferiore a 100 mt. dalla fognatura pubblica tramite vasca tipo imhoff tramite raccolta delle acque reflue in vasca a tenuta con idonea apertura e periodico svuotamento da ditta specializzata tramite sistema di sub-irrigazione tramite pozzo assorbente in acque superficiali copia della domanda di autorizzazione allo scarico delle acque reflue nei modi e termini previsti dalla normativa vigente Impianto di riscaldamento centralizzato autonomo allacciamento a gas di rete bombole gpl o simili:con capacità litri altro tipo di combustibile usato centrale termica: n potenza Kcal/h caldaia a gas individuali : n da Kcal del tipo: A CAMERA STAGNA NON A CAMERA STAGNA A CONDENSAZIONE sistema di smaltimento fumi mediante canna fumaria con sbocco nella parte più alta del tetto dell edificio altro locale di installazione e modalità di aerazione (descrivere) Smaltimento rifiuti solidi COMUNE DITTA AUTORIZZATA ALTRO Eventuali ulteriori precisazioni:(descrivere) 7

8 PIANO: UNITÀ IMMOBILIARE N SCHEDA N CARATTERISTICHE COSTRUTTIVE DEI LOCALI OGGETTO D'INTERVENTO N DESTINAZIONE D'USO DEL LOCALE SUPERFICIE DEL LOCALE largh. (mt.) lungh. (mt.) superf. (mq.) ALTEZZA DEL LOCALE (MT.) SUPERFICIE AEROILLUMINANTE RICHIESTA (1/8 DI E) (MQ.) SUPERFICIE AEROILLUMINANTE PREVISTA (> DI G) (MQ.) (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) N.B. per ogni unità immobiliare dovrà essere compilata ed allegata una singola scheda. Tortona lì, Il Committente Il Progettista (Timbro e firma) 8

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