ELENCO DEI DOCUMENTI da presentare per il trasferimento da altro Ordine

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1 ELENCO DEI DOCUMENTI da presentare per il trasferimento da altro Ordine 1 Domanda di iscrizione, in bollo da Euro 16,00 indirizzata al Presidente dell'ordine (modulo allegato da compilare in ogni sua parte) 2 Informativa sulla Privacy (modulo allegato, da leggere e firmare) 3 Adesione alla convenzione per l attivazione della casella di posta elettronica certificata obbligatoria per tutti i professionisti (modulo allegato da compilare e firmare) 4 Esibire carta di identità in corso di validità (la segreteria provvederà a trattenerne fotocopia segnando sulla stessa la data di esibizione) 5 Esibire tesserino del codice fiscale (la segreteria provvederà a trattenerne fotocopia dello stesso) 6 n. 2 fotografie recenti, formato tessera 7 Costi di apertura pratica di Euro 10,00 da versare all'ordine dei Farmacisti all'atto della consegna dei documenti Anche se consigliato, non è obbligatorio recarsi presso la sede dell Ordine per presentare i documenti. Gli stessi possono essere spediti tramite raccomandata, rimanendo in attesa di ricevere la comunicazione di avvenuta iscrizione. QUOTA DI ISCRIZIONE ALL'ORDINE La quota di iscrizione relativa all'anno in corso andrà versata all Ordine di provenienza; mentre la quota di iscrizione a Varese andrà pagata solo a partire dall anno successivo a quello di trasferimento e Le sarà richiesto tramite bollettini bancari MAV, emessi dalla Banca Popolare di Sondrio, pagabili in un'unica rata entro il 31 Marzo di ogni anno.

2 applicare bollo da 16,00 Ill.mo Signor PRESIDENTE dell Ordine dei Farmacisti della provincia di V A R E S E Il/La sottoscritto/a dr/dr.ssa (nome e cognome) Consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del DPR 445 del 28 dicembre 2000, A TITOLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI, DICHIARA 1) di essere nato/a a il 2) di essere residente a cap in Via 3) di essere cittadino/a 4) di avere il seguente codice fiscale I I I I I I I I I I I I I I I I I 5) di essere abilitato/a all esercizio della professione di farmacista in data presso l Università degli Studi di 6) di essere regolarmente iscritto all Albo dell Ordine dei Farmacisti di dal (specificare giorno, mese ed anno) 7) di avere eseguito il pagamento dei contributi dovuti al suddetto Ordine e all Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza Farmacisti (ENPAF) 8) di avere il pieno godimento dei diritti civili 9) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano l applicazione delle misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa 10) di non essere a conoscenza di essere sottoposto/a a procedimenti penali INOLTRE, A TITOLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA, DICHIARA 1) di esercitare la professione di farmacista nell ambito della circoscrizione dell Ordine dei farmacisti di VARESE presso (da dichiarare solo se non residente in provincia di Varese)

3 2) di avere i seguenti procedimenti penali: 3) di non trovarsi in posizione di incompatibilità con l iscrizione all Albo per la sussistenza di un rapporto di pubblico impiego, in quanto: OPPURE non é impiegato/a nella pubblica amministrazione é impiegato/a nella pubblica amministrazione: é inquadrato/a nella qualifica funzionale e riveste il profilo professionale seguente: con rapporto di lavoro: a tempo pieno a tempo parziale o definito e come tale, in base all ordinamento a lui/lei applicabile, non gli/le è vietato l esercizio alla libera professione; e come tale, in base all ordinamento a lui/lei applicabile, è tenuto/a all iscrizione all Albo professionale; e come tale, in base all ordinamento a lui/lei applicabile, gli/le è consentita l iscrizione all Albo professionale, nell elenco speciale. (Hanno titolo all iscrizione nell elenco speciale i docenti e ricercatori universitari a tempo pieno). 4) di non essere sottoposto/a a procedimenti disciplinari E FA DOMANDA di essere iscritto/a all Albo professionale di codesto Ordine per trasferimento. A tal fine dichiara che intende svolgere attività professionale nella circoscrizione dell Ordine. (da barrare solo se l interessato/a non ha la residenza nella circoscrizione dell Ordine e non svolge attualmente attività professionale nella medesima circoscrizione). (luogo e data) (firma)

4 SCHEDA INFORMATIVA DI ISCRIZIONE ALL ALBO Cognome nome Coniugata in (cognome del marito) Laureato in Presso l università di in data Per comunicazioni istituzionali e professionali, il sottoscritto comunica il proprio numero di cellulare ed il proprio indirizzo e mail eventuale iscrizione ad altro ordine professionale (medici, ingegneri, ecc.) e relativa data di iscrizione (luogo e data) (firma) Informativa Tali dati verranno acquisiti da questo Ordine e dalla Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani (F.O.F.I.) e trattati ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali con le seguenti finalità: per l invio della newsletter del quotidiano on line federale, per l invio delle informazioni relative all accesso ai siti internet di proprietà dell Ordine e della F.O.F.I. nonché per comunicazioni istituzionali e professionali della Federazione e degli Ordini. Il conferimento dei dati è facoltativo, ma il mancato conferimento non consentirà l accesso ai servizi. Autorizzo codesto Ordine provinciale e la Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani al trattamento di tali dati personali, che non saranno utilizzati a fini divulgativi, ma esclusivamente per comunicazioni istituzionali e professionali. (luogo e data) (firma)

5 Informativa ex art. 13 DLgs 196/2003 Egregio Dottore / Gentile Dottoressa, ai sensi dell'articolo 13 del DLgs n. 196/2003, Le forniamo le seguenti informazioni, che La invitiamo a FIRMARE PER RICEVUTA. Il trattamento dei dati personali da Lei forniti: a) ha le seguenti finalità: tenuta dell Albo professionale ed esercizio delle altre funzioni istituzionali attribuite all Ordine dalla legge; b) sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale e informatizzato; c) i dati saranno comunicati a pubbliche amministrazioni, autorità ed enti, come previsto dalle vigenti norme di legge e di regolamento; inoltre, essendo l Albo professionale pubblico, i dati in esso contenuti potranno essere diffusi presso chiunque lo richieda e vi abbia interesse. La informiamo che il conferimento dei dati è obbligatorio, in quanto previsto da norme di legge e di regolamento, e il loro eventuale mancato conferimento comporta l impossibilità di dare corso alla Sua domanda. Il titolare del trattamento è questo Ordine dei farmacisti e Federfarma Varese. Al titolare del trattamento Lei potrà rivolgersi per far valere i Suoi diritti così come previsti dall'articolo 7 del DLgs n. 196/2003, che per Sua comodità riproduciamo di seguito integralmente. DLgs n. 196/2003 Art. 7 Diritti dell'interessato 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. (luogo e data) (firma)

6 ATTIVITÀ DI LAVORO DIPENDENTE QUALIFICABILE COME ATTIVITA PROFESSIONALE DEL FARMACISTA: (barrare quella di pertinenza) addetto alla tariffazione e controllo delle ricette; attività brevettuale; attività di farmacovigilanza presso Regioni, ASL, Aziende Ospedaliere, I.R.C.C.S., e industrie farmaceutiche; attività regolatoria, la quale si sostanzia nello svolgimento di tutti gli incarichi tecnico scientifici attinenti la registrazione di farmaci e medicinali omeopatici, nell ambito di aziende produttrici di farmaci; borsista ovvero assegnista di ricerca con mansioni attinenti al settore del farmaco presso la facoltà di Farmacia o CTF; borsista ovvero assegnista di ricerca presso facoltà diversa da quella di farmacia o CTF ma con le stesse mansioni di chi operi nelle facoltà suddette; borsista presso Aziende USL e istituti di ricerca con mansioni attinenti al settore del farmaco con altra copertura previdenziale obbligatoria ulteriore rispetto a quella Enpaf; clinical monitor; collaboratore di erboristeria per la vendita al pubblico di piante officinali; collaboratore di farmacia comunale; collaboratore di industria farmaceutica con mansioni attinente al settore del farmaco; collaboratore dipendente di farmacia privata; dipendente di azienda che produce additivi o premiscele nel settore dell alimentazione animale (decreto legislativo n. 23/1999); dipendente di esercizio commerciale con vendita di farmaci al pubblico (art 5 DL223/2006 conv. L. 248/2006); direttore del servizio farmaceutico nelle imprese autorizzate all immissione in commercio di medicinali; direttore di deposito o di magazzino all ingrosso di medicinali per uso umano; direttore di farmacia comunale; direttore di officina di produzione e confezionamento di cosmetici; direttore di officina o stabilimento di produzione di specialità medicinali o di materie prime farmacologicamente attive; direttore di stabilimento di produzione di gas tossici; direttore di stabilimento di produzione di premiscele e mangimi medicati; direttore responsabile di farmacia privata; direttore tecnico di azienda di produzione e confezionamento di prodotti fitosanitari erelativi coadiuvanti; dirigente di I o II livello nel ruolo farmacisti presso uno dei dipartimento o servizi del Ministero della Salute; dottorando di ricerca con mansioni attinenti al settore del farmaco presso la facoltà di Farmacia o CTF;

7 dottorando di ricerca con mansioni attinenti al settore del farmaco presso facoltà diversa da quella di farmacia o CTF ma con le stesse mansioni di chi operi nelle facoltà suddette; esperto farmaceutico nel settore della produzione e commercio di medicinali per uso veterinario; farmacista con qualifica di product manager nelle aziende di produzione di medicinali; farmacista dirigente negli uffici e servizi farmaceutici delle Asl; farmacista dirigente nelle farmacie ospedaliere; farmacista negli Istituti di pena; farmacista negli istituti di ricerca (con mansioni attinenti al settore del farmaco); farmacista che effettua analisi ambientali e/o sulle acque (con sottoscrizione dei risultati); farmacista nella Croce Rossa; farmacista nelle amministrazioni statali qualora per l assunzione sia necessaria l iscrizione all Albo; farmacista nelle case di cura; informatore scientifico (potranno essere oggetto di valutazione anche ulteriori attività relative alla diffusioni di informazioni e consigli nel settore dei medicinali); persona qualificata nelle officine di produzione di medicinali veterinari; professore o ricercatore universitario (corso di laurea in Farmacia o in CTF); professore o ricercatore universitario presso facoltà diversa da quella di farmacia o CTF ma con mansioni attinenti al settore del farmaco; responsabile della vendita diretta al pubblico di medicinali veterinari presso grossisti e produttori; responsabile di magazzino all ingrosso di medicinali veterinari; responsabile di sperimentazione scientifica sugli animali ai sensi del D.M. 29 settembre 1995; responsabile importazione cosmetici da paesi extraeuropei; tecnici laureati presso la facoltà di farmacia (corso di laurea in Farmacia o in CTF) con mansioni attinenti al settore del farmaco; titolare di erboristeria con vendita al pubblico di piante officinali; titolare di esercizio commerciale con vendita di farmaci al pubblico (art 5 DL 223/2006 conv. L. 248/2006). Data, FIRMA

8 A cura del Partner Aruba Pec Timbro ORDINE DEI FARMACISTI DELLA PROVINCIA DI VARESE C.F Prof. Alessandro Rigamonti Firma Modulo Di Adesione Servizio Posta Elettronica Certificata Il Richiedente, con il presente modulo di adesione compilato e sottoscritto in ogni sua parte, si impegna a concludere un contratto per l erogazione del servizio PEC (Posta Elettronica Certificata) con la società Aruba PEC ed il Partner sopra individuato, ai termini ed alle condizioni indicate nelle Condizioni Generali di Contratto e nel Manuale Operativo disponibili alla pagina che dichiara espressamente di conoscere ed accettare. Il/La Sottoscritto/a Nato/a Il / / A Pr ( ) Cod.Fisc Residente a Pr ( ) In Via/Piazza Nr Nazionalità Telefono Fax Documento identità (da allegare alla presente): Carta d Identità Patente Passaporto Numero Documento Rilasciato da In Data / / Lì Data Firma Ai sensi e per gli effetti degli art e 1342 c.c. si dichiara di aver preso chiara ed esatta visione e di approvare espressamente ed in modo specifico le clausole seguenti: 3. Conclusione del contratto; 4. Requisiti; 6.Livelli di servizio; 8.Obblighi, divieti e responsabilità del Titolare della Casella Pec; 9. Limitazioni di responsabilità del Gestore; 13. Cambi di proprietà e modifiche ai dati; 14. Clausola risolutiva espressa; 15. Recesso; 16. Accordi particolari fra il Cliente ed il Partner; 17. Rinvio al manuale operativo; 20. Foro competente. Lì Data Firma Manifestazione Di Consenso Al Trattamento Dei Dati Personali Preso atto dell Informativa art. 13 legge 196/2003 contenuta nelle Condizioni Generali di Contratto Posta Elettronica Certificata presto il mio consenso al trattamento dei dati per le finalità e con le modalità ivi indicate. Lì Data Firma Modulo Di Adesione Servizio Posta Elettronica Certificata Pagina 1 di 1