Il Profilo Biofisico Fetale
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1 Il Profilo Biofisico Fetale Dott. Sandro Gabrielli Bologna, 11 Aprile 2014
2 Cause di mortalità e morbilità perinatale Asfissia fetale 50-60% Anomalie di sviluppo 25-30% Malattie acquisite 15-20%
3 Principali cause di ipossia fetale Restrizione di crescita intrauterina Incidenti funicolari Ipertensione arteriosa materna Gravidanza post-termine
4 Finalità del monitoraggio Prevenire la mortalità perinatale Limitare la prematurità iatrogena e i parti operativi non giustificati
5 Tecniche di monitoraggio del benessere fetale I. Cardiotocografia (CTG) II. Cardiotocografia computerizzata III. Profilo biofisico (CTG + ecografia) IV. Flussimetria Doppler
6 I. CTG reattivo
7 I. Limiti della cardiotocografia La linea di base, l ampiezza, la durata delle accelerazioni e anche le decelerazioni sono influenzate da: epoca gestazionale, stati comportamentali, volume del liquido amniotico, condizione materna, farmaci Significativa variabilità inter- e intraosservatore Un CTG reattivo indica uno stato di benessere fetale in assenza di ipossiemia, mentre un CTG non reattivo è indice non specifico
8 II. Cardiotocografia computerizzata Fornisce una interpretazione oggettiva del tracciato La STV (short term variation) esprime la varianza negli intervalli battito/battito durante un tempo prefissato calcolato in millisecondi Una STV <3,5 msec rilevata in due osservazioni consecutive è considerata un valido cut-off per identificare l acidemia in pre-travaglio
9 III. Profilo Biofisico Fetale (PBF) (Manning, 1980) Variabile biofisica Movimenti respiratori fetali Movimenti attivi fetali Tono Fetale CTG (reattività) Quantità di liquido amniotico Normale (score 2) Anormale (score 0) 1 episodio di almeno 30 secondi in 30 minuti 3 in 30 minuti 1 episodio di flessioneestensione-flessione di un arto 2 accelerazioni 15 bpm di almeno 15 secondi in 30 minuti 1 falda di almeno 20 x 20 mm in due piani perpendicolari Assenza o episodio di durata <30 secondi in 30 minuti Assenza di movimenti o < 3 in 30 minuti Assenza o movimento incompleto di flessioneestensione-flessione < 2 accelerazioni in 30 minuti o < 15 bpm Assenza o falda < 20 mm Manning FA, Platt LD, Sipos L. Antepartum fetal evaluation: development of a fetal biophysical profile. Am J Obstet Gynecol 1980; 136:787.
10 III. Profilo Biofisico Fetale (PBF) (Vintzileos, 1983) Variabile biofisica Score 2 Score 1 Score 0 Movimenti respiratori fetali 1 episodio di almeno 60 secondi in 30 minuti 1 episodio di secondi in 30 minuti Assenza o episodio di durata <30 secondi in 30 minuti Movimenti attivi fetali 3 movimenti di arti e tronco in 30 minuti 1-3 movimenti in 30 minuti Assenza di movimenti in 30 minuti Tono Fetale 1 episodio di estensione di un arto con ritorno alla flessione e 1 episodio di estensione della colonna con ritorno alla flessione 1 episodio di estensione di un arto con ritorno alla flessione o 1 episodio di estensione della colonna con ritorno alla flessione Assenza o movimento incompleto di flessioneestensione-flessione Non Stress Test 5 accelerazioni 15 bpm di ampiezza di almeno 15 secondi in 20 minuti associate a movimenti fetali 2-4 accelerazioni 15 bpm di ampiezza di almeno 15 secondi in 20 minuti associate a movimenti fetali < 2 accelerazioni in 20 minuti Quantità di liquido amniotico Presenza di liquido diffuso in cavità uterina. Evidenza di una tasca di almeno 20 mm (misura verticale) Tasca di mm (misura verticale) Tasca maggiore < 10 mm (misura verticale) Grado placentare Grado placentare 0, 1 o 2 Placenta posteriore difficile da valutare Grado placentare 3 Vintzileos AM, Campbell WA, Ingardia CJ, Nochimson DJ. The fetal biophysical profile and its predictive value. Obstet Gynecol Sep;62(3):271-8.
11 Movimenti respiratori
12 Tono fetale
13 Misurazione del liquido amniotico Valutazione soggettiva Massima tasca 1 cm Massima tasca 2 cm Massima tasca 3 cm AFI (amniotic fluid index)
14 Valutazione del liquido amniotico La misurazione della singola tasca di liquido amniotico ha maggiore specificità (minor numero di falsi positivi) rispetto alla misurazione dell AFI Utilizzando la misurazione dell AFI si eseguono un maggior numero di tagli cesarei per sofferenza fetale Magann EF, Doherty DA, Field K, Chauhan SP, Muffley PE, Morrison JC. Biophysical profile with amniotic fluid volume assessments. Obstet Gynecol Jul;104(1):5-10.
15 Quantità di liquido amniotico ed esito perinatale nelle gravidanze a termine (Chauhan, 1999) AFI <5 cm è associato ad un aumento di 2 volte dei tagli cesarei per sofferenza fetale e di più di 5 volte di un punteggio di Apgar <7 a 5 minuti La popolazione studiata presentava fattori di rischio per un esito perinatale sfavorevole In realtà, la correlazione con variabili di outcome più oggettive (acidosi fetale) non sono state dimostrate Chauhan SP1, Sanderson M, Hendrix NW, Magann EF, Devoe LD. Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum periods: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol Dec;181(6):
16 Management della gravidanza in base al punteggio di PBF PBF Liquido Management 8-10/10 normale Intervento solo per cause materne 8/10 ridotto 6/10 normale ridotto 4/10 normale ridotto Espletamento del parto se raggiunta maturità fetale (possibile asfissia cronica) Se raggiunta maturità fetale: induzione del parto OPPURE Ripetere test dopo 24 h: se <6/10 espletamento del parto Espletamento del parto se >26 settimane Se >32 settimane: Espletamento del parto Se <32 settimane ripetere test: se <6/10 espletamento del parto Espletamento del parto se >26 settimane 0-2/10 - Espletamento del parto
17 Limiti del Profilo Biofisico Fetale Il management non tiene conto della diversa importanza delle singole variabili Le decisioni da prendere senza considerare l intero contesto clinico possono non essere aderenti alla realtà del caso
18 Ipossia fetale: Effetti biofisici Disfunzione cellulare del SNC Redistribuzione del circolo FCF MAF MRF TF Restrizione di crescita Oligoidramnios
19 Ipossia Morte endouterina Ridotta perfusione renale Compressione del funicolo Oliguria - Movimenti - Contrazioni Oligoidramnios
20 Ipossia graduale (Humphrey, 1978) In condizioni di ipossia fetale, le attività biofisiche acquisite per prime durante lo sviluppo sono le ultime a scomparire Attività Epoca di comparsa (settimane) Tono fetale 7,5-8,5 Movimenti Attivi 9 Movimenti respiratori Reattività della FC fetale 26
21 Compromissione delle attività biofisiche del feto ipossico Reattività della FCF Movimenti respiratori Movimenti fetali Tono fetale
22 Algoritmo diagnostico-terapeutico Vintzileos AM, Campbell WA, Ingardia CJ, Nochimson DJ. The fetal biophysical profile and its predictive value. Obstet Gynecol Sep;62(3):271-8.
23 Efficacia delle variabili biofisiche fetali nel predire l acidemia fetale (Oyelese, 2011) Nonstress test, movimenti respiratori Nonstress test, Movimenti respiratori Movimenti fetali Tono fetale Liquido amniotico Liquido amniotico Grado placentare Oyelese Y, Vintzileos AM. The uses and limitations of the fetal biophysical profile. Clin Perinatol Mar;38(1):47-64
24 Czeresnia JM1, Araujo Júnior E, Cordioli E, Martins WP, Nardozza LM, Moron AF. Applicability of the rapid biophysical profile in antepartum fetal well-being assessment in high-risk pregnancies from a university hospital in são paulo, Brazil: preliminary results. ISRN Obstet Gynecol Jun 27;2013: Profilo biofisico rapido e benessere fetale (Czeresnia, 2013) Profilo biofisico rapido: AFI + movimenti fetali provocati da suoni (Tongson, 1999)
25 PBF e ph arteria ombelicale (Oyelese, 2011) Oyelese Y, Vintzileos AM. The uses and limitations of the fetal biophysical profile. Clin Perinatol Mar;38(1):47-64
26 PBF AFI FCF Doppler Sequenza di risposte (precoci) all insufficienza placentare Aumento della linea di base Riduzione variabilità Riduzione reattività Riduzione STV LA Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol Jun;32(3):
27 PBF AFI FCF Doppler Sequenza di risposte (tardive) all insufficienza placentare Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol Jun;32(3):
28 Management (Turan, 2008) Normale doppler arteria ombelicale, cerebrale e vene Massima tasca di LA >2 cm BPS >8/10 Asfissia rara Profilo biofisico settimanale, Doppler ogni 2 settimane Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol Jun;32(3):
29 Redistribuzione del circolo Normale doppler arteria ombelicale Segni di brain sparing, doppler venoso normale BPS > 8/10 e liquido amniotico normale Possibile ipossiemia <38 settimane: profilo biofisico e Doppler 2 volte alla settimana >38 settimane: parto Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol Jun;32(3):
30 Severa redistribuzione del circolo A/RED in arteria ombelicale Doppler venoso normale, BPS score > 8/10 Massima tasca di liquido amniotico <2 cm Ipossiemia frequente, possibile acidemia o asfissia <32 settimane: steroidi, profilo biofisico, Doppler 2-3 volte alla settimana >34 settimane: parto Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol Jun;32(3):
31 Compromissione fetale Segni di redistribuzione severa Alterazione del dotto venoso PBS > 6/10 Massima falda di liquido amniotico <2 cm Ipossiemia frequente, acidemia o asfissia probabile <32 settimane: ricovero, steroidi, monitoraggio giornaliero >32 settimane: parto Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol Jun;32(3):
32
33 .grazie per l attenzione
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36 Risposta precoce e tardiva all insufficienza placentare Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol Jun;32(3):
37 Sequenza di risposte (precoci) all insufficienza placentare Alterazioni flussimetriche placentari Alterazioni flussimetriche arteria ombelicale Alterazioni flussimetriche arteria cerebrale media Normale ancora il CTG, il liquido amniotico e le variabili del Profilo Biofisico Fetale L analisi computerizzata del pattern comportamentale dimostra un ritardo nello sviluppo Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol Jun;32(3):
38 Sequenza di risposte (tardive) all insufficienza placentare Innalzamento della linea di base, diminuzione della variabilità, diminuzione della reattività Alterazioni flussimetriche del Doppler venoso Diminuzione del liquido amniotico Alterazioni delle variabili del PBF Assenza o inversione nella diastole del dotto venoso, STV <3,5 msec, decelerazioni tardive spontanee, e un PBF alterato sono le anomalie dei test di benessere fetale più avanzate Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol Jun;32(3):
39 Oyelese Y, Vintzileos AM. The uses and limitations of the fetal biophysical profile. Clin Perinatol Mar;38(1):47-64
40 PBF e feti IUGR Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol Jun;32(3):
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