STRUTTURE RICETTIVE Alberghiere, Campeggi e Villaggi Turistici (Art. 24 L.R. 23 marzo 2000 n. 42) Domanda di Autorizzazione

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1 Marca da bollo STRUTTURE RICETTIVE Alberghiere, Campeggi e Villaggi Turistici (Art. 24 L.R. 23 marzo 2000 n. 42) Domanda di Autorizzazione Il/La sottoscritto/a, nato/a a (Prov. ) il codice fiscale P.IVA residente in (Prov. ) via n, in qualità di Titolare Legale Rappresentante della società con sede legale in Via Cod. Fisc/P.IVA CHIEDE Per lo svolgimento dell attività di: ALBERGO RESIDENZE TURISTICO ALBERGHIERE (RTA) VILLAGGI TURISTICI AREE DI SOSTA PARCHI DI VACANZA CAMPEGGI Il rilascio dell autorizzazione per l esercizio Il subingresso nell attività avendo rilevato la stessa di cui all autorizzazione n. del rilasciata a per l esercizio sito in Via a seguito di atto di: Compravendita affitto d azienda donazione fusione reintestazione a seguito di cessazione del contratto d affitto d azienda o per successione successione altre cause 1

2 La trasformazione dell attività da a _ L aggiornamento dell autorizzazione per Variazione di ragione sociale da a a seguito di atto n del Variazione dei soci amministratori o legale rappresentante (barrare la voce che non interessa) come da atto n del Variazione della capacità ricettiva da a a seguito di _ Con sede in Via/Loc. denominata classifica (riportare le stelle proposte) (vedi anche allegato A) Dati relativi l esercizio n. di camere di cui singole doppie triple per un totale di posti letto n. n. unità abitative per un totale di posti letto n. piazzole libere n. piazzole con bungalow n. ricettività max disponibile n. persone Servizi accessori: All interno della struttura sono presenti le seguenti attività di ristorazione, bar ed altro: A TALE FINE DICHIARA Che i locali oggetto della presente istanza sono: di proprietà del/la richiedente (specificare gli estremi del titolo di proprietà) in virtù del rogito Notaio n. del rep. n. del di proprietà di e nella disponibilità del/la richiedente in forza del contratto di rogito Notaio n. del rep. n. del Che i locali oggetto della presente istanza risultano conformi sulla base degli atti previsti dalla normativa vigente in materia urbanistico-edilizia (riportare gli estremi dell agibilità) 2

3 Che l attività di ristorazione/bar all interno della struttura è gestita direttamente o data in gestione a ed effettua somministrazione di alimenti e bevande alle sole persone ospitate Che la destinazione d uso dei locali oggetto della presente istanza è conforme alle norme urbanistiche (riportare la destinazione d uso dei locali) Di designare GESTORE dell attività il/la Sig./ra, nato/a il residente in Via Cod. Fisc/P.IVA (In caso si designi il gestore vedi ALLEGATO A) Di aver preso visione delle tabelle di cui al DPR 26 maggio 1959 n. 689 e DM 16 febbraio 1982 in materia di prevenzione incendi, per cui l esercizio dell attività oggetto della presente domanda non è soggetto a tale normativa Di essere/non essere in possesso del certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Livorno Che l attività verrà esercitata nel rispetto della normativa igienico sanitaria, di sicurezza e prevenzione incendi Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 Legge 31 maggio 1965 n. 575 (antimafia) (nel caso di società vedi allegato ZI020) Di non aver riportato condanne penali che impediscono il rilascio dell autorizzazione Di essere in possesso dei requisiti previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U. delle leggi di pubblica sicurezza approvato con R.D. 18 giugno 1931 n. 773 Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e conseguenze in termini di decadenza dei benefici conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera. Informativa Privacy ai sensi dell art. 10 della Legge 675/96 Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali : I dati riportati nella presente dichiarazione saranno utilizzati, ai sensi delle disposizioni vigenti, ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e per i fini istituzionali di questa Amministrazione. Recapito telefonico: Data In Fede 3

4 Allegati Se l attività di somministrazione alimenti e bevande all interno della struttura NON è rivolta ai soli ospiti, ma anche all esterno allegare Documentazione per richiesta di Autorizzazione igienico-sanitaria e Autorizzazione di Pubblico Esercizio Fotocopia di un documento d identità quando la sottoscrizione dell istanza non avvenga in presenza del dipendente comunale incaricato del ricevimento dell istanza. N. 1 marca da bollo da Autocertificazione antimafia e dichiarazione sostitutiva della certificazione penale N. 1 copia degli elaborati grafici in scala 1:100 e relazione tecnica Documentazione relativa alla richiesta di CPI ai Vigili del Fuoco, quando il richiedente non ne sia in possesso Documentazione relativa alla richiesta di Autorizzazione igienico sanitaria/nulla osta ( n. 3 copie elaborati grafici e relazione tecnica descrittiva) Copia atto costitutivo (se trattasi di società) Copia atto di disponibilità dei locali/struttura/area conforme all originale Copia atto d affitto d azienda delle attività interne conformi all originale Certificato di analisi, eseguito da un laboratorio abilitato in data no anteriore a 30 giorni, attestante la potabilità dell acqua in distribuzione, qualora la struttura ricettiva non sia servita da pubblico acquedotto 4

5 ALLEGATO A DICHIARAZIONE di accettazione di incarico - GESTORE Il/La sottoscritto/a, nato/a a il, residente in Via Cod.Fisc., designato GESTORE dell attività di cui alla presente istanza, dalla Soc., ovvero dal legale rappresentante Sig./ra della Soc., dichiara: Di accettare l incarico di GESTORE per l attività di Di nominare RAPPRESENTANTE (comma 2 art. 34 L.R. 42/2000) dell attività il/la Sig./ra, nato/a il residente in Via Cod. Fisc/P.IVA Di possedere i requisiti previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 773/31 e successive modificazioni; Che nei suoi confronti non sussistono alla data odierna cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575 Disposizioni contro la mafia così come integrato dal D. Lgs. n. 490/94 Disposizioni attuative della Legge 17 gennaio 1994 n. 47 in materia di comunicazioni e certificazioni previste dalla normativa antimafia Di non aver riportato condanne penali che impediscono lo svolgimento dell attività Firma 5

6 ALLEGATO B DICHIARAZIONE di accettazione di incarico - RAPPRESENTANTE Il/La sottoscritto/a, nato/a a il, residente in Via Cod. Fisc., nominato RAPPRESENTANTE nell esercizio dell attività di cui alla presente istanza, dichiara: Di accettare l incarico di RAPPRESENTANTE Di possedere i requisiti previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 773/31 e successive modificazioni; Che nei suoi confronti non sussistono alla data odierna cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575 Disposizioni contro la mafia così come integrato dal D. Lgs. n. 490/94 Disposizioni attuative della Legge 17 gennaio 1994 n. 47 in materia di comunicazioni e certificazioni previste dalla normativa antimafia Di non aver riportato condanne penali che impediscono lo svolgimento dell attività Firma 6