DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L ESERCIZIO di AMBULATORIO-POLIAMBULATORIO MEDICO E/O ODONTOIATRICO

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM Mod. Comunale (Modello 0238 Versione ) Marca da bollo Identificativo: DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L ESERCIZIO di AMBULATORIO-POLIAMBULATORIO MEDICO E/O ODONTOIATRICO Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP: Ai sensi dell art. 193 del T.U.LL.SS. approvato con R.D n e s.m.i., del D.Lgs 502/1992 e s.m.i., della D.C.R n C.F. Il Sottoscritto / la Sottoscritta Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Richiedente PEC Intestatario Cittadino comunitario non comunitario Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata in qualità di: - denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il con sede legale nel Comune di Prov. Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Fax PEC Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto CHIEDE il rilascio dell autorizzazione di cui all art. 193 del T.U.LL.SS. approvato con R.D n e s.m.i., del D.Lgs 502/1992 e s.m.i., della D.C.R n per l utilizzo della struttura adibita ad ambulatorio medico 1/19

2 A - APERTURA B - VARIAZIONI B1 - TRASFERIMENTO DI SEDE B2 - MODIFICA DEI LOCALI B3 - VARIAZIONE ATTIVITA' B4 - VARIAZIONI AL PERSONALE Ai sensi e per gli effetti dell art. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, dichiara quanto contenuto nella rispettiva sezione: L interessato è tenuto a presentare al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio I.A.A., con le modalità previste dall art. 9 del D.L. 31/01/2007, n. 7, conv., con modificazioni, dalla legge 02/04/2007, n. 40, la Comunicazione Unica d'impresa, entro 30 giorni dall effettivo verificarsi del fatto (apertura, trasferimento, ecc.), qualora non siano giunte da parte del Comune comunicazioni contrarie. Copia della predetta Comunicazione Unica d Impresa dovrà essere altresì trasmessa al Comune competente. 2/19

3 SEZIONE A - APERTURA L'attività è ubicata in Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. Scala Piano Interno censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale Che la struttura ha una superficie pari a: Totale superficie locali mq. 3/19

4 SEZIONE B - VARIAZIONI L'attività è ubicata in Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. Scala Piano Interno censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale Che la struttura ha una superficie pari a: Totale superficie locali mq. SUBIRA LE VARIAZIONI DI CUI ALLE SEZIONI B1 B2 B3 B4 SEZIONE B1 - TRASFERIMENTO DI SEDE SARA' TRASFERITA AL NUOVO INDIRIZZO: Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. Scala Piano Interno censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale Che la struttura ha una superficie pari a: Totale superficie locali mq. SEZIONE B2 - MODIFICA DEI LOCALI 4/19

5 Autorizzazione sanitaria n. del rilasciata dal La superficie dell'esercizio indicato alla sez.b sara': Ampliata Ridotta Saranno ridistribuiti gli spazi Che la struttura ha una superficie pari a: Totale superficie locali mq. SEZIONE B3 - VARIAZIONE DELL'ATTIVITA' Autorizzazione sanitaria n. del rilasciata dal Tipologia variazione: Aggiunta specialità Riduzione specialità Modifica specialità L'attività subirà le seguenti variazioni: SEZIONE B4 - VARIAZIONI RESPONSABILE TECNICO HA CESSATO L INCARICO DI RESPONSABILE TECNICO Sig E NOMINATO RESPONSABILE TECNICO Sig il quale ha compilato l allegato B a far data dal per il seguente motivo scadenza del contratto scioglimento consensuale del contratto 5/19

6 DICHIARA di eleggere domicilio speciale, per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo, presso: l'indirizzo di posta certificata (P.E.C.): se il richiedente è l'utente autenticato l'indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.) del soggetto incaricato indicato nella procura speciale da compilarsi se il richiedente è diverso dall'utente autenticato. di aver indicato il domicilio speciale nel modello contenitore; Preposto in possesso dei requisiti professionali Titolare dell'impresa / Legale rappresentante della società Altra persona, che compila l'opportuno allegato Non richiesto Disponibilità locale, sede dell'attività a titolo di proprietario affittuario altro che i locali ove avrà sede l attività sono di proprietà di Cod. fiscale Denominazione sociale Partita IVA Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni: 6/19

7 Allegato A; (se dichiarazione riguardante società) Attestazione pagamento Diritti Suap (se richiesti) ALLEGA Data pagamento Importo Quietanza n Copia atto di proprietà dei locali Copia contratto di locazione Dichiarazione disponibilità dei locali Relazione asseverata da professionista abilitato relativa al rispetto di requisiti e di presupposti dei locali di esercizio (allegando documentazione probante e planimetrie e sezioni in scala 1:100 riportanti le quote della superficie dei singoli locali, i rapporti aeranti e illuminanti, la denominazione dei locali e la loro destinazione d'uso) per quanto riguarda le norme vigenti in tema di Destinazione d'uso e agibilità Vincoli sul patrimonio culturale Barriere architettoniche Prevenzione incendi Impianti di esercizio Tutela dell'aria Scarichi acque Impatto acustico Smaltimento rifiuti Normativa igienico-sanitaria Attestazione del rispetto dei requisiti minimi organizzativi e gestionali generali e specifici prescritti dalla D.C.R. n del 22 febbraio 2000 a firma del Direttore Sanitario Domanda per il rilascio del parere di idoneità igienico-sanitario (con attestazione pagamento diritti dovuti) Domanda per la valutazione della compatibilità territoriale di competenza regionale (con attestazione pagamento diritti dovuti) 7/19

8 Altro (specificare) 8/19

9 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA: 1. che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) 2. che i locali hanno i requisiti di legge, sotto il profilo della destinazione d uso urbanistico-edilizia, per l esercizio dell attività 3. che in detti locali viene svolta verrà svolta attività di assistenza monospecialistica ambulatoriale attività di assistenza polispecialistica ambulatoriale di radiodiagnostica/diagnostica per immagini con radiodiagnostica/diagnostica per immagini 4. che relativamente alla normativa edilizia: ha presentato la documentazione necessaria per il titolo edilizio abilitativo, richiesto con Pratica n. del al è in possesso del titolo edilizio abilitativo, rilasciato con Pratica n. del al è in possesso del certificato di agibilità della struttura rilasciato con Pratica n. del al 5. che relativamente agli adempimenti igienico-sanitari: è in possesso del parere di idoneità igienico-sanitario, rilasciato con Pratica n. del da allega domanda per il rilascio del parere di idoneità igienico-sanitario (allegare domanda) 6. che vengono rispettati i dettami dei Regolamenti di Polizia Urbana, Annonaria, Igienico-Sanitaria, Edilizio, delle Norme Urbanistiche, di destinazione d uso e ai requisiti minimi strutturali e tecnologici generali di cui alla D.C.R /2000, con particolare riferimento a barriere architettoniche, tutela dell inquinamento acustico, protezione antincendio, salute e di sicurezza nei luoghi di lavoro, risparmio energetico del locale e degli impianti nello stesso installati, così come attestato dalle attestazioni del tecnico abilitato e del direttore sanitario riportate in allegato (allegare attestazioni) 7. che in merito al rispetto di quanto stabilito dalla D.G.R del 01/08/2008 e della D.G.R /2010 relativamente al fabbisogno di prestazioni sanitarie e della capacità produttiva: è in possesso del parere di compatibilità territoriale di competenza regionale rilasciato con Pratica n del da 9/19

10 allega la relativa istanza per la valutazione della compatibilità territoriale di competenza regionale (allegare domanda); 8. che il legale rappresentante si obbliga a comunicare immediatamente al SUAP le variazioni intervenute successivamente alla presente domanda 9. di essere a conoscenza che ogni modifica dei requisiti dell impianto deve essere tempestivamente comunicata al SUAP 10. di ottemperare a tutte le disposizioni relative ai requisiti minimi organizzativi e gestionali generali e specifici prescritti dalla D.C.R. n. 616 del 22 febbraio 2000 (1) Non possono esercitare l attività commerciale, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione: coloro che sono stati dichiarati falliti; coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata in concreto una pena superiore al minimo edittale; coloro che hanno riportato una condanna a pena detentiva accertata, con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti di cui al titolo II e VIII del libro II del codice penale, ovvero di ricettazione, riciclaggio, emissione di assegni a vuoto, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, sequestro di persona a scopo di estorsione, rapina; coloro che hanno riportato due o più condanne a pena detentiva o a pena pecuniaria, nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività, accertate con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti previsti dagli artt. 442, 444, 513, 513 bis, 515, 516 e 517 del codice penale, o per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi speciali; coloro che sono sottoposti ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge , n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla legge , n. 575, ovvero siano stati dichiarati delinquenti abituali professionali o per tendenza. Il divieto di esercizio dell attività commerciale permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata o si sia in altro modo estinta, ovvero, qualora sia stata concessa la sospensione condizionale della pena, dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza. (2) In caso di società, tutte le persone di cui al DPR 252/1998 art. 2 compilano l allegato A. 10/19

11 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM INFORMATIVA PRIVACY INFORMATIVA TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI (art. 13 D.Lgs. n. 196/2003) I dati personali forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessaria per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione a privati o a Enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o regolamento. Il trattamento dei dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza. La protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso. Il conferimento dei dati in via diretta mediante indicazione sostitutiva o indiretta mediante indicazione della amministrazione presso la quale possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l impossibilità di dare corso all istanza avanzata. Potranno essere esercitati i diritti riconosciuti dal D.Lgs. n.196/2003. Il titolare è Il Responsabile del trattamento dati è il responsabile del SUAP. Informativa trattamento dati personali ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 : Ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 (ex art. 10 della legge n. 675/96), si informa che i dati personali forniti ed acquisiti saranno trattati, nel rispetto delle garanzie di riservatezza e delle misure di sicurezza previste dalla normativa vigente con logiche strettamente correlate alle finalita' del trattamento. Accetto Non accetto Istanza firmata dal richiedente a conferma della veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione Genera pdf 11/19

12 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Cellulare Fax In qualità di Socio denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) ALLEGA DICHIARA: Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010; che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Cellulare Fax In qualità di Socio denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) 12/19

13 ALLEGA DICHIARA: Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010; che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Cellulare Fax In qualità di Socio denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) ALLEGA DICHIARA: Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010; che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n Genera pdf 13/19

14 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM PROCURA SPECIALE Il sottoscritto / la sottoscritta Intestatario/a: PROCURA SPECIALE PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E PRESENTAZIONE TELEMATICA DELLE PRATICHE Codice fiscale Denominazione o ragione sociale in qualità di I sottoscritti Cointestatari: Presenti: Sì No Codice fiscale Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Denominazione o ragione sociale in qualità di in qualità di Codice fiscale Denominazione o ragione sociale in qualità di I sottoscritti Professionisti: Presenti: Sì No Codice fiscale in qualità di Codice fiscale in qualità di Partita iva Partita iva 14/19

15 Codice fiscale in qualità di Partita iva Le sottoscritte Imprese: Presenti: Sì No Partita iva Partita iva Partita iva Denominazione Denominazione Denominazione dichiara/no di conferire procura speciale per la sottoscrizione digitale e presentazione telematica della pratica a: C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune con studio in: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Tel. cell. mail PEC(posta elettronica certificata): La procura speciale ha come oggetto le attività di sottoscrizione (digitale) della pratica, identificata con il codice univoco: *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM e di presentazione (telematica) della stessa, quale assolvimento di tutti gli adempimenti amministrativi previsti per tale dichiarazione, ed anche la contestuale presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare in copia alla pratica, debitamente sottoscritta dagli aventi diritto ed acquisita digitalmente in formato appropriato, nonché, in nome e per conto dei rappresentanti, la conservazione in originale della stessa presso la sede del proprio studio/ufficio. Il/I sottoscritto/i dichiara/no inoltre ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del DPR. 445/2000, consapevole/i delle responsabilità penali di cui all art. 76 del medesimo DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, in relazione alla pratica in oggetto: la veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione; che le copie dei documenti allegati sono conformi agli originali; di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo presso l indirizzo PEC del soggetto che provvede alla trasmissione telematica a cui viene conferita la facoltà di 15/19

16 eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica. OVVERO presso il seguente indirizzo di posta elettronica certificata: 16/19

17 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ RESA DAL PROCURATORE AI SENSI DELL'ART. 47 DPR 445/2000 E s.m.i. Il Sottoscritto / la Sottoscritta in qualità di procuratore che sottoscrive con firma digitale la copia informatica del presente documento, ai sensi del D.P.R. 445/200, consapevole delle responsabilità penali di cui all art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara: di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa sulla procura speciale stessa; che i dati trasmessi in via telematica sono stati resi in modo fedele alle dichiarazioni del soggetto rappresentato; che le copie informatiche di tutti i documenti allegati alla pratica corrispondono ai documenti consegnatigli dal/i soggetto/i obbligati/legittimati per l espletamento degli adempimenti pubblicitari della pratica stessa; che gli elaborati grafici cartacei già firmati da tutti i soggetti (proprietari e tecnici), ma che a causa del formato non sono scansionabili integralmente, sono conformi ai file firmati digitalmente; che la conservazione in originale dei documenti cartacei avviene presso la sede del procuratore qualora non siano custoditi presso il soggetto che conferisce l'incarico di procura speciale; che le copie informatiche verranno custodite in originale presso il proprio studio/ufficio. che l'intera istanza è stata sottoscritta con firma autografa dall'imprenditore o dal legale rappresentante dell'impresa o dal richiedente e rimane conservata presso lo studio del delegato. Ai sensi del DPR 445/2000 e del D. Lgs 196/2003 si informa che i dati contenuti nel presente modello saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla presentazione telematica della documentazione relativa. Il presente modello deve essere compilato e sottoscritto con firma autografa o digitale dai soggetti che conferiscono l'incarico di procura speciale. Successivamente a cura del procuratore, scansionato e trasformato in copia informatica di formato pdf, firmato digitalmente dal procuratore ed allegato alla pratica. Al presente modello deve essere sempre allegata la copia informatica di un documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la firma autografa. Genera pdf 17/19

18 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM ALLEGATO B_1 DICHIARAZIONI DEL DIRETTORE SANITARIO DI ACCETTAZIONE DELLA NOMINA C.F. Il Sottoscritto Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Cellulare Fax Ai sensi dell'articolo 6 del D.Lgs. 7 marzo 2005 n 82 "codice dell'amministrazione digitale" e s.m.i., il sottoscritto richiede di utilizzare il seguente indirizzo di posta elettronica certificata per tutte le comunicazioni relative alla pratica presentata. PEC Cittadino comunitario non comunitario Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il Laureato/a in abilitazione iscritto all Ordine - della Provincia di in qualità di direttore Sanitario designato in data DICHIARA: di accettare l incarico di Direttore Sanitario dell ambulatorio medico denominato Ubicato in Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. di cui è titolare il sig. di essere a conoscenza delle conseguenti responsabilità derivanti dall accettazione dell incarico di Direttore Sanitario di ottemperare a tutte le disposizioni relative ai requisiti minimi organizzativi e gestionali generali e specifici prescritti dalla D.C.R. n. 616 del 22 febbraio 2000 ALLEGA: Copia dei titoli abilitativi 18/19

19 Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. Genera pdf 19/19