Il PDTA dell ASL di Brescia per una gestione innovativa di pazienti e caregiver

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1 Convegno Brescia e le Demenze: un modello clinico ed organizzativo Il PDTA dell ASL di Brescia per una gestione innovativa di pazienti e caregiver Intervento Dott.ssa Fausta Podavitte Direttore Dipartimento ASSI ASL Brescia Brescia, 19 settembre 2012

2 Cambio culturale stimolato dall approccio a cronicità, fragilità, non autosufficienza Pluralità e varietà di attori nei Servizi nel sistema familiare e nella società Il contesto attuale alcuni fenomeni PDTA strumento per fare sintesi Cambio normativo nuovi posti letto Alzheimer (DGR 3971 agosto 2012) nuovo sistema ADI Crisi socio-economica con ricaduta su utenti, familiari e Servizi Progresso inarrestabile delle scienze mediche, tecnologiche e dei sistemi assistenziali

3 Le Demenze nell ASL di Brescia Persone assistite Pz con almeno una patologia cronica Pazienti con diagnosi di demenza esiti indagine Informazioni attinte dalle seguenti banche dati: ESENZIONI e dal 2011 RICOVERI OSP (SDO) SOSIA PIANI TERAPEUTICI SIDI VIVIDI FARMACEUTICA Dati a confronto Pazienti con diagnosi di demenza di cui Alzheimer età media (esclusi con patologia compatibile a demenza) di cui Alzheimer Alzheimer 83 F 79,4 M Altre demenze 85,3 F 79,9 M

4 e nei Servizi della rete In RSA (1.534 Alzheimer) (1.918 Alzheimer) In ADI (724 Alzheimer) (1.120 Alzheimer) Numero profili voucher/credit Numero prestazioni estemporanee Alzheimer altre demenze Alzheimer altre demenze Lista attesa RSA (8 Distretti ASL) persone con demenza di cui 714 con Alzheimer

5 PDTA a Brescia: dal sospetto di decadimento cognitivo alla diagnosi di demenza Una scommessa del presente ed un investimento sul futuro Alcuni punti di forza attuali avvicina la ricerca alla clinica all assistenza in un interscambio informativo - conoscitivo e di costante riprogrammazione e revisione delle priorità favorisce una contaminazione fra professionalità e ambiti diversi

6 Il PDTA ed i suoi significati più profondi traduzione e rielaborazione sintetica della complessità Diagnostica Clinica Terapeutica Assistenziale Sociale diminuzione diminuzione di distanze fisiche, spaziali, metodologiche, culturali

7 ed inoltre contenitore di idee, proposte, strumenti, metodologie catalizzatore di energie del singolo professionista, del Servizio, del sistema locale e nazionale riduttore di solitudine professionale, personale, metodologica, processuale

8 PDTA uno strumento guida dinamico e flessibile Una metafora... aggiornamenti periodici manutenzione

9 PDTA Strumento per correlare la gestione quotidiana del paziente alla specificità dei suoi bisogni, oltre che alla rapida variazione nella situazione e nelle conoscenze per malato, famiglia e caregiver garanzia di riduzione della solitudine, accompagnamento, continuità, condivisione, per gli operatori riduzione della solitudine, stimolo, occasione di confronto, condivisione, aumento di competenze professionali ed appropriatezza, razionalizzazione nell impiego delle risorse e del tempo, interscambio

10 PDTA dedicato alle Demenze I punti chiave: screening pre-diagnostico iter diagnostico tempi e modalità dei follow-up modalità di attivazione dei servizi territoriali inoltre sviluppo di iniziative formative, informative, di sistemi operativi, di condivisione di strumenti

11 PDT.. A Fase assistenziale condividere quando, come e quali servizi territoriali attivare semplifica i processi e aumenta l appropriatezzal I bisogni da rilevare sono inerenti: - il paziente: solitudine, mancanza di riferimenti familiari/caregiver aggravamento del quadro clinico e/o sociale fase terminale della malattia - l ambiente domestico: - i familiari/caregiver: necessità di adeguarlo alle esigenze del malato (barriere architettoniche, pericoli ecc.) mancanza di conoscenze in materia e/o di capacità di utilizzo di strumenti adeguati difficoltà o incapacità a gestire i problemi psichiatrico-comportamentali del malato

12 Sintesi delle tappe del percorso assistenziale per una presa in carico globale Paziente e famiglia Sospetto di malattia MMG ASTD Diagnosi ASTD - CD Monitoraggio situazione ASTD MMG Attivazione Servizi della rete territoriale UCAM con MMG

13 Rapporto fra Strutture per le Demenze UCAM e MMG Le fasi fondamentali del percorso dopo l iter l diagnostico sono: a. la la comunicazione comunicazione della diagnosi b. la la valutazione valutazione ed individuazione di capacità ed effettiva disponibilità familiare al prendersi carico o la necessità di attivazione dei servizi della rete c. c. la la rivalutazione rivalutazione periodica della situazione globale per una presa in carico continuativa, dinamica, adeguata al suo evolvere

14 Ammissioni/dimissioni protette ospedale-territorio deve poter essere uno strumento anche per la gestione dei malati affetti da demenza nei seguenti casi: Ricovero ospedaliero per altre patologie (es. frattura femore)di pazienti con diagnosi di Demenza Dimissione protetta del paziente sia già con diagnosi di demenza sia quando manifesta i primi segni clinici sospetti

15 Lavorare per obiettivi comuni e condivisi un percorso possibile Gli attori imprescindibili per garantire continuità di intervento Strutture per le Demenze (ex UVA) MMG Medici di RSA ed altri operatori della rete di Servizi varie articolazioni ASL punti fermi Assessment Multidimensionale strumento di lavoro intra-aziendale Multidisciplinarietà garante di continuità di intervento; modello organizzativo coinvolgente più articolazioni e più Enti

16 Alcuni aspetti salienti che hanno motivato il PDTA dedicato Condividere visione, strategie ed obiettivi Definire il percorso dedicato, comune a tutte le articolazioni coinvolte, per accompagnare paziente, famiglia e caregiver nei lunghi anni di malattia Delineare, conoscere e condividere i ruoli diversificati dei vari attori (chi fa che cosa, come, quando) Individuare, concordare ed adottare strumenti di lavoro comuni Costruire un unica banca dati costantemente implementata Dalle strategie agli strumenti

17 Il PDTA ed i suoi primi passi Funziona? PARE DI SI! per le Strutture per le Demenze: stimolo di confronto metodologico e prospettico per i MMG: occasione di ridefinizione e condivisione delle modalità di messa in atto del proprio ruolo e di utilizzo di strumenti a hoc elaborati per l ASL: momento di revisione organizzativa e riduzione della frammentazione (coinvolgimento di tutte le articolazioni ASL interessate alla tematica) per le Cure Domiciliari: input per sperimentare un nuovo approccio a supporto del carico assistenziale famigliare lungo ed oneroso

18 La scommessa vera per rendere il PDTA pregnante oggi e domani mantenerlo in vita Diffondendolo e condividendolo Attuandolo nelle sue varie molteplici sezioni Aggiornandolo periodicamente Implementandolo alla luce della continua evoluzione nel campo della ricerca terapeutica ed assistenziale

19 I passi già compiuti La formazione per conoscere, condividere, agire 6 edizioni di un corso di formazione per MMG n. 555 Medici 1 edizione corso per operatori ASL area Anziani e Disabilità: Il domicilio come luogo di possibile Gestione del paziente affetto da demenza 1 edizione corso per operatori addetti alle cure domiciliari di ASL ed Enti accreditati: Strumenti operativi per la gestione al domicilio dei pazienti affetti da demenza n. 57 operatori n. 61 operatori

20 ed i prossimi passi... per i Servizi della rete per CDI, RSA, Servizi Comunali, RSD ecc. il futuro occasione di conoscenza, valorizzazione e diffusione di metodologie terapeutico-assistenziali in uso nella gestione dei pazienti, per implementare linee guida dedicate e formazione del personale e per gli ospedali per gli ospedali opportunità di accrescere competenze nell approccio ai disturbi psichiatrico-comportamentali che rendono difficoltose le cure tradizionali, oltre che per affinare la capacità di riconoscere i primi sospetti di malattia

21 Altri passi nel percorso: Qualcosa di nuovo Condivisione di strategie nella gestione farmacologica ed indicazioni a MMG e Specialisti per un trattamento adeguato Messa in rete dati relativi a pazienti con visita multidisciplinare dell ASTD e definizione delle categorie diagnostiche da codificare Pianificazione di altre iniziative formative mirate per il personale di ASTD e CD Sperimentazione di cure domiciliari mirate a pazienti con demenza (Progetto assistenza tutelare ed educativa Fondo non Autosufficienza) Definizione di criteri di utilizzo posti letto Alzheimer in RSA

22 Ad ognuno il suo Continuità affettiva e di presenza Continuità di impegno un pezzo di storia

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