Le CAdute non SPIegaTe nell Anziano

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Leona Lamberti
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1 Le CAdute non SPIegaTe nell Anziano

2 Linee Guida ESC Update 2004 Reale o apparente perdita di coscienza Anamnesi, esame obiettivo, PA clino e orto, ECG standard Sincope (ipoperfusione cerebrale globale) -Neuromediata -Sindrome del seno carotideo -Ipotensione ortostatica -Aritmia cardiaca -Pat. strutturali cardio/polmonari Episodio non sincopale (altro meccanismo) -Cadute -Catalessia -Drop Attack -Pseudosincope psicogena -TIA carotideo -Epilessia -Disordini metabolici -Intossicazioni -TIA vertebro-basilare

3 CAUSE DI CADUTA Sincope Cause accidentali Problemi di andatura/equilibrio La distinzione tra queste tre condizioni è spesso molto difficile per la concomitante presenza di patologie neurologiche, cardiache, ortopediche Kenny RA, Postgrad Med 1997; 73: 635.

spesso molto difficile per la concomitante presenza di

4 CAUSE DI CADUTA Sincope Cause accidentali Problemi di andatura/equilibrio La distinzione tra queste tre condizioni è spesso molto difficile per la concomitante presenza di patologie neurologiche, cardiache, ortopediche Kenny RA, Postgrad Med 1997; 73: 635.

5 Le CAdute non SPIegaTe nell Anziano Lo Studio CASPITA Obiettivo: Studiare le cause di caduta con trauma nel paziente iiianziano ricoverato in Ortopedia ( spiegare le cadute non spiegate ) Seguire in follow-up il paziente che cade per identificare: utilità del protocollo diagnostico outcomes principali

Ortopedia ( spiegare le cadute non spiegate ) Seguire in follow-up il

6 Valutazione di PRIMO livello Anamnesi Esame obiettivo ECG standard Valutazione dell ipotensione ortostatica (misurazione della pressione in clinostatismo e dopo 1 e 3 minuti di ortostatismo) Valutazione Multidimensionale Geriatrica

(misurazione della pressione in clinostatismo e dopo 1 e

7 Anamnesi ANAMNESI SOCIALE 1. Dove vive? Appartamento senza ascensore Appartamento con ascensore Abitazione singola senza scale interne Abitazione singola con scale interne RSA Ambiente: le scale rappresentano un importante fattore di rischio di caduta 2. Con chi vive? Con coniuge anziano Con i figli Con la/il badante Da solo Altro La solitudine e l isolamento peggiorano la disabilità ed aumentano la paura di cadere

Abitazione singola con scale interne RSA Ambiente: le scale rappresentano un importante fattore di

8 Anamnesi ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA 1.Il paziente ricorda quanto gli è accaduto? SI NO 2. La caduta si è verificata in presenza di testimoni? SI NO E' possibile raccogliere informazioni da questi? SI NO 3. Il paziente ha presentato una sincope? SI NO 4. Il paziente: ha urtato in qualcosa ha inciampato in qualcosa è scivolato 5. Il paziente ha manifestato uno dei seguenti disturbi? Capogiro/vertigine Crisi convulsiva Disturbo dell'equilibrio Drop attack Presincope Altro

Il paziente ha presentato una sincope? SI NO 4.

10 PREVENZIONE! Cadute ed ambiente

11 Anamnesi ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA 1.Il paziente ricorda quanto gli è accaduto? SI NO 2. La caduta si è verificata in presenza di testimoni? SI NO E' possibile raccogliere informazioni da questi? SI NO 3. Il paziente ha presentato una sincope? SI NO 4. Il paziente: ha urtato in qualcosa ha inciampato in qualcosa è scivolato 5. Il paziente ha manifestato uno dei seguenti disturbi? Capogiro/vertigine Crisi convulsiva Disturbo dell'equilibrio Drop attack Presincope Altro

12 Circa il 30 % dei soggetti anziani cognitivamente intatti non sono in grado di ricordare cadute documentate dopo tre mesi Nel 50% dei casi non ci sono testimoni Nel 40% dei soggetti con sindrome del seno carotideo l unico sintomo era la caduta o la caduta preceduta da dizziness Nel 20% dei casi di sincope durante MSC il paziente non ricorda di avere perso coscienza R.A Kenny. The overlap between syncope and falls in the elderly Postgrad Med J 1997; 73: 635-9

sintomo era la caduta o la caduta preceduta da dizziness Nel 20% dei casi di sincope durante MSC il paziente non

13 Anamnesi ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA 1.Il paziente ricorda quanto gli è accaduto? SI NO 2. La caduta si è verificata in presenza di testimoni? SI NO E' possibile raccogliere informazioni da questi? SI NO 3. Il paziente ha presentato una sincope? SI NO 4. Il paziente: ha urtato in qualcosa ha inciampato in qualcosa è scivolato 5. Il paziente ha manifestato uno dei seguenti disturbi? Capogiro/vertigine Crisi convulsiva Disturbo dell'equilibrio Drop attack Presincope Altro

14 Cause Rubenstein LZ, Ann Intern Med 1994; 121: 442 Disturbi dell equilibrio/andatura Vertigini/ Dizziness Ambiente Confusione mentale Disturbi del visus Ipotensione ortostatica Drop attack Sincope Altre cause specifiche* Sconosciuta Struttura protetta (1076 cadute) 26 (20-39) 25 (0-30) 16 (6-27) 10 (0-14) 4 (0-5) 2 (0-16) 0.3 (0-3) 0.2 (0-3) 12 (10-34) 4 (0-34) % (range) Domicilio (2312 cadute) 13 (2-29) 8 (0-19) 41 (23-53) 2 (0-7) 0.8 (0-4) 1 (0-6) 13 (0-25) 0.4 (0-3) 17 (2-39) 6 (0-16) *: artrite, patologie acute, farmaci, alcool, dolore, epilessia, cadute dal letto

16 (6-27) 10 (0-14) 4 (0-5) 2 (0-16) 0.3 (0-3) 0.

15 La caduta ha causato traumi? SI NO In che regione? sacro fianco arti superiori volto cranio altro Ha causato fratture? SI NO bacino polso femore braccio vertebre coste altra sede

16 A: nell anziano B: nel giovane

17 Condizione o situazione in cui si è verificata la caduta Momento della giornata (ora approssimativa): Posizione clinostatica Posizione seduta Nel passaggio in ortostatismo Sospetta ipotensione Dopo prolungata stazione eretta ortostatica Ambiente caldo Dopo sforzo fisico Sospetta In seguito a sensazione di paura sincope Per visione del sangue vasovagale Durante o dopo iniezione classica In associazione ad intensa sintomatologia dolorosa In ambiente affollato Sensazione di fame Sospetta ipotensione In seguito a trauma postprandiale/ Durante un pasto o post-prandiale situazionale Con la defecazione, con il vomito, con la minzione, con la tosse, con lo starnuto Con la deglutizione Sospetta sincope situazionale

vasovagale Durante o dopo iniezione classica In associazione ad intensa sintomatologia dolorosa In ambiente affollato Sensazione di fame Sospetta ipotensione In seguito a trauma

18 Storia di sincope nel passaggio in ortostatismo + Evidenza di ipotensione ortostatica sintomatica = SINCOPE DA IPOTENSIONE ORTOSTATICA European Guidelines (Eur Heart J 2001; 22: 1256): Orthostatic hypotension causes syncope in 20-30% of older subjects Principal cause: ADVERSE DRUG EFFECT Antihypertensives Antidepressants Antipsychotics Nitrates Antiarrhithmics Antiparkinsonians

1256): Orthostatic hypotension causes syncope in 20-30% of older subjects Principal cause:

19 Movimento brusco o stimolazione del collo Dopo immersione in acqua Durante bagno caldo Dopo abbondante assunzione di alcool Durante la deambulazione In seguito a perdita di equilibrio Dopo l assunzione di un farmaco a) tipo di farmaco: b) intervallo di tempo tra l'assunzione del farmaco e la caduta - (in minuti):

seguito a perdita di equilibrio Dopo l assunzione di un farmaco a) tipo di

20 Test di Tinetti (equilibrio) Punteggio:./16 EQUILIBRIO DA SEDUTO si inclina sulla sedia 0 è stabile e sicuro 1 ALZARSI DALLA SEDIA incapace senza aiuto 0 deve aiutarsi con le braccia 1 si alza senza aiutarsi 2 TENTATIVO DI ALZARSI incapace senza aiuto 0 capace ma con più tentativi 1 capace al primo tentativo 2 EQUILIBRIO IN STAZIONE ERETTA (primi 5 ) instabile 0 stabile, ma con ausilio 1 EQUILIBRIO IN STAZIONE ERETTA instabile 0 stabile, ma a base larga 1 stabile a base stretta 2 ROMBERG instabile 0 stabile 1 ROMBERG sensibilizzato incomincia a cadere 0 oscilla, ma si riprende 1 stabile 2 GIRARSI DI 360 a passi discontinui 0 a passi continui 1 instabile, si aggrappa/oscilla 0 stabile 1 SEDERSI insicuro, sbaglia la distanza,cade sulla sedia 0 usa le braccia, discontinuo 1 sicuro, con continuità 2

senza aiuto 0 capace ma con più tentativi 1 capace al primo tentativo 2 EQUILIBRIO IN STAZIONE ERETTA (primi 5 ) instabile 0 stabile, ma con ausilio 1 EQUILIBRIO IN STAZIONE ERETTA instabile 0

21 Test di Tinetti (andatura) Punteggio:./12 INIZIO DEAMBULAZIONE esitazioni, più tentativi 0 nessuna esitazione 1 LUNGHEZZA ED ALTEZZA piede dx non supera il sin 0 DEL PASSO (PIEDE dx) piede dx supera il sin 1 piede dx non si alza completamente da terra 0 piede dx si alza completamente 1 LUNGHEZZA ED ALTEZZA piede sin non supera il destro 0 PASSO (Piede sn) piede sin supera il destro 1 piede sin non si alza completamente da terra 0 piede sin si alza completamente da terra 1 SIMMETRIA DEL PASSO piede dx e sin non sono simmetrici 0 piedi simmetrici ed uguali 1 CONTINUITA DEL PASSO interrotto o discontinuo 0 continuo 1 TRAIETTORIA marcata deviazione o ausili 0 deviazione modesta 1 non deviazione e non ausili 2 TRONCO netta oscillazione o uso di ausili 0 non oscilla, ma flette le gambe, tronco o allarga le braccia durante il cammino 1 non oscillazioni o ausili 2 CAMMINO i talloni sono separati 0 i talloni quasi si toccano 1

22 Valutazione Multidimensionale Geriatrica Stato Cognitivo: Mini Mental State Examination Stato emotivo-affettivo: Geriatric Depression Scale Comorbidità: Cumulative Illness Rating Scale Autosufficienza: ADL e IADL

23 Oucomes principali e ricorrenza Follow-up a 6 e 12 mesi Vivo Morto Se morto quando (gg/mm/aa): / / Certificato ISTAT n : (da allegare) Ospedalizzazione: Si No N totale: Istituzionalizzazione: Si No Nuovi episodi di caduta: Si No N totale: Sincope: Si No N totale: Assume da dopo l episodio benzodiazepine e/o antidepressivi Si No Perdita ADL: Si No N totale ADL perse: Perdita IADL: Si No N totale IADL perse: Conferma della riduzione dell autosufficienza dopo l episodio, correggendo per patologia Postfall Anxiety Syndrome

24 Conclusioni Nei reparti di Ortopedia le cause di caduta dei pazienti anziani non vengono identificate; è opportuna la presenza del consulente Geriatra Il paziente che cade deve essere seguito nel tempo La valutazione dell anziano che cade deve avvenire secondo una flow chart diagnostica strutturata

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