Aritmie Cardiache. Disturbi Bradi-aritmici. Disturbi Bradi-aritmici. Scaricata da Aritmia Cardiaca

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1 Aritmia Cardiaca Aritmie Cardiache Condizione caratterizzata da anomala origine e/o conduzione dell impulso elettrico cardiaco Fenomeni bradi-aritmici Fenomeni tachi-aritmici Scaricato da 1 Scaricato da 2 Disturbi Bradi-aritmici Disturbi Bradi-aritmici Disturbi della formazione dell impulso elettrico cardiaco Disturbi della conduzione dell impulso elettrico cardiaco Scaricato da 3 Scaricato da 4 Formazione dell impulso elettrico Conduzione dell impulso elettrico Nodo Seno-atriale Nodo Atrioventricolare Scaricato da 5 Scaricato da 6 1

2 Conduzione dell impulso elettrico Conduzione dell impulso elettrico Fascio di HIS Branca Sinistra Fascicolo Posteriore B.S. Fascicolo Anteriore B.S. Branca Destra Scaricato da 7 Scaricato da 8 Conduzione dell impulso elettrico Conduzione dell impulso elettrico Fibre di Purkinje Scaricato da 9 Scaricato da 10 Ripolarizzazione elettrica Disfunzione del Nodo del Seno Bradicardia Sinusale Arresto sinusale Blocco Seno-Atriale Sindrome Bradi-Tachi Scaricato da 11 Scaricato da

3 Sintomi dovuti a disfunzione del NSA e/o NAV Sincope o pre-sincope Vertigini Confusione Mentale Palpitazioni Dispnea Ridotta capacità all esercizio Disfunzione del Nodo del Seno: Bradicardia Sinusale Frequenza cardiaca inferiore a 60bpm Origine attivazione atriale dal NSA Propagazione impulso dall alto verso il basso e da dx verso sn Scompenso Cardiaco (P + I;II;III; avl; avf) Scaricato da 13 Scaricato da 14 Disfunzione del nodo del seno: Arresto Sinusale Mancata produzione da parte del nodo del seno dell impulso elettrico Assenza di depolarizzazione atriale con prolungata asistolia ventricolare (in assenza di ritmo sostitutivo) Scaricato da 15 Scaricato da 16 Disfunzione del nodo del seno: Sindrome Bradi-Tachi Episodi intermittenti di bassa ed elevata attività del nodo seno-atriale Scaricato da 17 Indicazioni all impianto del PMK Classe I - Condizioni per le quali esiste un accordo generale riguardo all utilità dell impianto del PMK Classe II - Condizioni per le quali l impianto del PMK è frequentemente proposto ma esistono divergenze di opinioni sull effettiva necessità Classe IIa: L esperienza è in favore dell utilità/efficacia Classe IIb: L utilità/efficacia è meno chiara Classe III - Condizioni per le quali esiste un opinione generale che l impianto del PMK non è necessario Scaricato da

4 Disfunzione del Nodo del Seno Indicazioni per l Impianto del PMK Classe I: Disfunzione del Nodo del Seno con documentata associazione tra sintomi e bradicardia Classe II: Classe IIa: Pazienti sintomatici con disfunzione del nodo del seno ma non chiara associazione tra sintomi e bradicardia Classe IIb: FC cronicamente < 30bpm in pazienti minimamente sintomatici Classe III: Pazienti con disfunzione del nodo del seno,asintomatici Scaricato da 19 Disfunzione del Nodo AV -Blocco AV - Blocco AV I Blocco AV II tipo Mobitz I e II Blocco AV III Scaricato da 20 Blocco AV di primo grado La conduzione Atrio-Ventricolare è rallentata e l intervallo PR è prolungato (PR>200ms) Scaricato da 21 Blocco AV di primo grado Cardiopatia Ischemica Miocardite Malattia reumatica acuta Cardiopatie Congenite Iatrogeno(Digitale; β-bloc.,chinidina) Iperpotassemia Ipertono vagale (sportivi) Scaricato da 22 Prolungamento Intervallo PR Blocco AV di Secondo Grado Mobitz I (periodismo di Luciani-Wenckebach) Progressivo prolungamento dell intervallo PR finchè un onda P non è condotta al ventricolo (P non seguita dal QRS) Scaricato da 23 Scaricato da

5 Blocco AV di Secondo Grado Mobitz I (periodismo di Luciani-Wenckebach) IMA (specie inferiore) Miocardite Malattia reumatica acuta Cardiopatie Congenite Iatrogeno(Digitale; β-bloc.,chinidina) Ipertono vagale (sportivi) BAV II Mobitz 1 (tipo Wenckebach) Scaricato da 25 Scaricato da 26 Blocco AV di Secondo Grado Mobitz II Blocco intermittente di un battito ventricolare (onda P bloccata) in presenza di un intervallo PR regolare, prima e dopo il singolo battito bloccato. BAV II Mobitz 2 Scaricato da 27 Scaricato da 28 Blocco AV di Terzo Grado BAV II Mobitz 2 (2:1) Dissociazione Atrio-Ventricolare Mancata attivazione ventricolare a seguito dell impulso atriale Può essere presente ritmo di scappamento ventricolare Scaricato da 29 Scaricato da

6 Blocco AV di Terzo Grado Cardiopatia Ischemica Cardiomiopatia Valvulopatia Calcifica Miocardite Collagenopatie Amiloidosi Blocco Congenito Scaricato da 31 BAV III Scaricato da 32 Blocco AV Indicazioni per l Impianto del PMK Classe I: BAV III associato a: Sintomi Periodi documentati di asistolia > 3 seconds Ritmo di scappamento < 40 bpm in paziente sveglio Blocco AV III post ablazione della giunzione AV BAV III post chirurgico non transitorio BAV II associato a sintomi JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, Scaricato da 33 Blocco AV Indicazioni per l Impianto del PMK Classe II: Classe IIa: BAV III asintomatico con FC >40bpm BAV II Tipo II asintomatico Classe IIb: BAV I con PR> 300 ms in pz con disfunzione Ventricolare in cui l accorciamento dell intervallo PR determina un miglioramento emodinamico JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, Scaricato da 34 Blocco AV Indicazioni per l Impianto del PMK Ritmo da Pace-Maker Classe III: BAV I Asintomatico BAV II tipo 1 asintomatico soprahissiano BAV dovuto ad intossicazione farmacologica JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, Scaricato da 35 Scaricato da

7 Ritmo da Pace-Maker Disturbi Tachi-aritmici Scaricato da 37 Scaricato da 38 Tachicardia Condizione caratterizzata da frequenza cardiaca nettamente al di sopra dei valori normali per l età Tachicardia sinusale Tachicardia sopraventricolare Tachicardia ventricolare Diagnosi Elettrocardiografica delle Tachicardie Frequenza Tachicardia Morfologia del QRS Regolarità/Irregolarità QRS Identificazione onde P Rapporto onde P/complessi QRS Scaricato da 39 Scaricato da 40 Manovre Vagali per interruzione tachicardia o identificazione rapporto A-V Esecuzione Problemi Valsalva Espir. a glottide chiusa Necessita collabor. Muller Inspir. a glottide chiusa Necessita collabor. Compr.S.Carot. Carotide dx o sx Vasculop. Cerebr. Div. Reflex Volto in acqua gelata Elettiva in pediat. Compr.Globi Bilaterale sui bulbi Distacco di retina Meccanismi Elettrofisiologici delle Tachicardie Esaltato automatismo Rientro Scaricato da 41 Scaricato da

8 Esaltato Automatismo Aumentata frequenza di scarica del segnapassi (pace-maker) sinusale, atriale non sinusale, giunzionale o ventricolare. Diffusione dell impulso cardiaco attraverso vie congenite o acquisite, anatomiche o funzionali Scaricato da 43 Esaltato Automatismo Tachicardia sinusale Tachicardia atriale ectopica Tachicardia giunzionale ectopica Tachicardie dette anche Automatiche Scaricato da 44 Tachicardia sinusale Aumentata Frequenza Cardiaca (nell adulto FC >100bpm) in condizioni di riposo Origine attivazione atriale dal NSA Propagazione impulso dall alto verso il basso e da dx verso sn (P + I;II;III; avl; avf) Attivazione atrio precede attivazione ventricolo (QRS) Regolarità complessi ventricolari Scaricato da 45 Tachicardia sinusale Ipertiroidismo Febbre Anemia Embolia polmonare Miocardite Scompenso cardiaco Scaricato da 46 TAE: Meccanismi elettrofisiologici Scaricato da 47 Scaricato da

9 5-10% di tutte le TPSV Presente in tutte le età Nelle forme parossistiche l età alla prima osservazione è maggiore che nelle forme permanenti o iterative Isolata o associata a cardiopatie Scaricato da 49 Cardiopatie Associate (1/3) Cardiopatie Congenite Vizi valvolari acquisiti Cardiomiopatia dilatativa (1/8 pz con Miocardite) Ipertensione Polmonare Scaricato da 50 Permanente Sintomi: Cardiopalmo, Astenia, Dispnea, Sudorazione Segni clinici: Scompenso Segni Strumentali: RX: RCT; ECO: DTDVS; FE/FAC VS Biopsia: Infiltr. Leucoc. Scaricato da 51 Scaricato da 52 Permanente Scaricato da 53 ECG Frequenza TAE: Sporadica variabilità del ciclo P evidenti che precedono il QRS Morfologia P: identificazione origine Warm-up Cooling-down Conduzione AV può essere variabile Blocco AV non influenza persistenza TAE Blocco AV non influenza Scaricato da persistenza TAE 54 9

10 Tachicardia Giunzionale ectopica Scaricato da 55 Scaricato da 56 SATE/SEE Non permette innesco TAE Non interrompe TAE SEE per mappa attivazione endocardica SEE pre ablazione Manovre vagali e test farmacologici acuti Manovre vagali: variazione conduzione AV ciclo TAE non varia rara interruzione D.D. tachicardia reciprocante Risposta all ATP: BAV e persistenza TAE Raro allungamento ciclo Risposta all Atropina-Isop.: Accorciamento ciclo Risposta al Propr.-Verap.: Allung. ciclo/interr. Scaricato da 57 Scaricato da 58 Trattamento del pz. in acuto ECG Ecocardiogramma RX Prelievo per elettroliti Visita clinica con valutazione PA Linea venosa e monitoraggio continuo ECG Terapia infusionale / orale Terapia AA cl. Ic (Encainide, Flecainide, Propafenone) Beta-bloccanti (Propranololo, Metoprololo) Calcio-antagonisti (Verapamil) AA classe III (Amiodarone, Sotalolo) Associaz. farmacologiche scarsamente efficaci Ablazione relativamente sicura ed efficace Scaricato da 59 Scaricato da

11 Terapia Terapia Paziente in buon compenso Emodinamico Pazienti in buon compenso Pazienti in scompenso Digitale Inefficace ed Inutile Iniziare terapia anti-aritmica specifica Os E.V Scaricato da 61 Scaricato da 62 Paziente in Scompenso SATE/SEE: Inefficace DC Shock: Inefficace Azione sul NAV per controllo FC: Pericolosa (Verapamil; Diltiazem; B-bloccanti) Amine simpaticomimetiche: FC - Pericolose Paziente in Scompenso Obiettivi del trattamento Miglioramento condizioni emodinamiche Controllo Aritmia Scaricato da 63 Scaricato da 64 Paziente in Scompenso Fibrillazione Atriale Digitale (ev; os) Diuretici Farmaci Antiaritmici (?) Amiodarone Ablazione (???) Riequilibrio condizioni cliniche Approccio farmacologico pz. in compenso os ev (?) Scaricato da 65 Origine attivazione atriale da focolai diffusi Non identificazione onde P (presenza onde f a dente di sega) Irregolarità complessi ventricolari Scaricato da

12 Fibrillazione Atriale Fibrillazione Atriale Scaricato da 67 Scaricato da 68 Fibrillazione atriale Cardiopatie Associate Vizi valvolari acquisiti Cardiomiopatia dilatativa Ipertensione Polmonare Cardiopatia Ipertensiva Rara ma possibile la forma Rara ma possibile la forma idiopatica a cuore sano idiopatica cuore sano Scaricato da 69 Fibrillazione atriale Terapia Riduzione della frequenza cardiaca (Azione di Blocco sul nodo atrioventricolare) Conversione Farmacologica (Farmaci anti-aritmici classe Ic; classe III) Conversione Non-Farmacologica (DC Shock) Terapia per la prevenzione del rischio embolico cerebrale Scaricato da 70 Tachicardie da Rientro Presenza di un circuito funzionale o anatomico con un braccio percorso (in particolari condizioni) in senso anterogrado ed uno in senso retrogrado Scaricato da 71 Tachicardie da Rientro Rientro Intra-atriale (TRIA; Flutter atriale) Rientro Nodale Rientro Atrio-Ventricolare (Sind. di W.P.W., tachicardia da via anomala AV occulta) Rientro Intra-ventricolare (TV postischemiche, TV cicatriziali, TV da rientro branca Scaricato a branca) da

13 Flutter Atriale Flutter Atriale Presenza di un circuito intra-atriale Mancanza di onde P sostituite da oscillazioni regolari ed uniformi (onde F) con frequenza di circa 300bpm Onde F neg. in II; III, avf Il ritmo e la FC dipendono dal rapporto tra battiti atriali e battiti ventricolari e dallo stato della conduzione AV Scaricato da 73 Più spesso si ha una conduzione AV 2:1; 3:1; 4:1 Spesso i rapporti di conduzione variano nello stesso tracciato, per cui il ritmo ventricolare è irregolare Le manovre vagali hanno uno scarso risultato sulla frequenza atriale, ma rallentano la risposta ventricolare aumentando il Scaricato grado da del blocco AV 74 Flutter Atriale Flutter Atriale Scaricato da 75 Scaricato da 76 Flutter Atriale Cardiopatie Associate Vizi valvolari acquisiti Cardiomiopatia dilatativa Ipertensione Polmonare Cardiopatia Ipertensiva Onde F Registrazione Scaricato da 77 Registrazione transesofagea transesofagea dell attività dell attività atriale atriale nel nel Flutter Flutter Rarissima la forma idiopatica a cuore sano Scaricato da

14 Flutter atriale Terapia Sindrome di WPW e TRAV Riduzione della frequenza cardiaca (Azione di di blocco sul nodo atrio-ventricolare) Conversione Farmacologica (Farmaci anti-aritmici classe Ic; classe III) Conversione Non-Farmacologica (Pacing atriale transesofageo o endocavitario; DC Shock) Scaricato da 79 Scaricato da 80 Pre-eccitazione Ventricolare Pre-eccitazione Ventricolare PR corto (<0.12 sec) Presenza di onda Delta (impastatura sulla branca ascendente del QRS) Scaricato da 81 Scaricato da 82 Sind. di Wolff-Parkinson-White Segni ECG di pre-eccitazione ventricolare Tachicardia sopraventricolare Elevata incidenza (80% in epoca neonatale e prima infanzia) Relativamente ben tollerata emodinam. Elevata sintomaticità (raramente Cardiomegalia!!) Rischio differente in rapporto all età ( conducibilità della via e rischio di FA) Scaricato da 83 Scaricato da

15 Approccio al paziente con Diagnosi (ECG, Manovre vagali, SATE) Valutazione condizioni cliniche (Anamnesi, sintomi, segni clinici, Eco) Terapia Scaricato da 85 : ECG Regolarità dei complessi QRS largo (via anomala percorsa dall alto verso il basso: TPSV antidromica ) QRS stretto (via anomala percorsa dal basso verso l alto-ortodromica: TPSV ortodromica ) Onda P non facilmente evidenziabile (alla registrazione transesofagea l onda P segue il QRS: P retrocondotta ) Brusca interruzione mediante manovre vagali (azioni sul nodo che Scaricato fa da parte del circuito) 86 Pazienti in buon compenso Terapia Pazienti in scompenso Cattive condizioni emodinamiche Manovre vagali SATE Adenosina/ATP (cautela!!) DC Shock Terapia farmacologica e.v. Scaricato da 87 Scaricato da 88 Onda P retrocondotta Scaricato da 89 Scaricato da

16 Scaricato da 91 Scaricato da 92 Trattamento cronico Interruzione TPSV con SATE Immediato miglioramento condizioni cliniche Prescrizione trattamento farmacologico (digitale, diuretici, ace-inibitori, propafenone) Valutazione efficacia (SATE) Criteri di guida per la terapia e.v. Tachicardia Antidromica e/o PEV manifesta Vulnerabilità atriale alla FA Tachic. Ortodromica e/o PEV non manifesta Età paziente e dimensioni atriali Scaricato da 93 Scaricato da 94 Terapia Farmacologica e.v. Bloccanti il nodo AV Bloccanti la Via Anomala Scaricato da 95 Scaricato da

17 Bloccanti il nodo AV Cautela in presenza di : PEV manifesta TPSV antidromica Vulnerabilità atriale alla FA Nodo Bloccato Elevata conducibilità lungo la via Anomala Terapia Farmacologica ev Bloccanti il nodo AV: Verapamil (bolo 0.1 mg/kg) Propanololo ( mg/kg in 20 min) FA Scaricato da FV 97 Scaricato da 98 Terapia Farmacologica ev Bloccanti la Via Anomala: Propafenone (bolo mg/kg) (mantenimento 10 mg/kg/die) Flecainide (1-2 mg/kg in bolo) (mantenimento 4 mg/kg/die) Amiodarone (5 mg/kg in 20 min carico) (mantenimento 10 mg/kg/die) Sotalolo (1-1.5 mg/kg in 20 min) (mantenimento 5-8 mg/kg/die) Scaricato da 99 Trattamento cronico Interruzione TPSV Prescrizione trattamento cronico Valutazione efficacia (clinica/sate) Interruzione trattamento al I anno Valutazione in wash-out (clinica/sate) Ripresa trattamento/follow-up Terapia cronica /Ablazione Scaricato da TPSV da Rientro Nodale AV Elevata incidenza in adolescenza Relativamente ben tollerata emodinam. Elevata sintomaticità Non rischio di Morte Improvvisa Scaricato da Scaricato da

18 TPSV da Rientro Nodale AV Circuito della tachicardia interno al Nodo Atrio-Ventricolare ECG normale al di fuori della crisi Regolarità del QRS Non evidenza di onda P atriale Alla registrazione transesofagea atrio e ventricolo coincidenti Scaricato da Scaricato da TPSV da Rientro Nodale AV Terapia TPSV da Rientro Nodale AV Farmaci bloccanti il NAV (antiaritmici classe IC, beta-bloccanti, Calcio-antagonisti, adenosina) Pacing atriale transesofageo o endocavitario Elevata risposta alle Manovre Vagali Scaricato da Scaricato da TPSV da Rientro Nodale AV Riepilogo Diagnosi Elettrocardiografica TPSV QRS regolare QRS irregolare T. sinusale Fibrillazione atriale T. atriale T.atriale con blocco Flutter atriale T.atriale multifocale T. da rientro nodale Flutter a conduz. variab. T. da rientro AV Scaricato da Scaricato da

19 Riepilogo effetti della stimolazione vagale T. Sinusale Temporaneo Rallentamento T. Atriale Temp. blocco AV o no effetto Flutter Atriale Temp. blocco AV o no effetto Fibr. Atriale Temp. blocco AV o no effetto T. da rientro nod. Brusca Interr. o no effetto T. da rientro AV Brusca Interr. o no effetto Scaricato da Riepilogo approccio al pz con TPSV Valutazione Anamnestica Eventuali patologie associate Valutazione clinica ECG (basale -se possibile- e durante crisi) Manovre Vagali Eventuale registrazione trans-esofagea Diagnosi Trattamento Scaricato da Tachicardie Ventricolari Da Esaltato Automatismo Da Rientro Scaricato da Tachicardie Ventricolari Ischemiche e Post-Ischemiche Cicatriziali (Post-operatorie) Miocardite e Post-Miocardite Displasia Aritm.Ventricolare Destra Idiopatiche Sindr. Di Brugada Sind. QT lungo Congenito Scaricato da Tachicardie Ventricolari Tachicardia a QRS largo Assenza di relazione tra attività atriale ed attività ventricolare (Dissociazione A-V) Torsione di Punta: se mutamento dell asse del QRS nel corso della tachicardia Cardiopatia Ischemica Degenerazione TV FV Scaricato da Scaricato da

20 I veri appunti solo su SUNHOPE.IT QT lungo congenito Scaricato da Torsione di Punta 115 Scaricato da TV idiopatica Scaricato da Scaricato da Scaricato da Scaricato da

21 Tachicardia Ventricolare Tachicardia Ventricolare Trattamento Controllo delle condizioni emodinamiche Interruzione TV mediante DC Shock Terapia acuta con Xilocaina Terapia cronica con Amiodarone, Sotalolo Impianto Defibrillatore Automatico Scaricato da Scaricato da Defibrillatore Automatico Scaricato da