Affidabilità nella scienza della rigenerazione cartilaginea
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- Annunciata Fabiani
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1 Affidabilità nella scienza della rigenerazione cartilaginea
2 Uno scaffold biologico con tecnologia avanzata per il potenziamento della rigenerazione cartilaginea Un sistema mininvasivo di rigenerazione cartilaginea monofase Adatto nella maggior parte dei casi di lesione cartilaginea Maggiore quantità e migliore qualità del tessuto riparato rispetto alle sole microfratture Studi clinici randomizzati sulla rigenerazione cartilaginea con gli standard più elevati
3 BST-CarGel migliora in modo naturale il processo di rigenerazione della cartilagine
4 Descrizione di BST-CarGel BST-CarGel è un prodotto pronto per l uso e di facile utilizzo che viene applicato durante una procedura di riparazione cartilaginea one-step. BST-CarGel si prepara facilmente combinando due componenti: una soluzione di chitosano e un tampone. BST-CarGel va miscelato con sangue intero autologo fresco appena prima dell applicazione su una lesione preparata chirurgicamente mediante stimolazione del midollo osseo.
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6 Preparazione di BST-CarGel Aspirare esattamente,3 ml dalla fiala con la scritta ADD (additivo). Iniettare la soluzione ADD goccia a goccia nella fiala con la scritta MIX (miscelazione). Le fasi da 1 a 3 possono essere eseguite dal personale non sterile di sala operatoria durante la preparazione chirurgica della lesione. Non agitare. Lasciare riposare per almeno 1 minuti. Quando la lesione cartilaginea è pronta, prelevare 5 ml di sangue autologo fresco. 4
7 Usando una punta dispensatrice, iniettare lentamente esattamente 4,5 ml di sangue nella fiala MIX. Agitare subito vigorosamente la fiala MIX per 1 secondi. Somministrare la soluzione goccia a goccia sulla lesione senza riempirla eccessivamente. Attendere 15 minuti per consentire la coagulazione dell impianto e mantenerne l integrità. Usando una seconda punta dispensatrice, aspirare in una siringa 4-5 ml della soluzione così ottenuta. Accessori necessari ma non forniti con BST-CarGel una siringa sterile da 1, ml con graduazioni di,1 ml e un ago sterile da 26 G due punte dispensatrici sterili con sfiato e membrana di filtrazione da,2 μm due siringhe sterili da 5, ml con graduazioni di,5 ml un ago sterile per flebotomia un ago sterile da 18 G Programma di fisioterapia post-intervento utilizzo di un dispositivo di immobilizzazione standard del ginocchio per le prime 24 ore, dopodiché per 14 giorni durante la notte e durante tutti i movimenti divieto di caricare il ginocchio trattato per 6-8 settimane frequente fisioterapia per 12 settimane, adottando le metodologie convenzionali per salvaguardare l articolazione per 12 mesi, divieto di eseguire attività ad alto impatto (che richiedono rotazione sull asse o spostamento) 5
8 I problemi della stimolazione del midollo osseo Alcuni aspetti della stimolazione del midollo osseo convenzionale ostacolano il processo di riparazione della cartilagine: contrazione del coagulo ematico anche del 5% rispetto al volume originale scarsa permanenza del coagulo ematico nella lesione cartilaginea scarsa quantità dei componenti ematici necessari per stimolare la riparazione Razionale scientifico di BST-CarGel La formazione di un coagulo ematico più voluminoso, più aderente e fisicamente più stabile rappresenta un incremento di quantità e una migliore permanenza del coagulo stesso nella lesione cartilaginea, con conseguente miglioramento degli esiti di riparazione della cartilagine dopo la stimolazione del midollo osseo. BST-CarGel è una soluzione di prima linea per la riparazione della cartilagine, usata in abbinamento alla stimolazione del midollo osseo in una procedura chirurgica one-step. Questo scaffold biologico, costituito dal biopolimero chitosano, viene applicato miscelato assieme a sangue intero autologo nella lesione preparata, dove stabilizza fisicamente il risultante coagulo, indipendentemente dalla geometria e dalle dimensioni della lesione, e modula gli eventi di riparazione. La maggiore adesività che BST-CarGel impartisce al coagulo garantisce un attivazione prolungata dei processi di riparazione tissutale, mantenendo i componenti ematici critici al di sopra dei fori di accesso al midollo e potenziando così la riparazione derivata dal midollo. Il trattamento con BST-CarGel risolve il principale problema che i chirurghi devono affrontare durante la stimolazione del midollo osseo convenzionale, ossia la quantità del coagulo ematico iniziale presente nella lesione cartilaginea. I vantaggi di questo trattamento avanzato includono un volume sistematicamente maggiore di tessuto di riparazione con caratteristiche ialine altamente migliorate. BST-CarGel è un nuovo scaffold biologico liquido a base di chitosano che viene miscelato prima dell impianto con sangue intero autologo fresco, per il trattamento di una lesione cartilaginea precedentemente pulita e preparata chirurgicamente mediante stimolazione del midollo osseo. 6
9 Meccanismo di azione principale di BST-CarGel Il meccanismo di azione di BST-CarGel è triplice: agisce da impalcatura (scaffold) per stabilizzare fisicamente il coagulo ematico nella lesione cartilaginea impedisce la contrazione del coagulo ematico pur consentendo il normale processo di coagulazione aderisce alle superfici della lesione cartilaginea Hoemann et al., Osteoarthritis Cartilage 27 Hoemann et al., J Bone Joint Surg Am 25 Miglioramento degli eventi di guarigione secondaria Studi condotti su animali hanno fornito ampia evidenza scientifica a sostegno del meccanismo di azione di BST-CarGel, oltre al conseguente prolungamento della permanenza dell impianto BST-CarGel /sangue nella lesione cartilaginea. I normali processi di guarigione delle lesioni vengono potenziati da BST-CarGel durante le fasi iniziali della riparazione: maggiore richiamo di cellule stromali infiammatorie e di derivazione osteo-midollare aumentata vascolarizzazione del tessuto di riparazione provvisorio incremento dell osteogenesi intramembranosa e rimodellamento dell osso subcondrale Chevrier et al., Osteoarthritis Cartilage 27 Questi effetti sono stati osservati in diverse specie animali, compresi conigli e pecore, dopo il trattamento con BST-CarGel, la cui efficacia è dimostrata dai seguenti risultati: maggiore riempimento della lesione, con migliore integrazione del tessuto di riparazione tessuto di riparazione di natura più cellulare, con cellule aventi un fenotipo più condrogenico contenuto più elevato di glicosamminoglicani nel tessuto di riparazione contenuto più elevato di collagene di tipo II nel tessuto di riparazione osso subcondrale più poroso e più vascolarizzato Chevrier et al., Osteoarthritis Cartilage 27 Hoemann et al., Osteoarthritis Cartilage 27 Hoemann et al., J Bone Joint Surg Am 25 Riparazione con BST-CarGel nella pecora dopo 6 mesi Shive et al., Oper Tech Orthop 26 Colorazione con safranina O/fast green SZ: zona superficiale; TZ: zona di transizione DZ: zona profonda; TM: fronte di calcificazione 7
10 Studio clinico internazionale BST-CarGel Centri clinici Canada Halifax Calgary New Westminster Vancouver Winnipeg Ottawa Oakville Toronto Hamilton London Montreal Greenfield Park Quebec City St-Eustache Spagna Madrid Barcellona Gijon Corea del Sud Seoul 8
11 Disegno dello studio clinico internazionale su BST-CarGel In questo studio clinico randomizzato, il primo nel genere per quanto riguarda la riparazione cartilaginea, ci si è avvalsi di metodologie all avanguardia per la misurazione degli endpoint, fra cui l innovativa tecnica di imaging a risonanza magnetica (RM) quantitativa tridimensionale. Endpoint strutturali co-primari a 12 mesi quantità del tessuto di riparazione come proporzione del riempimento della lesione (riempimento percentuale) in base alla RM quantitativa qualità del tessuto di riparazione in base alla mappatura di T2 Endpoint secondari a 12 mesi miglioramento clinico in base all indice WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index) sicurezza in base alla registrazione degli eventi avversi Endpoint terziari a 12 mesi qualità della vita in base al questionario SF-36 Dati strutturali a supporto Stratificazione in T2 del tessuto di riparazione Second look e analisi bioptica Valutazione macroscopica con classificazione ICRS (International Cartilage Repair Society) al second look artroscopico Classificazione istologica ICRS I e II delle biopsie (parametri cellulari, di composizione e strutturali) Valutazione PLM (Polarized Light Microscopy) delle biopsie (organizzazione delle fibre di collagene) 9
12 Pazienti Caratteristiche al basale Le caratteristiche demografiche al basale degli 8 pazienti erano simili nei due gruppi di trattamento, compresi età, razza, sesso, IMC, fumo e livelli di attività. Anche la compliance durante il programma di riabilitazione di 12 settimane è stata equivalente nei due gruppi. Pazienti con caratteristiche simili in entrambi i gruppi DATI DEMOGRAFICI (n=8) BST-CarGel (n=41) Microfrattura (n=39) Età (anni) Media (DS) 35,1 (9,63) 37,2 (1,62) Min-max Sesso, n (%) Uomini 23 (56,1%) 25 (64,1%) Donne 18 (43,9%) 14 (35,9%) IMC (kg/m 2 ) Media (DS) 27, (3,31) 25,2 (3,4) Compliance alla fisioterapia (sessioni/12 settimane) Media (DS) 28,4 (7,4) 27, (7,6) Lesioni Caratteristiche al basale In base alla RM quantitativa, le lesioni trattate con BST-CarGel erano in generale di dimensioni maggiori rispetto a quelle trattate con microfratture. Il volume delle lesioni era una covariata statistica predeterminata per l analisi degli endpoint. Area della lesione (cm 2 ) Volume della lesione (cm 3 ) (cartilagine+osso) 2 2,32 1, ,95,7 BST-CarGel Microfrattura BST-CarGel Microfrattura Area massima della lesione BST-CarGel : 6,76 cm 2 Microfrattura: 4,45 cm 2 BST-CarGel : n=41, Microfrattura: n=37 1
13 Risultati degli endpoint co-primari: QUANTITÀ Primo endpoint co-primario di soddisfazione In base alla RM quantitativa, la quantità del tessuto di riparazione (riempimento lesione %) nel trattamento con BST-CarGel è risultata significativamente maggiore dopo 12 mesi dall intervento. 1 p=,15 95 Riempimento lesione % ,81 85,22 8 BST-CarGel Microfrattura Risultati degli endpoint co-primari: QUALITÀ Secondo endpoint co-primario di soddisfazione Secondo la RM in T2 a 12 mesi dall intervento, la qualità del tessuto di riparazione con BST-CarGel è risultata significativamente più simile alla cartilagine naturale. 9 85,4 Tempo di rilassamento T2 (ms) 7 5 7,46 p=,33 Controllo di riferimento T2 ~5 ms 3 BST-CarGel Microfrattura 11
14 Riparazione cartilaginea più costante con BST-CarGel Il gruppo sottoposto a microfratture ha avuto un numero di insuccessi di 5 volte maggiore (riempimento lesione % 8%) rispetto al gruppo BST-CarGel. BST-CarGel Microfrattura Numero di pazienti ,9% Numero di pazienti ,3% Distribuzione riempimento % Distribuzione riempimento % Le dimensioni della lesione non fanno alcuna differenza nel trattamento con BST-CarGel È stata condotta un analisi degli esiti strutturali nella quale le dimensioni delle lesioni sono state suddivise in due categorie: superiori e inferiori a 2 cm 2. Le dimensioni delle lesioni non hanno influito né sulla quantità né sulla qualità del tessuto di riparazione dopo il trattamento con BST-CarGel, soprattutto nelle lesioni 2 cm 2. Lesione > 2 cm Distribuzioni del riempimento percentuale della lesione 14 n= n= QUANTITÀ del tessuto di riparazione Il trattamento con BST-CarGel porta ad una riparazione cartilaginea più strutturata, come si può osservare nell istogramma dalla maggiore frequenza di valori di riempimento della lesione (%) che sono superiori all 8% rispetto al gruppo sottoposto a microfratture su lesioni 2 cm 2. Riempimento lesione (%) BST-CarGel Microfrattura Lesione > 2 cm Distribuzioni del T2 del tessuto di riparazione n= Tempo di rilassamento T2 (ms) La linea tratteggiata verticale rossa rappresenta il valore RM in T2 della cartilagine di controllo n= QUALITÀ del tessuto di riparazione Il trattamento con BST-CarGel porta più sistematicamente a un tessuto di riparazione di alta qualità, come riscontrato nell istogramma dalla maggiore frequenza di valori della RM in T2 più vicini alla cartilagine di controllo rispetto al gruppo sottoposto a microfratture su lesioni 2 cm 2. Risultati simili sono stati riscontrati su lesioni 2 cm 2. 12
15 Vantaggi clinici Secondo il punteggio WOMAC, a 12 mesi dall intervento il trattamento con BST-CarGel ha portato ad un miglioramento clinico significativo rispetto al basale Punteggio WOMAC (max 5) 2 1 Miglioramento del 72% p,1 Basale Postoperatorio Punteggio WOMAC (max 2) 1 5 Miglioramento del 38% p,1 Basale Postoperatorio Dolore Rigidità 9 Punteggio WOMAC (max 17) 6 3 Miglioramento del 69% p,1 Basale Postoperatorio Limitazione funzionale A 12 mesi dall intervento, i due gruppi di trattamento hanno evidenziato un miglioramento clinico equivalente. Sicurezza La sicurezza di BST-CarGel è stata valutata in base alla registrazione degli eventi avversi ed è risultata paragonabile a quella della microfratturazione. 13
16 Istologia bioptica Parametri strutturali Secondo la classificazione istologica ICRS delle biopsie, il trattamento con BST-CarGel migliora la struttura del tessuto di riparazione dopo 13 mesi. BST-CarGel vs. microfrattura Numero di parametri ICRS migliorati ICRS I: 4 su 6 ICRS II: 1 su 14 Parametri strutturali superiori Composizione di superficie Zona superficiale Integrazione basale Valutazione complessiva Safranina O Collagene II Collagene I BST-CarGel : n=2 Microfrattura: n=17 Istologia bioptica Parametri cellulari Secondo la classificazione istologica ICRS delle biopsie, il trattamento con BST-CarGel migliora la cellularità del tessuto di riparazione dopo 13 mesi. Zona superficiale (SZ) SZ Zona di transizione (TZ) BST-CarGel vs. microfrattura TZ Numero di parametri ICRS migliorati ICRS I: 4 su 6 ICRS II: 1 su 14 Parametri cellulari superiori Vitalità cellulare Distribuzione cellulare Morfologia cellulare Zona profonda (DZ) DZ BST-CarGel : n=2 Microfrattura: n=17 Ematossilina/eosina 14
17 Disposizione delle fibre di collagene nella biopsia Secondo la valutazione microscopica a luce polarizzata (Polarized Light Microscopy, PLM), il trattamento con BST-CarGel migliora la disposizione delle fibre di collagene nel tessuto di riparazione dopo 13 mesi. 3,5 3, 2,5 Punteggio PLM 2, 1,5 p=,3 1,,5, BST-CarGel BST-CarGel : n=2 Microfrattura: n=17 Microfrattura Caso clinico con BST-CarGel Paziente di sesso maschile, di 41 anni, IMC: 27 Lesione condrale cronica Dimensioni lesione: 3,85 cm 2 Lesione cartilaginea Dopo lo sbrigliamento Dopo la microfrattura Risultati RM quantitativi Riempimento lesione %: 97% T2 medio del tessuto di riparazione: 58 ms Second look a 13 mesi 15
18 BST-CarGel è una ate terapia di prima linea per il trattamento di lesioni cartilaginee di qualsiasi dimensione Il nuovo trattamento BST-CarGel basato su scaffold produce una riparazione cartilaginea di qualità superiore Finalità d uso BST-CarGel è un dispositivo medico atto a promuovere la rigenerazione della cartilagine ialina se usato in abbinamento a una tecnica di stimolazione del midollo osseo per la riparazione delle lesioni focali della cartilagine articolare. Il trattamento con BST-CarGel prevede una singola applicazione somministrata mediante miniartrotomia o artroscopia, eseguite da un chirurgo ortopedico precedentemente istruito su tale tecnica.
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