[ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario [ ] Presidente [ ]

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1 Esente da imposta COMUNICAZIONE DI INSTALLAZIONE O DI EFFETTUAZIONE DI GIOCHI LECITI (art. 19, L. 241/1990; art T.U.L.P.S.) di bollo n. 2 copie entrambe con firma originale da presentare all Ufficio Commercio di cui una debitamente timbrata dovrà essere conservata dal richiedente in quanto avente titolo autorizzatorio All Ufficio Commercio COMUNE DI ROGLIANO Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se e.mail con firma digitale [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario [ ] Presidente [ ] P.IVA Cod. Fisc. Denominazione o Ragione Sociale con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. Fax [ ] barrare se con firma digitale Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

2 barrare la casella che interessa COMUNICA CHE ALL INTERNO DEL [ ] pubblico esercizio per la somministrazione di alimenti e bevande sito in Via n. di cui all'autorizzazione rilasciata da codesto Comune in data n. tipologia: [ ] di tipo A MQ (OBBLIGATORIO INDICARE LA SUPERFICIE) Ristorante/Ristorante self -service/ristorante fast-food [ ] di tipo B Bar MQ OBBLIGATORIO INDICARE LA SUPERFICIE [ ] di t ipo C MQ OBBLIGATORIO INDICARE LA SUPERFICIE Bar/Ristorante con attività di trattenimento e svago prevalente [ ] di tipo D - MQ OBBLIGATORIO INDICARE LA SUPERFICIE Bar analcolico [ ] all interno della sala somministrazione del circolo denominato di cui all'autorizzazione rilasciata da codesto Comune in data n. MQ OBBLIGATORIO INDICARE LA SUPERFICIE [ ] assimilato tipo A - Ristorante/Ristorante self -service/ristorante fast-food /Pizzeria [ ] assimilato di tipo B Bar [ ] all interno della struttura ricettiva denominata MQ OBBLIGATORIO INDICARE LA SUPERFICIE di cui all'autorizzazione rilasciata da codesto Comune in data n. [ ] all interno della sala scommesse MQ OBBLIGATORIO INDICARE LA SUPERFICIE di cui all'autorizzazione/d.i.a rilasciata dalla Questura in data n.

3 [ ] all interno della sala scommesse su incarico dei concessionari MQ di cui all'autorizzazione/d.i.a rilasciata dalla Questura in data n. [ ] all interno della sala giochi MQ di cui all'autorizzazione rilasciata dalcomune in data n. i seguenti limiti valgono solo per le tipologie art.110 comma 6 - per poter installare un apparecchio deve avere superficie minima di mq.10 [ ] all interno dell esercizio di commercio al dettaglio MQ sito in Via n., in possesso di comunicazione timbrata dal Comune in data Solo tipologie art.110 comma 7 lett.a) e c) - il numero dei giochi installabili è quello previsto per gli esercizi di bar di cui alla tabella dell allegato B; [ ] all interno dell attività artigiana solo per le tipologie art.110 comma 7 lett.a)e c) MQ sito in Via n. il numero dei giochi installabili è quello previsto per gli esercizi di bar di cui alla tabella dell allegato B; DICHIARA [ ] l installazione di apparecchi elettronici ed automatici 1 e meccanici [ ] l ampliamento di apparecchi elettronici ed automatici e meccanici [ ] la riduzione di apparecchi elettronici ed automatici e meccanici [ ] la sostituzione (solo in caso venga cambiata la tipologia) di apparecchi elettronici ed automatici e meccanici [ ] il subingresso 2 nell autorizzazione n. del 1 Tra gli apparecchi automatici ed elettronici ai fini del numero massimo non si considerano il gioco delle carte, il biliardo, la carambola e il calciobalilla. 2 Non si considera subingresso le variazioni della denominazione sociale, ragione sociale e del leg.le rapp.te. Il subingresso ricorre, in caso di società quando c è l attribuzione di una nuova partita iva o il passaggio tra due società diverse con stipula di apposito contratto.

4 I GIOCHI INSTALLATI SARANNO I SEGUENTI: ATTENZIONE indicare sempre il totale dei giochi che risulteranno presenti nell esercizio a prescindere che si tratti di nuova installazione, ampliamento ecc (non solo quelli che vengono aggiunti) n. apparecchi automatici da gioco che distribuiscono vincite in denaro art.110 comma 6 (giochi con vincite in denaro) In nessun esercizio possono essere installati esclusivamente giochi di classe A e sono vietati negli esercizi di commercio, nelle attività artigianali e nelle altre attività non elencate dall art tulps. e nei circoli autorizzati in sale diverse da quella di somministrazione. n. apparecchi automatici da gioco art.110 comma 7 lett.a): n. apparecchi automatici da gioco art.110 comma 7 lett.c): i seguenti giochi non si conteggiano ai fini del numero massimo: n. carambola n. biliardo (è necessaria obbligatoriamente la valutazione d impatto acustico) n. calciobalilla [ ] carte da gioco [ ] giochi di società altro i limiti numerici per i giochi installabili sono quelli stabiliti nella tabella allegata in nessun esercizio possono essere installati esclusivamente giochi del comma 6. Per ciascun esercizio, nei limiti della superficie utile, l offerta complessiva di gioco può essere composta da: - unicamente da giochi del comma 7 fino al limite numerico massimo stabilito in colonna 3 della tabella o in alternativa - da giochi del comma 6 obbligatoriamente insieme ai giochi del comma 7. Il numero massimo dei giochi del comma 6 è stabilito in colonna 1, per i giochi del comma 7 il numero minimo è 1 e il numero massimo è stabilito in colonna 2, fermo restando il totale del numero massimo dei giochi stabilito nella colonna 3. SOLO NEI CIRCOLI I GIOCHI DEL COMMA 6 DEVONO ESSERE INSTALLATI NELLA SALA SOMMINISTRAZIONE. L INSTALLAZIONE DEI GIOCHI DEL COMMA 7 FUORI DALLA SALA SOMMINISTRAZIONE NEI CIRCOLI E CONSENTITA E NON NECESSITA DI AUTORIZZAZIONE DELCOMUNE.

5 I giochi a carte e da tavolo non sono soggetti a limite numerico ma sono comunque soggetti a denuncia di inizio attività e al possesso della tabella dei giochi proibiti. In nessun caso è consentita l installazione degli apparecchi da gioco all esterno dei locali od aree destinate all attività, né tali superfici sono rilevanti ai fini del calcolo del limite numerico di cui alla presente ordinanza. E vietata l installazione di apparecchi di classe a nelle attività poste all interno di ospedali, luoghi di cura, scuole od istituti scolastici ovvero all interno delle pertinenze dei luoghi di culto. DICHIARA ALTRESI - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni; - di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 10, 11 e 92 T.U.L.P.S.; - che il numero dei giochi leciti complessivamente installati nell esercizio non supera il numero massimo previsto dalla vigente normativa; - di essere in regola con i pagamenti dovuti ai Monopoli di Stato; - che i giochi installati corrispondono a una delle tipologie di cui all art.110 TULPS in merito alla loro installabilità, regole di vincita e requisiti tecnici; -di essere a conoscenza che gli apparecchi elettronici che consentono vincite in denaro sono vietati ai minori di anni 18; - che saranno rispettati i livelli di emissione di rumore stabiliti dal d.p.c.m ai sensi dell art.3 coma 1 lett.a) della Legge 447/95 o in alternativa che produce relazione d impatto acustico; - gli apparecchi di cui all art.110 comma 6 non sono contigui alle altre tipologie di giochi; - (in caso di subingresso) che nulla è stato modificato rispetto alla situazione precedentemente autorizzata. E CHIEDE (in caso di nuova installazione o subentro) contestualmente il rilascio della TABELLA DEI GIOCHI PROIBITI che dovrà essere obbligatoriamente esposta all interno dell esercizio. Allega alla presente 1. copia documento d identità; 2. copia permesso di soggiorno (per i cittadini extracomunitari); 3. per il biliardo, carambola e calciobalilla: valutazione d impatto acustico redatta da tecnico abilitato e certificato di controllo statico (quest ultimo escluso per calciobalilla); 4. (se gli apparecchi elettronici sono dotati di scheda audio e sono posti a volume zero o privati della scheda audio deve essere compilata dichiarazione sostitutiva di cui allegato A; 5. (in caso di subingresso) originale autorizzazione. 6. N.B. agenzie di raccolta scommesse e gli esercizi incaricati dai concessionari 3 devono produrre copia autorizzazione/d.i.a. ai sensi art.88 Tulps della Questura. 3 Agenzie di raccolta delle scommesse ippiche e sportive ed altri esercizi titolari di autorizzazione ai sensi dell art.88 Tulps e gli esercizi di raccolta scommesse su incarico dei concessionari di giochi titolari di autorizzazione ai sensi dell art.88 Tulps (es. tris ).

6 ATTENZIONE - NON E PIU NECESSARIO ALLEGARE IL NULLA OSTA - NON COSTITUISCE SCOMMESSA IL LOTTO E SIMILI (sono pronostici non scommesse) per cui solo IL GIOCO DEL TRIS E LE SCOMMESSE IN SENSO STRETTO (CAVALLI, CALCIO, BASKET ECC.) CONSENTONO L INSTALLAZIONE DEL COMMA 6. PLANIMETRIA FACOLTATIVA Il sottoscritto al fine di fornire migliori indicazioni illustra all interno del riquadro sotto riportato una descrizione planimetrica dei locali (vi preghiamo di disegnare i locali nei quali vengono installati i giochi). Il disegno può essere di massima e non esclude che possiate produrre anche altre planimetrie. Lì Firma NOTA L'attività può essere iniziata immediatamente con la protocollazione della comunicazione

7 ALLEGATO A (compilare solo se si installano giochi a cui è stata tolta la scheda audio e pertanto non rumorosi, in caso contrario è necessaria relazione sull impatto acustico. Non può essere compilato per il biliardo, il calciobalilla e la carambola è invece obbligatoria la valutazione d impatto acustico) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art.47 e 48 del D.P.R. N.445 del ) Il sottoscritto nato a il e residente in, via n. DICHIARA Ai sensi e per gli effetti degli art. 47 e 48 del D.P.R. n.445 del in qualità di ::....con sede in.., che gli apparecchi e congegni automatici ed elettronici da trattenimento che sono istallati all interno dei locali oggetto dell attività sono n.. non producono alcun rumore nei confronti dei complessi abitativi limitrofi, in quanto ha provveduto a porli a volume zero ossia a privarli della scheda audio. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole delle responsabilità previste per le dichiarazioni mendaci e le false attestazioni rese a pubblico ufficiale (art.496 c.p.) per le quali sono previste sanzioni penali ai sensi dell art.76 del D.P.R. n.445 del Le dichiarazioni di cui al presente documento sono conformi ai sensi dell art.10 Legge n.675/1996 in materia di tutela della riservatezza dei dati personali. La presente dichiarazione è presentata a corredo dell istanza da parte dell interessato corredata di copia documento di identità. Rogliano, Firma

8 ALLEGATO B Offerta complessiva di gioco Non esclusiva Non esclusiva esclusiva Giochi Giochi Giochi Tipologia di attività Fino a contingentati di contingentati di contingentati di classe A classe B classe B (massimo) (massimo) (massimo) Fino a 14 mq Fino a 29 mq BAR (e circoli) Fino a 99 mq Fino a 149 mq Oltre i 150 mq Fino a 29 mq Fino a 59 mq RISTORANTE (e circoli) Fino a 199 mq Fino a 299 mq Oltre i 300 mq Fino a 19 camere Fino a 39 camere Fino a 59 camere ALBERGO Fino a 79 camere Fino a 199 camere Fino a 299 camere Oltre 300 camere Fino a 14 mq Fino a 29 mq Fino a 44 mq Fino a 59 mq AGENZIA DI SCOMMESSE Fino 74 mq Fino a 89 mq Fino a 199 mq Fino a 299 mq Oltre 300 mq AGENZIA DI SCOMMESSE su incarico dei concessionari Offerta differenziata SALA GIOCHI Fino a 14 mq Fino a 29 mq Fino a 49 mq Fino a 99 mq Oltre i 100 mq Fino a Giochi contingentati di classe A (massimo) Giochi contingentati di classe B (minimo) Fino a 9 mq 0 1 Fino a 19 mq 1 2 Fino a 29 mq 2 3 Fino a 39 mq 3 4 Fino a 49 mq 4 5 Fino a 59 mq 5 6 Fino a 69 mq 6 7 Fino a 79 mq 7 8 Ogni ulteriori 10 mq Senza limite max) +1 +1