AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA. Direzione Medica Ospedaliera. SERVIZIO CONTINUITA DELLE CURE Se.C.C. GUIDA INFORMATIVA

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1 AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA Direzione Medica Ospedaliera SERVIZIO CONTINUITA DELLE CURE Se.C.C. GUIDA INFORMATIVA APERTO: da Lunedì a Giovedì dalle 8.00 alle Venerdì dalle 8.00 alle TELEFONO: secc_aop@aopd.veneto.it

2 INDICE Presentazione pag. 3 Sede operativa e come raggiungerci pag. 4 Mappa dell Azienda Ospedaliera di Padova pag. 5 Servizio continuità delle cure (Se.C.C.) pag. 6 Perché attivare il Se.C.C. pag. 6 Personale pag. 7 Organizzazione del lavoro pag. 8 Le dimissioni protette pag. 9 Contatti Distretti pag. 10 2

3 PRESENTAZIONE Il Piano Socio Sanitario della Regione del Veneto raccomanda una gestione integrata tra l'ospedale ed il Territorio attraverso l implementazione di modelli organizzativi gestionali e professionali, atti a garantire la continuità dell assistenza con un impiego coordinato ed uniforme delle risorse disponibili. Nella realtà sanitaria padovana, tra l Azienda Ospedaliera e l ex-azienda ULSS 16 di Padova, è stato istituito, nel novembre 2003, il Servizio di Continuità delle Cure (Se.C.C.) che rappresenta, un prezioso anello di congiunzione tra i servizi delle strutture ospedaliere e l'offerta della rete dei servizi territoriali, con ricadute positive sulla qualità delle dimissioni protette. La dimissione protetta consiste nel prendersi cura delle necessità sanitarie, assistenziali e sociali dell'ammalato e va necessariamente pianificata, preordinata e concordata con l'assistito, con i suoi familiari/ care giver e con il personale ospedaliero e dei servizi territoriali. Il problema dell assistenza ai malati che sotto il profilo clinico e socio assistenziale vengono definiti complessi, ovvero affetti da patologie cronico degenerative ed in particolare anziani, ricalca l andamento epidemiologico di questi anni caratterizzato da un progressivo invecchiamento della popolazione con inevitabili ricadute sul profilo sanitario e sociale. La "fragilità" è una sindrome che precede le limitazioni e le disabilità (incapacità totale o assenza di autonomia nello svolgere le attività del vivere quotidiano), ed è caratterizzata dal progressivo declino di molte aree funzionali, declino correlato al processo di invecchiamento, alla presenza di comorbilità (presenza di due o più patologie contemporaneamente), che determinano limitazioni psicosociali e funzionali. Il domicilio rappresenta il luogo privilegiato di cura e/o di recupero dopo una perdita parziale o totale della autosufficienza. Al termine di una degenza o- spedaliera, il rientro a domicilio può rappresentare una fase non sempre semplice da affrontare e può essere fonte di gravi disagi per l assistito e i suoi congiunti. Possono sussistere ancora le necessità di sorveglianza medica, assistenza infermieristica e/o riabilitazione che debbono essere organizzate in un progetto di cure integrato di durata variabile, da erogare a domicilio o in alternativa in una struttura di degenza e/o accoglienza caratterizzata da minor costo assistenziale rispetto all ospedale. Il personale del Servizio Continuità delle Cure 3

4 SEDE OPERATIVA c/o AZIENDA OSPEDALIERA Piano rialzato, ingresso Monoblocco Orario apertura: Lunedì al Giovedì Venerdì Tel Fax COME RAGGIUNGERCI AUTOBUS - Linea 6 - Linea 14 - Linea 15 - Linea 24 - Linea 41 (solo festivo) - Linea 43 (solo festivo) TAXI - Radiotaxi Padova tel (h24) - Servizio di bus navetta "AirService" prenotabile al numero SmsTaxi al numero ; Maggiori informazioni sono disponibili nel sito: PARCHEGGIO (a pagamento) - Parcheggio Autosilos Busonera, Via Gattamelata 60 - Via Sografi - Prato della Valle (piazza Rabin; disponibile Bus navetta a Piazza del Santo) - Piovego, Via Trieste - Via Orus (angolo Via S. Massimo) - Padova Centro Park, Via Trieste 50 4

5 MAPPA DELL AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA Se.C.C. 5

6 IL SERVIZIO CONTINUTÀ CURE (Se.C.C.) Il Servizio viene attivato per le persone ospedalizzate dell'azienda Ospedaliera, con bisogni assistenziali complessi e per le quali sia richiesto e debba essere garantita la continuità dell intervento assistenziale. Il Servizio Continuità delle Cure viene attivato dal professionista sanitario dell'unità Operativa dopo che è stata identificata la persona fragile ricoverata con bisogni di salute complessi, a rischio di dimissione difficile. Quindi entro i primi 3/4 giorni dal ricovero, compila la scheda di segnalazione informatizzata e la invia al Se.C.C. Il Servizio di fatto è un facilitatore istituzionale che accompagna la persona nel percorso dall ospedale per acuti alla rete dei servizi territoriali, favorendo così la continuità delle cure. PERCHE' INVIARE UNA SEGNALAZIONE AL Se.C.C. La dimissione dall ospedale rappresenta la parte finale del processo intra - ospedaliero a cui il paziente viene sottoposto durante la degenza. Per alcuni malati, terminata la fase critica della malattia, prima della dimissione, può essere necessario dover avviare un percorso di dimissione protetta ed elaborare un piano di interventi socio-sanitari che garantiscano la continuità assistenziale nei servizi territoriali domiciliari o residenziali. La dimissione può essere resa difficile da: Un evento acuto di malattia, che potrebbe aver variato notevolmente i livelli di autonomia, di lucidità mentale, di bisogno sanitario ed assistenziale post-ricovero; Un improvvisa o progressiva fragilità della rete familiare e/o di sostegno; Una gestione di una situazione di fine vita; Tutte quelle circostanze che necessitano di educazione alla gestione di ausili/presidi, di nuove modalità di assistenza, di creazione di un nuovo equilibrio all'interno della famiglia. E' importante che la segnalazione venga effettuata con sufficiente anticipo per permettere al personale infermieristico e sociale del Se.C.C. di: contribuire ad individuare il progetto di dimissione più appropriato effettuare un'adeguata valutazione dei bisogni assistenziali, sanitari e sociali pianificare gli interventi e predisporre l'attivazione dei servizi territoriali in un'ottica di integrazione con tutti i professionisti coinvolti, con la persona assistita e con il care giver e la famiglia. 6

7 PROFESSIONISTI SANITARI Il Se.C.C. è un servizio che afferisce alla Direzione Medica Ospedaliera e si interfaccia con la Direzione delle Professioni Sanitarie dell Azienda Ospedaliera. La sede operativa è situata al piano rialzato dell area servizi del Monoblocco ed effettua il seguente orario: dal Lunedì al Giovedì dalle ore 7.30 alle ore Venerdì dalle ore 7.30 alle ore L attività lavorativa viene svolta da un team multi-professionale, costituito da un Infermiere Coordinatore, 4 Infermiere Case Manager, 2 Assistenti Sociali e un amministrativa. INFERMIERE COORDINATORE INFERMIERE CASE MANAGER INFERMIERE CASE MANAGER INFERMIERE CASE MANAGER INFERMIERE CASE MANAGER ASSISTENTE SOCIALE ASSISTENTE SOCIALE O.S.S. Schiavolin Roberta De Toni Manuela Fortuna Grillo Daniela Franco Daniela Scacchi Susanna Spolverato Silvia Maltese Saverio Brazzo Agnese Si avvale della consulenza di: medico geriatra medico palliativista assistente sociale del Servizio Sociale Ospedaliero dell'azienda Ospedaliera 7

8 ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO Lo staff multi-professionale del Se.C.C., giornalmente durante il briefing, prende in visione tutte le segnalazioni di dimissione protetta inviate per via informatica dal professionista sanitario dell U.O., dopo aver individuato la persona a rischio di dimissione difficile. Tutte le segnalazioni vengono prese in carico e avviato l iter del progetto assistenziale personalizzato ipotizzato. Il processo organizzativo della dimissione protetta è costituito dalle seguenti fasi: 1 FASE: Identificazione precoce del paziente che necessita di dimissione protetta 2 FASE: Segnalazione del paziente al Se.C.C. per via informatica 3 FASE: Accertamento e valutazione multidimensionale dei bisogni sanitari, assistenziali e/o sociali. Sviluppo di un piano personalizzato di dimissione concordato con l assistito e famigliari/care giver e i professionisti che entrano nel processo. 4 FASE: Trasmissione di tutte le informazioni necessarie per la presa in carico della persona ai colleghi della rete dei servizi territoriali e attivazione delle risorse necessarie per il buon esito della dimissione 5 FASE: monitoraggio continuo per individuare precocemente le variazioni dello stato di salute e del bisogno assistenziale e tempestiva modifica, se necessario, del piano assistenziale personalizzato o del progetto assistenziale. 8

9 LE DIMISSIONI PROTETTE possono avvenire per: - Rientro a domicilio e contestuale attivazione o riattivazione dell'assistenza Domiciliare Integrata (ADI). L'ADI è un modello assistenziale volto ad assicurare l erogazione di attività sanitarie e socio - assistenziali al domicilio, limitate o continuative nel tempo, da parte di diverse figure professionali fra loro coordinate, caratterizzate per l'elemento integrazione multidisciplinare (sociale e sanitario) e/o multiprofessionale. Vengono erogate prestazioni di assistenza di medicina generale, di consulenza medico specialistica, di assistenza infermieristica con pratiche di nursing avanzato, di assistenza riabilitativa e recupero funzionale e di assistenza sociale. ( DGRV n 5273 del 29/12/1998). - Ingresso in Hospice. L Hospice è un Centro di Servizi dedicato all assistenza di persone affette da malattia progressiva e in fase avanzata a rapida evoluzione ed a prognosi infausta. In esso vengono garantite le cure palliative, ovvero l insieme degli interventi sanitari, socio-sanitari ed assistenziali erogati ininterrottamente da équipe multidisciplinari. (art. 2 della Legge 38 del 19 Marzo 2010). Gli interventi sono orientati ad alleviare/contenere e/o alla risoluzione del dolore e degli altri sintomi, nella fase di fine vita. Offre inoltre tutela e supporto alla rete familiare nel decorso della malattia e della dipartita. È prevista la consulenza del medico Palliativista e successiva UVMD. - Accoglienza in Struttura Intermedia. La Struttura Intermedia è una struttura territoriale che accoglie temporaneamente le persone che necessitano di una tappa intermedia tra un bisogno socio-assistenziale e sanitario non ancora stabilizzato ed il domicilio e/o la residenzialità definitiva. È prevista la consulenza di eleggibilità del Medico Geriatra. - Trasferimento in Lungodegenza. La Lungodegenza è riservata agli assistiti che, superata la fase acuta di ricovero, necessitano ulteriormente di permanenza in ambiente ospedaliero, finalizzata al raggiungimento della stabilizzazione clinica ed alla ripresa funzionale. È prevista la consulenza di eleggibilità del Medico Geriatra. - Ingresso in Struttura Residenziale Assistita (RSA) Le RSA sono strutture non ospedaliere ad impronta sanitaria che ospitano, per un tempo variabile da poche settimane ad un tempo indeterminato, persone non autosufficienti. L'ingresso avviene unicamente previa valutazione dell' UVMD del Distretto di residenza dell'assistito, che può essere richiesta dall'interessato stesso, da un suo famigliare e/o tutore, dal MMG e dall Assistente Sociale. 9

10 DISTRETTO SOCIO SANITARIO N.1 Comune di: Padova Quartieri: 1 Centro: Centro Storico 2 Nord: Arcella, San Carlo, Pontevigodarzere 3 Est: Brenta-Venezia, Forcellini-Camin 5 Sud-Ovest: Armistizio, Savonarola 6 Ovest: Brentella, Valsugana Comuni di: Cadoneghe, Limena, Noventa Padovana, Saonara DISTRETTO SOCIO SANITARIO N.2 Comuni di: Cervarese Santa Croce, Mestrino, Rovolon, Rubano, Saccolongo, Selvazzano Dentro, Teolo, Veggiano, Abano Terme, Montegrotto Terme, Torreglia. INDIRIZZO SEDE TELEFONO FAX PUNTO UNICO Via Temanza, 1 Padova Tel Tel Tel Fax PUNTO UNICO Piazza De Claricini, 1 Selvazzano Dentro Tel Tel Fax UFFICIO PROTESI AUSILI Giorno Apertura Telefono Via degli Scrovegni 12, PD Tel Lunedì Martedì Venerdì Giovedì Via Temanza 1, PD da Lunedì a Giovedì Mercoledì solo su appuntamento Per i cognomi dalla A alla L Tel Per i cognomi dalla M alla Z Tel Cadoneghe: Via Gramsci, 57 Da Lunedì a Giovedì Mercoledì solo su appuntamento Tel e fax: Limena: via Verdi, 73 Martedì e Venerdì: Tel Fax Selvazzano Dentro: P.zza De Claricini, 1 Tel Da Lunedì a Venerdì Lunedì e Giovedì Orari di accesso telefonico: Da Lunedì a Venerdì Abano Terme: Via Galvani, 1 Tel Da Lunedì a Venerdì Lunedì e Mercoledì Orari di accesso telefonico: Da Lunedì a Venerdì Lunedì e Mercoledì Rubano: Via Spinelli, 1 Tel Da Lunedì a Venerdì Martedì e Giovedì Orari di accesso telefonico Da Lunedì a Venerdì Martedì e Giovedì

11 DISTRETTO SOCIO SANITARIO N. 3 Comune di: Padova Quartieri: 4 Sud-Est: Città Giardino, Madonna Pellegrina, SS Crocefisso, Salboro, Guizza, Santa Croce, Sant Osvaldo, Bassanello e Voltabarozzo. Comuni di: Arzergrande, Brugine, Codevigo, Correzzola, Legnaro, Piove di Sacco, Polverara, Pontelongo, S. Angelo di Piove di Sacco, Albignasego, Casalserugo, Maserà e Ponte San Nicolò PUNTO UNICO Via Piovese, 74 PD Tel Tel Fax PUNTO UNICO Sede Piove di Sacco Tel Tel Fax Via Piovese, 74 PD Orario di apertura al pubblico: Lunedì Mercoledì Venerdì Orario di accesso telefonico: Da Lunedì a Venerdì e Consulenza presidi assorbenza (pannoloni): Mercoledì Tel Via Don Schiavon, 2 Albignasego Orario di apertura al pubblico: Da Lunedì a Venerdì Martedì e Giovedì Orari di accesso telefonico: Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Consulenza presidi assorbenza (pannoloni): Mercoledì Tel Piove di Sacco: Via San Rocco, 8 Fornitura Protesi e Ausili Da Lunedì a Venerdì Tel Fornitura materiale per incontinenza (pannoloni) Mercoledì e Venerdì Tel

12 Offre informazioni, indicazioni sull organizzazione dell Azienda, riceve richieste o segnalazioni. Fornisce indicazioni sull accoglienza dei parenti dei malati. L ufficio è aperto presso: Piano Rialzato Monoblocco (Azienda Ospedaliera di Padova - Via Giustiniani Padova) dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 14.30; tel fax: urponline@aopd.veneto.it Ultimo aggiornamento: 03/10/