COMITATO REGIONALE I.D.M.M.S.P.SICILIA Settore Danza Sport e Spettacolo

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1 COMITATO REGIONALE I.D.M.M.S.P.SICILIA Settore Danza Sport e Spettacolo ITALIAN DANCE MASTER (Associazione Nazionale Professionisti della Danza) IN COLLABORAZIONE CON MOVIMENTO SPORTIVO ITALIANO ORGANIZZANO: GIORNO 26 MARZO 2017 PRESSO LA STRUTTURA SPORT E FITNESS BODY MIND VIA MALASPINA 193 PALERMO STAGE REGIONALE DI DANZE ACCADEMICHE E STREET DANCE APERTO A TUTTI (TESSERETI E NON TESSERATI) LE LEZIONI SARANNO TENUTE DA MAESTRI PROFESSIONISTI ITALIAN DANCE MASTER E COMPRENDONO IL SEGUENTE PROGRAMMA CON I SEGUENTI ORARI DI SEGUITO ELENCATI. LE ISCRIZIONI SI CHIUDERANNO GIORNO 23 MARZO 2017 E COMUNQUE AL RAGGIUNGIMENTO DI N.25 ISCRITTI PER FASCIA DI ETA E DISCIPLINA. La Ricevuta di versamento con la quota di partecipazione dovrà essere versata entro il 23 MARZO 2017 AL COORDINAMENTO TECNICO REGIONALE IDMMSPSICILIA M GIOVANNI DI MALTA IT: 08A La ricevuta di versamento e il modulo di adesione dovranno essere inviati entro e non oltre il 23 Marzo 2017 all dimalta.idmmspsicilia@tim.it OPZIONI DISCIPLINA COSTO SINGOLA DISCIPLINA DOPPIA DISCIPLINA TERZA DISCIPLINA TUTTE LE DISCIPLINE Contatti: Coordinamento Tecnico Regionale C.R. M.S.P. Sicilia Settore Danza-Sport e Spettacolo dimalta.idmmspsicilia@tim.it - Tel / 389 / Pag. 1 di 6

2 COMITATO REGIONALE I.D.M.M.S.P.SICILIA STAGE REGIONALE DI DANZE ACCADEMICHE E STREET DANCE 26 MARZO 2017 PALERMO PROGRAMMA TIME TIME DISCIPLINA ANNI LIVELLO SALA ACCREDITI LA PREPARAZIONE ATLETICA NELLA DANZA 6/10 UNICO LIVELLO A LA FIGURA DEL MENTAL COACH 11/13 16 OLTRE MEDIO AVANZATO / AVANZATO A DANZA CLASSICA 6/10 MEDIO AVANZATO / AVANZATO A DANZA MODERNA 6/10 MEDIO AVANZATO / AVANZATO A DANZA HIP HOP 6/10 MEDIO AVANZATO / AVANZATO A DANZA BREAK DANCE 6/10 MEDIO AVANZATO / AVANZATO A PAUSA PRANZO PAUSA PRANZO PAUSA PRANZO DANZA CLASSICA 11/13 16 OLTRE MEDIO AVANZATO / AVANZATO A DANZA MODERNA 11/13 16 OLTRE MEDIO AVANZATO / AVANZATO A DANZA HIP HOP 11/13 16 OLTRE MEDIO AVANZATO / AVANZATO A DANZA BREAK DANCE 11/13 16 OLTRE MEDIO AVANZATO / AVANZATO A DANZA FREE STYLE VIDEO CLIP CONSEGNA ATTESTATI 11/13 16 OLTRE MEDIO AVANZATO / AVANZATO A Pag. 2 di 6

3 COMITATO REGIONALE I.D.M.M.S.P.SICILIA MODULO ISCRIZIONE STAGE PALERMO 26 MARZO 2017 DANZA CLASSICA DANZA MODERNA DANZA HIP HOP DANZA BREAK DANCE DANZA FREESTYLE 6/10 ANNI 11/13 ANNI 16 OLTRE COGNOME NOME NATO IL SOCIETA SPORTIVA APPARTENENZA COGNOME E NOME INSEGNANTE TECNICO RECAPITO TELEFONICO SOCIETA RECAPITO TELEFONICO INSEGNANTE TECNICO DISCIPLINA/E AL MOMENTO PRATICATA DICHIARAZIONE Si dichiara di non avere riportato lesioni gravi e di non avere patologie cardiovascolari e/o cardio-polmonari; Di essere in possesso del certificato medico sportivo Agonistico o non Agonistica (Vedi Classe di appartenenza); Pertanto si esonera l ente e/o responsabile dell organizzazione da eventuali dichiarazioni false o mendaci FIRMA DEL PARTECIPANTE FIRMA DEL GENITORE SE MINORE( Leggibile) Pag. 3 di 6

4 MODULO INFORMATIVO STAGE IDM/MSP DEL 26 MARZO 2017 PALERMO Il/la Sottoscritto/a nato/a il / / Praticante presso la Società Anni di frequenza nel Settore Danza Altri Sport e/o discipline praticati: Eventuale Federazione, Ente Sportiva e/o Accademia affiliato/a SCHEDA INFORMATIVA sbarrare con X le caselle interessate e inserire specifica Tecnico Federale Presso ente e/o Federazione: Istruttore I Livello Presso ente e/o Federazione: Istruttore II Livello Presso ente e/o Federazione: Atleta di: Agonista: Professionista: Promozionale: Rec. Tel. : Pag. 4 di 6

5 DICHIARAZIONE DI CONSENSO DEL TESSERATO INFORMATIVA EX ART. 13 D. LGS. 196/2003 Desideriamo informarla che il D. Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice di protezione dei dati personali ) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, comuni e sensibili. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: 1) I dati personali, comuni e sensibili già acquisiti o che verranno forniti da lei direttamente ovvero raccolti presso terzi saranno soggetti a trattamento da parte della Federazione Italiana Danza Sportiva per le finalità indicate al successivo punto 2), e trattati nel rispetto della normativa vigente. 2) I dati da Lei forniti verranno trattati ed utilizzati per le finalità e gli adempimenti connessi ai rapporti con Italian Dance Master e l M.S.P. dalla normativa comunitaria e da disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla legge; 3) Il trattamento dei dati potrà riguardare tutte le operazioni indicate all art.4, comma 1, lett. a) del Codice Privacy, ed in ogni caso si svolgerà in conformità a quanto previsto agli artt. 1 e 11 del Codice medesimo. Il trattamento sarà effettuato con modalità e strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato mediante strumenti manuali, informatici o telematici atti a gestire, memorizzare e trasmettere i dati stessi su supporti cartacei, magnetici e digitali. Le operazioni di trattamento saranno effettuate direttamente dall organizzazione del Titolare, mediante l ausilio dei propri Responsabili ed Incaricati, ai sensi degli artt. 29 e 30 del Codice; 4) Il consenso al trattamento dei dati conferiti è facoltativo con espresso avvertimento che, tuttavia, l eventuale rifiuto di fornire/trattare tali dati comporterà l impossibilità di prendere in considerazione la richiesta di partecipazione al corso/stage; 5) I dati non saranno oggetto di diffusione a soggetti diversi dal CONI, dalle Organizzazioni sportive Internazionali e Nazionali ed Enti di Promozione e/o Accademia nazionale di Danza purchè riconosciute dall Italian Dance Master e dall M.S.P. e, solo previo espresso consenso, potranno essere comunicati ad altri soggetti sia per finalità strettamente funzionali ed istituzionali ed inoltre: - il trattamento potrà riguardare anche dati personali rientranti nel novero dei dati giudiziari e sensibili idonei a rivelare lo stato di salute, se connessi e utili all attività praticata. I dati sanitari potranno essere trattati da centri medici delle Compagnie Assicurative per eventuali accertamenti in merito ad infortuni occorsi ai tesserati, o per accertamenti sanitari conseguenti ad azione risarcitorie proposte da o contro L I.D.M. e M.S.P., gestione dei sinistri ovvero per far valere o difendere un diritto nelle opportune sedi; - il trattamento sui dati giudiziari e sensibili, sarà effettuato esclusivamente ai sensi delle autorizzazioni generali rilasciate dal Garante per la privacy e i dati in questione non saranno comunicati ad altri soggetti né saranno oggetto di diffusione né trasferiti all estero. 6) I dati, solo previo espresso consenso, potranno essere comunicati a società sponsor per far fornire informazioni, anche commerciali, su servizi offerti o iniziative future, e ad aziende partner per campagne informative o proprie attività promozionali. Pag. 5 di 6

6 7) Il trattamento avrà una durata non superiore a quella necessaria agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti, in ottemperanza anche agli obblighi di natura civilistica, fiscale, tributaria, contabile vigenti; 8) Il titolare del trattamento è la I.D.M. e M.S.P.; 9) In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti, ai sensi dell art. 7 del D. Lgs n. 196/2003. Nominativo Partecipante: Cognome e Nome per il minore di anni 18: Cognome e Nome del GENITORE o TUTORE Dichiara di avere sottoscritto contestualmente con l I.D.M./M.S.P. indicata in epigrafe e, ricevuta e letta l'informativa sull'utilizzazione dei propri dati personali pubblicata sul sito internet della I.D.M./M.S.P. e riprodotta in alto, ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 da il proprio consenso affinché la I.D.M./M.S.P. effettui il trattamento dei propri dati personali cosiddetti "comuni" e le comunicazioni e diffusioni ai soggetti e per le finalità indicate nella predetta informativa; Inoltre: 1) ai sensi dei punti 5 dell'informativa, affinché L I.D.M./M.S.P. effettui il trattamento dei dati personali cosiddetti "sensibili", e le comunicazioni e diffusioni ai soggetti e per le finalità ivi indicate; ivi compreso il trasferimento all'estero ad Organizzazioni Sportive Internazionali e/o Accademie. Do il consenso Nego il consenso N.B. la mancata prestazione del consenso su questo punto rende improcedibile l adesione. 2) per la diffusione dei dati personali per le finalità e nell ambito indicato nel punto 6 dell informativa. Do il consenso Nego il consenso Data Firma del Partecipante Nel caso di minore di anni 18, firma del Genitore/Tutore Pag. 6 di 6