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1 elogio della buonasanità classemedica Anno III - n. 1 - gennaio 2014 Ecco il piano sanitario 2014 per i Medici: termine per l'adesione prorogato al All'interno: come aderire.

2 non esiterò a. non esiterò a. non esiterò a. non esiterò a. non esiterò a. non esiterò a. non esiterò a. C è chi l'ha presa male, trovandosi "sottosoglia" (di povertà). Altri vedono franare progetti, speranze, sacrifici. Qualcuno si fa del male. Con la propaganda dei suoi giornaloni, la Casta cerca di deviare da sé il malanimo, dividendo ricchi da poveri, immigrati da residenti, nord da sud, pensionati da occupati. Sbandiera, distrae e dirotta verso: Jus soli, scudi fiscali, pensioni d'oro, tutela degli esodati Fornero; e poi luce in fondo al tunnel, non bisogna abbassare la guardia, piano B, l'europa ci ammira. E tra poco comincia Sanremo, e la Casta si salva. Ma sono tutti vani espedienti. Ormai per tutti, questo Paese si divide tra chi le tasse le paga e chi le incassa e poi le sperpera. No, in giro non si percepiscono sentimenti gentili verso la Casta. Internet, ormai infrequentabile, ribolle di parolacce, insulti, perfino maledizioni contro i Tassatori della Casta. Se davvero questi improperi fossero efficaci, la Casta (almeno) zoppicherebbe. E invece abbiamo conferma che le maledizioni dei perseguitati ingrassano i persecutori, rendono "lucente il pelo del cavallo insultato" (proverbio campano). Bando, insomma, alle superstizioni, è tutta sana dialettica. Tutti sappiamo che le maledizioni non servono a niente. Però alcune di queste invettive (tra le più pittoresche) vanno qui segnalate, per la loro veemenza verbale. Seconda di copertina La grandinata fiscale di fine anno percuote una popolazione ormai esangue. Inoltre, ed è paradossale, queste tre invettive, che oggi qui vi segnaliamo, risultano beneauguranti per la Categoria dei Medici e dei Farmacisti. Cominciamo anzitutto dalla notissima A. dedica, che accompagna sovente il pagamento forzato: "Tutte medicine". Con ciò auspicandosi un successivo utilizzo sanitario - da parte del percettore - della somma estorta. Invettiva breve, e sintetica. Voto: 8 Abbiamo poi reperito una colta B. imprecazione ebraica del 1600, che riferiamo. Al diligente esattore viene rivolto l'auspicio che egli: "Possa ereditare tre navi cariche di oro. Le quali però non gli basteranno per pagare tutti i suoi medici". Anche qui, purtroppo, la previsione è che il percorso sanitario del primo produrrà trasferimento aureo verso le categorie sanitarie. (Catena alimentare...) Forse un po' barocca, ma immaginifica: Voto: 9 E infine, la nostra preferita, che C. raccogliemmo a Napoli. All'Esattore aggressivo, la vittima augura che costui: "Pozza campa' cent'anni. Di cui: novantacinque all'ospedale, e cinque all'ospizio". Forse un po' pesante, sicuramente querelabile. Ma resta stilisticamente elegante (come nella precedente, sub B) lo "stacco retorico", tra l'apparente augurio dell'incipit e il crudo finale. Voto: 10

3 Medicina Estetica pag I medici nel cinema pag Sommario Mensile - Anno III - n. 1 - Gennaio 2014 w w w. c l a s s e m e d i c a. i t Sanità ad ostacoli pag Miopia pag. 60 classemedica Periodico informativo Iscrizione al Tribunale di Roma N 214/2012 del Editore: Aureliana editrice srl Direzione: Via Aureliana, Roma Tel. 06/ Fax 06/ Direttore Responsabile: Giuliano Crisalli Hanno collaborato a questo numero con Piero Cassano: Paola Stefanucci, Serena Bianchini, Maria Cristina Campanini, Beatrice del Balzo, Angela De Biaggi, Andrea De Tommasi, Antonio Gulli, Mauro Miserendino, Orfeo Notaristefano, Marco Perelli Ercolini, Mauro Subrizi, Maria Grazia Tatti, Valeria Vill, Andrea Ziglio, Maurizio Zomparelli Progetto grafico e impaginazione: Giordano Anzellotti - Stampa: Coptip Industrie Grafiche, via Gran Bretagna, Modena (MO) Tel Fax: Gli autori sono legalmente responsabili degli articoli. I diritti relativi ai testi firmati sono dei rispettivi autori. La rivista non detiene il Copyright e gli autori possono anche pubblicare altrove i contributi in essa apparsi, a condizione che menzionino il fatto che provengono da «classe medica». È consentita la copia per uso esclusivamente personale. Gli scritti e quant altro inviato, «a classe medica» anche se non pubblicati, non verranno restituiti. Il direttore è a disposizione degli aventi diritto con i quali non è stato possibile comunicare, nonché per eventuali omissioni o inesattezze delle fonti delle immagini riprodotte nel presente numero. Il Punto Qui, ci stiamo giocando l'italia: al videopoker. 2 Fondo del Direttore Tutti al lavoro per sanare la Sanità 4 Sviluppo Italia: aumenta la fascia debole In Italia, i bambini in difficoltà sono più di un milione 5 La Sanità allo specchio Pubblico e privato modello vincente 6 Quando cuore non fa più rima con amore La strage degli innocenti italiani 8 Pericolo: diventare bellissimi Medicina estetica: non è certo vanità 10 Valvole cardiache Sorin Group: nuovi traguardi 13 Necessità di una parola buona Quando la violenza arriva al pronto soccorso 14 Salta la prevenzione Dentista urge: ma la legge lo cancella 16 Giovani Medici in guerra Trattamento previdenziale degli specializzandi 20 FederSPeV Anno nuovo, bombardamento di tasse nuove 22 Medici Senza Frontiere I filippini ringraziano 24 Medici con l Africa - CUAMM Segnali di speranza 26 Assicurazioni Irap, tasse e pensioni 28 I Piani sanitari per il 2014 Modulo di adesione alla Convenzione sanitaria 2014 da pag. 29 a pag. 36 Villaggio globale Notizie dall estero 38 Dsm-5 Il nuovo Manuale diagnostico delle Malattie Mentali 40 Sanità ad ostacoli Non esiste proprio un motore per la salute 42 AMMI Passione e solidarietà 45 La parola al Niguarda di Milano Controllare le infezioni è un grado di civiltà 46 I medici nel cinema Un altra storia della medicina 48 Pillole previdenziali Pensioni indirette e di reversibilità Enpam 51 Partiamo dal Gemelli Nuove sfide della Radiologia 54 Storia: 8 Chirurgia oculare Arti mediche per curare e guarire gli occhi 56 Bambini a rischio La miopia si può evitare. 60 Guarire dal cancro! Novità in oncologia 61 Lettere al direttore 62

4 Il Punto Qui, ci stiamo giocando l'italia: al videopoker. di Piero Cassano Con una spesa media annua di $4.124 a residente, 13 grandi saloni da gioco ("Gaming halls") e con un VLT ("Video lottery terminal", cioé: terminale mangiasoldi) ogni 104 abitanti, Pavia è ormai capitale italiana del "Gaming" (cioè: gioco d'azzardo). Anno III - Num. 1 2 classemedica Secondo "Global betting and gaming", per gioco d'azzardo l'italia è il primo mercato europeo; e il quarto del mondo, subito dopo Macao, avendo ormai installato slot machines e Video lottery terminal. Secondo i critici, l'esplosione italiana del "Gaming" (voluta dal Governo in carica e da quello precedente) ha giá inghiottito 100 miliardi di euro nel 2013, e produce nella società civile: debiti, fallimenti, depressione, violenza, mafia, ammanchi contabili, scippi, rapine, devastazioni domestiche, prostituzione, spaccio, criminalità "ludopatici" italiani producono annualmente una cifra d'affari enorme. Il tutto, nella blanda contemplazione di stampa e autorità: civili, sanitarie, perfino religiose. Questa non è una catastrofe naturale. Qualcuno l'ha decisa, e la sta realizzando. Essa ha fini di lucro. E socialmente ha la violenza distruttiva di uno tsunami. (Fonte: New York Times, domenica , pag. 1). Altri fatti: a. Amman, Giordania, dicembre Durante la tormenta di neve, Re Hussein scende dalla sua auto e soccorre un automobilista, impantanato nella fanghiglia. Spingono insieme, l'auto bloccata si rimette in carreggiata, e così può ripartire. b. Pechino, Il presidente della

5 Cina, Xi Jinping, fa la fila, come gli altri, col suo vassoio, in un self service di periferia, paga da sé il suo conto, e poi si siede a mangiare: con altri (un po' sorpresi...) a una tavola comune. c. Roma, festa dell'immacolata, Papa Francesco arriva in Piazza di Spagna su una piccola utilitaria (Ford Focus 1200 blù), seduto accanto al guidatore. d. In visita a Roma, Putin (per TIME: l'uomo più potente del mondo) tiene a farsi fotografare mentre gioca a palla col barboncino Dudù, a Palazzo Grazioli. Guardate i filmati di questi quattro episodi su You Tube. Ve li consiglio. Forse, sono piccole cose; ma qui da noi sono improbabili. Ve l'immaginate, un sindaco di una città italiana, comportarsi così in situazioni del genere? Beh, se riuscite a immaginarvelo, forse avete troppa fantasia. La Casta è Casta. E voi lo sapete che cosa noi invece siamo. Per la conservazione della sua Aristocrazia politica, a maggio 2012 la Repubblica Italiana disponeva già (almeno) di 411 auto blù blindate e scortate (Fonte: "Polizia e democrazia"). Per potenziare la flotta, sembra che abbiano ordinato altre 280 nuove BMW blindate. (È quanto prevedemmo con la copertina di classemedica, ottobre 2013: "...Si faranno il biemmevù. L'auto blù la paghi tu"). Poi in periferia Comuni, Province, Regioni, ASL, Camere di Commercio, Comunità Montane, enti ed entini vari hanno - in aggiunta - anche loro altre flotte di auto blu blindate e scortate. Il totale è ignoto. La spesa, cospicua. "Odio il volgo profano, e lo tengo lontano". Questo è il punto. Ci tengono lontano, noi volgo profano, protetti nelle loro BMW blindate e scortate; e va bene. Però intanto ci tassano, e selvaggiamente. Guardate le peripezie del Decreto di fine 2013: -prima approvato con mozione parlamentare di fiducia al Governo; - poi riempito di mance, regalini e marchettine a tutti gli amichetti di Casta (come il sacco di Babbo Natale); -ma poi ritirato, dopo l'indignata (e benemerita) lettera di contestazioni, del Capo dello Stato ai tre suddetti presidenti; -.poi riproposto il in versione "minor". È la conferma che in larga parte l'italia viene dissanguata inutilmente. C'era proprio bisogno, per salvare l'italia, che Parlamento e Governo stanziassero, col loro "Decreto tasse & doni", somme cospicue in favore di un maneggio ippico? (A proposito: grazie, presidente Napolitano, per il Suo intervento). Intanto, l'ultimo Consiglio dei Ministri ha nominato un bel gruppo di nuovi Prefetti: in tutto, sono ormai 207, a fronte di 105 Provincie (peraltro, in riduzione, perché da raggruppare o estinguere). Tutti i nominati sono sicuramente valorosi funzionari, bravi e meritevoli; ma complessivamente forse un po' troppi (anche per il nuovo costo annuale, tra stipendi e auto blù. Ne crescono un'ottantina, e sbarrano la carriera a viceprefetti in attesa). (Però tutti questi Prefetti saranno preziosi, se un giorno l'italia decidesse di invadere e annettersi la Francia, con le sue ottanta Prefetture: avremmo già pronta e formata la struttura prefettizia per governarle). Questa significativa decisione del Governo (peraltro, unanime), e le notizie da Pavia, ci ripropongono un problema. Abbiamo il diritto di continuare a disinteressarci di queste cose? Anno III - Num. 1 classemedica 3

6 Fondo del Direttore Tutti al lavoro per sanare la Sanità La situazione della Sanità italiana si fa sempre più complicata. Trasparenza, qualità e merito, che sono tutto sommato valori semplici, sembrano impossibili da applicarsi nel campo della salute. Giuliano Crisalli Anno III - Num. 1 4 classemedica Ogni volta che si affrontano questi temi ci si accorge sempre di più che viviamo in un Paese che mette al primo posto, tra le cose da fare, l arte di arrangiarsi. È in atto, in una fase di continuo riassetto politico non dimentichiamoci le prossime elezioni europee il solito rivoluzionamento per quanto riguarda le riconferme dei direttori generali delle Asl e degli ospedali o il loro avvicendamento. Purtroppo il problema, ancora una volta, appare quello dell appartenenza politica. Di qui, una crisi in tutti i settori in cui operano i medici, compreso quello universitario dove si nota con sempre crescente preoccupazione che, almeno stando alla recente pubblicazione dei risultati delle prime Commissioni per l abilitazione scientifica nazionale per professori ordinari e associati, lascia poche speranze di cambiamento a un mondo ancora autoreferenziale. In base ad un esperienza abbastanza lunga, potremmo avanzare un suggerimento a coloro che nel bene e nel male sono costretti ad occuparsi, forse perché unti dal Signore, dei problemi sanitari e cioè all applicazione dei criteri di merito, trasparenza e competenza, impedendo alla politica di decidere, spesso spudoratamente, che cosa si deve o non si deve fare per uscire dalla crisi sanitaria. Può sembrare, questo, un discorso inutile e forse lo è, ma noi insistiamo, sicuramente anche in nome di tutti i medici, nel chiedere che chiarezza e onestà diventino finalmente le parole d ordine. Classemedica vuole continuare ad essere in prima linea in questa che non è una battaglia donchisciottesca contro i mulini a vento, ma una lotta contro chi ha voluto scambiare la salute umana con un portafoglio di finta pelle. Non si va dal medico anche per i soldi Oltre 6 milioni di italiani, nel 2012, hanno dichiarato di aver rinunciato ad almeno una prestazione sanitaria erogata dal Ssn, pur avendone bisogno. Sono i risultati, resi noti dall Istat, su Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari. Il 9% della popolazione ha dunque rinunciato a cure fondamentali. Di essi il 6,2% ha indicato motivi economici, il 4% liste di attesa troppo lunghe od orari scomodi per l appuntamento. A rinunciare sono più spesso le donne; la differenza si accentua tra i 45 e i 64 anni.

7 Sviluppo Italia: aumenta la fascia debole In Italia, i bambini in difficoltà sono più di un milione Dal 2007 al 2012, il numero dei minori che non accedono a molti beni essenziali è più che raddoppiato Sono più di un milione i minori in povertà assoluta nel nostro Paese. Dal 2007 al 2012, il numero di quelli che non possono accedere a molti beni essenziali è più che raddoppiato, passando da meno di 500 mila a più di un milione. È quanto emerge dall Atlante dell infanzia a rischio di Save the Children dal titolo «L Italia SottoSopra». A trovarsi in condizione di povertà assoluta - spiega l ong - le coppie con un bambino fino a tre anni che possa spendere mensilmente una quota pari o inferiore a euro, e risieda in un area metropolitana del Nord. Se invece risiede in un piccolo comune del Sud Italia, la quota scende a 880 euro. Allo stesso modo è povera in senso assoluto una coppia con due figli adolescenti con una spesa mensile di euro in una metropoli del Sud e di euro in un piccolo comune del Centro. Solo l anno scorso, il numero dei minori in povertà è cresciuto del 30 per cento rispetto all anno precedente, con un vero e proprio boom al Nord (+ 166 mila minori, per un incremento del 43% rispetto al 2011) e al Centro (+41%). Il Sud già fortemente impoverito ha conosciuto un aumento statisticamente più contenuto (+20%), ma ha raggiunto la quota «stratosferica» di mezzo milione di minori nella trappola della povertà. L ong ricorda inoltre come l Organizzazione mondiale della Sanità da tempo evidenzi la stretta relazione tra le condizioni sociali ed economiche dei genitori e le condizioni di salute dei bambini, non solo nei paesi in via di sviluppo ma anche nei paesi più ricchi. Il pericolo denti storti riguarda quasi 2 milioni di bambini e ragazzi italiani e un bambino su tre non può permettersi l apparecchio. Il rapporto analizza anche la crisi del welfare: oltre 650 mila i minori che vivono in comuni completamente falliti (72) o sull orlo della bancarotta (52). Questo significa amministrazioni costrette ad alzare al massimo le tasse per le prestazioni fondamentali o anche a ridurre alcuni servizi cruciali. Anche la scuola «fa più fatica ad attrarre e trattenere gli studenti più disagiati, impedendone la dispersione e il rafforzamento delle competenze. Dal 2007 al 2012, i cosiddetti early school leavers fermi alla sola licenza media hanno preso a scendere ad un ritmo più lento, arrivando a quota 17,6 per cento. Un esercito di 758 mila giovani con bassi titoli di studio e fuori dal circuito formativo. Anno III - Num. 1 classemedica 5

8 La Sanità allo specchio Pubblico e privato modello vincente Intervista a Gabriele Pelissero, presidente AIOP di Beatrice del Balzo Anno III - Num. 1 6 classemedica Professor Pelissero, iniziamo l anno nuovo con una buona notizia: per il 2014 non sono previsti tagli alla sanità. È quello che si era sperato e richiesto e si tratta di un passo in avanti rispetto ai tagli lineari degli anni precedenti. Certo, si manifesta così anche la consapevolezza che un ulteriore riduzione delle risorse non fosse assolutamente possibile, pena la sostenibilità stessa del sistema. È anche vero che ci sono aree di inefficienza che è possibile recuperare, così come riteniamo indispensabile che cambi qualcosa anche nel regime dei rimborsi, iniziando dal Presto la Sanità italiana sarà esposta alla concorrenza degli altri Paesi europei: infatti è appena entrata in vigore la direttiva che permette la libera circolazione dei pazienti tra i Paesi membri dell Unione. In questo scenario di sempre maggiore apertura occorre assolutamente rinforzare il nostro sistema che possiede le eccellenze per attrarre pazienti da fuori per evitare invece che i nostri cittadini, sulla scia di questo processo di liberalizzazione, vadano altrove a farsi curare. Lei ritiene che il sistema misto pubblico-privato possa continuare a essere il modello vincente? Non solo è un buon modello, ma è ormai l unico possibile. In Europa non esiste nessun Paese con una Sanità funzionante che non abbia il sistema misto. In Italia un paziente su quattro si rivolge a un ospedale di diritto privato, accreditato con il SSN e questo rappresenta una grande opportunità per tutti. La cosa fondamentale è, infatti, il servizio reso ai cittadini e la garanzia del miglior livello possibile di assistenza può venire solo dall integrazione pubblico-privato in un contesto trasparente, rigoroso e di libera scelta. Come vivono oggi i cittadini il rapporto con la sanità? AIOP ha presentato a Roma, proprio il mese scorso, il suo rapporto annuale su Ospedali & Salute, da cui emerge un dato shock: nel 2013 cinque milioni di famiglie italiane hanno rinunciato a curarsi. L 11 rapporto AIOP si sofferma sulle dinamiche che interessano il paziente e la sua famiglia, partendo dai dati emersi da un'apposita indagine su duemila caregiver, ossia gli individui che nell ambito familiare si prendono cura dei congiunti soprattutto non autosufficienti. L'intervento economico prolungato sulla spesa pubblica ha portato e sta portando a una stretta progressiva sul fronte dei pazienti che assume aspetti molteplici: la lievitazione dei ticket sanitari (22% dal 2009 al 2012) per la diagnostica e le visite specialistiche; l'aumento dei ticket dei farmaci (63% dal 2009 al 2012),

9 Gabriele Pelissero l'incremento del ricorso al pagamento delle prestazioni intramoenia (51% dal 2011 al 2012); la lievitazione delle addizionali IRPEF regionali (dal 2009 al 2012 ha toccato punte del 77%). A tale proposito, si tenga conto che nell'ultimo anno 5,5 milioni di famiglie hanno rinunciato o rimandato le cure dentarie, 4,7 milioni di famiglie hanno rimandato o rinunciato a visite specialistiche e 2,9 milioni di famiglie hanno rimandato o rinunciato a esami di laboratorio. I rischi? Il rischio è un processo di erosione del nostro sistema sanità. Un sistema che rappresenta un patrimonio non solo in termini strutturali, ma anche in termini di servizi e professionalità che operano nel complesso ospedaliero, a cui si aggiunge l'insieme di dotazioni e attività nel campo scientifico e tecnologico. Un settore costituito contemporaneamente da: 211 mila posti letto (70% ospedali pubblici, 30% ospedali privati accreditati), strutture ospedaliere che producono 67,9 milioni di giornate di degenza, 650 mila addetti e da 14 milioni di pazienti che ogni anno entrano in una struttura ospedaliera, insieme ai parenti e agli accompagnatori. Quali sono i vostri suggerimenti? Secondo AIOP sono due le strade principali da seguire in questo percorso riformatore: la prima è il riconoscimento di un finanziamento equo per tutti gli operatori, pubblici e privati, poiché questi ultimi, che rappresentano il 27,3% dell'attività complessiva, costando però solo il 14,4% della spesa totale, sono soggetti a una sottotariffazione del 20% circa rispetto agli ospedali pubblici, che presidente Aiop beneficiano tra l'altro del contributo da parte delle Regioni per ripianare i disavanzi di bilancio, colmando quindi le sacche di inefficienza. A questo proposito AIOP ha effettuato una simulazione a partire dai bilanci di un gruppo di importanti aziende ospedaliere del Nord e del Centro e ha ipotizzato che con una riduzione del 33% delle inefficienze all'interno della spesa degli ospedali pubblici si riuscirebbe a riassorbire il recupero della sottotariffazione applicata agli ospedali privati accreditati, generando addirittura un risparmio. In termini pratici, se dalla spesa per gli ospedali pubblici si potessero eliminare 4 miliardi di inefficienze, si scenderebbe da 52,7 miliardi a 48,1 miliardi, mentre se quella per i privati accreditati aumentasse da 8,9 miliardi a 10,6 miliardi, si arriverebbe ad una spesa complessiva di 58,7 miliardi, invece degli attuali 61,6, con un risparmio del 4,6% rispetto ad oggi. Il secondo suggerimento? La seconda strada, immediatamente percorribile, consiste nell'inserire una forte dose di trasparenza e semplificazione nella gestione dei sistemi sanitari regionali, a partire dalla compilazione obbligatoria di bilanci trasparenti e confrontabili per tutti gli ospedali pubblici. Assicurato un finanziamento equo e misurabile in relazione alla qualità e alla quantità delle prestazioni erogate, sarà finalmente possibile dare un vero contenuto al principio di responsabilità degli amministratori e contemporaneamente ridurre i vincoli burocratici che limitano l'autonomia manageriale. Nei mesi a venire seguiremo le proposte della seconda spending review nell'auspicio che, in accordo con il ministro della Salute, si possa attivare un risparmio tutto interno al sistema per liberare risorse che in esso devono essere reinvestite. Anno III - Num. 1 classemedica 7

10 Quando cuore non fa più rima con amore La strage degli innocenti italiani Anno III - Num. 1 8 classemedica Nel 2013 almeno 250 mila italiani se ne sono andati, per malattie cardiocircolatorie - prima causa di mortalità nazionale -: e tra loro, 160 mila avevano problemi alle coronarie. Ma ci sono enormi progressi in arrivo. Leggeteli qui. I l progresso tecnologico nel campo della diagnostica cardiaca ha fatto enormi passi in avanti negli ultimi anni e la qualità dell'immagine è cresciuta grazie ad apparecchiature di alto livello. Adesso c'è una tecnica, la TC coronarica, non invasiva e priva di rischi, in grado di valutare le arterie coronarie. È la più sofisticata "macchina" finalizzata alla prevenzione dell'infarto cardiaco e della morte improvvisa, con un ulteriore vantaggio: la quantità di radiazioni assunte dal paziente diminuisce dell'80 per cento rispetto a quanto avveniva con le prime apparecchiature TAC. La TC coronarica è in attività alla clinica romana Mater Dei, dove sono stati trattati centinaia di pazienti. Per capirne di più, ne abbiamo parlato con il prof. Paolo Pavone, già direttore dell'istituto di Radiologia dell'università di Parma, che dirige attualmente proprio il reparto di Radiologia della Mater Dei. Prof. Pavone, quando serve effettuare questo tipo di esame? L'esame si esegue soprattutto per escludere la presenza di una malattia delle coronarie in pazienti in cui altri esami non invasivi, come l'elettrocardiogramma da sforzo, hanno dato risultati dubbi. Faccio l'esempio di una notizia che compare periodicamente: una persona sana, età anni, inizia a svolgere attività sportiva come consigliato dai medici per rimettersi in forma. di Andrea De Tommasi Esegue preliminarmente una serie di test cardiologici con esito negativo eppure, durante una passeggiata impegnativa in bicicletta o una corsa con gli amici, subisce un improvviso quanto inaspettato attacco cardiaco, purtroppo spesso letale. Era possibile evitare una evenienza del genere? Ora sappiamo che con la Tac delle coronarie si può. In cosa si distingue dalla coronarografia e quando invece può integrarla? La TAC coronarica si effettua su pazienti con sintomi lievi o, a scopo preventivo, in assenza di sintomi. Se invece l'individuo ha sintomi significativi e accertati, il cardiologo opterà per l'esame più invasivo, che è quello con il cateterismo. Possiamo dire che la Tac abbia colmato un gap, perché ci permette di contenere l'alto numero di coronarografie (che nel 30 per cento dei casi- è bene ricordarlodanno esito negativo) con una notevole

11 Paolo Pavone differenza di tempi: per fare una TAC ci vogliono 10 minuti in totale, per l'altro esame serve il ricovero. Lei ha fatto riferimento all'assenza di sintomi. Ci spieghi meglio, è un esame che può anche essere eseguito su pazienti asintomatici? Sì, senz'altro, ma solo in persone che abbiano elevati fattori di rischio (fumatori o ex fumatori, familiarità per malattie cardiovascolari, ipercolesterolemia, diabete, ipertensione): è questo il tipo di soggetti a cui proponiamo l'indagine. In generale io ritengo che in un'età compresa tra i 50 e i 60 anni questo esame abbia una sua validità per uno studio delle arterie coronarie. D'altronde è conoscenza comune che, a fronte di un esame negativo (come l'ecg da sforzo), ci possa essere un restringimento delle coronarie asintomatico. Con la Tac è, invece, possibile identificare la presenza di placche aterosclerotiche che creano restringimenti (stenosi) anche molto significativi in soggetti del tutto normali. Possiamo definire la Tac delle coronarie un esame salvavita? Sono oltre 10 anni che effettuo questo tipo di esame. Come radiologo ho potuto vivere l'esperienza di 'salvare' vite umane: la nostra casistica comprende, infatti, molti casi di persone asintomatiche nelle quali abbiamo identificato restringimenti critici delle coronarie. Spesso abbiamo proposto questo esame a persone che mai avrebbero pensato di sottoporsi ad un'indagine così accurata. Mi piace ricordare un caso: una persona di 62 anni con patologia renale a cui era stato chiesto di sottoporsi ad una TAC dei reni. Visti i fattori di rischio che presentava, abbiamo proposto di iniziare l'esame solo pochi centimetri più in alto, al livello del cuore. Risultato: abbiamo identificato due restringimenti (uno critico) delle arterie coronariche che sono stati corretti dopo pochi giorni con posizionamento di stent. È realistico pensare di individuare, partendo dalla Tac coronarica, altre problematiche del paziente? Certamente, e questo perché con la mia équipe abbiamo preso l'abitudine di studiare, a fine esame, volumi più estesi del corpo del paziente. Partiamo dalla "fotografia" del cuore per allargare l'analisi ad altre parti come l'addome o i polmoni. Un giorno si rivolse alla nostra struttura un uomo con problemi cardiaci e fu sottoposto alla TAC coronarica. Ebbene, da quell'esame scoprimmo che il soggetto aveva un tumore al rene in fase iniziale, operato pochi giorni dopo con risoluzione radicale. Anno III - Num. 1 classemedica 9 Tecnica ad alta risoluzione La TAC o Tomografia Computerizzata Tridimensionale Multistrato viene effettuata con un'apparecchiatura dalle caratteristiche innovative: 128 strati, altissima risoluzione, capacità di vedere sino a 0,3 mm, con il minimo dosaggio di radiazioni (inviate solo quando il cuore è fermo, ovvero tra un battito e l'altro) e cercando di ottenere sempre la migliore qualità delle immagini. L'acquisizione delle immagini del cuore (4 battiti cardiaci) ha una durata di pochissimi secondi. Il tomografo di ultima generazione consente un'accurata ricostruzione dell'albero coronarico e assume caratteristiche tridimensionali. Si tratta di una tecnica di imaging ad alta risoluzione spaziale e temporale che, tramite l'impiego di mezzo di contrasto endovenoso, consente di ottenere immagini delle coronarie esenti da movimento grazie alla cardiosincronizzazione. Tra le principali indicazioni fornite dall'esame, la stenosi, la valutazione dei by-pass e le problematiche diagnostiche irrisolte dal cateterismo cardiaco.

12 Medicina estetica: non è certo vanità A lezione da Emanuele Bartoletti La bellezza: privilegio o conquista? Belli si nasce ma si può diventare. È quanto promette la medicina estetica: oggi, (ultra)perfezionata e praticata su larga scala, ma prassi antica quanto il genere umano. Pericolo: diventare bellissimi di Paola Stefanucci Anno III - Num classemedica In Italia la branca più creativa e audace dell arte medica, che tracima dalle sponde della patologia, è approdata negli anni Settanta. E da allora la ricerca e il culto della perfezione (psico)fisica non conosce soste. A parlarcene è il direttore della Scuola internazionale di Medicina estetica della Fondazione Fatebenefratelli, Emanuele Bartoletti, che è altresì l erede del pioniere della Medicina estetica nel nostro Paese, suo padre Carlo Alberto ci teniamo a ricordarlo- scomparso lo scorso dicembre. Professor Bartoletti, medicina e chirurgia estetica: vanità o necessità? Si tratta sempre di necessità. La Medicina estetica non può essere riferita alla vanità. Deve correggere un inestetismo mal accettato; ma la condizione necessaria è che esso sia effettivamente presente. Non si può eseguire un trattamento medico o un intervento di chirurgia estetica solo perché vanno di moda mammelle o zigomi di un certo tipo. La Medicina estetica ha più un valore preventivo rispetto alla chirurgia estetica che ha un valore esclusivamente correttivo. Ma nella parte correttiva di entrambe le discipline rimane necessaria l effettiva presenza dell inestetismo da correggere. Che cosa l ha spinta ventitré anni fa a specializzarsi in chirurgia plastica? L amore per il bricolage. Sembra una battuta, ma non lo è. Amavo la medicina estetica, eppure

13 Emanuele Bartoletti segretario generale SIME la sentivo stretta perché mi appassionava tutto ciò che era manuale, tecnico. Per cui ho trovato nella chirurgia estetica la disciplina che meglio rappresentava il trait d union tra medicina estetica e manualità chirurgica nella pratica quotidiana. Fermo restando che continuo anche a coltivare un amore per la chirurgia ricostruttiva in cui ci si trova spesso a dover inventare degli interventi per chiudere una perdita di sostanza importante. Oggi mi rendo conto di aver fatto una scelta ottima, vista la sinergia delle due discipline che pratico in maniera equiparabile. Lei è figlio d arte? Mio padre, Carlo Alberto Bartoletti, nel 1975, epoca in cui non si sarebbe mai sospettato nulla di simile, fondò la Società italiana di medicina estetica (SIME), importando in Italia un nuovo concetto di medicina nato in Francia. Nacque così un importante movimento culturale che oggi conta in tutta Italia più di cinquemila medici estetici, oltre a molti altri professionisti di discipline afferenti che utilizzano alcune metodiche di medicina estetica nella loro pratica quotidiana, come ad esempio i peeling in dermatologia o i filler, la tossina botulinica ecc nella chirurgia plastica. Inoltre, a mio padre si deve il concetto, unico nel mondo, preventivo della medicina estetica. Nel resto del globo la medicina estetica è soprattutto correttiva, mentre nel nostro paese l approccio diagnostico complesso e completo da lui fortemente voluto e messo a punto tra gli anni 80 e 90 prima con il check-up della pelle e poi con la standardizzazione della visita in medicina estetica, ha dato una connotazione maggiormente medica e sociale alla disciplina. Tra i suoi pazienti ci sono più uomini o donne? E quale fascia anagrafica è più rappresentata? Sicuramente più donne, anche se gli uomini stanno aumentando in maniera progressiva. La fascia più presente è sempre quella tra i 30 e i 50, con un allargamento della forbice che va dai ai 70 anni. Non bisogna sorprendersi: le ragazze di anni spesso sono portate da mamme che hanno capito l importanza della prevenzione nell invecchiamento cutaneo. Gli interventi maggiormente richiesti? Una volta gli interventi più richiesti erano quelli correttivi: filler, tossina botulinica ecc.. Negli ultimi anni, grazie anche alla nostra campagna a favore della prevenzione, sono aumentate le richieste di trattamenti preventivi. Ovvero quelli che ci aiutano ad invecchiare meglio, quali biostimolazioni, luci pulsate, peeling, tutte cure molto soft che non hanno un impatto fisico importante sul paziente ma lo mantengono in buone condizioni. Ogni trattamento, ribadisco, va effettuato sempre a fronte dell esistenza dell indicazione necessaria per correggere gli inestetismi. Un altra richiesta molto importante da parte delle pazienti è avere una corretta prescrizione cosmetologica. Ovviamente le creme non possono toglierci 20 anni, ma una crema adatta può regalarci maggiore luminosità, mentre una crema sbagliata per un tipo di pelle può rovinarla in maniera non indifferente. È quindi importante prescrivere una cosmetica adeguata e ciò è possibile solo dopo un corretto approccio diagnostico, che preveda almeno un check-up della pelle. Gli interventi di chirurgia estetica più richiesti sono sicuramente la blefaroplastica, la rinoplastica, l aumento mammario e la lipoaspirazione. Questi ultimi interventi, rispetto al passato, sembrano aver subìto un ridimensionamento. Purtroppo, sì, a causa della crisi che non coinvolge solo il nostro Paese. Tale riduzione si è riflessa sensibilmente su un aumento della richiesta di trattamenti di medicina estetica più affrontabili da un punto di vista economico. La non invasività del trattamento, inoltre, orienta le pazienti verso la medicina estetica a scapito della chirurgia. Fermo restando che, qualora ci sia l indicazione, non c è trattamento medico che tenga di fronte al risultato dell intervento chirurgico. Anno III - Num. 1 classemedica 11

14 Anno III - Num classemedica Le due discipline, infatti, non devono essere intese come alternative, ma come affiancate nella correzione dell inestetismo presente; la scelta del tipo di correzione dipende ovviamente dalla gravità dell inestetismo stesso. Altro concetto importante: né la medicina né la chirurgia estetica devono ringiovanire nessuno, ma devono soltanto aiutare le persone a portare bene la propria età; quindi trattamenti mini invasivi, ben eseguiti, soprattutto eseguiti quando vi è l indicazione e non solo perché richiesti dalla paziente. Anche perciò è molto importante la preparazione del medico. Non ci si può e non ci si deve improvvisare, altrimenti si rischia di screditare se stessi e soprattutto di fare del male a delle persone, i pazienti, che sono sane e che si affidano a noi solo per stare meglio. Non dobbiamo mai dimenticare che il trattamento non si deve notare sul paziente: se si nota vuol dire che è eccessivo o mal fatto. Richieste impossibili: i pazienti si accontentano sempre? Più che richieste impossibili esistono richieste non indicate. La fatica maggiore del medico estetico non è quella di convincere il paziente a eseguire un trattamento, ma convincerlo a non farlo. In giro si vedono pazienti iper-trattati. È più facile per il medico accontentare il paziente piuttosto che dire di no. Ma questo è antietico oltre che scorretto. Lei ha paura di commettere di errori? Certo. L errore è sempre alle porte. Sapere sempre quello che faccio e non avventurarmi mai in novità senza avere avuto prima la giusta preparazione mi mette al riparo da possibili insuccessi. La preparazione deve comprendere anche la conoscenza, il riconoscimento, la prevenzione e la cura delle complicanze di ogni metodica o trattamento. Una giusta tutela viene anche dall utilizzare sempre sostanze che, in uso o in commercio da almeno 2-3 anni, abbiano dato prova di sicurezza nei riguardi dei pazienti. Qualità del risultato e aspettative (disattese) dei pazienti. Il rischio di denunce (facili) è sempre in agguato. Come difendersi? La medicina estetica può sembrare una disciplina facile, non lo è, anzi. Noi prendiamo in mano pazienti che stanno bene e li maltrattiamo, facendo interventi chirurgici o trattamenti medico-estetici più o meno invasivi con l intento di farli migliorare. Da un punto di vista etico il margine di sicurezza deve essere il più ampio possibile e la qualità dei risultati deve essere la più chiara possibile. Non credo che un giudice condannerebbe mai un medico se non si ravvede sul paziente un errore voluto o dovuto a non competenza da parte del medico o a una sua preparazione non adeguata nella disciplina. È vero che i pazienti tendono a denunciare, ma nel momento in cui ci denunciano è molto importante non diventare nemici dei pazienti stessi. Normalmente i pazienti di medicina estetica tendono ad affidarsi al medico e anche la lamentela è un sistema di affidamento. Il paziente si lamenta col proprio medico estetico perché crede in lui e crede che possa risolvere o migliorare il problema. Bisogna quindi cercare di capire qual è il problema che lo spinge a lamentarsi con noi. Fermo restando che il medico estetico deve aver eseguito trattamenti che sapeva fare e solo dove ve ne fosse l indicazione. È altrimenti difficile avere ragione.

15 Valvole cardiache di Beatrice del B. Sorin Group: nuovi traguardi Stefano di Lullo S orin ha, infatti, ottenuto il marchio CE (Conformité Européenne) e impiantato il pacemaker compatibile con la risonanza magnetica Kora 100. Di solito i pazienti portatori di pacemaker hanno più di 65 anni e possono soffrire di altre patologie importanti la cui diagnosi ottimale e relativa gestione spesso richiede una risonanza magnetica. Il sistema di stimolazione KORA 100 è stato ideato per soddisfare sia le esigenze dei pazienti sia quelle dei medici. I pacemaker KORA 100 disponibili nei modelli SR e DR, insieme agli elettrocateteri di stimolazione Sorin BEFLEX, infatti, permettono ai pazienti di essere sottoposti a una risonanza magnetica in tutta sicurezza. Il dispositivo riconosce da solo l ingresso del paziente nel campo magnetico e automaticamente, senza l intervento del medico, si attivano i parametri necessari allo svolgimento in sicurezza della RM. Allo stesso modo, il dispositivo riconosce l uscita del paziente dal campo magnetico e torna ad operare con i parametri preprogrammati entro 5 minuti senza la necessità di alcun intervento specifico. La funzione Automatic MRI Mode riduce il tempo in cui i pacemaker KORA 100 devono funzionare in modalità RMI: si tratta di una tecnologia brevettata e disponibile esclusivamente nei pacemaker di Sorin Group. KORA 100, dotato degli algoritmi proprietari di Sorin, SafeR, Monitoraggio dell apnea notturna, e il brevetto Automatic MRI Mode è oggi il chiaro gold-standard nella tecnologia della stimolazione cardiaca. Siamo molto orgogliosi di lanciare quest ultima tecnologia innovativa di Sorin Group., ha commentato Stefano di Lullo, Sorin Group, Presidente della Business Unit CRM. La SORIN ha, inoltre, ricevuto il Sorin Group, presidente Business Unit CRM Sorin Group, società multinazionale leader nel trattamento delle patologie vascolari, annuncia due nuovi importanti traguardi tecnologici. marchio CE per la versione XL della valvola aortica senza suture Perceval. Perceval è un dispositivo bioprotesico studiato per sostituire una valvola originaria malata o una valvola aortica protesica difettosa, con tecniche di cardiochirurgia tradizionale o minimamente invasiva. La procedura d impianto di Perceval si avvale di una tecnologia esclusiva che ne consente il posizionamento e l ancoraggio senza suture nel sito di impianto. La misura XL della valvola è stata implementata per consentire di curare pazienti con un anulus aortico di diametro compreso tra 19 e 27 mm. Uno studio retrospettivo, pubblicato di recente e condotto su 137 pazienti, ha evidenziato una riduzione dei tempi operatori, l assenza di mortalità intraoperatoria e una più breve permanenza nei reparti di rianimazione e di degenza (rispettivamente, una media di 1 e 7 giorni). Gli autori hanno concluso che Perceval, impiegata nella sostituzione delle valvole aortiche con tecnica minimamente invasiva, risulta efficace e sicura. Risultati positivi in termini di economia sanitaria sono stati recentemente presentati dal dottor Lorenzo Pradelli (AdRes) e dal dottor Marco Ranucci, (IRCCS Policlinico San Donato, Milano), in occasione del congresso International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) (Berlino, 2-6 novembre 2013). Gli autori hanno mostrato che, grazie alla riduzione dei tempi operatori di sutura, la scelta di impiantare la valvola Perceval può migliorare gli esiti clinici e abbattere sia i costi operatori sia quelli legati alle complicazioni postoperatorie. Anno III - Num. 1 classemedica 13

16 Necessità di una parola buona Quando la violenza arriva al pronto soccorso di Valeria Vill La violenza sulle donne e sui minori è un fenomeno opaco, e per molti casi addirittura invisibile, specie quando si tratta di atti ripetuti e perpetuati all interno delle pareti domestiche. In Italia, la maggior parte delle vittime non si rivolge ai carabinieri o agli avvocati, ma sceglie il pronto soccorso (PS). Ne parliamo con Maria Pia Ruggeri che si occupa di fornire agli operatori sanitari dei nostri PS gli strumenti per la gestione delle vittime di violenza. Anno III - Num classemedica Maria Pia Ruggeri È Dirigente medico di Medicina d urgenza e accettazione presso l Ospedale San Giovanni Addolorata di Roma e membro del Gruppo regionale Triage modello Lazio, coordinato dall Agenzia di Sanità Pubblica (ASP). Nel 1992 si laurea in Medicina e Chirurgia presso l Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, dove consegue anche la specializzazione in Medicina interna con lode e acclamazione. Presso l Università La Sapienza di Roma ottiene il Master II livello MIAS (Management e Innovazione nelle Aziende sanitarie). Nel biennio è stata presidente della SIMEU (Società italiana di Medicina di Emergenza Urgenza) del Lazio ed è attualmente referente nel Consiglio direttivo nazionale SIMEU per la FIMEUC (Federazione italiana di Medicina di emergenzaurgenza e delle catastrofi). Dott. ssa Ruggeri, lei sta coordinando il gruppo di lavoro che affronta i problemi relativi all accoglienza delle vittime di violenza nei pronto soccorso? Io sono un medico internista e lavoro in pronto soccorso da circa 17 anni. Frequentai un corso al ministero delle Pari opportunità, perché come operatore sanitario volevo avere una maggiore preparazione su quest aspetto e lì mi si è aperto un mondo. Inoltre, la partecipazione al gruppo di lavoro che ha impostato il modello Triage della regione Lazio (divenuto poi mattone fondamentale per la costruzione del progetto del Sistema nazionale) mi ha stimolato a progettare un gruppo di lavoro che si concentrasse sulla gestione in pronto soccorso delle vittime di abusi. Mi sono dunque rivolta alla SIMEU (Società italiana di Medicina d'emergenza e urgenza) per la costituzione di un tavolo di lavoro multidisciplinare e multi ospedaliero che prendesse in considerazione tutti gli aspetti del percorso della vittima, dal territorio alla dimissione. Siete partiti da un accurata indagine volta a valutare la consapevolezza del problema della violenza da parte degli operatori sanitari dei pronto soccorso e dei dipartimenti di medicina d urgenza/accettazione (DEA) della regione Lazio, poi pubblicata nel Cosa è emerso? Nel 2006 era stato condotto dall Istituto nazionale di Statistica (ISTAT) un

17 censimento con interviste telefoniche a un campione di 25mila donne sul fenomeno della violenza. Le stime elaborate indicarono che 6 milioni di donne nel nostro Paese hanno subito, nel corso della loro vita, almeno una forma di violenza fisica o sessuale o entrambe. La quota di donne che tace le violenze subite è consistente (34% per le violenze subite dal partner e 24% per quelle subite da altri) e la quota che denuncia è bassissima (12%). Ma un dato, in particolare, ci ha colpiti: il tasso di denuncia è più elevato in caso di donne che si sono rivolte ad operatori del pronto soccorso (62%), piuttosto che ad avvocati, magistrati e forze dell'ordine (47%). Si tratta di numeri enormi! Quel censimento gridava vendetta. Sulla scorta di questi dati, ci siamo dunque impegnati a condurre un indagine più specifica, rivolta agli operatori sanitari. Tra i tanti dati, è emerso che molte strutture di PS/DEA non avevano un protocollo di gestione della vittima di violenza e che, anche nelle strutture dove esso esisteva, non tutti gli operatori ne erano a conoscenza. Ci è apparsa evidente la necessità di elaborare un documento per gli operatori di pronto soccorso, contenente linee guida e raccomandazioni. Un immediata conseguenza della mancanza di un protocollo è riscontrabile in questo dato: nel 2010 l 89% degli accessi al PS per aggressione ha avuto, come codice colore di priorità il verde (non urgente). La normativa vigente in Italia prevede 4 codici colori per l attribuzione della priorità di ingresso al PS (Triage): il rosso, il giallo, il verde e il bianco. Nel modello Triage precedente al nostro lavoro non c erano riferimenti alle vittime di abusi. Ora invece si è previsto che alla vittima di violenza conclamata spetti un codice rosso (entrata immediata), alla vittima con una sospetta violenza sessuale si dà un codice giallo (dovrà intraprendere il percorso entro pochi minuti). I codici colori così individuati, anche in assenza di cedimento delle funzioni vitali, sono dovuti alla necessità di soccorrere tempestivamente la vittima, onde evitare un ulteriore trauma psicologico nell attesa della visita, spesso in PS affollati, o addirittura che la persona si allontani rinunciando alle cure del caso. È invece necessario garantire rapida accoglienza e riservatezza, attraverso un percorso clinico assistenziale e medicolegale rigoroso. Abbiamo provato ad identificare una figura riferimento, un infermiera adeguatamente formata, che si occupi di seguire la vittima, attuando le corrette procedure. L iter clinico e medico-legale è fondamentale, ad esempio, nel momento in cui la vittima decide di proseguire per le vie legali, per rivalersi sul carnefice. Quale messaggio vuole indirizzare ai suoi colleghi medici? Ribadire che la violenza è un fenomeno che può coinvolgere chiunque di noi o delle persone a noi care. Non è un problema degli altri. Ciascuno di noi ha una figlia, un amica, una parente. Ricordiamoci di loro quando ci troviamo di fronte ai pazienti. La professione medica ci mette in contatto con le persone che soffrono e che vogliono comunicare qualcosa di doloroso; dobbiamo solo aprire gli occhi, le orecchie e il cuore. Che cosa l ha portata a queste riflessioni? Il 70% dei medici di PS dichiara di non aver mai avuto la percezione di una violenza non dichiarata (dati ISTAT). È chiaro che la vittima tende a non denunciare. Ma è anche vero che la vittima spesso cerca aiuto in maniera silenziosa, e che, a volte, il silenzio grida più delle parole. Mi sono chiesta, dunque, come mai non ho mai sospettato che una persona venisse in pronto soccorso non dichiarando esplicitamente che subiva violenza. Ebbene, mi sono accorta di essere imbevuta di una fisiologica superficialità, perché in PS non si fa altro che correre da un urgenza ad un altra. Ad un certo punto mi sono imposta di parlare un po di più con le donne che vengono al PS, soprattutto di notte, per capire se c è qualcos altro dietro la contusione, la ferita, la caduta, o lo stato d ansia. Comportandomi così, ho scoperto diversi casi di violenza che non sarebbero mai stati denunciati! Mi sono detta che se lo posso fare io potrebbe farlo qualsiasi operatore sanitario. Ecco perché mi batto. Anno III - Num. 1 classemedica 15

18 Salta la prevenzione Dentista urge: ma la legge lo cancella di Mauro Miserendino Forti spese sono in vista in questo 2014 per l obbligo di assicurarsi alle condizioni dettate dalla manovra 2012, e con la crisi delle sale d attesa vuote, e il settore delle cure dentali sempre più in mano a chi pratica tariffe ribassate, c è sempre meno spazio perché il dentista di fiducia, sotto casa, pratichi sconti ai clienti, magari a chi più avrebbe bisogno di prevenzione - anziani e bambini. Abbiamo intervistato Pierluigi Delogu, riconfermato presidentedell Associazione Italiana Odontoiatri. Anno III - Num classemedica Ppresidente Delogu, andiamo all origine di tutti i problemi: il filo rosso che unisce i ribassi dei prezzi delle prestazioni che hanno creato molti danni ai dentisti e l obbligo di assicurarsi in un contesto difficile è la legge Bersani. Abrogarla? Illusorio, ma alcuni capisaldi vanno rimessi in discussione. L articolo 2 della legge Bersani non si limita ad abolire le tariffe minime e i divieti sulla pubblicità dell odontoiatra ma lo fa in un impianto giuridico che dà per scontato che il professionista ha l obbligo di ottenere un risultato, la guarigione e non solo la cura. Questo afferma Delogu è discutibile: la guarigione non la garantisce il dentista o il medico. Questo equivoco sta portando all obbligo di assicurare tutti i prestatori d opera in un contesto in cui le assicurazioni non vogliono assicurare tutti e dove i luoghi di cura spesso non sono assicurati a causa di pregressi risarcimenti. Sì alle polizze, ma non si dia per scontato che noi siamo sempre vincolati, per dire, alla dentatura splendente e alla restitutio ad integrum di una funzione, quando magari tecnicamente le due cose sono in alternativa. Non siamo noi italiani un po arretrati per la normativa europea? A 9 anni dal decreto le conseguenze sono solo la mercificazione della professione, la caduta verticale del valore della prestazione sanitaria, la concezione errata della terapia da parte dell'utente, l'accanimento terapeutico. Tutto questo ha causato però più danni all odontoiatria, perché non è erogata da un servizio sanitario, non è stata considerata sanità al pari della medicina e ciò ha creato la percezione che le cure odontoiatriche siano più un mercato che un servizio a tutela del diritto costituzionale alla salute. Si è fatto pensare alla gente che il dentista lucra tanto da creare bisogni di salute, e la gente lo evita. Risultato: l'indice cariogeno sta aumentando nei grandi e nei più piccoli. Così l italiano salta interi capitoli di prevenzione. Quanto spenderà in medicina uno stato che ha trascurato di tutelare l odontoiatria?. In realtà la crisi dell odontoiatria privata coincide con il boom delle cliniche del dente low cost, dei viaggi all estero: la gente sa dove rivolgersi. Il rapporto Censis 2013 ci insegna un elemento in più. Ancor più che del low cost, la crisi del settore odontoiatrico è figlia della crisi del settore sanitario: è evidente che la salute orale passa in secondo piano rispetto a un urgenza. E se per curarsi occorre sopportare attese nel servizio sanitario nazionale, o pagare una serie di ticket, chi può si cura nel privato.

19 presidente AIO Pierluigi Delogu A questo punto, specie per il ceto medio, i soldi per il dentista non ci sono più. Ora, nel 2012 gli italiani hanno speso 28 miliardi di euro per curarsi di tasca propria, meno dei 28,7 miliardi del 2011 ma più dei 19 miliardi del La spesa sanitaria privata è in continua crescita e, includendo le mutue, in questi due anni è salita dal 22% al 33% della spesa pubblica. Le cure odontoiatriche, che vengono dopo le mediche, soffrono solo in subordine della concorrenza del low cost. I centri odontoiatrici che utilizzando colleghi spesso sottopagati, e non creando un vero rapporto di fiducia, riescono a ritagliarsi importanti margini di profitto sono un problema secondario, vengono investiti dal paziente che ha bisogno di comprimere le cure dentistiche anche perché ha capito che si fa così anche per le cure mediche. Che futuro ci aspetta? Le sorti di medicina e odontoiatria non sono mai state così distanti. In medicina per quanto specie al Sud lo Stato non sia più adempiente rispetto alle prestazioni mediche e cresca il disamore verso il servizio pubblico, certe prestazioni restano, e difatti l indagine Demo di Ilvo Diamanti a sorpresa ha confermato la fiducia dei cittadini nella sanità pubblica. In questo contesto, chi medico si fa pubblicità guadagna dei punti ma non impone una concorrenza a colpi di ribassi tariffari. In odontoiatria le cose sono diverse, siamo da sempre privati al 90% e questo il rapporto Censis lo conferma: solo il 3% delle prestazioni è offerto da ospedali pubblici (pur essendo cresciuto del 14% nel 2012). Si dimentica però che per qualsiasi problema la normalità degli italiani si rivolge al dentista di fiducia. In un contesto in cui per le altre prestazioni odontoiatriche evidenziamo un declino del 10-30% in questi cinque anni di crisi, ad esempio per le estrazioni prestazioni a basso valore materiale aggiunto, che richiedono soprattutto un buon professionista, pulito, e un po di tempo - è aumentato il ricorso al privato del 23%. Il rapporto Censis ventila margini di crescita delle mutue: Sono oltre il 57% i cittadini che non sanno di poter ottenere, con i fondi sanitari integrativi, un vantaggio fiscale rispetto alle polizze malattia". Le prestazioni odontoiatriche non possono essere compresse tanto facilmente da stare nei nomenclatori delle mutue integrative. Sotto un certo tot non si può né si deve andare se vogliamo qualità. L Associazione italiana odontoiatri ha proposto un rovesciamento di prospettiva, puntando sull odontoiatria preventiva, su un lavoro oscuro che non costa tanto al paziente e che in teoria, dovrebbe essere a carico della sanità pubblica. Il rapporto Censis evidenzia che gli anziani e i disabili soli sono un ulteriore rischio di tenuta del Ssn: superano ormai i 7,5 milioni e sono aumentati di quasi 2 milioni nell ultimo decennio. Questi pazienti non si avvicinano facilmente a un assicurazione o a una mutua pubblica. Peraltro, se noi dentisti volessimo essere generosi, ci rimetteremmo di brutto perché l'impiego di personale, anche in prestazioni a perdere, va negli studi di settore, e fa aumentare l'imposizione fiscale. Per rientrare il nostro sindacato ha proposto incentivi sulla formazione, altri hanno proposto di rendere completamente deducibili dal reddito i costi dell Ecm. Il governo non ha voluto saperne, creando un elemento di contenzioso proprio mentre la categoria si metteva a disposizione. La nostra idea adesso è questa: nel 2007 in base alla legge poteva astenersi dal mettere in connessione l'onorario con il risultato (comma 1, iniziale) perché in tempi di crisi uno si comprime seguendo leggi di mercato e l altro che non dovrebbe essere un obbligo aumenta d incidenza creando un corto circuito e rischi gravissimi al professionista. Ecco perché diciamo che quella legge va riconsiderata. Anno III - Num. 1 classemedica 17

20 Dentisti italiani A Brugg in Svizzera una scuola eccezionale Erano gli anni dell'immediato secondo dopoguerra, non era facile andare a studiare fuori dall'italia dove in odontoiatria i materiali e le tecniche erano arretrati. Ma a Brugg (30 km da Zurigo) in Argovia si ritrovavano alcuni coraggiosi dentisti italiani, espatriati per apprendere, e imparavano le tecniche del resto del mondo nello studio di Augusto Biaggi, dentista nato a Lugano nel 1908 noto per la sua genialità, e del suo assistente destinato a una brillante carriera universitaria e professionale, Luigi Castagnola. Anno III - Num classemedica ABrugg sorse in pochi anni una scuola dove gli italiani, dentisti e odontotecnici, apprendevano soprattutto la conservativa e la protesi. Erano sempre di più. Ne contò una settantina nel 58 Elia Giorgetti, dentista di Grosseto, quando ebbe l idea di importare i corsi in Italia, organizzando a Milano una riunione degli allievi di Biaggi e Castagnola, chiamandoli "Amici di Brugg". Da allora i figli e i nipoti degli allievi si incontrano: all inizio era in modo itinerante, in luoghi diversi ogni anno; dal 1980 però Rimini è divenuta sede stabile del congresso per le sue possibilità di ricezione di migliaia tra partecipanti ed espositori nel contesto della fiera organizzata dall'unidi, l Unione delle industrie dentali. L associazione Amici di Brugg è oggi il più prestigioso provider di formazione continua in odontoiatria, sotto la guida di insigni docenti, non solo di estrazione universitaria. Il 57 Congresso si terrà da giovedì 22 a sabato 24 maggio a Rimini e come nelle ultimissime edizioni ha due volti. In primo luogo è un evento Ecm residenziale, e come tale dà diritto a crediti che aumentano fino a 5 volte con i corsi Fad della piattaforma online offerta in pacchetto ai partecipanti. In secondo luogo concederà molto spazio alle nuove tecnologie. L associazione, da due anni guidata da Nicola Perrini, riprende l obiettivo tradizionale di fare didattica applicata per offrire indicazioni semplici su come eseguire determinati lavori il lunedì successivo, in studio. IL PROGRAMMA Giovedì: corso sui provvisori valutati tanto sul dente naturale quanto sull impianto. Obiettivo: far tornare a casa i pazienti già con una certa funzionalità. Venerdì: sessioni in parallelo con gli odontotecnici per esaminare aspetti delle singole specialità (approcci e restauri conservativi, ortodonzia pre-protesica, flusso digitale nel piano di trattamento, approcci chirurgici alle perimplantiti) e confronto tra protesi tradizionale e assistita informaticamente. Sabato: corsi comuni con gli odontotecnici. Tema clou: il dente compromesso. Avranno un ruolo chiave le presentazioni in 3D di cui gli Amici di Brugg sono stati precursori. In parallelo, c è il tradizionale corso per igienisti dentali. La novità di quest anno è il Gymnasium, uno spazio per le relazioni dei dentisti under 35; alcune di esse approderanno al corso principale. ll Congresso mette a disposizione degli odontotecnici audiolesi ingresso gratuito e traduzione in simultanea nella lingua dei segni. ALTRI APPUNTAMENTI 2014 Tra febbraio e maggio a Bologna, Corso di Alta Formazione, dedicato a un altro protagonista AdB scomparso, Ivano Casartelli, e organizzato con l università felsinea. Il corso offre una borsa di studio per il miglior odontoiatra e una per il miglior tecnico; a Pisa è in fase avanzata di preparazione un secondo corso con la locale università guidato dal professor Ugo Covani. Il 7 e 8 marzo a Riccione invece è previsto il 34 memorial Biaggi per igienisti dentali ed assistenti di studio alla poltrona nei corsi della Fondazione Castagnola, il 10 e 11 ottobre segue il 35 Memorial nella stessa sede. L 11 ottobre a Milano 2 incontro in memoria di Carlo De Chiesa e Franco Brega per dentisti e odontotecnici. Il 24 e 25 ottobre, a Santa Margherita è previsto il 4 Closed Meeting dei soci effettivi.

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