Autore: Dr. Domenico Aronne Responsabile: Diagnosi e Terapia delle Malattie Polmonari diffuse. Malattie Polmonari diffuse: Diagnosi e terapia

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1 Autore: Dr. Domenico Aronne Responsabile: Diagnosi e Terapia delle Malattie Polmonari diffuse Malattie Polmonari diffuse: Diagnosi e terapia Un Nuovo servizio offerto agli utenti dell Azienda Ospedaliera di rilievo nazionale A. Cardarelli: Struttura Semplice sulle Malattie Polmonari diffuse: Diagnosi e terapia Presso la Unità Operativa Complessa di Endoscopia bronchiale e Urgenze broncologiche (direttore Dott. B. Del Prato) da circa tre anni si è costituita la Struttura Semplice(SS) sulle Malattie Polmonari diffuse: diagnosi e terapia affidata al dr. Domenico Aronne. Sono queste malattie polmonari che prese singolarmente sono rare ma che, nel loro insieme, rappresentano un gruppo abbastanza vasto di patologia polmonare. Per affrontarle in modo corretto è necessario oltre che un impegno culturale anche un organizzazione e un coordinamento di varie discipline mediche e chirurgiche. Per tale ragione, prima della costituzione della Struttura Semplice sulle Malattie Polmonari diffuse, nel nostro Ospedale queste patologie erano poco diagnosticate e, conseguentemente, non trattate inducendo molti pazienti ad emigrare talvolta in realtà ospedaliere del Centro e del Nord dell Italia. Queste malattie che, nel loro insieme, hanno il significato di una reazione del polmone verso insulti esterni, si manifestano con tosse secca e dispnea da sforzo. Sono localizzate alla periferia del polmone ed un tempo si credeva che fossero di pertinenza esclusiva di quella parte del tessuto connettivo delimitato dalle due membrane basali epiteliali ed endoteliali definito come interstizio polmonare. Per questo motivo venivano indicate come malattie interstiziali del polmone. In realtà oggi si sa che queste forme morbose oltre all interstizio interessano anche gli alveoli, le vie aeree periferiche e i vasi, per cui oggi vengono meglio definite, nel loro insieme, come Malattie Diffuse Polmonari. 1

2 Faremo una breve ed incompleta rassegna delle singole patologie nel tentativo di sottolineare che nella diagnosi differenziale della tosse e della dispnea da sforzo deve rientrare necessariamente anche questo gruppo di malattie perché molto spesso sono dimenticate. Vorremo anche sottolineare che una diagnosi precoce di tali malattie può permettere una terapia adeguata prima che si verifichino danni irreversibili del polmone Le malattie polmonari diffuse possono rappresentare una localizzazione polmonare di malattie sistemiche. La localizzazione polmonare a volte può rappresentare il primo sintomo della malattia sistemica. Le malattie sistemiche che più frequentemente interessano il polmone sono le Connettiviti. Fra le connettiviti che più frequentemente colpiscono il polmone ricordiamo: Artrite Reumatoide Il polmone reumatoide in corso di artrite reumatoide si verifica dal 30 al 50% dei casi. Le lesioni polmonari più frequenti sono le bronchiectasie, il versamento pleurico, la presenza di noduli polmonari, la fibrosi polmonare. L interessamento polmonare può anche essere secondario al trattamento farmacologico con metotressato o Sali d oro. Sclerosi Sistemica All autopsia la prevalenza di fibrosi polmonare nei pazienti con sclerodermia va dal 60 al 100% dei casi. Un test di fisiopatologia polmonare molto semplice da eseguire, può evidenziare un interessamento polmonare precoce in corso di sclerodermia. Tale test è lo studio della diffusione polmonare al monossido di carbonio (D L CO). Altro test molto semplice che può evidenziare un interessamento precoce polmonare in corso di Sclerodermia è il test del cammino per sei minuti (Walking test) che può mettere in evidenza delle ipossiemie non evidenziate dalle misurazioni fatte a riposo. Inoltre una D L CO inferiore del 40% ha una sensibilità dell 87% nel predire una ipertensione polmonare, altra frequente complicanza in corso di Sclerodermia. Quando la D L CO o il walking test sono alterati è necessario eseguire una tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT). In caso di iniziale interessamento polmonare si impone lo studio della cellularità del liquido raccolto con il lavaggio bronco-alveolare (BAL) in corso di broncoscopia. Il lavaggio broncoalveolare è alterato nel 64-85% dei pazienti con sclerodermia. Altra connettivite è il Lupus eritematoso sistemico in cui la HRCT e i test di funzionalità polmonare evidenziano più spesso un interessamento polmonare interstiziale rispetto alla semplice Rxgrafia del torace. 2

3 Anche nella Sindrome di Sjogren la HRCT si è rilevata più sensibile rispetto alla semplice Radiografia del torace nel evidenziare un interessamento interstiziale polmonare. In corso di Polimiosite e Dermatomiosite è stata recentemente riconosciuta la sindrome da anticorpi antisintetasi. Quando tali autoanticorpi sono presenti l interessamento polmonare è molto più frequente. Esistono poi le malattie interstiziali del polmone da causa note come quelle secondarie all inalazione per molti anni di polveri inorganiche come la Silicosi e l Asbestosi. Le polveri di asbesto e di silice sono quelle maggiormente correlate allo sviluppo di pneumoconiosi in quanto sono in grado di stimolare una marcata produzione di radicali liberi ossidanti, responsabili del danno polmonare. L inalazione di polveri organiche determina una granulomatosi polmonare definita come Polmonite da ipersensibilità o Alveolite allergica estrinseca. La polmonite da ipersensibilità è legata alla inalazione di polveri contenenti antigeni sensibilizzanti. Gli antigeni solitamente diffusi nell aria come aerosol possono derivare da spore fungine (actinomiceti termofili) come nella malattia del contadino e nel polmone da umidificatori e condizionatori d aria, nel polmone da falegname (Alternaria) o da proteine del siero e degli escreti come nel polmone degli allevatori di piccioni. Inoltre i pazienti che presentono una malattia diffusa polmonare devono essere sottoposti ad una attenta anamnesi farmacologica. Infatti vi sono farmaci molto comuni come alcuni antidepressivi (la Clorpromazina, la fluoxetina, prozac), antireumatici (Metrotrexate), anticonvulsionanti o antiaritmici (amiodarone) che possono provocare infiltrati polmonari diffusi. Fra le granulomatosi polmonari ad eziologia sconosciuta la forma morbosa di più frequente riscontro è la sarcoidosi polmonare. La sua incidenza varia tra i gruppi etnici. Infatti negli Stati Uniti è di 35.5/ tra le persone di colore e di 10.9/ tra i bianchi americani, ma arriva ad oltre 64/ per gli abitanti della Scandinavia. La sarcoidosi polmonare ci introduce nel campo delle polmoniti interstiziali idiopatiche. L ultimo decennio del XX secolo è stato caratterizzato da un esplosione di conoscenze e di attenzione per tale patologia. Questo aumentato interesse deriva da vari fattori. L introduzione nella pratica clinica della Tomografia Computerizzata ad alta risoluzione (HRCT), e la riclassificazione dei modelli istopatologici da parte degli anatomopatologi ha permesso di definire con maggiore precisione le singole unità nosologiche. Come se si fosse usciti dalle nebbie: da un tempo in cui tutte le patologie polmonari diffuse erano classificate sotto il nome generico e 3

4 indistinto di fibrosi polmonare ad oggi in cui sono state riconosciute diverse entità nosologiche dotate di prognosi distinte. In un recente simposio l European Respiratory Society (ERS) e l American Toracic Society (ATS) sono state riconosciute sette forme di Polmonite interstiziale idiopatica. Esse si caratterizzano dal punto di vista clinico con una dispnea progressiva e tosse non produttiva. I test di funzionalità respiratoria dimostrano un deficit respiratorio restrittivo con riduzione della capacità vitale forzata e della capacità polmonare totale. Lo studio degli scambi gassosi evidenzia un decremento della capacità di diffusione al monossido di carbonio, una ipossiemia a riposo e sotto sforzo o una ipossiemia documentabile solo con lo sforzo con la metodica del Walking test. Fra queste malattie ricordiamo: Le interstiziopatie fumo correlate Il fumo di sigarette è stato associato con lo sviluppo della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e del cancro del polmone. Tuttavia un gran numero di evidenze indica che il fumo di sigarette può causare anche alcune malattie interstiziali polmonari: esse sono state raggruppate sotto il termine di malattie interstiziale del polmone correlate al fumo. Esse comprendono l istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans (PLCH), bronchiolite respiratoria associata a malattia interstiziale del polmone (RB-ILD) e la polmonite interstiziale desquamativa (DIP). Pazienti con RB-ILD e DIP sono in genere forti fumatori e presentano un inizio graduale di tosse e dispnea. I pazienti affetti solo da RB-ILD hanno sintomi più modesti rispetto a quelli affetti da DIP in cui la dispnea più intensa si accompagna frequentemente ad ipossiemia. La radiografia del torace può essere normale in più del 20% di pazienti con RB-ILD e DIP mentre la HRCT evidenzia la presenza di noduli centrolobulari e di aeree a vetro smerigliato. I test di funzionalità polmonare evidenziano in corso di RB-ILD un pattern misto restrittivo-ostruttivo, mentre molti pazienti con DIP hanno un difetto restrittivo con ridotta capacità di diffusione. La principale caratteristica della PLCH è la proliferazione all interno del polmone di particolari cellule chiamate cellule di Langerhans. L antigene del tabacco responsabile di tale proliferazione è sconosciuto ma è stato dimostrato che i linfociti di pazienti affetti da questa malattia hanno una abnorme risposta proliferativa a glicoproteine contenute nel tabacco. Alla HRCT tale forma morbosa si manifesta con alternanza di noduli e cisti prevalentemente localizzati nei lobi superiori. La principale terapia per queste forme morbose è la cessazione del fumo di sigarette. 4

5 La Fibrosi interstiziale idiopatica (IPF) è una malattia progressiva e letale. La diagnosi di IPF richiede una storia clinica compatibile, l esclusione di cause note di malattie polmonari interstiziali o di connettiviti ed una biopsia chirurgica che evidenzia un pattern caratteristico definito di polmonite interstiziale usuale (UIP) e caratterizzato da una eterogeneità temporale istologica ove tessuto polmonare normale è alternato ad fibrosi interstiziale, cisti con l aspetto ad honeycombing (polmone a nido d api) e foci fibroblasti. Il lavaggio broncoalveolare (BAL) evidenzia una alveolite neutrofilica con un leggero aumento degli eosinofili. La Polmonite interstiziale non specifica (NSIP) è prevalente nel sesso maschile e nei soggetti affetti è presente una storia di tabagismo E una forma non sempre idiopatica, ma può essere secondaria a farmaci, a connettivi o ad alveoliti allergiche. Sono stati riconosciuti due aspetti morfologici di NSIP: la variante cellulare e la variante fibrosante. La variante cellulare si caratterizza per la presenza di un diffuso infiltrato linfocitario lungo i setti alveolari con sparse plasmacellule. Nella variante fibrosante è presente dal punto di vista temporale un diffuso e omogeneo infiltrato settale fibrotico con architettura alveolare preservata e con assenza di foci fibroblasti e di cisti con aspetto ad honeycombing. Il BAL evidenzia nella metà dei casi un aumento dei linfociti ed un leggero incremento dei neutrofili e degli eosinofili. La Polmonite interstiziale acuta (AIP) è una malattia idiopatica caratterizzata da una rapida insorgenza di insufficienza respiratoria acuta. La presentazione clinica e il decorso sono simili a quelli della Sindrome da distress respiratorio dell adulto (ARDS) ma la causa che la determina non è conosciuta. Essa si manifesta con tosse e dispnea seguita da un rapido sviluppo di insufficienza respiratoria che necessita la ventilazione meccanica nella maggior parte dei pazienti. L HRCT evidenzia un alternarsi di aree a vetro smerigliato e di consolidazioni. La Polmonite organizzata criptogenetica (COP) è una malattia in cui il fumo di sigarette non è un fattore precipitante: infatti il 50% dei soggetti non ha mai fumato. La malattia ha inizio con una sindrome pseudoinfluenzale, caratterizzata da febbre, malessere, senso di stanchezza e tosse: la perdita di peso è un sintomo comune. Essa può essere idiopatica o secondaria a numerose patologie come le connettiviti, colite ulcerosa, aspirazione di contenuto acido, neoplasie e disordini mieloproiferativi, crioglobulinemia mista essenziale, processi infettivi virali o batterici soprattutto 5

6 da batteri intracellulari come la Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumonia, e Clamidia, o ad infezione fungine da Aspergillus o, infine, secondaria a reazione da farmaci. Alla HRCT è caratterizzata da aree di consolidazioni a localizzazione subpleurica associate ad aree a vetro smerigliato localizzate preferenzialmente ai lobi inferiori La Polmonite Linfocitaria interstiziale(lip) è caratterizzata da un monotona distesa di linfociti che si espandono nell interstizio e negli spazi alveolari. I linfociti nella LIP sono policlonali sia di tipo B che T. La forma idiopatica come causa di malattia interstiziale del polmone è veramente rara, molto più spesso la LIP è associata ad altri stati morbosi. La Sindrome di Sjgren s primitiva sia quella associata ad artrite reumatoide rende conto di almeno il 25% di tutti i casi di LIP. La Sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) sia nei bambini che negli adulti è un altra causa frequente di LIP. Altre cause sono le ipogammaglobulinemie dell adulto e del bambino e le disprotidemie. Le Società internazionali di Pneumologia raccomandano un approccio multidisciplinare verso tale gruppo di patologie. Un corretto iter diagnostico e terapeutico può derivare solo da una stretta collaborazione fra il clinico pneumologo il radiologo e l anatomopatologo. Il primo obiettivo della Struttura Semplice è stato quello di organizzare un gruppo di Colleghi che si dedicassero in maniera specifica allo studio di tale settore di patologia polmonare cosi complessa. Pertanto il gruppo è formato da un Radiologo, da un Anatomo-patologo, da un Reumatologo, da un Fisiopatologo, da uno Pneumologo che si occupa di ecocardiografia per lo studio dell ipertensione polmonare e da un chirurgo toracico. Tale gruppo ha elaborato una cartella clinica in cui è schematizzato l iter diagnostico dei pazienti affetti da patologia polmonare diffusa. I pazienti sono accolti nel Day Hospital del Servizio di Endoscopia Bronchiale dove vengono sottoposti ad attenta anamnesi ed esame obiettivo al fine di escludere cause secondarie di interstiziopatie. In base all esame clinico-anamnestico vengono programmati gli esami di laboratorio ed una TC ad alta risoluzione. In una riunione del Gruppo vengono esaminati e discussi i singoli casi e dopo un attento confronto si decide il successivo iter diagnostico: fibrobroncoscopia con Lavaggio broncoalveolare e /o biopsia transbronchiale o biopsia toracoscopica video-assistita (VATS). 6

7 Raggiunta la diagnosi prima di iniziare la terapia tutti i pazienti vengono sottoposti a Walking test e/o test cardiopolmonare da sforzo, strumenti fondamentali di follow-up in corso di terapia. L ambulatorio per lo studio dell interstiziopatie si svolge presso il servizio di Endoscopia Bronchiale padiglione F 1 piano ogni Mercoledì. Numeri telefonici utili per le prenotazioni: 081/ /