DEFINIZIONI e CLASSIFICAZIONE

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1 LE POLMONITI

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3 DEFINIZIONI e CLASSIFICAZIONE

4 DEFINIZIONI LA POLMONITE Patologia acuta del parenchima polmonare associata a sintomi tipici dell infezione e presenza di infiltrato all Rx torace e/o quadro auscultatorio toracico compatibile

5 CLASSIFICAZIONE ANATOMICA/RADIOLOGICA Polmonite lobare Polmonite multilobare Bronco-polmonite Polmonite interstiziale

6 CLASSIFICAZIONE CLINICA (1) Community Acquired Pneumonia (CAP): paziente non ospedalizzato o ricoverato da meno di ore ovvero residente in casa di riposo o simili da meno di 14 giorni dall insorgenza dei sintomi Hospital Acquired Pneumonia (HAP): trascorsi almeno due giorni dal ricovero in ospedale oppure entro 48 ore dalle dimissioni.

7 CLASSIFICAZIONE CLINICA (2) Ventilator Associated Pneumonia (VAP): insorta in ventilato nelle ore successive al posizionamento del tubo endotracheale Health Care Associated Pneumonia (HCAP): soggetti ricevono una terapia endovenosa nel loro domicilio, in lungodegenza soggetti che frequentano una struttura ospedaliera (ambulatorio, Day-hospital, centro per la dialisi) sottoposti, nei 30 giorni precedenti, a trattamento chemioterapico endovenoso ricoverati in ambito ospedaliero per più di due giorni nei tre mesi precedenti

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9 CLASSIFICAZIONE CLINICA Le polmoniti nosocomiali possono essere suddivise in: EARLY: primi 4 gg di ospedalizzazione LATE: dopo i primi 4 gg di ospedalizzazione

10 EPIDEMIOLOGIA

11 EPIDEMIOLOGIA incidenza 8-15/1000 per anno maggiore agli estremi dell età soprattutto nei mesi invernali più frequenti nei maschi mortalità (CAP) 1-5% al domicilio, 12% in ospedale

12 EZIOLOGIA

13 POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL ADUTO (CAP) Streptococcus pneumoniae Altri: Haemophilus influenzae S. aureus Moraxella catarralis altri gram negativi (Klebsiella, Enterobactec, E. coli, P. aeruginosa) atipici e intracellulari (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia specieae)

14 POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL ADUTO (CAP) Condizioni cliniche predisponenti a specifiche eziologie CONDIZIONI PATOLOGIE PROBABILI BPCO-tabagismo S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarralis, L. pneumophila Epidemia influenzale Virus influenzale, S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae Sospetta aspirazione, Anaerobi scarsa igiene orale Alcolismo Anaerobi, bacilli gram negativi (es. K. pneumoniae)

15 POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL ADUTO (CAP) Condizioni cliniche predispongono a specifiche eziologie (2) Recente trattamento antibiotico Pregressa splenectomia S. pneumoniae resistente a penicilline e macrolidi, P. aerugiosa S. pneumoniae Patologia polmonare (bronchiectasie, fibrosi cistica) Tossicodipendenza Residenza in casa di riposo, RSA P. aeruginosa, Pseudomonas cepacia, S. aureus S. aureus, anaerobi, Mycobacterim tubercolosis, Pneumocystis carinii S. pneumoniae, S. aureus, bacilli gram negativi, anaerobi, C. pneumoniae

16 POLMONITI NOSOCOMIALI (HAP - VAP) Spesso polimicrobiche bacilli gram negativi (E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Acinetobacter) cocchi gram positivi (S. aureus, compreso MRSA, Streptococchi) virus e funghi in pazienti immunocompromessi

17 POLMONITI NOSOCOMIALI (HAP) Early onset: Moraxella catarrhalis, H. influenzae, S. pneumoniae Late onset: Klebsiella, E. coli, P. mirabilis, Acinetobacter, P. aeruginosa, S. aureus (inclusi meticillino resistenti), virus, funghi

18 HEALTHCARE-ASSOCIATED PNEUMONIA (HCAP) Popolazioni batteriche più simili a quelle delle forme nosocomiali rispetto alle forme domiciliari

19 PATOGENESI

20 PATOGENESI Agente infettante Virulenza Carica batterica Fallimento meccanismi di difesa

21 PATOGENESI: I MECCANISMI DI DIFESA Riflesso della tosse Clearance muco-ciliare Alterazioni del muco Alterazioni del compartimento macrofagico-alveolare Alterazioni del sistema immunitario

22 PATOGENESI: L AGENTE INFETTANTE Microaspirazione di organismi colonizzanti il tratto orofaringeo o materiale dal sistema gastroenterico (spt pazienti intubati) Contatto con dispositivi contaminati Alterazioni del ph dello stomaco facilitano infezioni dal tratto gastroenterico Più raramente attraverso batteriemie da altri foci infetti

23 PATOGENESI: il ruolo del ph gastrico dimostrato l aumento di incidenza di CAP Epidemiology a la Infectious Diseases Society of America controindica l utilizzo stress NOTA 1 AIFA: La e prescrizione HAP quando a carico utilizzati del SSN è limitata: inibitori di ALLA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE GRAVI DEL pompa, TRATTO anti GASTROINTESTINALE H2 o antiacidi SUPERIORE: - in trattamento cronico con FANS nel 2008 la Society of Healthcare - in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi Purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio: - storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non di guarita anti con H2 terapia e IPP eradicante in pazienti non ad alto - concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici rischio di sviluppare ulcere gastriti da - età avanzata

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25 DIAGNOSI

26 VALUTAZIONE CLINICA RX TORACE TEST MICROBIOLOGICI?

27 CLINICA, SINTOMI COMUNI (tosse, febbre, dolore pleuritico, dispnea, espettorazione) GASTROINTESTINALI (nausea, vomito, diarrea) ALTERAZIONE DELLO STATO MENTALE

28 CLINICA, SEGNI FEBBRE INCREMENTO FR TACHICARDIA EOP: RANTOLI, RIDUZIONE RESPIRO

29 CLINICA, LABORATORIO LEUCOCITOSI LEUCOPENIA (CORRELATA A PROGNOSI PEGGIORE)

30 VALUTAZIONE RADIOLOGICA presenza di un infiltrato all Rx torace rappresenta un gold standard

31 VALUTAZIONE MICROBIOLOGICA (CAP) RACCOMANDATO TEST MICROBIOLOGICO QUANDO SOSPETTATI AGENTI NON RISPONDENTI ALL ABITUALE TERAPIA EMPIRICA (IDSA/ATS 2007)

32 VALUTAZIONE MICROBIOLOGICA (CAP) - Fallimento precedenti terapie - Pazienti dimessi al domicilio: test diagnostici antibiotiche opzionali - Lesioni cavitate - Pazienti ospedalizzati: emocolture, - Leucopenia colorazione GRAM e colturale espettorato, - Alcolismo altro in pazienti selezionati - Insufficienza epatica - Pazienti ricoverati in terapia intensiva: - Patologie ostruttive polmonari emocolture, colorazione GRAM e colturale su - Splenectomia espettorato o aspirato tracheale, antigeni - Recenti viaggi urinari (pneumococco, legionella) - Versamento pleurico

33 EMOCOLTURA PRO - Se positiva permette di fare diagnosi - E spesso, in molte realtà ospedaliere, l unico esame effettuabile - Utile per monitorare le antibiotico-resistenze CONTRO -La frequenza di positività è bassa (7-16%) -L alta incidenza di falsi positivi (10%), dovuti a contaminanti, prolunga la degenza - La positività raramente modifica la terapia antibiotica

34 ESPETTORATO LE LINEE GUIDA IDSA/ATS HANNO RICONOSCIUTO IMPORTANTI LIMITAZIONI RELATIVAMENTE A QUESTA INDAGINE, INDICATA SOLO NEI SEGUENTI CASI: - RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA - FALLIMENTO DELLA TERAPIA EMPIRICA - PRESENZA DI CAVITAZIONI - ABUSO DI ALCOLICI - GRAVI PATOLOGIE POLMONARI OSTRUTTIVE - POSITIVITA DEGLI AG URINARI PER PNEUMOCOCCO O LEGIONELLA - VERSAMENTO PLEURICO

35 ESPETTORATO STANDARD DI QUALITA : -OTTENUTO DOPO COLPO DI TOSSE PROFONDO OTTENUTO PRIMA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA -COLTURE ESEGUITE ENTRO 2 ORE DAL PRELIEVO (O A 4 C ENTRO 24 ORE) - MOLTI PMN E ASSENZA DI CELLULE EPITELIALI SQUAMOSE

36 ANTIGENI URINARI PRO -Più sensibili e specifici della colorazione di GRAM e coltura su espettorato -Più facile da ottenere il campione rispetto l espettorato -Risultati ottenibili in tempi brevi - più elevata sensibilità degli esami su espettorato o emocoltura CONTRO - meno sensibili e specifici in pazienti senza batteriemia - non danno indicazioni relativamente all antibiogramma

37 DIAGNOSTICA VAP TUTTI i pazienti con una sospetta VAP devono eseguire un prelievo delle secrezioni delle basse vie respiratorie per analisi microscopiche e colturali prelievi broncoscopici: BAL o spazzolato prelievi non broncoscopici (aspirazione tracheobronchiale o mini BAL, attraverso il tubo endotracheale)

38 CRITERI DI GRAVITA

39 POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL ADUTO (CAP) CRITERI DI GRAVITA E RISCHIO DI COMPLICANZE il paziente è da ricoverare? è da ricoverare in terapia intensiva?

40 POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL ADUTO (CAP) CRITERI DI GRAVITA E RISCHIO DI COMPLICANZE (ATS) ETA PATOLOGIE ASSOCIATE > 65 aa BPCO Bronchiectasie Neoplasie Diabete mellito Insufficienza renale Scompenso cardiaco congestizio Patologia epatica cronica Abuso cronico di alcol Malnutrizione o disfagia Patologia cerebrovascolare Splenectomia Ospedalizzazione nell anno precedente

41 POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL ADUTO (CAP) CRITERI DI GRAVITA E RISCHIO DI COMPLICANZE (ATS) SEGNI CLINICI ESAMI EMATOCHIMICI FR > 30/min PA sist < 90 mmhg, diast < 60 mmhg T < 35 o > 40 C Confusione mentale o alterazione stato di coscienza Localizzazioni extrapolmonari GB < 4000/mm3 o > 30000/mm3 o neutrofili <1000/mm3 PaO2 < 60 mmhg o Sat HbO2 < 90 mmhg, PaCO2 > 50 mmhg (FiO2 21%) Insufficienza renale Rx torace: più di un lobo, cavità, vers pleurico o progressione rapida Ht < 30% o Hb < 9 g/dl Sepsi o patologia d organo (es acidosi metabolica, coagulopatia) ph arterioso < 7.35

42 POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL ADUTO (CAP) CRITERI DI GRAVITA E RISCHIO DI COMPLICANZE (ATS) Oltre ai criteri clinici occorre valutare: -Problemi socio-assistenziali o logistici -Scarsa affidabilità del paziente e/o dei familiari

43 POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL ADUTO (CAP) CRITERI DI RICOVERO (PORT) (1) Caratteristiche del paziente Punti Età Maschio Femmina FATTORI DEMOGRAFICI Anni Anni 10 Residente presso casa di riposo o RSA + 10 PATOLOGIA ASSOCIATA Malattia neoplastica + 30 Patologia epatica + 20 Scompenso congestizio + 10 Patologia cerebrovascolare + 10 Patologia renale + 10

44 POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL ADUTO (CAP) CRITERI DI RICOVERO (PORT) (2) ESAME OBIETTIVO STATO MENTALE ALTERATO + 20 FR > PA sist < 90 mmhg + 20 T < 35 o > 40 C + 15 FC > 125/min + 10

45 POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL ADUTO (CAP) CRITERI DI RICOVERO (PORT) (3) ESAMI DI LABORATORIO O RADIOLOGICI ph < 7, Azotemia > 65 mg/dl + 20 Natriemia < 130 meq/l + 20 Glicemia > 250 mg/dl + 10 Ematocrito < 30% + 10 PO2 < 60 mmhg o Sat HbO2 < 90% + 10 Versamento pleurico + 10

46 POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL ADUTO (CAP) STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO (PORT) RISCHIO CLASSE PUNTI MORTALITA a 30 gg GESTIONE BASSO I % DOMICILIO II % III % Domicilio/rico vero breve MEDIO IV % OSPEDALE ALTO V >

47 POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL ADUTO (CAP) CRITERI PER INDIVIDUARE CAP GRAVE (ATS): TERAPIA INTENSIVA? CRITERI MINORI (utilizzabili solo all ingresso in ospedale) PaO2/FiO2 < 250 CRITERI MAGGIORI (criteri utilizzabili nel corso del ricovero) Necessità di ventilazione meccanica Polmonite bilaterale/multilobare Shock settico o necessità di farmaci inotropi per > 4 ore Pa Sistolica < 90 mmhg Se sono presenti 2 criteri minori o 1 maggiore la polmonite è da considerare grave

48 CURB-65 PREDITTIVI DELLA MORTALITA NELLE CAP (BTS) Confusione +1 Urea (> 7 mmol/l) +1 RR > 30/mim +1 Blood Pressure < 90 mmhg (sist) o < 60 mmhg (diast) +1 Età > 65 aa +1

49 CURB-65 MORTALITA /CLASSE DI RISCHIO: CLASSE MORTALITA INDICAZIONI 0 0.7% TRATTAMENTO DOMICILIARE 1 3.2% TRATTAMENTO DOMICILIARE O OSPEDALIERO % TRATTAMENTO OSPEDALIERO % TRATTAMENTO OSPEDALIERO % TRATTAMENTO OSPEDALIERO - ICU % TRATTAMENTO OSPEDALIERO - ICU

50 TERAPIA: (raccomandazioni generali)

51 RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE CRITERI GENERALI (1) - Per scegliere il trattamento antibiotico è necessaria la stratificazione di gravità dei pazienti - Pazienti gestiti al domicilio è consigliabile un controllo clinico entro le 72 ore - L efficacia dell antibiotico non va valutata prima delle ore - Di fronte a una diagnosi di polmonite l inizio del trattamento non deve essere dilazionato

52 RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE CRITERI GENERALI (2) - Per polmoniti in condizioni cliniche stabili è indicata una terapia antibiotica orale (via parenterale nelle forme a maggior rischio o se non possibile somministrare per via orale) - Quando il paziente è stabilizzato consigliato il passaggio dalla via parenterale a quella orale - Considerare nella scelta dell antibiotico la situazione epidemiologica locale - Il trattamento antibiotico ha una durata di 7-10 gg, nelle forme da germi difficili gg