Le polmoniti acquisite in comunità

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1 Le polmoniti acquisite in comunità Cosa può aggiungere il metodologo? Oreste Capelli CeVEAS (Centro per la Valutazione dell Efficacia dell Assistenza Sanitaria)

2 Evidence-based Medicine What it is and what it isn t "Le decisioni cliniche, nell'assistenza al singolo paziente, devono risultare dall'integrazione tra l'esperienza del medico e l'utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili, moderate dalle preferenze del paziente" Sackett et al. BMJ 1996

3 Esperienza clinica Riconoscimento di presentazioni cliniche EBM Formulazione di ipotesi diagnostiche Verifica delle ipotesi diagnostiche (scelta e interpretazione dei test) Scelta e valutazione dei trattamenti Modificata da: Pagliaro L, et al. Il Pensiero Scientifico Editore 1997

4 Cos è l EBM? ESPERIENZA DEL MEDICO PROVE DISPONIBILI IN LETTERATURA INTEGRAZIONE VISSUTO DEL PAZIENTE MIGLIORE DECISIONE CLINICA PER QUEL PAZIENTE

5 Dove reperire le evidenze Fonti Primarie (Medline, Embase) Revisioni Sistematiche, Metanalisi Società Scientifiche Linee Guida (Banche dati, Agenzie)

6 Le linee-guida evidence-based sono uno strumento per orientare le decisioni cliniche e per valutare l assistenza realmente fornita La validità di una linea-guida è legata a una metodologia di valutazione sistematica delle prove, alla multidisciplinarietà del gruppo che la produce e alla presenza di un sistema di grading delle prove

7 Woolf SH, et al. BMJ, 20 February 1999

8 La valutazione critica delle evidenze I risultati ottenuti vanno integrati nel contesto socio-sanitario in cui si lavora e nel contesto socio-culturale del paziente

9 Gruppo multidisciplinare (specialisti ospedalieri, MMG, farmacologi clinici, microbiologi, epidemiologi). Revisione critica ed integrazione di 9 linee guida (Italiane ed internazionali). Grading delle raccomandazioni e loro adattamento ai dat locali (microbiologici) ed Italiani. pnlg.it

10 Una ricerca bibliografica svolta consultando i database delle principali banche dati (Embase e Medline) + banche dati Agenzie Internazionali + siti delle Società Scientifiche ha evidenziato: 9 Linee Guida Autori: in 6 casi: Società Scientifiche in 3 casi: Altri Autori

11 Risultato della ricerca 1. Soc. Ital. di Pneumologia, Soc. Ital. di Med. Resp. Soc. Ital. di Chemiot South African Pulmonology Society European Study on CAP (ESOCAP) Board ORIONE Institute for Clinical Systems Improvement, Canadian Infectious Disease Society and Canadian Thoracic Society British Thoracic Society, Royal College of Physicians of London, Royal College of General Practitioners, British Geriatrics Society for Antimicrobial Chemotherapy, and public Health Laboratory Service European Respiratory Society, Infectious Diseases Society of America /American Thoracic Society, 2006

12 Linee guida nazionali e locali Requisiti essenziali LG nazionale REQUISITI LG locale Clinica Organiz. Clinica Organiz. Revisioni sistematiche ( ) ( ) Multidisciplinarietà Grading delle raccomandazioni ( ) Benefici attesi ( ) Indicatori di monitoraggio Non applicabile ( ) Implicazioni organizzative Da Nonino F, Liberati A. Neurol Sci 2004;25:2-7

13 Un esperienza di implementazione locale Luigi Azzolini MMG Carpi Giovanni Carrieri Medicina Int. Pavullo Tito Casoni Medicina Int. Mirandola Paolo Coppi Lungo Degenza Finale Emilia Rossano Dallari Pneumologia Sassuolo (coordinatore) Giuliana Ferrari MMG Sassuolo Maurizio Fino Medicina Int. Castelfranco E. Fabio Gilioli Medicina Int. Carpi Enzo Gottardi Medicina d Urgenza Sassuolo Paolo Grandi Pneumologia Mirandola Anna Maria Marata CEVEAS AUSL Mo Mauro Marazzi MMG Mirandola Wainer Mazzi MMG Modena Giuliano Monari MMG Pavullo Graziella Nardini MMG Vignola Patrizia Neri Medicina Int. Osp. Civile di Mo Antonio Pedrazzi Medicina Int. Sassuolo Luca Richeldi Pneumologia Policlinico di Mo Nicola Rizzi MMG Castelfranco E. Ludovico Trianni Medicina I Osp. Estense, Mo Giuliano Varini Medicina Int. Vignola

14 La LG più recente Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27 72

15 Curare una polmonite a casa : un percorso di problem solving Esperienza clinica è una polmonite? devo inviare in PS il paziente? come lo tratto? per quanto tempo? Diagnosi Prognosi Terapia terapia Evidence based medicine qual è il ruolo della EBM?

16 Le polmoniti acquisite in comunità E veramente una polmonite?

17 Definizione di CAP LG locale Si definisce di origine extraospedaliera (CAP) una polmonite che si manifesta in un paziente non ospedalizzato oppure ricoverato da meno di ore o residente in una casa di riposo o simili da meno di 14 giorni dall insorgenza dei sintomi *. La polmonite è una patologia acuta del parenchima polmonare che si associa a sintomi tipici dell infezione e alla presenza di un infiltrato alla radiografia del torace e/o ad un quadro ascoltatorio toracico compatibile. La sintomatologia è solitamente caratterizzata dalla comparsa di sintomi legati alla flogosi delle basse vie respiratorie; talvolta però (e soprattutto nel paziente anziano) sono presenti soltanto sintomi aspecifici quali astenia, mialgie, dolori addominali anoressia, cefalea, confusione mentale, talora anche in assenza di febbre.

18 Peso relativo delle diverse fasi diagnostiche nella definizione del problema del paziente 10% ANAMNESI 20% Es.Ob. 70% Esami

19 LG locale Eziologia Sia per i pazienti trattati a domicilio che per i pazienti ricoverati l agente eziologico più frequente è lo Streptococcus pneumoniae (o pneumococco) che è anche il patogeno più rilevante da un punto di vista clinico. Altri agenti eziologici responsabili della CAP sono: l Haemophilus influenzae, lo Staphylococcus aureus, la Moraxella catarralis ed altri Gram negativi quali la Klebsiella, l Enterobacter, l Escherichia coli, la Pseudomonas aeruginosa.

20 Eziologia LG locale Fra gli agenti eziologici atipici i microrganismi a localizzazione intracellulare, clinicamente rilevanti, sono il Mycoplasma pneumoniae, lalegionella pneumophila e la Chlamydia specieae. Tali dati derivano dalle casistiche disponibili sull eziologia della CAP (che tuttavia presenta una percentuale complessiva di positività alle indagini microbiologiche non superiore al 50% de pazienti studiati). Non esiste, ad oggi, la dimostrazione di una relazione diretta fra sintomatologia, segni clinici, rilievi radiologic ed eziologia della polmonite. Il sospetto etiologico deriverà, ancora una volta, da una valutazione clinica globale. Poiché alcune condizioni cliniche predispongono più di altre a specifich eziologie è consigliabile tener conto di ciò nella definizione del sospetto etiologico.

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22 I principali patogeni in funzione della condizione clinica Predisponente (da LG ATS modificata) LG local

23 Iter diagnostico LG locale Nei paz. con CAP grave si deve eseguire una valutazione microbiologica completa. Nei paz con CAP non grave il tipo di esami microbiologici dipenderà dal quadro clinico (età, comorbilità, fattori di rischio ecc.),dall epidemiologia e dal pregresso trattamento con antibiotici. Eseguire sempre l emocolture nei pazienti gravi (prima di iniziare il tratt.antibiotico); quando la diagnosi è definita e non sono presenti criteri di gravità l emocoltura può essere omessa IIn tutti i paz. che possono espettorare e non hanno iniziato l antib eseguire una coltura di escreato (trasportare rapidamente in laboratorio) Eseguire la colorazione Gram (nei paz. gravi) La ricerca dell antigene urinario di pneumococco e di legionella dovrebbe essere eseguita nei pazienti con CAP grave. Un test rapido per la ricerca dell antigene urinario della legionella dovrebbe essere eseguito a tutti i pazienti ricoverati per CAP

24 Iter diagnostico 2 LG locale

25 Alcune raccomandazioni dalla LG IDSA/ATS 2006

26 Le polmoniti acquisite in comunità Ricoverare: quando?

27 LG local Algoritmo decisional per Pazien sottoposti prima visit

28 Algoritmo decisionale per Pazienti sottoposti a prima visita LG locale

29 pazienti ricoverati con CAP PORT prediction rule (PSI) Validazione su pazienti con CAP NEJM 1997; 336: 243-5

30 Il punteggio PORT (1997) (Pneumonia Patient Outcomes Research Team) è ricavato da una corte di oltre paz.

31 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO IN BASE AL PUNTEGGIO OTTENUTO secondo lo studio PORT M.J. Fine et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community acquired pneumonia N. Engl. J. Med. 1997; 336: LG locale

32 Indicatori di gravità del paziente CURB 65 (Lim 2003 Thorax et al.) Confusione Urea Respiratory rate Blood pressue Stato Confusionale recente Urea >20mg/ml > 25 atti resp/min < 90/ ETA < o > 65 anni 1

33 Indicatori prognostici CURB 65 Classe Punteggio Mortalità a 30 gg Luogo di cura I 0-1 1,5% DOMICILIO II 2 9,2% DOMICILIO O OSPEDALE III >3 22% OSPEDALE

35 Ricoverare: quando? PSI (PORT) > 3-4 CURB 65 > 1-2 Entrambi i sistemi prevedono abbastanza accuratamente il rischio di mortalità da CAP e quindi la necessità di un monitoraggio più stretto della situazione (RICOVERO), ma dovrebbero essere considerati più complementari che alternativi: il PSI identifica meglio i casi più lievi, ma il CURB 65 discrimina meglio il rischio per i casi più severi.

36 Algoritmo decisionale per Pazienti sottoposti a visita al PS LG locale

37 Le polmoniti acquisite in comunità Trattare: come?

38 Trattamento empirico delle CAP

39 CAP: Raccomandazioni terapeutiche 1 LG local

40 CAP: Raccomandazioni terapeutiche 2 LG local

41 Esempio di algoritmo terapeutico LG loca

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44 Fallimento dei trattamenti per CAP (qualunque germe) Cosa significa questo grafico: il numero di pazienti con CAP che non ottengono la guarigione non è diverso per trattamenti con Betalattamici o antibiotici attivi verso patogeni atipici

45 Fallimento dei trattamenti per CAP da ATIPICI Cosa significa questo grafico: il numero di pazienti con CAP sostenute da MICOPLASMI o CLAMIDIE che non ottengono la guarigione non è diverso per trattamenti con Betalattamici o antibiotici attivi verso atipici

46 Fallimento dei trattamenti per CAP da LEGIONELLA Cosa significa questo grafico: Se invece la CAP è sostenuta da LEGIONELLA gli antibiotici attivi verso atipici sono più efficaci dei betalattamici

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48 Le polmoniti acquisite in comunità Trattare: per quanto?

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52 LG local Cause di fallimento del primo trattamento empirico (da LG BTS modificata)

53 Il ruolo delle vaccinazioni Alcune raccomandazioni dalla LG IDSA/ATS 2006

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55 La vaccinazione anti-pneumococcica Alcune raccomandazioni dalla LG IDSA/ATS 2006

56 Cosa significa questo grafico: il numero di pazienti vaccinati con estratti pneumococcici ha significativamente meno polmoniti dei controlli non vaccinati Però..

57 Cosa significano questi grafici: i pazienti vaccinati con estratti pneumococcici hanno la stesso rischio di morire di polmonite o per qualunque causa dei controlli non vaccinati

58 E allora: vaccino sì o vaccino no? E se Sì a chi?

59 Medicine is a sciency of uncertainty and an art of probability Sir William Osler, 1904

60 I medici dovrebbero smettere di inseguire i limiti dell impossibile, per collocarsi nell ambito delle ragionevoli probabilità. Solo così si otterrebbe un Sistema Sanitario razionale Cochrane AR, 1972