MARCA DA BOLLO AL COMUNE DI SCANZOROSCIATE SPORTELLO UNICO

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1 (Domanda apertura/trasferimento SALA GIOCHI) MARCA DA BOLLO AL COMUNE DI SCANZOROSCIATE SPORTELLO UNICO Oggetto: Domanda di apertura SALA GIOCHI Ai sensi dell art. 86 del T.U. delle leggi di P.S. Il sottoscritto... nato a...( ) il..., cittadinanza. residente a via... n...., codice fiscale:... [] in qualità di titolare della ditta individuale [] in qualità di legale rappresentante della società... con sede legale in via n...., iscritta al n del Registro Imprese di..., recapito telefonico, ai sensi e per gli effetti degli artt. 20 e 21 della legge 7/8/1990 n 241 e del D.P.R. 407/1994 CHIEDE Il rilascio della licenza di cui all art. 86 del R.D. 773/1931 recante il T.U. delle leggi di P.S. per l apertura o il trasferimento di una sala giochi in (via e numero civico) A tal fine, il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 N. 445, rende le seguenti "dichiarazioni sostitutive di certificazioni e/o sostitutive dell'atto di notorietà" (artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000) e dichiara a) di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 11, 12, 92 e 131 del R.D. 18/7/1931 N. 773 e che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 e succ. mod. (c.d. legge antimafia); b) di avere la disponibilità dei locali utilizzati come sede a titolo di, e che i locali ha una superficie complessiva (esclusi accessori e servizi) di mq. ; c) che i suddetti locali sono conformi alle vigenti norme e regolamenti in materia urbanistica ed edilizia: specificare destinazione d'uso autorizzazione edilizia o DIA n./prot.

2 dati catastali: foglio/i mappale subalterno abitabilità dell'immobile: d) che l'esercizio di sala giochi più vicino al suddetto locale ha una distanza pari o superiore a ml.; e) che i medesimi locali sono sorvegliabili, secondo quanto previsto dall'art. 153 del R.D. 665/1940; f) che i giochi da installare nei suddetti locali sono rispondenti ai requisiti previsti dall'art. 110 del T.U.L.P.S. e successive modificazioni; g) che provvederà a presentare dichiarazione d'inizio attività, ai sensi dell'art. 110 co. 5 del T.U.L.P.S., per tutti gli apparecchi che intende installare; h) di nominare rappresentante, ai sensi dell'art. 93, 2 comma, del T.U.L.P.S., il signor CF nato a ( ) il residente a in via n. Infine, il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 10 della legge 675/1996, dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione d'inizio attività viene resa. Data FIRMA leggibile 1 Allegati: 1) Planimetria del locale in scala 1:100, quotata, con evidenziata la ripartizione tecnico-funzionale degli spazi, delle vie di entrata e uscita e conforme allo stato di fatto; 2) Elenco dei giochi leciti e degli apparecchi da gioco di cui all'art. 110 co. 6 del T.U. delle leggi di P.S.; 3) Autocertificazione antimafia per la società (allegato A); 4) Dichiarazione del Rappresentante, qualora nominato (allegato B). 1 Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. 2

3 Allegato A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA (Artt. 38, 46 e 47 del D.P.R.28/12/2000 n. 445) Il sottoscritto... nato a.... ( ) il residente a... tel. C.F cittadino. Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 N. 445, avvalendosi della facoltà prevista dall art. 2 della medesima legge, ai sensi e per gli effetti dell art. 5 del D.P.R. 3/6/1998, n. 252, dichiara che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/ n. 575 e succ. mod. (antimafia), di non essere a conoscenza dell'esistenza di tali cause nei confronti della società rappresentata e degli altri soci/legali rappresentanti 2 di seguito elencati: Cognome e nome Luogo e data di nascita Qualifica societaria Data Firma leggibile 3 2 La dichiarazione deve essere resa per i soggetti indicati all art. 2 del D.P.R.. 252/1998 (tutti i soci di società in nome collettivo, tutti i soci accomandatari, tutti gli amministratori di persone giuridiche. Per i consorzi la dichiarazione deve riguardare i consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detengono una partecipazione superiore al 10% ). 3 Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. 3

4 Allegato B Il sottoscritto Cognome AL COMUNE DI... DENUNCIA D'ATTIVITA' DI RAPPRESENTANTE DI PUBBLICO ESERCIZIO Nome Nato a il Residente a via n. CAP Tel. C. F. Cittadinanza Ai sensi e per gli effetti dell'art. 19 della legge 7/8/1990 n. 241 COMUNICA l'inizio della propria attività di rappresentante della ditta: esercente l'attività di SALA GIOCHI in A tal fine, il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del citato D.P.R., dichiara a) di accettare l'incarico di rappresentante, preposto alla gestione della ditta sopra menzionata per lo svolgimento dell'attività indicata in premessa e nei locali sopra indicati; b) di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11,12, 92 e 131 del R.D. 773/1931; c) che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 e succ. mod. (c.d. legge antimafia);. Il sottoscritto si impegna alla stretta osservanza delle leggi e dei regolamenti vigenti in materia, nonché delle prescrizioni date dall Autorità. Infine, il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 10 della legge 675/1996, dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data Firma leggibile 4) 4 Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta 4

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